Timp de trei zile, în perioada 24–26 mai, Centrul universitar de Medicină și Farmacie din Craiova a fost pentru a treia oară gazdă a Congresului național de gastroenterologie, hepatologie și endoscopie digestivă. Potrivit prof. dr. Tudorel Ciurea, gazda principală a reuniunii, organizatorii științifici au dorit ca temele abordate să acopere, prin diversitatea și importanța lor, un spectru larg din domeniul gastroenterologiei și hepatologiei. Fără îndoială, la o simplă parcurgere a programului științific, titlurile sesiunilor au fost suficient de atractive încât să ne fi dorit să participăm la majoritatea prezentărilor, fapt dificil de pus în practică la evenimentele de acest gen. Totuși, programul s-a dovedit a fi unul destul de aerisit, relaxat prin structura sa, presărat cu provocări mai vechi și mai noi. Accentul a rămas pe interdisciplinaritate, cu sedimentarea unor principii practice destul de variate, evitând sentimentul de frustrare al unor arii neexplorate de participantul curios. Cu siguranță, acest lucru i-a îndemnat pe mulți să perceapă congresul ca pe un respiro în cotidianul profesional sufocant, fapt susținut și de numărul consistent de participanți.
În programul congresului a fost inclusă și lansarea volumului „Pancreatitele acute și cronice”, sub redacția profesorului Mircea Beuran, a Andradei Seicean, a lui Marcel Tanțău și a lui Mircea Grigorescu. De asemenea, dr. Mădălina Ilie (Spitalul Clinic de Urgență București), reprezentantă a categoriei „Tinere speranțe în gastroenterologie 2018”, ne-a făcut cunoștință cu nou-înființatul grup român al tinerilor gastroenterologi, pe care îl salutăm, cu speranța configurării unor intelectuali de calitate.
„Burning issues in GI tract”
Deși au lipsit demonstrațiile live de endoscopie intervențională sau sesiunile de hands-on, programul a fost completat constructiv cu cazuri clinice intricate și provocări endoscopice comentate de experți. Astfel, prima zi a readus participanții în băncile Aulei Magna pentru două
cursuri succesive dedicate tractului digestiv superior, respectiv inferior, coordonate de prof. dr. Anca Trifan (UMF Iași), prof. dr. Dan Gheonea (UMF Craiova) și șef de lucrări dr. Cătălin Sfarti (UMF Iași). În stilul didactic inconfundabil, prof. dr. Marcel Tanțău a evidențiat avantajele miotomiei endoscopice per orale (POEM), ca tehnică minim invazivă în soluționarea recidivei simptomatologiei la pacienți cu acalazie pretratată laparoscopic. Cazurile prezentate au subliniat încă o dată rolul dezvoltării endoscopiei high-definition mai presus de tehnicile chirurgicale standard.
De asemenea, au fost dezbătute scenarii clinice clasice, care necesită o colaborare multidisciplinară. Un exemplu în acest sens a fost abordarea pacientului anticoagulat, cu hemoragie digestivă inferioară activă și multiple comorbidități cardiovasculare. Dr. Ionuț Donoiu, medic cardiolog la SCJU Craiova și șef de lucrări la UMF din Craiova, a încercat și chiar a convins auditoriul de necesitatea interconsultului gastroenterolog-cardiolog și a sistematizat managementul individualizat în funcție de balanța risc trombotic-severitatea sângerării. În categoria pacienților cu risc înalt (> 10%) pentru întreruperea tratamentului anticoagulant oral intră cei cu fibrilație atrială și AVC, cu AIT (< 3 luni) sau cu boală valvulară reumatismală, cei cu proteze valvulare mecanice în poziție mitrală, precum și cei cu tromboembolism venos recent sau asociat trombofiliei ori anticorpilor antifosfolipidici.
În condițiile unei hemoragii digestive inferioare severe, sunt primordiale măsurile de terapie intensivă, endoscopia digestivă preferându-se atunci când se obține INR sub 2,5. Terapia cu warfarină se reia după 7–14 zile de la episodul de hemoragie digestivă. Actual, dacă pacientul are indicație de terapie anticoagulantă orală, Apixaban este cel mai indicat. În general, este suficientă stoparea acestuia cu 24 de ore înainte de efectuarea procedurii endoscopice și cu 48 de ore la cei cu risc de sângerare crescut.
