Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Abordarea bio-psihosocială, cheia în tratamentul bolilor psihiatrice

Viața Medicală
Dr. Florina DUMITRESCU luni, 27 noiembrie 2017
        Al șaselea Congres național de psihiatrie cu participare internațională a avut loc anul acesta în perioada 12–15 octombrie la Sinaia. Manifestarea științifică a fost organizată de Asociația Romană de Psihiatrie și Psihoterapie (ARPP) și prezidată de prof. dr. Cătălina Tudose, președinta asociației. Timp de patru zile, cei peste 700 de participanți au avut oportunitatea de a asista la un adevărat maraton științific. Au avut loc sesiuni plenare, simpozioane, cursuri, workshopuri, mese rotunde, comunicări orale și prezentări de postere. Congresul este o ocazie de a dezbate numeroasele probleme întâlnite în psihiatrie, atât la nivel național, cât și internațional.
        Tema centrală a fost axată pe situația reală a patologiilor psihiatrice și pe impactul acestora în primul rând asupra individului și apoi asupra societății. A fost subliniată necesitatea colaborării integrative între serviciile de urgență și cele comunitare pentru prevenția primară, secundară și terțiară în psihiatrie pentru a elimina stigmatizarea bolnavilor. Este necesară îngrijirea adecvată și completă în cazul afecțiunilor nerecuperabile, dar și reinserția în comunitate în cazul afecțiunilor parțial sau total recuperabile.
        Alte subiecte abordate în cadrul congresului au fost: patologia psihică a copilului, adultului și a vârstnicului sub aspecte etiopatogenice, diagnostice, terapeutice, sociale și economice; legea sănătății mintale și dificultățile expertizei medico-legale psihiatrice; managementul în spitalul de psihiatrie, structura și nevoile psihiatriei comunitare, precum și aspectele financiare ale îngrijirii pacienților pe termen lung; nevoile pacientului în spital și în afara spitalului de psihiatrie, dar și nevoile medicului psihiatru.

 

Tulburări de neurodezvoltare

 

        Prof. dr. Iuliana Dobrescu de la Clinica de psihiatrie pediatrică a Spitalului Clinic de Psihiatrie „Prof. dr. Alexandru Obregia” a adus în discuție creșterea prevalenței tulburărilor de dezvoltare neurologică ca ADHD (tulburare hiperkinetică cu deficit de atenție), autismul infantil, sindromul Asperger sau celelalte tulburări de spectru autist (TSA) și felul în care acestea evoluează de-a lungul vieții. Deși tulburările mai sus-menționate asociază modificări comportamentale, dificultăți de inserție socială, școlară și profesională importante – care nu ar putea fi trecute cu vederea la vârsta maturității – în secțiile de psihiatrie pentru adulți nu sunt utilizate aceste diagnostice. Tulburarea de spectru autist și ADHD, două patologii cu un mare impact social, economic și funcțional la nivel global, au înregistrat o creștere masivă a prevalenței după anii 2000. Autismul infantil a înregistrat o creștere a incidenței de la 1/5.000 în anul 1975, până la 1/68 în anul 2010. Se estimează că incidența actuală, în 2017, este de 1/30 de copii.
       Există indicii conform cărora TSA, tulburarea de personalitate tip schizotipal (SPD) și schizofrenia înregistrează o creștere a prevalențelor. Studii recente arată că ar exista un substrat neurologic și genetic comun care stă la baza acestor tulburări. Au fost depistate 23 de gene comune responsabile de simptomele tulburărilor de spectru autist, a tulburărilor afective bipolare, a tulburării obsesiv-compulsive sau depresive majore și a schizofreniei (dar cu un profil de dezvoltare genetică distinct). Această ipoteză, numită „Teoria continuumului” și adusă în discuție prima oară în anii ʼ70 este susținută și de faptul că deficitele sociale și de comunicare din TSA sunt puternic corelate cu deficitele interpersonale și simptomele dezorganizate din SPD și din schizofrenie. De asemenea, și ghidurile NICE (National Institute for Health and Care Excellence), menționează că un pacient cu o tulburare apărută în copilărie poate fi diagnosticată la vârsta adultă cu o tulburare de personalitate tip schizotipal (SPD)/ schizoid sau schizofrenie.
        Există, de asemenea, o puternică asociere între schizofrenie și depresia apărută în copilărie, dar și una între schizofrenie și tulburarea obsesiv compulsivă (TOC) apărută în jurul vârstei de șapte ani. Cei cu tulburări de spectru autist rămân pacienții secțiilor de psihiatrie. Dar, în cadrul secțiilor de adulți, diagnosticele acestora se schimbă în schizofrenie paranoidă, tulburare de personalitate schizotipală/schizoidă și tulburare afectivă bipolară. La acești pacienți este depistat un „je ne sais quoi” clinic, dar care nu poate fi numit la cei care au și o responsivitate aparte la medicația psihotropă specifică.

