Al șaselea Congres național de
psihiatrie cu participare internațională a avut loc anul acesta în perioada
12–15 octombrie la Sinaia. Manifestarea științifică a fost organizată de
Asociația Romană de Psihiatrie și Psihoterapie (ARPP) și prezidată de prof. dr.
Cătălina Tudose, președinta asociației. Timp de patru zile, cei peste 700 de
participanți au avut oportunitatea de a asista la un adevărat maraton
științific. Au avut loc sesiuni plenare, simpozioane, cursuri, workshopuri,
mese rotunde, comunicări orale și prezentări de postere. Congresul este o ocazie
de a dezbate numeroasele probleme întâlnite în psihiatrie, atât la nivel
național, cât și internațional.
Tema centrală a fost axată pe
situația reală a patologiilor psihiatrice și pe impactul acestora în primul
rând asupra individului și apoi asupra societății. A fost subliniată
necesitatea colaborării integrative între serviciile de urgență și cele
comunitare pentru prevenția primară, secundară și terțiară în psihiatrie pentru
a elimina stigmatizarea bolnavilor. Este necesară îngrijirea adecvată și
completă în cazul afecțiunilor nerecuperabile, dar și reinserția în comunitate
în cazul afecțiunilor parțial sau total recuperabile.
Alte subiecte abordate în cadrul
congresului au fost: patologia psihică a copilului, adultului și a vârstnicului
sub aspecte etiopatogenice, diagnostice, terapeutice, sociale și economice;
legea sănătății mintale și dificultățile expertizei medico-legale psihiatrice;
managementul în spitalul de psihiatrie, structura și nevoile psihiatriei
comunitare, precum și aspectele financiare ale îngrijirii pacienților pe termen
lung; nevoile pacientului în spital și în afara spitalului de psihiatrie, dar
și nevoile medicului psihiatru.
Tulburări de neurodezvoltare
Prof. dr. Iuliana Dobrescu de la
Clinica de psihiatrie pediatrică a Spitalului Clinic de Psihiatrie „Prof. dr.
Alexandru Obregia” a adus în discuție creșterea prevalenței tulburărilor de
dezvoltare neurologică ca ADHD (tulburare hiperkinetică cu deficit de atenție),
autismul infantil, sindromul Asperger sau celelalte tulburări de spectru autist
(TSA) și felul în care acestea evoluează de-a lungul vieții. Deși tulburările
mai sus-menționate asociază modificări comportamentale, dificultăți de inserție
socială, școlară și profesională importante – care nu ar putea fi trecute cu
vederea la vârsta maturității – în secțiile de psihiatrie pentru adulți nu sunt
utilizate aceste diagnostice. Tulburarea de spectru autist și ADHD, două
patologii cu un mare impact social, economic și funcțional la nivel global, au
înregistrat o creștere masivă a prevalenței după anii 2000. Autismul infantil a
înregistrat o creștere a incidenței de la 1/5.000 în anul 1975, până la 1/68 în
anul 2010. Se estimează că incidența actuală, în 2017, este de 1/30 de copii.
Există indicii conform cărora TSA,
tulburarea de personalitate tip schizotipal (SPD) și schizofrenia înregistrează
o creștere a prevalențelor. Studii recente arată că ar exista un substrat
neurologic și genetic comun care stă la baza acestor tulburări. Au fost
depistate 23 de gene comune responsabile de simptomele tulburărilor de spectru
autist, a tulburărilor afective bipolare, a tulburării obsesiv-compulsive sau
depresive majore și a schizofreniei (dar cu un profil de dezvoltare genetică
distinct). Această ipoteză, numită „Teoria continuumului” și adusă în discuție
prima oară în anii ʼ70 este susținută și de faptul că deficitele sociale și de
comunicare din TSA sunt puternic corelate cu deficitele interpersonale și
simptomele dezorganizate din SPD și din schizofrenie. De asemenea, și ghidurile
NICE (National Institute for Health and Care Excellence), menționează că un
pacient cu o tulburare apărută în copilărie poate fi diagnosticată la vârsta
adultă cu o tulburare de personalitate tip schizotipal (SPD)/ schizoid sau
schizofrenie.
