În perioada 24–27 mai,
la Brașov, a avut loc al 43-lea congres național al Societății Române de
Diabet, Nutriție și Boli Metabolice (SRDNBM), desfășurat sub atenta coordonare
a președintelui societății, prof. dr. Cristian Serafinceanu. Manifestarea
științifică a înregistrat anul acesta o participare record, reunind peste o mie
de specialiști – diabetologi, endocrinologi, cardiologi, nefrologi,
gastroenterologi, interniști, dar și tehnicieni, asistenți medicali și
reprezentanți ai industriei farmaceutice.
MENTOR și pompe de insulină
Anul acesta, în prim plan a fost optimizarea îngrijirilor
medicale oferite copiilor cu diabet zaharat, introducerea unor noi echipamente
mai puțin invazive, sisteme de monitorizare continuă a glicemiei fără
înțepături, care pot crește calitatea vieții acestor pacienți. Campania „Act
today to change tomorrow” are ca scop strângerea de fonduri pentru copiii
cu diabet zaharat tip 1. În România, există aproximativ trei mii de copii
diagnosticați cu diabet zaharat tip 1, care trebuie să se înțepe de minimum
zece ori pe zi și să facă minimum patru injecții pe zi, tratament care le
marchează copilăria.
Un alt proiect SRDNBM este studiul MENTOR – Metabolic
Nutritional and Therapy Outcomes in Romanian Type 2 Diabetic Patients.
Profesorul Serafinceanu a vorbit despre importanța acestui studiu prospectiv,
care se află în prezent în derulare. Au fost incluși o mie de subiecți cu
diabet zaharat de tip 2, de ambele sexe, cu vârsta cuprinsă între 45 și 75 ani,
atât din mediul urban, cât și din cel rural, aleși din toate județele României
și municipiul București, urmăriți de peste 67 de medici diabetologi din toată
țara. Studiul are ca scop obținerea de noi informații despre controlul
metabolic, riscul cardiovascular, complicațiile micro- și macrovasculare,
opțiunile de tratament. Informațiile obținute în urma acestui studiu pot fi
utilizate pentru dezvoltarea unor noi programe de sănătate, pentru prevenție și
îmbunătățirea managementului acestor pacienți.
Programul științific al congresului a fost unul dens și a pus
accent pe nevoia de abordare multidisciplinară a pacientului cu diabet zaharat.
În prima zi a fost organizat un workshop hands-on despre pompe de
insulină și senzori. Au fost prezentate cele mai noi sisteme, echipamente cu
senzor de monitorizare glicemică integrat. După aceste noțiuni practice utile
tinerilor diabetologi și nu numai, au avut loc cursurile precongres. Prof. dr.
Cristian Serafinceanu, prof. dr. Romulus Timar, prof. dr. Adrian Covic, prof.
dr. Eberhard Standl, acad. Maya Simionescu au vorbit despre noile ghiduri
utilizate în tratamentul dislipidemiei, nefroprotecția pacientului cu diabet
zaharat tip 2, hipertensiunea în diabetul zaharat tip 2, managementul
bolnavului cu boală cardiovasculară și diabet zaharat și, respectiv, disfuncția
endotelială în diabetul zaharat.
Disfuncția endotelială și inflamația cronică
Chemokinele sunt profund implicate în dezvoltarea inflamației
cronice, cum este cazul aterosclerozei. Colectivul Institutului de Biologie și
Patologie Celulară „N. Simionescu”, coordonat de acad. Maya Simionescu, a
testat ipoteza administrării țintite a unor compuși la nivelul celulelor
endoteliale, care să blocheze interacțiunea dintre chemokine și receptorii
specifici și astfel să blocheze procesul inflamator. Au fost dezvoltați
lipozomii TSL (PEGylated target-sensitive liposomes), care, încapsulând un
antagonist CCR2 (devine componenta Teijin 1) și cuplați cu un peptid specific
recunoscut de VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule 1), devin Vp-TSL-Tj.
