Newsflash
Diverse

Actualităţi în reproducerea umană asistată

de Dr. Maria DRAGOTĂ - apr. 18 2013
Actualităţi în reproducerea umană asistată
Eveniment dedicat specialiştilor în reproducerea umană asistată – parte a iniţiativei educaţionale susţinute de International Federation of Fertility Societies (IFFS), Ferring Pharmaceuticals şi grupul editorial Elsevier –, iniţiat în 2009 de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România (SOGR), Winter Forum a devenit anul acesta regional. La a patra ediţie, desfăşurată la Cluj-Napoca şi coordonată de prof. dr. Paul Devroey (Belgia), prof. dr. Florin Stamatian, preşedintele SOGR, şi prof. dr. Rafal Kurzawa, preşedintele Secţiunii Fertilitate a Societăţii Poloneze de Ginecologie (implicată în organizare), au participat specialişti din România, Polonia, Turcia, Slovacia, Olanda, Belgia, Danemarca, SUA. În sesiuni plenare, workshop-uri, sesiuni de postere s-a discutat despre: problematica reproducerii umane asistate din perspectiva medicinii bazate pe dovezi, evaluarea şi diagnosticul infertilităţii, eficienţa tratamentului, sindromul ovarului polichistic, rolul calităţii embrionilor în succesul procedurii ş.a.
Calitatea embrionilor şi implantarea a fost tema abordată de dr. Søren Ziebe (Danemarca), în sesiunea dedicată medicinii bazate pe dovezi. Calitatea embrionilor este considerată un predictor major al implantării şi sarcinii. Selectarea embrionului pentru transfer cu cel mai mare potenţial de implantare este esenţială pentru a asigura fiecărui cuplu şansa optimă de realizare a sarcinii. Capacitatea de a face alegerea optimă a devenit şi mai importantă odată cu dezvoltarea practicii de transfer al unui singur embrion. Există tot mai multe dovezi că stadiul de blastocist este un predictor mai bun al sarcinii clinice decât embrionii în stadiul de clivaj. Evaluarea morfologică a competenţei de dezvoltare a embrionilor înainte de transfer a fost mult timp una din principalele provocări-cheie în reproducerea umană asistată. Multe studii au arătat că structurile morfologice ale embrionului pot fi folosite ca biomarkeri ai calităţii acestuia şi că selectarea bazată pe evaluarea morfologiei este importantă pentru îmbunătăţirea implantării şi a ratei sarcinii. Majoritatea sistemelor de scoruri existente se bazează pe combinaţii de mai mulţi parametri morfologici precum stadiul clivajului, fragmentarea embrionară şi uniformitatea blastomerului. Cu toate acestea, în ultimii ani, evaluarea calităţii embrionilor a trecut de la calcularea scorului folosind o clasă unică la înregistrarea parametrilor individuali consideraţi markeri importanţi ai calităţii; aceasta înseamnă că selectarea embrionilor se bazează pe un compromis echilibrat între datele parametrilor individuali, ceea ce subliniază necesitatea de măsurători mai obiective şi definiţii mai precise. Găsirea celor mai buni markeri şi încorporarea lor în embriologia clinică sunt importante nu numai pentru selectarea embrionilor cu cea mai mare competenţă de dezvoltare pentru transfer, ci şi pentru a permite îmbunătăţirea regimurilor de stimulare şi a condiţiilor de cultură şi, astfel, a calităţii ovocitelor recuperate, a embrionilor şi a rezultatelor după transferul de embrioni.
În sesiunea ce a abordat parcursul de la întâlnirile de consens la practica clinică, prof. dr. Koray Elter (Turcia) a discutat despre rolul chirurgiei în endometrioză şi rezerva ovariană. Pe baza studiilor de evaluare a impactului tratamentului laparoscopic al chisturilor ovariene endometriotice asupra funcţiei de reproducere postoperatorie (care arată că rata sarcinii variază de la 30% la 67%), chirurgia s-a practicat în mod obişnuit pentru endometriom. Cu toate acestea, există dovezi că rezerva ovariană este afectată în urma exciziei chirurgicale a endometrioamelor ovariene. De aceea, evaluarea ei este elementară atunci când se ia orice decizie cu privire la o intervenţie chirurgicală pentru această afecţiune. Dr. Basak Balaban (Turcia) a căutat un limbaj comun în evaluarea competenţei embrionilor, iar dr. Laura Dracea a descris tehnicile terapeutice în rezerva ovariană redusă.
Protocoalele mixte vs. protocoalele monoterapie au constituit subiectul unui workshop, în care prof. dr. Alan S. Penzias (SUA) a susţinut protocoalele mixte. Cele două gonadotropine ale sistemul de reproducere feminin uman, hormonul foliculostimulant şi cel luteinizant, lucrează împreună în timpul ciclului menstrual natural pentru a iniţia dezvoltarea unui folicul, maturarea ovocitului şi reluarea meiozei la ovulaţie. Tehnologiile de reproducere asistată imită multe aspecte ale ciclului menstrual natural pentru a iniţia creşterea, dezvoltarea şi maturarea mai multor ovocite, în scopul fertilizării şi selecţiei embrionului. În timp ce unele grupuri de femei pot fi în măsură să atingă succesul doar cu una din cele două gonadotropine, mai mult de jumătate din populaţia infertilă beneficiază de prezenţa ambelor. În favoarea protocolului monoterapie a pledat dr. Peter Platteau. În ultimul deceniu, s-au înregistrat puţine progrese în îmbunătăţirea eficacităţii protocoalelelor de hiperstimulare ovariană controlată (COH). Utilizarea crescută a donatoarelor de ovocite, introducerea injectării intracito­plasmatice de spermă, a tehnicilor de vitrificare şi îmbunătăţirile în micromediul pentru cultura de embrioni au fost în mare parte responsabile de ameliorarea constantă a