Asociația pentru Anestezie Terapie
Intensivă „Aurel Mogoșeanu“ a organizat, recent, la Timișoara,
ediția a paisprezecea a Cursului național de ghiduri și protocoale
în anestezie, terapie intensivă și medicină de urgență.
Manifestarea științifică a fost organizată în colaborare cu
Societatea Română de Anestezie și Terapie Intensivă (SRATI),
Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babeș“ Timișoara
și Societatea de Medicină de Urgență și Catastrofă din România.
În paralel, s-au desfășurat și lucrările celei de-a 26-a
reuniuni anuale a Societății europene de calcul și tehnologie în
Anestezie și terapie intensivă.
Au fost patru
sesiuni paralele pe toată perioada de desfășurare a cursului,
tratând teme de la anestezia cardiovasculară până la anestezia în
obstetrică, totul culminând cu o sesiune specială dedicată uneia
dintre cele mai importante problematici din terapia intensivă,
rezistența la antimicrobiene: AntiMicrobial
Stewardship.
Peste o sută de vorbitori (mai mult de 30 – invitați din
străinătate) au venit în fața unui auditoriu de peste 1.500 de
persoane cu subiecte diversificate, făcând o trecere în revistă a
ghidurilor și protocoalelor actualizate, dar și cu studii proaspăt
publicate, cu scopul de a emite cele mai bune recomandări de
practică clinică pe temele prezentate. „Este educație medicală
continuă în cea mai pură formă“, a declarat dr. Ovidiu Bedreag,
directorul cursului.
Anul acesta,
toți participanții au primit gratuit traducerea „celui mai
important manual existent la nivel european“ în această
specialitate – potrivit lui Ovidiu Bedreag: Oxford
Handbook of Anaesthesia, la
rândul eio
colecție de ghiduri și protocoale.
Sepsisul
redefinit
În luna
februarie a acestui an, revista JAMA
a publicat rezultatele unei întâlniri de consens a reprezentanților
societăților europeană și americană de terapie intensivă,
pentru redefinirea sepsisului și a pacientului septic, întâlnire
care avusese loc cu o lună mai devreme. Prof. dr. Natalia Hagău
(Cluj-Napoca) a prezentat concluziile acestei întâlniri, în
lucrarea „Screeningul și managementul pacientului septic după
noua definiție a sepsisului“.
Noua abordare a scos din definiție
septicul sever, „deoarece s-a considerat că sepsisul nu are nimic
specific în definiție, ci doar elemente de definire a reacției
inflamatorii, fără să fie specifică pentru pacientul cu
infecție“. Definirea pacientului septic s-a făcut exact cum era
înainte definit sepsisul sever, „adică pacientul infectat, cu
infecție care face disfuncție de organ“. Pacientul infectat este
declarat septic tot în baza scorului SOFA, numai că de-acum va fi
declarat într-o etapă foarte timpurie, adică la două sau mai mult
de două puncte scor SOFA modificat acut în cadrul infecției.
Aceste două puncte de scor SOFA înseamnă un risc de mortalitate de
aproximativ 10% la populația generală internată în spital cu
diagnostic de infecție.
Noua definiție mai introduce un
element: scorul Quik SOFA (qSOFA), adică un scor SOFA făcut rapid
pe criterii clinice: „O frecvență respiratorie mai mare de 22, un
status mental alterat față de condiția anterioară, și o presiune
sistolică mai mică sau egală cu 100“. Acest algoritm, corect
respectat încă din departamentul de urgență, va duce la mai
puțină disfuncție de organ și mai puțină mortalitate și
morbiditate.
Ca răspuns la
apariția noilor definiții, ghidurile Surviving
Sepsis Campaign recomandau,
în martie, definirea pacientul infectat, recte septic, în trei
etape de screening și de management: identificarea cât mai precoce
a infecției; obținerea cât mai multor culturi și administrarea de
antibiotice cu spectru larg, respectiv a treia etapă, în care se
caută disfuncția de organ. „S-a introdus qSOFA, folosiți-l,
pentru că este cea mai bună modalitate de screening a unui pacient.
După aceea, obții rezultatele de laborator și poți aplica SOFA
mare“. În același timp, nu trebuie scăpat din vedere
managementul primelor trei ore: „culturi și antibiotic, culturi și
antibiotic“. În aceste prime trei ore, medicul este obligat să
verifice rapid dacă pacientul infectat este bine cultivat și
acoperit de antibiotice, „dă-i lichide, dar în același timp
pregătește-te să acoperi primele șase ore, încât dacă
lucrurile nu merg bine, să știi ce ai de făcut“.