Acest tip de lipozom se leagă specific la suprafața celulelor endoteliale
activate in vitro și in situ și, prin aceste procese moleculare,
reduce procesele inflamatorii dependente de chemokine. O nouă oportunitate
terapeutică pentru pacienții cu diabet zaharat tip 2 se regăsește în cadrul
cercetărilor efectuate în domeniul epigeneticii, acestea putând explica
eventualele complicații ale bolii. Au fost regăsite 40 de tipuri de micro-ARN
dereglate în diabetul zaharat tip 2.
Diabet zaharat, sarcopenie și fragilitate
Nu există un consens în ceea ce privește definiția sarcopeniei,
dar sunt bine cunoscute modificările sistemului musculoscheletic apărute odată
cu înaintarea în vârstă. În prezent, în contextul creșterii speranței de viață,
a crescut interesul pentru sarcopenie. Aceasta trebuie privită ca un sindrom
geriatric, antrenează un risc crescut de cădere și de fractură, iar metodele de
prevenție care ne stau la îndemână sunt o dietă corespunzătoare și activitatea
fizică. Prof. dr. Cătălina Poiană a vorbit despre sarcopenie, fragilitate și
viziunea endocrinologului despre acestea. Există o „teorie endocrină a
îmbătrânirii”: scade activitatea hormonilor anabolici, iar hormonii catabolici
își cresc activitatea. Ghrelina scade și, consecutiv, vor scădea apetitul și
ingestia de proteine, GH (growth hormone) și IGF-1. ACTH și cortizolul își
intensifică activitatea. Toate aceste modificări endocrine stau la baza
tulburărilor de somn ale vârstnicilor, somn de proastă calitate. Scăderea
producției hormonului de creștere după vârsta de 60 de ani contribuie la
creșterea mortalității prin boli cardiovasculare, crește țesutul adipos de tip
visceral și astfel crește rezistența la insulină și scade performanța fizică.
Scăderea funcției musculare are ca substrat anatomic disfuncționalitatea
fibrelor musculare de tip II, crește stresul oxidativ, se accentuează
disfuncția mitocondrială și persistă inflamația.
Grupul european de lucru asupra sarcopeniei la vârstnici
(EWGSOP) recomandă ca diagnosticul pozitiv al sarcopeniei să întrunească
minimum două din următoarele trei criterii: masă, forță și performanță
musculară scăzute. Cuantificarea masei musculare a pacienților se realizează
prin metode imagistice: IRM, CT sau DXA.
Despre obezitatea sarcopenică, fragilitate și prevenția
fragilității la pacientul cu diabet zaharat tip 2 a vorbit prof. dr. Nicolae
Hâncu. Pacienții cu diabet zaharat cu o evoluție îndelungată, cu un control
glicemic precar, care urmează un tratament cu insulină au un risc crescut de
fracturi. Acumularea de AGE (advanced glycation endoproducts), altături de
alterarea micro- și macroarhitecturii osoase determină fragilitate osoasă. De
asemenea, la acești pacienți, scade formarea osoasă și are loc o infiltrare cu
celule grăsoase la nivelul măduvei osoase. O complicație mult mai severă și
mult mai frecventă la acești pacienți este fragilitatea cognitivă.
În ultimii ani, au fost derulate mai multe studii cu privire la
prevenția acestor complicații. Astfel, s-a dovedit că dieta mediteraneeană,
activitatea fizică (care trebuie neapărat adaptată la vârsta pacientului) au un
efect protector. Pe această temă, o exemplificare este oferită de studiile
PREDIMED (Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean
Diet) și FINGER (Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive
Impairment and Disability). Studiile au dovedit că, la persoanele cu un risc
cardiovascular crescut, suplimentarea dietei cu ulei de măsline extravirgin sau
oleaginoase a dus la scăderea incidenței evenimentelor cardiovasculare majore.
O aderență crescută la o combinație dintre o dietă mediteraneeană și dieta DASH
a fost asociată cu un declin cognitiv mai lent. De asemenea, acidul ursolic
(regăsit în rozmarin, cafea, oregano) are efecte benefice asupra glicemiei,
crește forța musculară, scade atrofia musculară.
Pacientul vârstnic – dificil de tratat?