 

Schizofrenia și tratamentele depot

 

       Despre schizofrenie, etiopatogenia ei, dar și evoluția naturală a bolii cu sau fără tratament au vorbit profesioniști autohtoni în domeniul sănătății mintale: prof. dr. Mirela Manea, prof. dr. Dragoș Marinescu, prof. dr. Virgil Enătescu, dr. Șerban Turliuc, dar și lectori internaționali: prof. dr. Robin Emsley și prof. dr. José M. Olivares.
        În cadrul mai multor sesiuni știintifice s-au adus în discuție tratamentele depot, care pot fi considerate relativ noi prin varietatea acestora față de cele existente acum 30 de ani. Acestea au la bază conceptul de tratament injectabil „depozit” cu eliberare controlată, care nu necesită decât o administrare la două săptămâni sau o lună (actualmente ajungându-se în cazul unuia dintre ele la o administrare la trei luni).
        Schizofrenia este o problemă de sănătate publică. Pe lângă dificultatea de recuperare a pacientului se adaugă și dificultatea administrării tratamentului pe fondul unei complianțe și aderențe minime, în majoritatea cazurilor. Evoluția acestei boli este un proces activ, constând într-o succesiune de episoade psihotice, cu recuperare parțială (rareori totală), minimă sau absentă în lipsa unui tratament antipsihotic adecvat. În lipsa acestora se declanșează procese distructive la nivel cerebral, care în timp vor duce la o responsivitate minimă/absentă la oricare din antipsihoticele disponibile. În același timp, în plan clinic apare o deteriorare a percepției, gândirii și cogniției de aspect deteriorativ demențial așa cum a descris și Emil Kraepelin dementia praecox la începutul secolului nouăsprezece.
        În cazul schizofreniei este necesară administrarea unui tratament depot cât mai precoce în evoluția bolii, pentru menținerea remisiunii și prevenirea recăderilor ce ar genera noi trepte de degradare.

 

Medicina narativă și relația medic–pacient

 

       Prof. dr. Adriana Băban (Cluj-Napoca), dr. Albert Veress și dr. Csilla Moldovan au adus în prim-plan un aspect important în cadrul actului medical: calitatea serviciilor, din perspectiva interacțiunii medic–pacient. Prof. dr. Adriana Băban a vorbit despre medicina narativă, o punte între știință și artă, care subliniază caracterul interpretativ al diagnosticării și terapiei, în complementaritate cu tehnologia disponibilă în prezent. Practica narativă permite pacientului să dea un sens propriu evenimentelor prin care trece, să se familiarizeze cu complexitatea bolii și incertitudinea. Pe de altă parte, acest concept permite medicului să devină reflexiv în activitatea sa. Practica narativă contribuie la umanizarea îngrijirii medicale și dezvoltarea personală a celor doi actori sociali în contextul relației medic–pacient.
      Noțiunea lui Michael Balint – „medicul ca medicament” – amintește că medicul trebuie să cunoască starea de sănătate a pacientului, psihologia lui, precum și mediul socio-cultural din care acesta provine. Toate aceste elemente sunt necesare pentru a aprecia corect răspunsul emoțional la boală și așteptările pacientului față de relația stabilită cu medicul. Doctorul trebuie să fie empatic, să asculte în tăcere fără să judece, să-și moduleze reacțiile în funcție de nevoile pacientului, să fie flexibil. Deși această noțiune se adresează îndeosebi bolilor psihosomatice, în relația medic-pacient elementele enumerate anterior sunt fundamentale pentru un succes terapeutic, care nu înseamnă întotdeauna vindecarea bolnavului.

 

Capcanele juridice din psihiatrie

 

       Despre Legea sănătății mintale s-a discutat în cadrul mai multor sesiuni științifice. Această lege este cea care ar trebui să protejeze atât bolnavul psihic, cât și medicul psihiatru. Dar, din păcate, legislația determină incertitudine și teamă, întrucât în forma ei actuală aceasta este ambiguă și inaplicabilă.
       Dr. Dan Roșca, după analiza textului și experiența practică, a relatat că Legea 487/2002 cu modificările sale din 2012, împreună cu normele sale de aplicare din 2016 conțin multiple confuzii și neclarități terminologice. În acest context, medicul a făcut o propunere de modificare legislativă în privința noțiunilor de „discernământ” și „capacitate de exercițiu”. Aceste elemente nu pot fi evaluate și validate/invalidate de către medicul psihiatru, ci doar printr-o expertiză medico-legală urmată de o expertiză juridică. Modificarea acestor aspecte ar conferi specificitate și sensibilitate sporite internării în cadrul unui serviciu de psihiatrie (voluntară/non-voluntară) și intervenției terapeutice. În plus, acestea ar plasa actul profesional într-un context medical pur mai degrabă decât la granița medicinei și expertizei medico-legale.
     Scopul discuției a fost de a ajunge la un consens privind cele mai bune practici aplicabile pentru procedurile menționate, incluzând responsabilități, competențe și o modalitate efectivă de lucru. Se dorește înaintarea unor propuneri de modificare a legislației în domeniul psihiatriei, cât și crearea unor ghiduri profesionale.

 

Periculozitatea socială și managementul riscului

 

        Despre periculozitate în psihiatria clinică și cea medico-legală a vorbit prof. dr. Dan Prelipceanu și dr. Gabriela Costea, medic psihiatru în cadrul Institutului Național de Medicină Legală „Mina Minovici”. Periculozitatea este un concept juridic și sociologic utilizat pentru descrierea comportamentelor violente, cu risc de violență sau autoagresive. Periculozitatea nu se identifică cu o „boală psihică”. Criminologia face o distincție clară între periculozitatea socială și periculozitatea criminală, cea dintâi fiind periculozitatea psihopatologică propriu-zisă, cu sens larg (delincvență sau alte comportamente deviante) ce reprezintă obiectul criminologiei clinice și medicinei legale.
        Psihiatria evaluează și tratează comportamentele pre-delictuale, făcând predicția riscurilor comportamentului periculos psihopatologic, optând pentru internarea nevoluntară și tratamentul sindroamelor psihopatologice până la remisiunea lor clinică.
        Dr. Monica Moșescu, medic psihiatru la Spitalul de Psihiatrie și pentru Măsuri de Siguranță Sapoca din Buzău, a prezentat un caz clinic ce a evidențiat importanța existenței unui echilibru între aplicarea măsurilor de siguranță (MS) pentru a înlătura periculozitatea socială imediată și aplicarea unor măsuri terapeutice suportive comunitare și sociale pentru a asigura menținerea aderenței la tratament și a remisiunii simptomelor psihotice, precum și a asigura prevenția recăderilor. Dincolo de acestea, cea mai importantă este recuperarea bio-psihosocială a bolnavului. De asemenea, este foarte important ca după încetarea MS impuse de Codul Penal să existe un continuum al „asistenței medicale” psihiatrice dincolo de porțile spitalului de psihiatrie, prin asigurarea unei reintegrări treptate a pacientului în societate.
       Există o serie de măsuri de tranziție progresivă care vor permite un management corect al riscului și vor menține un echilibru în viața pacientului. Se poate începe cu ieșiri limitate (însoțit, neînsoțit), vizite la domiciliu (24–72 de ore), internarea într-o secție de psihiatrie obișnuită – cazare într-un spital cu monitorizare medicală și concomitent un loc de muncă, monitorizarea săptămânală la domiciliu, externarea condiționată etc. De asemenea, poate fi necesar un registru unic al persoanelor asistate prin MS, sau înființarea unor tribunale de sănătate mintală care ar avea ca scop intermedierea relației spital–sistem juridic, venind astfel în sprijinul specialiștilor în sănătate mintală, dar și al reprezentanților legii.

 

Terapia add-on și tulburările psihice

 

          În cadrul sesiunilor de comunicări orale au fost prezentate două inițiative unice în România. Acestea au fost implementate la inițiativa dr. Gabriella Bondoc de a alinia îngrijirea bolnavului psihic la normele ghidurilor europene și americane de tratament al tulburărilor psihice. Există două programe care abordează terapia „add-on”, non-medicamentoasă, în curs de desfășurare în cadrul unei clinici din București. Această terapie este aplicată în cazul a două patologii psihiatrice, una majoră și alta de graniță: tulburarea afectivă bipolară și tulburarea de personalitate borderline. Programul „Navigând între poli” a fost inițiat în ianuarie 2016 și implementat în cadrul acestei clinici într-un moment în care, în România, intervențiile psihosociale nu se desfășurau deloc. Acest program este adresat pacienților cu tulburare afectivă bipolară și are la bază cele mai eficiente metode în funcție de gradul de recomandare științifică: programul de psihoeducație dezvoltat de Colom și Vieta (PsyE) și terapia interpersonală și a bioritmurilor sociale (IPRST). Acestea au fost combinate într-un program de douăsprezece săptămâni și au fost deja aplicate la trei serii sucesive – un total de 19 cursanți, rezultatele obținute în primele luni fiind similare cu cele ale studiilor internaționale. Destigmatizarea, creșterea aderenței la tratament și acceptarea bolii au fost principalele rezultate obținute prin chestionarul de feedback și studiul observațional direct, 78% din participanți nu au avut reinternări în perioada observată.
        Programul „Găsește-ți echilibrul” se adresează pacienților cu tulburări de personalitate borderline, o afecțiune complexă și severă, caracterizată de instabilitate emoțională, grave disfuncționalități și frecvente tentative suicidare și parasuicidare. Psihoterapia este principala linie de intervenție, iar terapia dialectic-comportamentală (DBT) reprezintă cea mai studiată metodă și are cele mai numeroase dovezi de eficiență, fiind prima recomandare în toate ghidurile internaționale în cazul acestei patologii. Niciuna din aceste terapii nu era disponibilă în România ca aplicare comprehensivă, până la momentul începerii programului. S-au obținut reducerea crizelor emoționale, a parasuicidului și consumului de droguri la 88% dintre participanți.
       Dr. Bondoc și membrii echipelor terapeutice implicate în aceste proiecte își doresc să redea speranța pacienților cu tulburări psihiatrice. Aceste programe sunt un îndemn pentru toți specialiștii în sănătate mintală de a oferi pacienților toate „armele” necesare luptei împotriva bolii. Doar o abordare completă bio-psihosocială poate oferi cele mai bune șanse de recuperare.

 

Dependența de opiacee

 

         Dr. Paul Sorin Pletea a făcut o trecere în revistă a celor mai recente date privind incidența dependenței de opiacee în România și în lume, amintind că dependența este o boală și că există vindecare acolo unde există voință. Tratamentul este substitutiv sau nonsubstitutiv, în funcție de motivația pacientului și de profilul comorbidităților somatice la momentul deciziei de adresare către asistența medicală.
        Tratamentele substitutive se acordă sub strictă supraveghere medicală în mai multe instituții din țară, atât spitale, cât și penitenciare, fiind disponibile și pentru populația pediatrică. Cel mai folosit tratament în menținerea abstinenței este metadona, agonist al receptorilor opioizi. Această substanță scade consumul de heroină, infracționalitatea și riscul transmiterii HIV. Buprenorfina, agonist parțial al receptorilor opioizi, și naltrexona, antagonist al receptorilor µ, sunt mai rar preferate de pacienți. În ciuda existenței acestor tratamente substitutive, prevenția primară este prima și cea mai bună terapie.
        În cadrul congresului au avut loc mai multe workshopuri. Unul din acestea a fost cel despre terapia ocupațională în spitalul de psihiatrie. În cadrul acestuia au vorbit dr. Petru Ionescu și Andra Crăciun (psiholog). Toate expunerile au avut loc pe un fond muzical. Participanții au fost invitați să experimenteze ce înseamnă terapia ocupațională și cum poți da sens existenței.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.