Noile definiții nu reduc din
valoarea ghidurilor, concluzionează prof. dr. Natalia Hagău:
„ghidul îți asigură o linie de pornire care îți va îmbunătăți
calitatea prognosticului în final, îți va egaliza practica într-o
țară și îți va permite să utilizezi la maximum resursele pe
care le ai“.
Candidatul
la anafilaxie
Reacțiile anafilactice asociate
anesteziei sunt rare – de la un caz din 3.000 de pacienți, la unul
din 20.000 – dar sunt un accident dramatic, a arătat prof. dr.
Iurie Acalovschi (Cluj-Napoca). În general, este vorba de reacții
generalizate, de obicei severe, uneori chiar amenințătoare de
viață. Manifestările, în principal, sunt cardiovasculare, pentru
că mediatorii inflamației, eliberați din acțiunea antigenului, a
agentului cauzal pe mastocit cu degranulare și eliberare de
mediatori, produc în principal efecte pe musculatura netedă
vasculară, cu vasodilatație, creșterea permeabilității, practic
o redistribuție a fluxului sangvin în periferie plus acumulare în
țesuturi, cu angioedem. Se golește patul vascular, scad întoarcerea
venoasă și debitul cardiac, apar hipoperfuzia coronariană,
ischemia miocardică și chiar stop cardiac. De aceea, este foarte
important ca medicul anestezist să știe să intervină prompt
atunci când apar aceste situații.
Mai important însă este ca reacția
anafilactică să fie prevenită la pacientul cu predispoziție,
adică cel care are un teren alergic, antecedente, completează
profesorul Acalovschi. În primul rând, trebuie făcută corect
anamneza, căci de aici se decelează pacientul cu risc. Odată
găsit, pacientul se trimite către laboratorul de alergologie pentru
a fi testat la medicamentele pe care le va utiliza în cursul
anesteziei: „Dacă se demonstrează că este sensibil, atunci
medicamentul acela va fi evitat, la nevoie chiar schimbată tehnica,
nu se mai face anestezie generală, ci regională“.
În cazul pacienților la care nu mai
există timp suficient pentru aceste testări, dacă au antecedente,
trebuie apreciați ca posibili candidați la anafilaxie. Atunci se
alege o tehnică anestezică ce exclude sau reduce la minimum acest
risc. Se poate opta pentru o anestezie generală cu un volatil,
„pentru că la volatile nu s-a descris anafilaxie, ceea ce le face
preferabile și pentru inducție și pentru menținere“. Dintre
agenții intravenoși se exclud cei la care este demonstrată
anafilaxia. Cele mai riscante și mai frecvent generatoare de
anafilaxie sunt miorelaxantele. Este suficient să fi fost dovedită
o reacție anafilactică la un miorelaxant, pentru a se exclude total
aceste substanțe. Acești pacienți au reactivitate încrucișată –
dacă au făcut reacție la unul, vor face și la altul din aceeași
grupă sau din clase diferite.
Pacientului cu risc trebuie să i se
asigure acces la una sau mai multe vene, cu canule groase care să
permită tratamentul în esență, libertatea căilor aeriene,
oxigen: „Esența tratamentului este să reîntorci sângele din
periferie în vas și să refaci debitul cardiac și perfuzia
coronariană. Pentru acesta, medicamentul salvator este adrenalina,
care se administrează în asociere cu lichide în cantitate mare;
trebuie să ai deja adrenalina trasă în seringă, lichide,
posibilități de intubație etc. și, sigur, să iei în considerare
și oportunitatea de a-i face anestezie regională, pentru că
anafilaxia la anestezicele locale este foarte rară“.
Cu toate acestea, nu orice reacție
adversă din cursul anesteziei este produsă automat de o anafilaxie.
Poate să fie de altă natură, explică prof. dr. Iurie Acalovschi.
De aceea, trebuie confirmată natura anafilactică a reacției, prin
teste biologice. Mai exact, se determină triptaza mastocitară.
Triptaza se găsește numai în mastocit și în plasmă în doze
foarte mici. Concentrația bazală a triptazei este de până la 1,5
ng/ml, dar dacă s-a produs o anafilaxie, cantitatea crește „și
astfel ai confirmarea că a făcut anafilaxie. Nu că ar ajuta
această confirmare, pentru că deja te afli în fața evenimentului
și trebuie să acționezi“.