Pacientul cu diabet zaharat de tip 2 are o tipologie complexă,
care asociază uneori obezitate, comorbidități cardiovasculare, boală cronică de
rinichi și deseori o vârstă înaintată. Una din patru persoane de peste 65 de
ani este diagnosticată cu diabet zaharat tip 2, iar pacienții de peste 75 de ani
au un risc de două ori mai mare de a dezvolta complicații asociate acestei
boli. Aceste particularități au fost demonstrate și în cadrul studiului TECOS
(Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin), după cum a arătat
prof. dr. Romulus Timar. În studiul citat au fost incluși 14.351 de pacienți cu
diabet zaharat tip 2, din care două mii aveau vârsta peste 75 de ani. Acești
pacienți au înregistrat o incidență mai mare a hipoglicemiilor severe și a
fracturilor.
Pacienții vârstnici cu diabet zaharat prezintă disfuncție
cognitivă, depresie, tulburări de echilibru, procese neoplazice, iar riscul de
hipoglicemie este mult mai mare. Criza hipoglicemică a vârstnicului se
caracterizează prin predominanța fenomenelor neuroglicopenice, iar diagnosticul
este extrem de important, aceste fenomene putând fi cu ușurință confundate cu
alte simptome ale patologiilor asociate.
În ceea ce privește intensitatea tratamentului, American
Diabetes Association, în urma analizei coroborate a studiilor ADVANCE (Action
in Diabetes and Vascular Disease: PreterAx and Diamicron), ACCORD (Action to
Control Cardiovascular Risk în Diabetes), VADT (Veteran’s Affairs Diabetes
Trial), a stabilit că un tratament intensiv se asociază cu un risc crescut de
hipoglicemie la pacienții vârstnici și nu aduce niciun beneficiu. În funcție de
starea funcțională a pacientului, se pot stabili ținte terapeutice ale HbA1c
mai mici de 8%, iar cei cu complicații microvasculare severe sau comorbidități
majore sau care au o speranță de viață mai mică de cinci ani ar trebui să aibă
o țintă terapeutică între 8 și 9% – în cazul acestor pacienți, deviza „start
low and go slow” este de preferat. După ce a trecut în revistă toate
opțiunile terapeutice pentru pacientul vârstnic cu diabet zaharat tip 2, prof. dr.
Romulus Timar a concluzionat: pentru acești pacienți sunt de preferat
metforminul (ca primă opțiune), apoi agoniștii de receptori GLP-1
(glucagon-like peptide 1), inhibitorii de SGLT2 (cotransportor sodiu-glucoză 2)
și inhibitorii de DPP4 (dipeptidil peptidază 4).
Disfuncția sexuală și boala cardiovasculară
În ultima perioadă, la majoritatea manifestărilor științifice
s-a pus accent pe abordul multidisciplinar. Acesta este indispensabil în cazul
pacientului cu diabet zaharat care trebuie obligatoriu evaluat din mai multe
puncte de vedere, nu doar din cel al diabetologului. Astfel, se regăsește în
cazul acestuia nevoia de a fi evaluat și de androlog. Disfuncția erectilă,
scăderea libidoului, fimoza, boala Peyronie sunt probleme des întâlnite la
acești pacienți și poate de multe ori sunt ascunse. Disfuncțiile sexuale au
fost întâlnite într-un procent triplu la pacienții cu diabet zaharat față de
populația generală. Din diferite studii aflăm că aproximativ 50% din pacienții
cu diabet pot avea un nivel scăzut al testosteronului. Dr. Radu Mihalca pune
aceste fenomene pe seama unei rezistențe la leptină cu scăderea pulsurilor
gonadoliberinei, care determină scăderea pulsurilor de FSH, ce duc la scăderea
testosteronului și a LH.