Există, de asemenea, o puternică
asociere între schizofrenie și depresia apărută în copilărie, dar și una între
schizofrenie și tulburarea obsesiv compulsivă (TOC) apărută în jurul vârstei de
șapte ani. Cei cu tulburări de spectru autist rămân pacienții secțiilor de psihiatrie.
Dar, în cadrul secțiilor de adulți, diagnosticele acestora se schimbă în
schizofrenie paranoidă, tulburare de personalitate schizotipală/schizoidă și
tulburare afectivă bipolară. La acești pacienți este depistat un „je ne sais
quoi” clinic, dar care nu poate fi numit la cei care au și o responsivitate
aparte la medicația psihotropă specifică.
Schizofrenia și tratamentele depot
Despre schizofrenie, etiopatogenia
ei, dar și evoluția naturală a bolii cu sau fără tratament au vorbit
profesioniști autohtoni în domeniul sănătății mintale: prof. dr. Mirela Manea,
prof. dr. Dragoș Marinescu, prof. dr. Virgil Enătescu, dr. Șerban Turliuc, dar
și lectori internaționali: prof. dr. Robin Emsley și prof. dr. José M.
Olivares.
În cadrul mai multor sesiuni știintifice
s-au adus în discuție tratamentele depot, care pot fi considerate relativ noi
prin varietatea acestora față de cele existente acum 30 de ani. Acestea au la
bază conceptul de tratament injectabil „depozit” cu eliberare controlată, care
nu necesită decât o administrare la două săptămâni sau o lună (actualmente
ajungându-se în cazul unuia dintre ele la o administrare la trei luni).
Schizofrenia este o problemă de
sănătate publică. Pe lângă dificultatea de recuperare a pacientului se adaugă
și dificultatea administrării tratamentului pe fondul unei complianțe și
aderențe minime, în majoritatea cazurilor. Evoluția acestei boli este un proces
activ, constând într-o succesiune de episoade psihotice, cu recuperare parțială
(rareori totală), minimă sau absentă în lipsa unui tratament antipsihotic
adecvat. În lipsa acestora se declanșează procese distructive la nivel
cerebral, care în timp vor duce la o responsivitate minimă/absentă la oricare
din antipsihoticele disponibile. În același timp, în plan clinic apare o
deteriorare a percepției, gândirii și cogniției de aspect deteriorativ
demențial așa cum a descris și Emil Kraepelin dementia praecox la începutul
secolului nouăsprezece.
În cazul schizofreniei este necesară
administrarea unui tratament depot cât mai precoce în evoluția bolii, pentru
menținerea remisiunii și prevenirea recăderilor ce ar genera noi trepte de
degradare.
Medicina narativă și relația
medic–pacient
Prof. dr. Adriana Băban
(Cluj-Napoca), dr. Albert Veress și dr. Csilla Moldovan au adus în prim-plan un
aspect important în cadrul actului medical: calitatea serviciilor, din
perspectiva interacțiunii medic–pacient. Prof. dr. Adriana Băban a vorbit
despre medicina narativă, o punte între știință și artă, care subliniază
caracterul interpretativ al diagnosticării și terapiei, în complementaritate cu
tehnologia disponibilă în prezent. Practica narativă permite pacientului să dea
un sens propriu evenimentelor prin care trece, să se familiarizeze cu
complexitatea bolii și incertitudinea. Pe de altă parte, acest concept permite
medicului să devină reflexiv în activitatea sa. Practica narativă contribuie la
umanizarea îngrijirii medicale și dezvoltarea personală a celor doi actori
sociali în contextul relației medic–pacient.
Noțiunea lui Michael Balint –
„medicul ca medicament” – amintește că medicul trebuie să cunoască starea de
sănătate a pacientului, psihologia lui, precum și mediul socio-cultural din
care acesta provine. Toate aceste elemente sunt necesare pentru a aprecia
corect răspunsul emoțional la boală și așteptările pacientului față de relația
stabilită cu medicul. Doctorul trebuie să fie empatic, să asculte în tăcere
fără să judece, să-și moduleze reacțiile în funcție de nevoile pacientului, să
fie flexibil. Deși această noțiune se adresează îndeosebi bolilor
psihosomatice, în relația medic-pacient elementele enumerate anterior sunt
fundamentale pentru un succes terapeutic, care nu înseamnă întotdeauna
vindecarea bolnavului.