Drama
din trombozele venoase
Un risc ce nu poate fi eliminat 100%
este acela al apariției de tromboză venoasă profundă sau
tromboembolism venos. „Vorbim despre un risc ascuns, care poate
transforma o intervenție chirurgicală reușită într-o mare dramă,
atunci când nu sunt luate toate măsurile de prevenire a ei“, a
explicat dr. Ovidiu Bedreag. Practic, intervenția chirurgicală,
imobilizarea pacientului din cauza acestei intervenții, alături de
situațiile complexe de la nivelul circulației, respectiv
deshidratarea, statusul hipercoagulant, pot crea condițiile ca, la
nivelul bazinului sau al membrelor inferioare, să se formeze trombi
în vasele profunde care, atunci când pacientul se mobilizează,
pornesc în circulație, sunt absorbiți în corp și de acolo
trimiși în artera pulmonară. În cazul în care blochează o
secțiune destul de mare din artera pulmonară, pot deveni fatali.
Există terapii care se aplică
pacientului, dar, din păcate, niciuna nu are eficiență 100%, „de
aceea există interes constant în acest domeniu, în primul rând
pentru a dezvolta noi molecule mai eficiente, dar și pentru a se
asigura că ghidurile existente se implementează“.
Insuficiența
de organ în pancreatita acută
Introducerea precoce a manevrelor de
epurare extrarenală crește șansele de supraviețuire ale unui
pacient internat în terapie intensivă cu pancreatită acută, a
explicat dr. Claudiu Zdrehuș (Cluj-Napoca) în lucrarea sa
„Managementul insuficiențelor de organ în pancreatita acută“.
Aceasta presupune utilizarea precoce a sistemelor de scoruri care
definesc insuficiențele de organ, diagnosticarea cât mai rapidă a
insuficiențelor de organ – screening continuu, urmărirea
parametrilor clinici care determină rapid insuficiența de organ,
presiunea parțială a oxigenului în sânge care, atunci când
scade, predispune pacientul la risc crescut de a dezvolta plămân de
șoc asociat pancreatitei. Pacientul devine oliguric, ceea ce
înseamnă că trebuie instituite rapid tehnici de supleere
extracorporală pentru a preveni apariția acestor complicații
renale.
Rata mortalității la nivel global
este destul de ridicată la acești pacienți, din cauza apariției
insuficiențelor de organ – insuficiență respiratorie,
circulatorie, renală. Medicul de terapie intensivă trebuie să
diagnosticheze rapid deteriorarea statusului funcțional al organelor
respective, înainte de instituirea insuficienței irecuperabile și
să ia măsuri agresive de tratament pentru a preveni agravarea ei.
Acestea înseamnă: terapie volemică, tehnici de supleere
extracorporală a funcției renale pentru eliminarea excesului de
fluide, eliminarea mediatorilor proinflamatori din circulație,
susținerea noninvazivă a funcției respiratorii și, la nevoie,
intubarea și ventilarea mecanică a pacientului, urmărirea în
dinamică și monitorizarea presiunii intraabdominale, urmărirea
imagistică pentru identificarea complicațiilor care pot beneficia
de măsuri chirurgicale – drenajul de abcese și de colecții
intraabdominale, situații care cresc presiunea intraabdominală și
determină un sindrom de compartiment abdominal.
Rezistența
la antibiotice
Ultima zi a
cursului de ghiduri și protocoale s-a remarcat prin organizarea
uneia dintre cele mai importante sesiuni, cea despre prescrierea și
utilizarea judicioasă a antibioticelor, limitarea exceselor și
realizarea de indicații cât mai clare în tratamentul celor mai
severe infecții cu care se confruntă medicii de terapie intensivă.
Este vorba de infecțiile cauzate de germenii Gram-pozitivi de genulStafilococus
aureus rezistent
la medicație, de germenii Gram-negativi cu rezistență multiplă,Clostridium
difficile
și infecțiile datorate fungilor. Acestea sunt clasele mari de
germeni care pun probleme în terapia intensivă, din cauza apariției
fenomenelor de rezistență la antibiotice, rezistență care, la
rândul ei, apare tocmai din cauza utilizării nejudicioase a
antibioticelor și a neutilizării măsurilor de bază pentru
limitarea apariției infecțiilor – dezinfecția mâinilor,
spălatul pe mâini, utilizarea materialelor de unică folosință,
și nu numai.