Disfuncția erectilă poate fi un simptom al unei boli
cardiovasculare. Recent, a fost propusă o nouă cale fiziopatologică care leagă
disfuncția erectilă de boala arterială coronariană, ipoteza diametrului
arterial. Conform acestei ipoteze, arterele peniene, având diametru mai mic
față de arterele coronare, vor face ca un pacient cu disfuncție erectilă să
aibă și simptome caracteristice bolii coronariene și invers. Un pacient tânăr
(40–49 de ani) cu disfuncție erectilă are un risc mult mai mare de a suferi un
eveniment cardiovascular, comparativ cu un vârstnic. Pacientul cu disfuncție
erectilă trebuie evaluat de cardiolog, iar studiile au arătat superioritatea
coronarografiei față de testul de efort pentru acești pacienți. Tratamentul
specific este reprezentat de inhibitorii de fosfodiesterază clasa cinci, putând
avea un efect benefic pe scăderea mortalității.
Diabetul zaharat tip 1 la copil
Interesul ediției de anul acesta pentru eficientizarea
tratamentului diabetului zaharat tip 1 la copii a adus în atenția
participanților o prezentare susținută de dr. Carine de Beaufort (Belgia)
despre pompele de insulină cu sisteme integrate de monitorizare a glicemiei.
Obiectivele tratamentului diabetului zaharat tip 1 la copii sunt HbA1c sub
7,5%, o dezvoltare normală (fizică și psihosocială), optimizarea calității
vieții și, nu în ultimul rând, prevenirea complicațiilor acute și cronice. Dr.
Carine de Beaufort a vorbit din punctul de vedere al pediatrului și ne-a
îndemnat să raportăm cazurile copiilor cu diabet zaharat tip 1 tratate cu
insulină pe o platformă online (SWEET, Better Control in Pediatric and
Adolescent Diabetes: working to create centers of reference) care are ca scop
îmbunătățirea managementului acestor pacienți și strângerea de informații de la
nivel mondial. Monitorizarea continuă a glicemiei prin intermediul unui senzor
special care măsoară valoarea glicemiei interstițiale la fiecare 1–5 minute pe
o perioadă de șapte zile și poate arăta tendințe de evoluție.
Echilibrul pacientului diabetic
Dacă pentru diabetul zaharat tip 2 există o multitudine de
variante terapeutice, pentru pacienții cu diabet tip 1 intervin mai multe
probleme, iar îngrijirea acestor pacienți este un proces mai complex. Dr.
Bogdan Timar, în prezentarea sa, face o paralelă interesantă: 0,0001157
reprezintă raportul dintre timpul petrecut de pacient cu medicul său și timpul
pe care pacientul și-l petrece trăind cu boala sa. Problema în diabetul zaharat
tip 1 este că echilibrul depinde în totalitate de insulina administrată exogen
și nu există o insulină bazală ideală. La momentul actual, singura soluție
pentru acești pacienți este infuzia subcutanată continuă de insulină cu
ajutorul pompelor de insulină. În ceea ce privește monitorizarea pacientului,
este de reținutul că HbA1c singură nu poate oferi o evaluare completă a
controlului glicemic, iar variabilitatea glicemică crește stresul oxidativ
(chiar la un nivel mai mare decât hiperglicemia cronică) și este un factor ce
declanșează moartea celulară programată.
Dieta mediteraneeană: cea mai bună prevenție?
Importanța dietei a fost susținută și de prof. dr. Mariana
Graur, care a prezentat caracteristicile dislipidemiei aterogene și
intervențiile nutriționale. Studiul PREDATORR (Prevalence of diabetes mellitus,
prediabetes, overweight, obesity, dyslipidemia, hyperuricemia and chronic
kidney disease în Romania) a arătat o prevalență de 31,9% a obezității și de
38% a dislipidemiei în România. Beneficiile unei diete sănătoase în prevenția
bolilor cardiovasculare au fost demonstrate de-a lungul timpului în numeroase
studii clinice. Se recomandă un consum de sare care să nu depășească 2.300 mg
pe zi pentru adulți și copiii peste 14 ani, iar pentru hipertensivi și cei cu
valori ale tensiunii arteriale ușor modificate se recomandă reducerea la 1.500
mg pe zi. De asemenea, se recomandă a nu se depăși o cantitate de 400 mg de
cafeină pe zi. Dieta mediteraneeană este considerată o metodă de prevenție
pentru diabetul zaharat în principal datorită aportului crescut de fibre,
vitamine, nutrienți, polifenoli, fiind săracă în acizi și alimente
„proinflamatorii”.
