În perioada 26–29 septembrie a.c., în
Capitală, a avut loc, în organizarea Asociaţiei Romtransplant, a UEMS (European Union of Medical Specialists)
– Secţiunea de chirurgie, Divizia de transplant –, a Academiei de Ştiinţe
Medicale şi a Academiei Oamenilor de Ştiinţă din România, al VIII-lea Congres Romtransplant
cu participare internaţională, cu tema „Actualităţi în transplantul de organe şi
ţesuturi“. A fost o ediţie aniversară, ce a marcat 15 ani de transplant hepatic
în Institutul Clinic Fundeni, cu 350 de pacienţi transplantaţi, şi 20 de ani de
transplant renal la Institutul de Urologie şi Transplant Renal Cluj-Napoca, în
care s-au efectuat 1.500 de operaţii. În cadrul reuniunii, pentru prima oară în
România, s-a desfăşurat examenul pentru diploma europeană de transplant,
derulat de Divizia de transplant a UEMS, şi examenul pentru obţinerea diplomei
europene în medicina de transplant, organizat de EBTM (Boardul european pentru
medicina de transplant).
Manifestarea a debutat cu sesiunea susţinută
de Agenţia Naţională de Transplant (ANT), în care dr. Dan Luscalov,
director executiv ANT şi coordonator de 
transplant la Cluj, a prezentat
activitatea de transplant de la donator în moarte cerebrală, punctând
progresele şi problemele, iar dr. Victor Zota a creionat planul de redresare
a acesteia. Printre măsurile necesare se numără îmbunătăţirea atitudinii
populaţiei faţă de donarea de organe, comunicarea mai bună cu mass-media,
armonizarea legislaţiei naţionale cu cea europeană privind drepturile pacienţilor
transplantaţi, adoptarea directivei privind stabilirea standardelor de calitate
în domeniul schimburilor de organe între statele membre UE, promovarea înţelegerilor
bilaterale, stabilirea unor criterii unitare de evaluare a rezultatelor
posttransplant, definirea foarte strictă a donatorilor marginali, promovarea
unui sistem comun de acreditare a programelor de donare, procurare şi
transplant de organe, stabilirea unor criterii unice de evaluare şi acreditare
a centrelor de excelenţă. Dr. Corina Popoviciu, coordonatorul de transplant de
la Târgu Mureş, a descris atribuţiile acestei funcţii şi dificultăţile cu care
se confruntă. Coordonatorul de transplant organizează procesul de transplant:
identificarea potenţialilor donatori, evaluarea şi îngrijirea pacienţilor în
moarte cerebrală (împreună cu specialistul ATI), verificarea existenţei unei opţiuni
exprimate a pacientului, stabilirea contactului cu familia pentru a solicita
acordul de prelevare, organizarea procesului de recoltare a organelor şi ţesuturilor
şi coordonarea echipelor din mai multe centre, asigurarea controalelor
postoperatorii şi supravegherea pacienţilor transplantaţi. Managementul potenţialului
donator de organe – atitudinea terapeutică în Serviciul de urgenţă şi terapie
intensivă la Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Oradea – a fost prezentat de
dr. Carmen Pantiş, coordonatoarea de transplant de aici, iar dr.
Raluca Neagu a
discutat despre particularităţi ale activităţii din Centrul de Transplant Iaşi.
• În cadrul sesiunilor care au abordat transplantul de ficat, prof. dr. Imre
Féhervári (Ungaria) a realizat o actualizare a informaţiilor despre
transplantul combinat de ficat şi rinichi. Indicaţii: infecţia cu virusurile
hepatitice B sau C asociată cu glomerulonefrită, boală polichistică renală cu
insuficienţă cronică hepatică, fibroză periportală congenitală şi insuficienţă
renală, boli metabolice precum hiperoxaluria, cistinuria, deficitul de a1
antitripsină. Scorul MELD nu este utilizat pentru selecţia acestor pacienţi.
Nivelul creatininei în momentul transplantului este corelat cu supravieţuirea.
Transplantul pediatric combinat de ficat şi rinichi a fost prezentat de prof.
dr. Waldo Concepcion (SUA). Prof. dr. Patrizia Burra (Italia) a discutat despre
transplantul de ficat pentru afecţiuni hepatice alcoolice, iar dr. Martin
Oliverius (Republica Cehă) – despre transplantul hepatic pentru tumori.
Dinamica listei de aşteptare pentru transplant hepatic în Institutul Clinic
Fundeni a fost creionată de conf. dr. Liana Gheorghe. Transplantul hepatic cu
ficat întreg la adult a fost tema abordată de dr. Doina Hrehoreţ. Despre
dificultăţi chirurgicale în transplantul de pancreas a vorbit prof. dr.