Capcanele juridice din psihiatrie
Despre Legea sănătății mintale s-a
discutat în cadrul mai multor sesiuni științifice. Această lege este cea care
ar trebui să protejeze atât bolnavul psihic, cât și medicul psihiatru. Dar, din
păcate, legislația determină incertitudine și teamă, întrucât în forma ei
actuală aceasta este ambiguă și inaplicabilă.
Dr. Dan Roșca, după analiza textului
și experiența practică, a relatat că Legea 487/2002 cu modificările sale din
2012, împreună cu normele sale de aplicare din 2016 conțin multiple confuzii și
neclarități terminologice. În acest context, medicul a făcut o propunere de
modificare legislativă în privința noțiunilor de „discernământ” și „capacitate
de exercițiu”. Aceste elemente nu pot fi evaluate și validate/invalidate de
către medicul psihiatru, ci doar printr-o expertiză medico-legală urmată de o
expertiză juridică. Modificarea acestor aspecte ar conferi specificitate și
sensibilitate sporite internării în cadrul unui serviciu de psihiatrie
(voluntară/non-voluntară) și intervenției terapeutice. În plus, acestea ar
plasa actul profesional într-un context medical pur mai degrabă decât la
granița medicinei și expertizei medico-legale.
Scopul discuției a fost de a ajunge
la un consens privind cele mai bune practici aplicabile pentru procedurile
menționate, incluzând responsabilități, competențe și o modalitate efectivă de
lucru. Se dorește înaintarea unor propuneri de modificare a legislației în
domeniul psihiatriei, cât și crearea unor ghiduri profesionale.
Periculozitatea socială și managementul
riscului
Despre periculozitate în psihiatria
clinică și cea medico-legală a vorbit prof. dr. Dan Prelipceanu și dr. Gabriela
Costea, medic psihiatru în cadrul Institutului Național de Medicină Legală
„Mina Minovici”. Periculozitatea este un concept juridic și sociologic utilizat
pentru descrierea comportamentelor violente, cu risc de violență sau
autoagresive. Periculozitatea nu se identifică cu o „boală psihică”.
Criminologia face o distincție clară între periculozitatea socială și
periculozitatea criminală, cea dintâi fiind periculozitatea psihopatologică
propriu-zisă, cu sens larg (delincvență sau alte comportamente deviante) ce
reprezintă obiectul criminologiei clinice și medicinei legale.
Psihiatria evaluează și tratează
comportamentele pre-delictuale, făcând predicția riscurilor comportamentului
periculos psihopatologic, optând pentru internarea nevoluntară și tratamentul
sindroamelor psihopatologice până la remisiunea lor clinică.
Dr. Monica Moșescu, medic psihiatru
la Spitalul de Psihiatrie și pentru Măsuri de Siguranță Sapoca din Buzău, a
prezentat un caz clinic ce a evidențiat importanța existenței unui echilibru
între aplicarea măsurilor de siguranță (MS) pentru a înlătura periculozitatea
socială imediată și aplicarea unor măsuri terapeutice suportive comunitare și
sociale pentru a asigura menținerea aderenței la tratament și a remisiunii
simptomelor psihotice, precum și a asigura prevenția recăderilor. Dincolo de
acestea, cea mai importantă este recuperarea bio-psihosocială a bolnavului. De
asemenea, este foarte important ca după încetarea MS impuse de Codul Penal să
existe un continuum al „asistenței medicale” psihiatrice dincolo de porțile
spitalului de psihiatrie, prin asigurarea unei reintegrări treptate a
pacientului în societate.
Există o serie de măsuri de
tranziție progresivă care vor permite un management corect al riscului și vor
menține un echilibru în viața pacientului. Se poate începe cu ieșiri limitate
(însoțit, neînsoțit), vizite la domiciliu (24–72 de ore), internarea într-o
secție de psihiatrie obișnuită – cazare într-un spital cu monitorizare medicală
și concomitent un loc de muncă, monitorizarea săptămânală la domiciliu,
externarea condiționată etc. De asemenea, poate fi necesar un registru unic al
persoanelor asistate prin MS, sau înființarea unor tribunale de sănătate
mintală care ar avea ca scop intermedierea relației spital–sistem juridic,
venind astfel în sprijinul specialiștilor în sănătate mintală, dar și al
reprezentanților legii.