Tratamente cardiologice în diabetul zaharat
Opt din zece pacienți cu diabet zaharat mor în urma unor
evenimente cardiovasculare fatale. Cardiopatia ischemică la acești pacienți
este deseori asimptomatică, de aceea se recomandă evaluarea cardiologică a
pacientului cu diabet zaharat, chiar dacă nu prezintă simptomatologie
specifică. O pătrime din procedurile de revascularizare coronariană se
realizează la pacienții diabetici și aceasta poate deveni o intervenție
dificilă din cauza aterosclerozei difuze, a riscului crescut de restenoză după
procedură și a procesului continuu de ateroscleroză, care poate determina
apariția unor noi stenoze. Cardiomiopatia diabetică presupune prezența unei
fibroze miocardice difuze cu hipertrofie ce au drept consecință o disfuncție
progresivă a ventriculului stâng în absența altor boli structurale cardiace.
Prof. dr. Crina Sinescu a arătat că îngrijirea unui pacient cu boală
cardiovasculară și diabet zaharat tip 2 este o adevărată provocare. Tratamentul
optim cardiologic trebuie să țină cont de anumite particularități:
betablocantele au anumite efecte metabolice, inhibitorii sistemului
renină-angiotensină-aldosteron trebuie inițiați obligatoriu în timpul
internării, statinele au un efect pozitiv dovedit științific la acești
pacienți, nitrații se pot administra doar pentru ameliorarea simptomatologiei.
Prevenția bolilor cardiovasculare la pacientul cu diabet zaharat
tip 2 este extrem de importantă, iar metodele prin care se poate realiza
constituie subiectul unor ample dezbateri și controverse. Controlul glicemic nu
reprezintă cheia prevenției, ci intervenția precoce prin intermediul a două sau
trei clase terapeutice, cu mecanisme diferite.
Noi soluții terapeutice pentru nefropatia diabetică
Sesiunea dedicată nefrologiei i-a avut ca invitați pe prof. dr.
Eugen Moța și conf. dr. Ismail Gener. Dacă s-a schimbat ceva în cursul
afectării cronice renale din diabetul zaharat a încercat să ne arate prof. dr.
Eugen Moța. Dacă analizăm diferite studii transversale, observăm că, de-a
lungul timpului, prevalența diabetului zaharat a crescut. Într-un studiu ce a
inclus 6.251 de pacienți cu diabet zaharat, prevalența nefropatiei diabetice nu
a crescut de-a lungul timpului, dar a scăzut prevalența albuminuriei și a
crescut cea a pacienților cu rată de filtrare glomerulară estimată (eRFG)
scăzută.
Metodele care pot fi utilizate pentru a îmbunătăți prognosticul
pacienților cu nefropatie diabetică includ controlul glicemic, controlul
tensiunii arteriale, deziderate ce pot fi îndeplinite cu ajutorul noilor
tratamente cu antagoniști de endotelină și inhibitori ai receptorilor de
mineralocorticoizi. Rezultate bune atât în ceea ce privește funcția renală
(inclusiv pe încetinirea progresiei bolii renale cronice), cât și prevenția
evenimentelor cardiovasculare au înregistrat inhibitorii de SGLT2. Studiul
EMPA-REG (Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes and Mortality în Type 2
diabetes) a demonstrat efectele benefice ale acestei clase de antidiabetice
orale prin scăderea mortalității cardiovasculare și menținerea funcției renale
și reducerea albuminuriei. Studii recente au arătat că există o scădere
semnificativă a densității mineral-osoase și o creștere a riscului de fractură
la nivelul extremităților în primele trei luni a utilizării canaglifozinului.
Modificările ultrastructurale și modificările fiziopatologice
consecutive au fost subiectul prezentării conf. dr. Ismail Gener. Aceste
modificări stau la baza tratamentelor. În nefropatia diabetică, hiperfiltrarea
glomerulară apare încă din primele zile, se accentuează pe măsura pierderea
nefronilor și apare cu mult înaintea albuminuriei și a scăderii ratei de
filtrare glomerulară. Această modificare accelerează evoluția leziunilor renale
la acești pacienți.