ratelor de sarcină prin fertilizare in vitro (FIV), începând de la mijlocul anilor 1990. Introducerea preparatelor de gonadotropină recombinată, lipsite de activitate LH semnificativă, anunţate ca un progres major în inducerea ovulaţiei, nu au avut din punct de vedere clinic un impact semnificativ asupra ratelor de sarcină. În încercarea de a îmbunătăţi eficacitatea protocoalelor de inducţie a ovulaţiei, mulţi clinicieni le-au utilizat recent pe cele mixte, care combină hMG şi FSH înalt purificat sau recombinat. Unul din dezavantajele acestora este divizarea dozelor în două preparate injectabile, administrate în momente diferite ale zilei; în plus, necesită adesea o a treia injecţie pentru livrarea unui agonist sau antagonist de GnRH (gonadatrophin-releasing hormone). Ca urmare, sunt oarecum incomode, mai complicate, stresante şi mai predispuse la greşeli faţă de monoterapie.
O sesiune aparte a fost dedicată progesteronului, de la eficacitate la siguranţă. Prezentarea acestuia, sub toate aspectele, i-a aparţinut dr. Peter Platteau. În timpul stimulării ovariene controlate (COS), nivelurile de progesteron cresc rapid după administrarea de gonadotrofină corionică umană (hCG), administrată pentru a induce maturarea finală a ovocitului. Cu toate acestea, creşterea prematură a nivelului de hormon luteinizant (LH), cauzată de acţiunile modulatorii ale nivelurilor de estradiol (E2) induse de gonadotrofine, au condus la luteinizarea prematură şi anularea ciclurilor de tratament la pacientele supuse FIV. Prin suprimarea eliberării de gonadotrofine endogene de către glanda pituitară, introducerea de agonişti şi antagonişti ai GnRH a scăzut incidenţa de descărcare prematură de LH şi aceşti agenţi sunt acum folosiţi curent în timpul FIV. În pofida utilizării de analogi GnRH, au fost observate creşteri serice subtile ale nivelurilor de progesteron dincolo de o valoare-prag definită arbitrar, la sfârşitul fazei foliculare în ciclurile COS pentru FIV şi injectarea intracitoplasmatică de spermă – transferul de embrion. Deşi frecvenţa nivelurilor ridicate de progesteron seric variază, au fost raportate incidenţe de până la 35% ale ciclurilor stimulate la persoane tratate cu agonişti GnRH şi până la 38% – cicluri la persoane tratate cu antagonişti GnRH. O metaanaliză sugerează că creşterea nivelurilor de progesteron circulant nu se corelează cu rezultatul ciclului în ceea ce priveşte rata de sarcină. Cu toate acestea, rezultatele sunt contradictorii ca urmare a administrării de analogi GnRH diferiţi şi a valorilor cut-off diferite utilizate pentru a defini nivelurile de progesteron seric „ridicate“. Majoritatea studiilor care nu au reuşit să demonstreze o asociere între nivelurile serice de progesteron şi rata de sarcină au utilizat o valoare-prag de 0,9 ng/ml, aleasă arbitrar, fără efectuarea unei analize a tendinţelor. Un alt punct de controversă în aceste studii este variaţia observată în testele metodologice utilizate pentru a evalua concentraţia specifică de progesteron circulant. Mecanismul prin care creşterile subtile ale progesteronului seric pot avea impact asupra ratelor sarcinii este neclar, cu date care sugerează că nivelurile ridicate ale acestui hormon pot afecta receptivitatea endometrului, mai degrabă decât calitatea ovocitului.
Prof. dr. Florin Stamatian a prezentat terapia cu progesteron în managementul obstetrical. La nivelul ovarelor, un echilibru adecvat între creşterea endometrului stimulată de estrogen şi transformarea secretorie sub influenţa progesteronului conduce la o „fereastră de implantare“ între zilele 20 şi 24 ale ciclului menstrual normal; aceasta coincide cu secreţia de progesteron maximă, dar, de asemenea, şi cu expresia maximă a pinopodelor şi integrinelor la nivelul endometrului. Prin urmare, suplimentarea cu progesteron în timpul fazei luteale s-a dovedit că optimizează receptivitatea endometrială. Progesteronul este disponibil în multe preparate, administrate pe cale orală, vaginală sau intramusculară. Tratamentul cu progesteron vaginal la pacientele cu un cervix scurt ecografic a fost asociat cu o reducere semnificativă a riscului de naştere prematură sub 33 de săptămâni de gestaţie, mai ales pentru femeile cu o lungime a colului uterin ecografic de 10–20 mm, cele în vârstă de 20–34 de ani, precum şi cele cu IMC mai mare de 30. În concluzie, efectele sistemice şi locale duc la utilizarea terapiei cu progesteron în diferite condiţii obstetricale cu mecanisme fiziopatologice complexe.
Prof. dr. Paul Devroey a discutat despre clinica unei complicaţii grave – sindromul de hiperstimulare ovariană şi modalităţile de evitare a apariţiei acesteia, iar prof. dr. Alan Penzias (SUA) a supus atenţiei specialiştilor prezenţi sindromul ovarului polichistic. Prof. dr. Rafal Kurzawa a abordat inseminarea intrauterină – procedură în care sperma spălată sau concentrată este plasată direct în uter, la momentul ovulaţiei; este utilizată ca tratament de fertilizare în caz de număr scăzut de spermatozoizi, mobilitate scăzută a acestora, disfuncţie de ejaculare, donator de spermă, ţesut cicatricial al colului uterin de la procedurile anterioare, endometrioză, infertilitate inexpli­cabilă. Legislaţiile în ţările central şi est-europene, precum şi reglementările şi practica fertilizării in vitro în Turcia au fost prezentate în cadrul workshop-ului privind tehnicile de reproducere asistată centrate pe pacient.
 

