Eveniment
dedicat specialiştilor în reproducerea umană asistată – parte a iniţiativei
educaţionale susţinute de International Federation of Fertility Societies
(IFFS), Ferring Pharmaceuticals şi grupul editorial Elsevier –, iniţiat în 2009
de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România (SOGR), Winter Forum a devenit anul acesta
regional. La a patra ediţie, desfăşurată la Cluj-Napoca şi coordonată de prof.
dr. Paul Devroey (Belgia), prof. dr. Florin Stamatian, preşedintele SOGR, şi
prof. dr. Rafal Kurzawa, preşedintele Secţiunii Fertilitate a Societăţii Poloneze
de Ginecologie (implicată în organizare), au participat specialişti din România,
Polonia, Turcia, Slovacia, Olanda, Belgia, Danemarca, SUA. În sesiuni plenare,
workshop-uri, sesiuni de postere s-a discutat despre: problematica reproducerii
umane asistate din perspectiva medicinii bazate pe dovezi, evaluarea şi
diagnosticul infertilităţii, eficienţa tratamentului, sindromul ovarului
polichistic, rolul calităţii embrionilor în succesul procedurii ş.a.
Calitatea
embrionilor şi implantarea a fost tema abordată de dr. Søren Ziebe (Danemarca),
în sesiunea dedicată medicinii bazate pe dovezi. Calitatea embrionilor este
considerată un predictor major al implantării şi sarcinii. Selectarea
embrionului pentru transfer cu cel mai mare potenţial de implantare este esenţială
pentru a asigura fiecărui cuplu şansa optimă de realizare a sarcinii.
Capacitatea de a face alegerea optimă a devenit şi mai importantă odată cu
dezvoltarea practicii de transfer al unui singur embrion. Există tot mai multe
dovezi că stadiul de blastocist este un predictor mai bun al sarcinii clinice
decât embrionii în stadiul de clivaj. Evaluarea morfologică a competenţei de
dezvoltare a embrionilor înainte de transfer a fost mult timp una din
principalele provocări-cheie în reproducerea umană asistată. Multe studii au arătat
că structurile morfologice ale embrionului pot fi folosite ca biomarkeri ai
calităţii acestuia şi că selectarea bazată pe evaluarea morfologiei este
importantă pentru îmbunătăţirea implantării şi a ratei sarcinii. Majoritatea
sistemelor de scoruri existente se bazează pe combinaţii de mai mulţi parametri
morfologici precum stadiul clivajului, fragmentarea embrionară şi uniformitatea
blastomerului. Cu toate acestea, în ultimii ani, evaluarea calităţii
embrionilor a trecut de la calcularea scorului folosind o clasă unică la înregistrarea
parametrilor individuali consideraţi markeri importanţi ai calităţii; aceasta înseamnă
că selectarea embrionilor se bazează pe un compromis echilibrat între datele
parametrilor individuali, ceea ce subliniază necesitatea de măsurători mai
obiective şi definiţii mai precise. Găsirea celor mai buni markeri şi încorporarea
lor în embriologia clinică sunt importante nu numai pentru selectarea
embrionilor cu cea mai mare competenţă de dezvoltare pentru transfer, ci şi
pentru a permite îmbunătăţirea regimurilor de stimulare şi a condiţiilor de
cultură şi, astfel, a calităţii ovocitelor recuperate, a embrionilor şi a
rezultatelor după transferul de embrioni.
În
sesiunea ce a abordat parcursul de la întâlnirile de consens la practica clinică,
prof. dr. Koray Elter (Turcia) a discutat despre rolul chirurgiei în
endometrioză şi rezerva ovariană. Pe baza studiilor de evaluare a impactului
tratamentului laparoscopic al chisturilor ovariene endometriotice asupra funcţiei
de reproducere postoperatorie (care arată că rata sarcinii variază de la 30% la
67%), chirurgia s-a practicat în mod obişnuit pentru endometriom. Cu toate
acestea, există dovezi că rezerva ovariană este afectată în urma exciziei
chirurgicale a endometrioamelor ovariene. De aceea, evaluarea ei este elementară
atunci când se ia orice decizie cu privire la o intervenţie chirurgicală pentru
această afecţiune. Dr. Basak Balaban (Turcia) a căutat un limbaj comun în
evaluarea competenţei embrionilor, iar dr. Laura Dracea a descris tehnicile
terapeutice în rezerva ovariană redusă.