Testosteronul și diabetul zaharat
Hipogonadismul cu debut tardiv se manifestă prin disfuncție
erectilă, insatisfacție sexuală sau obezitate abdominală, depresie, sindrom
metabolic. Din punct de vedere paraclinic sunt prezente următoarele modificări:
testosteron total sub 3,2 ng/ml sau testosteron liber sub 64 pg/ml. Conform
unui studiu efectuat pe această temă, tratamentul de substituție cu testosteron
poate fi eficient în ameliorarea factorilor de risc cardiometabolici. Prof. dr.
Cristian Serafinceanu a prezentat un studiu despre tratamentul injectabil cu
testosteron undecanoat, ce a demonstrat scăderea glicemiei bazale în cazul
acestor pacienți și scăderea în greutate (scădere graduală, semnificativă din
punct de vedere statistic). În concluzie, trebuie avute în vedere două aspecte
extrem de importante: trebuie acordată mai multă atenție hipogonadismului
(diagnosticul este dificil, pacienții nu vorbesc despre simptome) și acest
sindrom nu este caracteristic diabetului zaharat tip 2. Tratamentul nu se
justifică dacă nu există manifestări clinice (există riscul apariției
cancerului de prostată în urma acestui tip de tratament), iar screeningul
deficitului de testosteron la toți pacienții cu diabet zaharat tip 2 ar
presupune costuri mult prea mari.
Sindromul metabolic – nutriție și farmacologie
Tratamentele actuale în sindromul metabolic au fost trecute în
revistă de către invitatul din Serbia, prof. dr. Dragan Micic. În cazul acestui
sindrom putem realiza modificări ale dietei, pacienții fiind sfătuiți să urmeze
diete hipocalorice, hipoglucidice, bogate în acizi omega-3 și în proteine. De
asemenea, există anumiți compuși care pot fi utili în tratamentul acestor
pacienți: resveratrolul, tocoferolul, hidroxitirozolul sau catechinele. Încă o
dată în cadrul acestui congres, este amintită dieta mediteraneeană (ce conține
o cantitate scăzută de carbohidrați rafinați, o cantitate crescută de fibre, o
cantitate moderată de grăsimi și o cantitate crescută de proteine vegetale).
Profesorul Micic a prezentat o recenzie a mai multor studii (The Seven Country
Study) ce a dovedit efectul benefic al acesteia pe longevitate, scăderea
riscului de apariție a cancerului și, nu în ultimul rând, utilitatea în
sindromul metabolic. Această dietă presupune un aport crescut de polifenoli,
compușii ce realizează un echilibru între citokinele pro- și cele
antiinflamatorii, scăzând stresul oxidativ și cantitatea de monoxid de azot,
inhibă angiogeneza, proliferarea celulară, producția de prostaglandine,
leucotriene și acid arahidonic.
Un alt punct atins în prezentarea sa a fost tratamentul
dislipidemiei înalt aterogene. Ca ținte terapeutice, cele mai recente ghiduri
(2016) recomandă: pentru prevenția primară o valoare non-HDL-colesterol mai
mică de 130 mg/dl și LDL-colesterol mai mic de 100 mg/dl, iar pentru prevenția
secundară non-HDL-C mai mic de 100 mg/dl și LDL-C mai mic de 70 mg/dl. Prima
linie de tratament este reprezentată de statine; în caz de eșec, se
administrează statine plus ezetimib, iar în linia a treia sunt inhibitorii de
PCSK9; sub aceștia – fenofibrații.
Ediția de anul acesta a congresului SRDNBM a reușit să aducă în
atenția participanților cele mai noi descoperiri științifice în domeniul
diabetologiei și nu numai. Prezentările au demonstrat necesitatea colaborării
interdisciplinare, dar și derularea de noi studii pentru optimizarea
managementului pacientului diabetic. În continuare așteptăm rezultatele
preliminare ale studiului MENTOR și colaborări internaționale.