Au susținut lucrări în cadrul
acestei sesiuni: prof. dr. Dorel Săndesc (Timișoara, președintele
SRATI), prof. dr. Șerban Bubenek (București, președintele ales al
SRATI), dr. Adriana Hristea, București, conf. dr. Otilia-Elisabeta
Benea, (București), dr. Dan Corneci (București), prof. dr. Ioana
Grințescu (București), dr. Agnieszka Zolkiewicz (Polonia).
Scutul
din fața radiațiilor
Concomitent cu sesiunile dedicate
cursului de ghiduri și protocoale în ATI și medicină de urgență,
în aceleași spații (Centrul Regional de Afaceri Timișoara), a
avut loc și cea de-a 26-a întâlnire a Societății europene de
calcul și tehnologie în anestezie și terapie intensivă (ESCTAIC).
Dacă, la întâlnirile anterioare, pacientul era în centrul
atenției temelor discutate, de data aceasta, lucrările au vizat în
primul rând anestezistul: în ce măsură tehnologia modernă îl
ajută pe anestezist în activitatea sa, astfel încât să se simtă
mai sigur pe ceea ce face.
Potrivit prof. dr. Gabriel Gurman,
președintele ESCTAIC din 2012 încoace (a fost reales pe încă
patru ani cu această ocazie), „tehnologia poate ajuta în primul
rând printr-o mai bună aparatură și, implicit, o mai bună
monitorizare. Astfel, știi mai mult despre pacientul tău și poți
să iei decizii mai corecte. În al doilea rând, faptul că ai la
dispoziție o mulțime de mijloace de tratament îți permite, de
exemplu, să administrezi sânge în cantitate mare într-un ritm
foarte ridicat“.
Unul dintre subiectele discutate a
fost legat de pericolul iradierii anestezistului care lucrează în
sala de operație cu aparatură Roentgen, cel care face anestezie în
serviciile de radiologie și efectul acestei expuneri cronice
prelungite a anestezistului la iradiere. Pentru acesta au venit la
Timișoara doi fizicieni din SUA – Yakov Pipman și Marco Zaider –,
care au explicat ce trebuie făcut pentru a evita aceste expuneri
necontrolate, ce îmbrăcăminte trebuie purtată, apoi, purtarea
unui aparat care măsoară cantitatea de iradiere etc. „Iradierea
cronică, necontrolată și nemăsurată tot timpul, poate duce la
catastrofe – neoplasme de sânge ș.a.m.d.“.
Evaluarea
traumatismului chirurgical
Felul în care anestezistul poate
evalua traumatismul chirurgical este foarte important. Profesorii
Peter Biro (Zürich) și Gabriel Gurman (Israel) au dezvoltat, pentru
aceasta, o scală a traumatismului chirurgical, evaluată deja
într-un studiu-pilot pe 80 de pacienți, care a arătat corelația
dintre această scală și magnitudinea și durata intervenției
chirurgicale, precum și nivelul pierderilor de sânge.
Această scală, „complet nouă“,
se bazează, potrivit profesorului Gurman, pe trei elemente: mărimea
intervenției chirurgicale (dimensiunea tăieturii), durata și
profunzimea actului chirurgical și cantitatea pierderii de sânge:
„Am creat o cuantificare, am dat fiecărei situații o valoare
numerică și am arătat că această valoare numerică se corelează
foarte bine cu ceea ce credem noi că este o operație mare, mică
sau mijlocie“. În faza studiului-pilot s-a urmărit dacă această
scală funcționează, urmând ca în perioada următoare să se vadă
în ce măsură se poate lua în considerare magnitudinea traumei
chirurgicale în evoluția postoperatorie, în funcție de elementele
menționate mai sus.
Pe de altă parte, tratamentul
durerii postoperatorii este un subiect care a suscitat mare interes
din partea participanților la reuniunea din acest an a ESCTAIC.
Prof. dr. Gabriel Gurman a arătat că frica preoperatorie a
pacientului influențează negativ gradul de durere în perioada
postoperatorie: „Cu cât îți este mai frică înainte, cu atât
ai mai multe dureri în perioada postoperatorie“. Această problemă
își găsește rezolvarea în primul rând într-o pregătire
psihologică a pacientului. Profesorul israelian a prezentat câteva
scheme despre cum trebuie vorbit cu pacientul, cum pot fi
identificați pacienții care se tem: „Îți dai seama din felul în
care vorbește, cum se exprimă și răspunde la întrebările
directe de genul «Vă e frică? De ce vă e frică?». El poate să
spună «mi-e frică de cuțit». E în ordine, asta mai puțin
contează, dar dacă spune «mi-e frică de durerea de după
operație, mi-e frică să nu vărs, mi-e frică să nu mor», atunci
trebuie să îi explici că pericolul de moarte este extraordinar de
limitat, că se petrece o dată la sute de mii de cazuri și că mai
periculos decât asta este să ieși pe șosea, că te poate pândi
moartea la orice pas. Apoi, trebuie să-i spui că noi facem tot ce
trebuie ca să nu îl doară în perioada postoperatorie. Și, în
ceea ce privește frica de operație în sine, trebuie să îi spui
că nu are de ce să-i fie frică, pentru că este adormit, nu va
simți nimic“.
Dar, înainte
de toate acestea, anestezistul trebuie să știe ce fel de pacient
are în fața sa. Există, de exemplu, un tip de personalitate,
personalitatea D (vine de la distress,
potrivit prof. dr. Gabriel Gurman), care vede lucrurile „în negru“
tot timpul. Ei sunt cei care vor suferi foarte mult după operație,
indiferent ce ar face medicul anestezist. Dar, dacă sunt pregătiți
din punct de vedere psihologic preoperator, sunt șanse mari,
dovedite științific, să le scadă nivelul durerii postoperatorii.
Date
noi privind relaxantele musculare
O altă sesiune foarte interesantă a
fost cea prezentată de profesorii Sorin J. Brull (SUA) și Daniela
Ionescu (Cluj-Napoca), care au vorbit despre relaxarea musculară,
necesară în anestezie și cum pot anesteziștii să administreze
relaxante musculare într-o manieră măsurabilă, mai exactă,
astfel încât să scurteze și perioada de trezire a pacientului:
„Relaxarea se face cu droguri, care influențează nu numai
musculatura abdominală, ci și pe cea respiratorie, ceea ce înseamnă
că atunci când operația s-a terminat, dacă influența acestor
droguri anestezice continuă, pacientul nu va respira – deci, nu
respiră, nu se trezește“. Cei doi au vorbit despre felul în care
anesteziștii pot ajunge la concluzii mai corecte privind dozajul de
droguri relaxante musculare care poate fi administrat. Au adus date
noi în acest sens.
A fost și o sesiune în care s-a
discutat despre modul în care se poate adapta anestezistul
situațiilor în care nu are tot ce îi trebuie. Pentru această
sesiune au venit doi medici din Republica Moldova (prof. dr. Adrian
Belâi și dr. Ruslan Baltagă) și doctorul Bruno Turchetta din
Italia. Doctorul Bruno Turchetta lucrează în armata italiană și
activează, în cadrul NATO, în țările în care armata italiană
își trimite trupele – Irak, Afganistan, Etiopia, Eritreea. El a
prezentat felul în care se poate folosi clinica atunci când nu
există aparatura necesară, cum pot fi folosite resursele umane
reduse pentru o mai bună îngrijire și supraveghere.
Ultrasunetele
și căile aeriene superioare
Pe lângă partea teoretică, ESCTAIC
a organizat un workshop despre recunoașterea căilor aeriene
superioare prin ultrasunete. Căile aeriene superioare sunt foarte
importante pentru anestezistul care intubează, pentru că uneori,
într-o proporție de până la 5% din cazuri, intubația traheală
devine o procedură greu de realizat, din cauza unor modificări
anatomice la nivelul laringelui, ce pot duce la catastrofe. Cum poate
fi identificată calea aeriană în condiții de modificări
anatomice? Foarte greu, spun anesteziștii. Uneori se procedează
prin metoda oarbă, adică se încearcă până se reușește. Cu
ajutorul aparaturii cu ultrasunete, însă, se pot identifica din
timp căile aeriene, în cazul în care se consideră că există o
modificare anatomică patologică, iar în timpul intubației
traheale, aparatura cu ultrasunete ghidează sonda traheală.
Workshopul a fost susținut de dr. Daniela Godoroja (București),
unde vreme de patru ore, zece anesteziști au învățat cum se
folosește aparatura de ultrasunete pentru identificarea căilor
aeriene superioare.