Prof. dr. Alan PenziasProf. dr. Alan Penzias (SUA)

Acest forum este foarte important deoarece a adunat împreună specialişti din ţări central şi est-europene şi nu numai, ceea ce generează multe colaborări. Stabilim relaţii, prietenii transfrontaliere. Am găsit un limbaj comun despre cum să utilizăm medicina bazată pe dovezi pentru a identifica cele mai bune terapii pentru paciente. Nu contează harta, graniţele, infertilitatea e aceeaşi peste tot în lume, există diferenţe doar în resursele pentru a o trata. Disponibilitatea comunicării globale face mici diferenţele privind modul cum înţelegem lucrurile, informaţia călătoreşte foarte repede pe glob. În practică, în SUA sunt de fapt 50 de state cu necesităţi diferite, şi în Europa, ţările au probleme diferite.

 

Dr. Rafal Kurzawa (Polonia)

Forumul este o iniţiativă bună, care merită extinsă şi la alte ţări, oferă o platformă pentru schimbul de cunoştinţe, de experienţă, colaborare, proiecte transfrontaliere privindDr. Rafal Kurzawa medicina reproducerii; au fost abordate nu doar subiectele medicale clasice, ci şi situaţia politicilor de promovare a familiei.

 

Prof. dr. Florian StamatianProf. dr. Florian Stamatian

În România, suntem cu un pas în urmă faţă de alte ţări europene deoarece investim foarte puţin în această patologie. Sperăm ca ecourile forumului să ajungă la Ministerul Sănătăţii şi CNAS, căci nicio investiţie nu este prea mare pentru a veni în sprijinul familiilor. Dorim ca programul naţional de fertilizare in vitro să meargă mai departe, extins, să păşim în lumea ţărilor civilizate.

 

Prof. dr. Bogdan Marinescu

Manifestarea a crescut de la un an la altul, a adus experţi prestigioşi la nivel mondial. Participarea a fost numeroasă, variată, cu specialişti în infertilitate, în reproducerea medicală asistată, embriologi, endocrinologi, psihologi, deoarece problema infertilităţii este una de echipă. Constatăm că stăm bine din punctProf. dr. Bogdan Marinescu de vedere al priceperii, al tehnologiei, există centrele de reproducere medicală asistată din asistenţa publică, în Bucureşti, Cluj, Timişoara, plus centre private. Sunt deja sute de copii născuţi în baza programului naţional de vertilizare in vitro al Ministerului Sănătăţii.

 

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe