Dintr-un
număr al revistei JOURNAL OF AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION (JAMA,
vol. 301, nr. 15, 2009) consacrat în totalitate tratamentului bolnavilor
diabetici, mi-a atras atenţia un comentariu lucid despre rolul chirurgiei
bariatrice, în particular a operaţiei de bypass gastric, în tratamentul
diabetului. Intervenţia ameliorează toleranţa organismului pentru glucide prin
reducerea aportului caloric, scăderea adipozităţii intraabdominale şi
corectarea rezistenţei la insulină ce caracterizează corelaţia dintre obezitate
şi diabet. Operaţia de bypass gastric cu cea mai mare popularitate este o anastamoză
Roux în Y executată laparoscopic, cu variantele proximală şi distală. În ambele
variante, intervenţia începe prin transformarea stomacului într-un organ
bicameral, unde camera superioară are o capacitate de doar 15–30 ml. Varianta
proximală creează o anastomoză între această cameră superioară şi o ansă jejunală
aflată la aproximativ 45 cm distanţă de sfincterul piloric. În varianta distală, anastomoza cu intestinul subţire se
face la o distanţă de aproximativ un metru mai departe. În amândouă variantele,
pacientul resimte senzaţia de saţietate după cantităţi foarte mici de alimente.
Varianta distală a procedurii instituie fenomene de malabsorbţie, în special
pentru grăsimi şi carbohidrate complexe. Procedura Roux în Y e un salt
calitativ în comparaţie cu o intervenţie mai veche de bypass gastric, anume
gastrojejunostomia Billroth II, care era des însoţită de inflamaţii şi perforaţii
esofagiene, ca urmare a refluxului enzimelor pancreatice din punga gastrică, cu
volum mic în esofag. Efectul remarcabil al operaţiei de bypass gastric se
datorează reducerii apetitului, obţinută prin intermediul numeroşilor hormoni gastrointestinali,
cei mai importanţi fiind grelina gastrică, colecistokinina duodenală şi
peptidele ileale YY şi GLP-1 (glucagon-like peptide 1). O condiţie esenţială
pentru scăderea în greutate este evitarea oricărui consum alimentar între mese şi
a alimentelor cu densitate calorică crescută. Complicaţiile specifice ale operaţiei
de bypass gastric cu anastomoza Roux în Y includ dehiscenţa anastomozei la
extremitatea gastrojejunală, cu risc de peritonită sau abces şi strictura
anastomotică, care necesită dilatare endoscopică. Mortalitatea postoperatorie
este de 0,11% la 30 de zile şi 0,3% după 90 de zile, atunci când operaţia e făcută
în centre specializate. Complicaţiile şi mortalitatea procedurii sunt substanţial
mai mici în practica chirurgilor care au făcut déjà mai mult de 100 de astfel
de operaţii laparoscopice. Pe ansamblul celor 225.000 de operaţii practicate annual
în SUA, mortalitatea postoperatorie este de 0,5% (un deces la 200 de operaţii).
În comentariul scris de Jonathan Purnell (Oregon
Health and Sciences University, Portland, Oregon) şi David Flum (membru al
colegiului editorial la JAMA) problema este pusă în termenii raportului
risc/beneficiu. Utilizarea operaţiei de bypass gastric pentru tratamentul
diabetului la persoane cu obezitate ar necesita în jur de un milion de intervenţii
laparoscopice şi ar duce la 5.000 de decese postoperatorii. Acestea ar fi riscurile. Beneficiile sunt calculate de Purnell şi Flum
plecând de la premisa că diabeticii au o mortalitate anuală de 0,3%. Aritmetica
acestor decese la un milion de diabetici indică pierderea a 15.600 de bolnavi într-o
perioadă de cinci ani. Cum operaţia de bypass gastric reduce cu 90%
mortalitatea acestui grup de bolnavi, intervenţia ar produce un beneficiu net
de 14.310 vieţi continuate. Rezultatele analizei raportului risc/beneficiu sunt
extrem de încurajatoare şi justifică adoptarea intervenţiei de bypass gastric ca
modalitate terapeutică primară pentru tratamentul diabetului. Obstacolul cel
mai important pare să fie însă unul administrativ/financiar, pentru că instituţia
guvernamentală care stabileşte criteriile pentru plata serviciilor medicale (Centers
for Medicare and Medicaid Services) a aprobat intervenţia numai pentru
pacienţii cu un index al masei corporale (calculat astfel: greutatea împărţită
la pătratul înălţimii) mai mare de 35 şi deci exclude milioane de persoane cu obezitate
care au un IMC între 30 şi 35. Dincolo de reducerea mortalităţii globale,
tratamentul chirurgical al diabetului are potenţialul de a reduce substanţial
costul bolii, mai întâi prin scăderea cheltuielilor legate de tratamentul
cronic al diabetului şi complicaţiilor şi în al doilea rând prin creşterea
productivităţii acestor oameni.
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.