Este util, de asemenea, un screening al sângerării preexistente inițierii tratamentului anticoagulant oral, de la anamneză, factori sau medicamente ce interferă cu acțiunea anticoagulantului până la metode imagistice.
Colita ischemică, o cauză de hemoragie digestivă inferioară subdiagnosticată, și rolul colonoscopiei în stabilirea diagnosticului au fost dezbătute de conf. dr. Alina Tanțău (UMF „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca). Pacienții vârstnici, cardiaci, cu dureri abdominale recurente, eventual cu scaune diareice cu aspect sanguinolent, pot pune probleme de diagnostic diferențial cu această entitate. Deși aspectul endoscopic nu este patognomonic, colonoscopia cu biopsie rămâne cea mai profitabilă explorare diagnostică. Procedura este indicată de urgență, de obicei în primele 24–48 de ore, iar rectosigmoidoscopia sau colonoscopia limitată (40–60 cm de la orificiul anal) este suficientă pentru diagnostic, deoarece majoritatea formelor sunt localizate pe colonul stâng.
Semnul single stripe, descris în 2003 de Zuckerman (sugerat de inflamația liniară ce atestă compromiterea vascularizației segmentare sau de o bandă eritematoasă cu eroziuni și/sau ulcer superficial longitudinal, de peste 5 cm lungime), are specificitate înaltă pentru colita ischemică. Acesta este regăsit în forma ușoară, cu necesar scăzut de chirurgie și mortalitate redusă. Examenul histopatologic caracteristic este reprezentat de macrofage încărcate cu fier și de fibroză submucoasă. Dimpotrivă, în formele severe, gangrenoase, semnele endoscopice de necroză stabilesc indicația de chirurgie de urgență, nu mai este necesară biopsia, iar explorarea trebuie întreruptă din cauza riscului de perforație.
Optimizarea asistenței medicale
Deoarece s-a constatat o creștere a prevalenței bolilor intestinale în România, precum și o creștere a morbidității și a mortalității prin boli hepatice avansate, au fost aduse în discuție bolile digestive din țara noastră în peisajul european la nivel de magnitudine, cauze, prevenție și tratament. Ce posibilități se întrevăd pentru ameliorarea acestor situații? Prof. dr. Liana Gheorghe a susținut promovarea vaccinării împotriva virusului hepatitic B, în condițiile existenței atâtor voci împotrivă, precum și utilitatea dezvoltării de către medicii gastroenterologi, în colaborare cu medicii de familie, a unor programe de screening dedicate populațiilor defavorizate, la risc. Prof. dr. Mircea Diculescu, privind într-o notă optimistă – „The day of tomorrow begins today” –, a insistat asupra definirii managementului problemelor legate de bolile inflamatorii intestinale în România și dezvoltării unor centre dedicate, care
ulterior să devină centre de excelență.
Progrese și controverse
A fost organizată și o sesiune privind necesarul de proceduri endoscopice diagnostice și terapeutice în România, cu accent pe lista de proceduri esențiale pentru o abordare corectă a patologiei pancreatice la ora actuală. Dacă ecografia abdominală ar trebui deja considerată ca parte integrantă a examenului clinic, prof. dr. Adrian Săftoiu a subliniat importanța metodelor complementare, cum ar fi ecoendoscopia digestivă (EUS), colangio-pancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) sau prin rezonanță magnetică (MRCP) și necesarul endoterapiei pentru a temporiza sau evita pe cât posibil intervențiile chirugicale invazive. În prezent se manifestă o tendință a migrării ERCP către EUS, dar trebuie ținut cont de faptul că există situații în care tehnicile imagistice nu se exclud reciproc, iar lipsa decontării lor de către casele de asigurări de sănătate reprezintă o problemă reală, importantă, care se opune unui management corect al acestor pacienți.