Protocoalele
mixte vs. protocoalele monoterapie au constituit subiectul unui workshop, în
care prof. dr. Alan S. Penzias (SUA) a susţinut protocoalele mixte. Cele două
gonadotropine ale sistemul de reproducere feminin uman, hormonul
foliculostimulant şi cel luteinizant, lucrează împreună în timpul ciclului
menstrual natural pentru a iniţia dezvoltarea unui folicul, maturarea
ovocitului şi reluarea meiozei la ovulaţie. Tehnologiile de reproducere asistată
imită multe aspecte ale ciclului menstrual natural pentru a iniţia creşterea,
dezvoltarea şi maturarea mai multor ovocite, în scopul fertilizării şi selecţiei
embrionului. În timp ce unele grupuri de femei pot fi în măsură să atingă
succesul doar cu una din cele două gonadotropine, mai mult de jumătate din
populaţia infertilă beneficiază de prezenţa ambelor. În favoarea protocolului
monoterapie a pledat dr. Peter Platteau. În ultimul deceniu, s-au înregistrat
puţine progrese în îmbunătăţirea eficacităţii protocoalelelor de hiperstimulare
ovariană controlată (COH). Utilizarea crescută a donatoarelor de ovocite,
introducerea injectării intracitoplasmatice de spermă, a tehnicilor de
vitrificare şi îmbunătăţirile în micromediul pentru cultura de embrioni au fost
în mare parte responsabile de ameliorarea constantă a ratelor de sarcină prin
fertilizare in vitro (FIV), începând
de la mijlocul anilor 1990. Introducerea preparatelor de gonadotropină
recombinată, lipsite de activitate LH semnificativă, anunţate ca un progres
major în inducerea ovulaţiei, nu au avut din punct de vedere clinic un impact
semnificativ asupra ratelor de sarcină. În încercarea de a îmbunătăţi
eficacitatea protocoalelor de inducţie a ovulaţiei, mulţi clinicieni le-au
utilizat recent pe cele mixte, care combină hMG şi FSH înalt purificat sau
recombinat. Unul din dezavantajele acestora este divizarea dozelor în două
preparate injectabile, administrate în momente diferite ale zilei; în plus,
necesită adesea o a treia injecţie pentru livrarea unui agonist sau antagonist
de GnRH (gonadatrophin-releasing hormone).
Ca urmare, sunt oarecum incomode, mai complicate, stresante şi mai predispuse
la greşeli faţă de monoterapie.
O
sesiune aparte a fost dedicată progesteronului, de la eficacitate la siguranţă.
Prezentarea acestuia, sub toate aspectele, i-a aparţinut dr. Peter Platteau. În
timpul stimulării ovariene controlate (COS), nivelurile de progesteron cresc
rapid după administrarea de gonadotrofină corionică umană (hCG), administrată
pentru a induce maturarea finală a ovocitului. Cu toate acestea, creşterea
prematură a nivelului de hormon luteinizant (LH), cauzată de acţiunile
modulatorii ale nivelurilor de estradiol (E2) induse de gonadotrofine, au
condus la luteinizarea prematură şi anularea ciclurilor de tratament la
pacientele supuse FIV. Prin suprimarea eliberării de gonadotrofine endogene de
către glanda pituitară, introducerea de agonişti şi antagonişti ai GnRH a scăzut
incidenţa de descărcare prematură de LH şi aceşti agenţi sunt acum folosiţi
curent în timpul FIV. În pofida utilizării de analogi GnRH, au fost observate
creşteri serice subtile ale nivelurilor de progesteron dincolo de o
valoare-prag definită arbitrar, la sfârşitul fazei foliculare în ciclurile COS
pentru FIV şi injectarea intracitoplasmatică de spermă – transferul de embrion.
Deşi frecvenţa nivelurilor ridicate de progesteron seric variază, au fost
raportate incidenţe de până la 35% ale ciclurilor stimulate la persoane tratate
cu agonişti GnRH şi până la 38% – cicluri la persoane tratate cu antagonişti
GnRH. O metaanaliză sugerează că creşterea nivelurilor de progesteron circulant
nu se corelează cu rezultatul ciclului în ceea ce priveşte rata de sarcină. Cu
toate acestea, rezultatele sunt contradictorii ca urmare a administrării de
analogi GnRH diferiţi şi a valorilor cut-off
diferite utilizate pentru a defini nivelurile de progesteron seric „ridicate“.
Majoritatea studiilor care nu au reuşit să demonstreze o asociere între
nivelurile serice de progesteron şi rata de sarcină au utilizat o valoare-prag
de 0,9 ng/ml, aleasă arbitrar, fără efectuarea unei analize a tendinţelor. Un
alt punct de controversă în aceste studii este variaţia observată în testele
metodologice utilizate pentru a evalua concentraţia specifică de progesteron
circulant. Mecanismul prin care creşterile subtile ale progesteronului seric
pot avea impact asupra ratelor sarcinii este neclar, cu date care sugerează că
nivelurile ridicate ale acestui hormon pot afecta receptivitatea endometrului,
mai degrabă decât calitatea ovocitului.
Prof.
dr. Florin Stamatian a prezentat terapia cu progesteron în managementul
obstetrical. La nivelul ovarelor, un echilibru adecvat între creşterea
endometrului stimulată de estrogen şi transformarea secretorie sub influenţa
progesteronului conduce la o „fereastră de implantare“ între zilele 20 şi 24
ale ciclului menstrual normal; aceasta coincide cu secreţia de progesteron
maximă, dar, de asemenea, şi cu expresia maximă a pinopodelor şi integrinelor
la nivelul endometrului. Prin urmare, suplimentarea cu progesteron în timpul
fazei luteale s-a dovedit că optimizează receptivitatea endometrială.
Progesteronul este disponibil în multe preparate, administrate pe cale orală,
vaginală sau intramusculară. Tratamentul cu progesteron vaginal la pacientele
cu un cervix scurt ecografic a fost asociat cu o reducere semnificativă a
riscului de naştere prematură sub 33 de săptămâni de gestaţie, mai ales pentru
femeile cu o lungime a colului uterin ecografic de 10–20 mm, cele în vârstă de
20–34 de ani, precum şi cele cu IMC mai mare de 30. În concluzie, efectele
sistemice şi locale duc la utilizarea terapiei cu progesteron în diferite condiţii
obstetricale cu mecanisme fiziopatologice complexe.
Prof.
dr. Paul Devroey a discutat despre clinica unei complicaţii grave – sindromul
de hiperstimulare ovariană şi modalităţile de evitare a apariţiei acesteia, iar
prof. dr. Alan Penzias (SUA) a supus atenţiei specialiştilor prezenţi sindromul
ovarului polichistic. Prof. dr. Rafal Kurzawa a abordat inseminarea intrauterină
– procedură în care sperma spălată sau concentrată este plasată direct în uter,
la momentul ovulaţiei; este utilizată ca tratament de fertilizare în caz de număr
scăzut de spermatozoizi, mobilitate scăzută a acestora, disfuncţie de
ejaculare, donator de spermă, ţesut cicatricial al colului uterin de la
procedurile anterioare, endometrioză, infertilitate inexplicabilă. Legislaţiile
în ţările central şi est-europene, precum şi reglementările şi practica
fertilizării in vitro în Turcia au
fost prezentate în cadrul workshop-ului privind tehnicile de reproducere
asistată centrate pe pacient.
Prof. dr. Alan Penzias
(SUA)
Acest forum este foarte important deoarece a
adunat împreună specialişti din ţări central şi est-europene şi nu numai, ceea
ce generează multe colaborări. Stabilim relaţii, prietenii transfrontaliere. Am
găsit un limbaj comun despre cum să utilizăm medicina bazată pe dovezi pentru a
identifica cele mai bune terapii pentru paciente. Nu contează harta, graniţele,
infertilitatea e aceeaşi peste tot în lume, există diferenţe doar în resursele
pentru a o trata. Disponibilitatea comunicării globale face mici diferenţele
privind modul cum înţelegem lucrurile, informaţia călătoreşte foarte repede pe
glob. În practică, în SUA sunt de fapt 50 de state cu necesităţi diferite, şi în
Europa, ţările au probleme diferite.
Dr. Rafal Kurzawa (Polonia)
Forumul
este o iniţiativă bună, care merită extinsă şi la alte ţări, oferă o platformă
pentru schimbul de cunoştinţe, de experienţă, colaborare, proiecte
transfrontaliere privind medicina reproducerii; au fost abordate nu doar
subiectele medicale clasice, ci şi situaţia politicilor de promovare a
familiei.
Prof. dr. Florian
Stamatian
În
România, suntem cu un pas în urmă faţă de alte ţări europene deoarece investim
foarte puţin în această patologie. Sperăm ca ecourile forumului să ajungă la
Ministerul Sănătăţii şi CNAS, căci nicio investiţie nu este prea mare pentru a
veni în sprijinul familiilor. Dorim ca programul naţional de fertilizare in vitro să meargă mai departe, extins,
să păşim în lumea ţărilor civilizate.
Prof. dr. Bogdan
Marinescu
Manifestarea
a crescut de la un an la altul, a adus experţi prestigioşi la nivel mondial.
Participarea a fost numeroasă, variată, cu specialişti în infertilitate, în
reproducerea medicală asistată, embriologi, endocrinologi, psihologi, deoarece
problema infertilităţii este una de echipă. Constatăm că stăm bine din punct de
vedere al priceperii, al tehnologiei, există centrele de reproducere medicală
asistată din asistenţa publică, în Bucureşti, Cluj, Timişoara, plus centre
private. Sunt deja sute de copii născuţi în baza programului naţional de
vertilizare in vitro al Ministerului
Sănătăţii. |