Terapia add-on și tulburările psihice
În cadrul sesiunilor de comunicări
orale au fost prezentate două inițiative unice în România. Acestea au fost
implementate la inițiativa dr. Gabriella Bondoc de a alinia îngrijirea
bolnavului psihic la normele ghidurilor europene și americane de tratament al
tulburărilor psihice. Există două programe care abordează terapia „add-on”,
non-medicamentoasă, în curs de desfășurare în cadrul unei clinici din
București. Această terapie este aplicată în cazul a două patologii psihiatrice,
una majoră și alta de graniță: tulburarea afectivă bipolară și tulburarea de
personalitate borderline. Programul „Navigând între poli” a fost inițiat în
ianuarie 2016 și implementat în cadrul acestei clinici într-un moment în care,
în România, intervențiile psihosociale nu se desfășurau deloc. Acest program este
adresat pacienților cu tulburare afectivă bipolară și are la bază cele mai
eficiente metode în funcție de gradul de recomandare științifică: programul de
psihoeducație dezvoltat de Colom și Vieta (PsyE) și terapia interpersonală și a
bioritmurilor sociale (IPRST). Acestea au fost combinate într-un program de
douăsprezece săptămâni și au fost deja aplicate la trei serii sucesive – un
total de 19 cursanți, rezultatele obținute în primele luni fiind similare cu
cele ale studiilor internaționale. Destigmatizarea, creșterea aderenței la
tratament și acceptarea bolii au fost principalele rezultate obținute prin
chestionarul de feedback și studiul observațional direct, 78% din participanți
nu au avut reinternări în perioada observată.
Programul „Găsește-ți echilibrul” se
adresează pacienților cu tulburări de personalitate borderline, o afecțiune
complexă și severă, caracterizată de instabilitate emoțională, grave
disfuncționalități și frecvente tentative suicidare și parasuicidare.
Psihoterapia este principala linie de intervenție, iar terapia
dialectic-comportamentală (DBT) reprezintă cea mai studiată metodă și are cele
mai numeroase dovezi de eficiență, fiind prima recomandare în toate ghidurile
internaționale în cazul acestei patologii. Niciuna din aceste terapii nu era
disponibilă în România ca aplicare comprehensivă, până la momentul începerii
programului. S-au obținut reducerea crizelor emoționale, a parasuicidului și
consumului de droguri la 88% dintre participanți.
Dr. Bondoc și membrii echipelor
terapeutice implicate în aceste proiecte își doresc să redea speranța
pacienților cu tulburări psihiatrice. Aceste programe sunt un îndemn pentru
toți specialiștii în sănătate mintală de a oferi pacienților toate „armele”
necesare luptei împotriva bolii. Doar o abordare completă bio-psihosocială
poate oferi cele mai bune șanse de recuperare.
Dependența de opiacee
Dr. Paul Sorin Pletea a făcut o
trecere în revistă a celor mai recente date privind incidența dependenței de
opiacee în România și în lume, amintind că dependența este o boală și că există
vindecare acolo unde există voință. Tratamentul este substitutiv sau
nonsubstitutiv, în funcție de motivația pacientului și de profilul
comorbidităților somatice la momentul deciziei de adresare către asistența
medicală.
Tratamentele substitutive se acordă
sub strictă supraveghere medicală în mai multe instituții din țară, atât
spitale, cât și penitenciare, fiind disponibile și pentru populația pediatrică.
Cel mai folosit tratament în menținerea abstinenței este metadona, agonist al
receptorilor opioizi. Această substanță scade consumul de heroină,
infracționalitatea și riscul transmiterii HIV. Buprenorfina, agonist parțial al
receptorilor opioizi, și naltrexona, antagonist al receptorilor µ, sunt mai rar
preferate de pacienți. În ciuda existenței acestor tratamente substitutive,
prevenția primară este prima și cea mai bună terapie.
În cadrul congresului au avut loc
mai multe workshopuri. Unul din acestea a fost cel despre terapia ocupațională
în spitalul de psihiatrie. În cadrul acestuia au vorbit dr. Petru Ionescu și
Andra Crăciun (psiholog). Toate expunerile au avut loc pe un fond muzical.
Participanții au fost invitați să experimenteze ce înseamnă terapia
ocupațională și cum poți da sens existenței.