Pe de altă parte, prof. dr. Alexandru Oproiu și-a exprimat teama privind democratizarea ecografiei și a endoscopiei intervenționale, legată de acreditarea și obținerea de competențe pe scară largă a altor specialități în afara gastroenterologiei. A ridicat problema dacă acest lucru ar fi de folos prin creșterea posibilităților de investigare a populației sau dacă, dimpotrivă, ar putea atrage după sine, în absența unei responsabilizări corespunzătoare, o scădere a calității actului medical.
În final, pe agenda congresului a fost rezervată o sesiune interesantă dedicată controverselor în gastroenterologie. Au fost abordate probleme legate de bolile inflamatorii intestinale, entități complexe ce necesită echipă multidisciplinară, și de performanțele ecografiei în explorarea colonului. Ecografia rămâne o tehnică de actualitate prin faptul că permite o explorare în timp real, în relație directă cu pacientul, conducând medicul către un diagnostic centrat pe sindrom. Prof. dr. Radu Badea a vorbit despre conceptul de palpare vizuală realizat prin intermediul elastografiei, ce realizează o decantare a componentei inflamatorii și a fibrozei. Progresele ecografiei s-au realizat și la nivel de metodologie de explorare (hidrosonografie, fistulografii), de optimizare a imaginii (reconstrucții 3D), de ecografie cu substanță de contrast SonoVue (CEUS) pentru evaluarea microcirculației, detectarea necrozelor și a congestiei.
Spre deosebire de ecografia la patul bolnavului, POCUS (Point-of-Care Ultrasound) reprezintă un termen mai larg, care încapsulează numeroasele scenarii în care pot fi utilizate aparate ecografice portabile. De exemplu, un pacient poate fi evaluat folosind ultrasunete portabile în timp ce se află într-o ambulanță pe drumul spre camera de gardă. Astfel, POCUS indică faptul că ultrasunetele portabile pot fi transportate oriunde se află pacientul.
Evaluare și tratament
Cancerele digestive sunt o preocupare constantă a medicilor gastroenterologi, atât din punct de vedere diagnostic, cât și din punctul de vedere al unei conduite terapeutice eficiente. O proporție semnificativă de pacienți cu adenocarcinom pancreatic reprezintă, în momentul diagnosticului, o provocare terapeutică, în pofida cercetării intense din ultimii ani. Dacă endomicroscopia confocală laser a fost abordată la congresele din anii anteriori din perspectiva beneficiilor în cancerul colorectal, aceasta revine actual în discuție prin potențialul său în stabilirea marginii de rezecție a adenocarcinomului pancreatic. Un studiu ex-vivo în stadiu incipient, realizat de o echipă multidisciplinară (prof. dr. A. Săftoiu, prof. dr. T. Ciurea, prof. dr. D. Gheonea, prof. dr. V. Șurlin – Craiova, prof. dr. I. Popescu și colaboratorii – București), lasă mai departe o poartă deschisă spre investigarea unei ecuații cu multe
necunoscute și variabile.
Importanța creșterii calității actului medical în endoscopia digestivă a fost susținută și prin sesiunile concomitente de comunicări orale și de postere pentru formarea și perfecționarea asistenților medicali. În acest cadru, temele preferate au fost: reprocesarea și întreținerea aparaturii endoscopice, cu accent pe controlul infecțiilor, subiect sensibil în jurnalismul autohton, precum și calificarea și câștigarea competențelor în endoscopie.
Congresul s-a încheiat cu sesiunea tradițională de acordare a premiilor pentru prezentări orale și postere. Au fost apreciate subiecte legate de tehnici inovative, a căror aplicabilitate este în continuă dezvoltare, așa cum sunt videocapsula endoscopică și endomicroscopia confocală laser, precum și studii multicentrice legate de scorul LI-RADS în evaluarea hepatocarcinomului la pacienții cu ciroză hepatică.
În concluzie, așteptat cu interes, fie ca prilej de evadare din cotidianul profesional, fie pentru hrănirea spiritului critic sau pentru a potoli setea de cunoaștere a participanților-receptor, fie pentru feedback sau hrănirea orgoliului participanților-activi, congresul și-a atins cu siguranță scopurile.