Vassilios Papalois (Marea Britanie), iar prof. dr. Daniel Casanova (Spania) a
prezentat rezultatele pe termen lung ale transplantului de pancreas şi efectul
asupra calităţii vieţii.
• În domeniul transplantului renal, prof.
dr. Mihai Lucan a trecut în revistă activitatea de două decenii de la
Cluj-Napoca, ce a însumat o experienţă de 1.500 de transplanturi renale, iar
într-o altă prezentare a discutat despre recoltarea minim invazivă a rinichiului
de la donatorul viu în era chirurgiei robotice. Tratamentul antihipertensiv în
transplant renal a fost sistematizat de prof. dr. Eugen Moţa. Iată câteva
recomandări: 
pacienţii cu boală cardiovasculară aterosclerotică, insuficienţă
cardiacă şi diabet zaharat trebuie să primească betablocante în perioada
perioperatorie; hidralazina este utilă la pacienţii spitalizaţi datorită
duratei scurte de acţiune; diureticele de ansă sunt utile în managementul celor
cu edeme sau hiperkalemie; se evită utilizarea inhibitorilor enzimei de
conversie a angiotensinei sau a sartanilor până la trei-şase luni de la
transplant. Nefropatia endemică balcanică a fost detaliat prezentată de prof.
dr. Mircea Penescu, iar particularităţile tratamentului anemiei în transplantul
renal au fost subliniate de prof. dr. Mihai Voiculescu.
• Pentru
transplantul de inimă, situaţia din România este foarte dificilă, după cum
a apreciat prof. dr. Radu Deac. Odată cu desfiinţarea Institutului de
Cardiologie şi Transplant Cardiac din Târgu Mureş, o instituţie performantă,
unica din ţară în care se făcea acest tip de transplant, nu s-a mai realizat
nicio operaţie de acest fel, ceea ce este îngrijorător. 
Colectivul de la Tg.
Mureş a prezentat tehnica actuală şi managementul înlocuirii cardiace, precum şi
rezultatele transplantării cardiace în tratamentul insuficienţei cardiace.
• Transplantul
de celule, prepararea şi crioprezervarea grefonului medular în condiţii de
bancă, înfiinţarea primei bănci publice de celule stem hematopoietice în
Institutul Clinic Fundeni au fost prezentate de dr. Alina Daniela Tănase şi
colab. Transplantul de celule stem hematopoietice a fost supus atenţiei
participanţilor de dr. Smaranda Arghirescu. Dr. M. Polonska a descris
activitatea băncii publice de celule stem hematopoietice din
Republica Slovacă.
• În ceea ce priveşte transplantul de ţesuturi, despre valoarea medicală, morală şi socială a transplantului tisular
(os–ligament) a vorbit prof. dr. Andrei Firică. Necesitatea băncii de ţesut în
ortopedie şi traumatologie a fost subliniată de conf. dr. Cristian Stoica, iar
conf. dr. Horia Orban a discutat despre utilizarea alogrefelor în chirurgia
ortopedică. Prof. dr. Dan Enescu şi colab. au împărtăşit experienţa proprie în
domeniul crioprezervării alogrefelor tegumentare. Actualităţi în transplantul
perforant cornean au prezentat dr. C. Tătaru şi colab. La finalul sesiunii, dr.
Corina Popoviciu a lansat întrebarea: pe când în România transplantul de ţesuturi
compozite?
Interviu cu prof. dr. Irinel Popescu, preşedintele
Congresului Romtransplant
– Ce
noutăţi sunt în domeniul transplantului? Cum arată bilanţul activităţii de transplant la noi?
– Nu sunt noutăţi spectaculoase, dar cele
mai puţin spectaculoase pot fi mai importante. În ultima vreme, transplantul
de organe şi ţesuturi a fost concentrat pe câteva tipuri de activităţi: creşterea
numărului de donatori şi creşterea numărului de organe pentru transplant,
capitol la care, din păcate, România continuă să fie codaşă. Au fost făcute
unele progrese, însă total insuficiente, pentru că numărul de aproximativ cinci
donatori la un milion de locuitori, faţă de o medie europeană de 20 (care a
crescut simţitor în ultimii ani), ne arată cât de departe suntem. Aceasta în
condiţiile în care, în ultimul timp, în ţări situate geografic nu foarte
departe de noi, cum ar fi Croaţia, s-a ajuns la cifre impresionante – anul
trecut 100 de donatori la o populaţie sub cinci milioane de locuitori. De
asemenea, în alte ţări, a apărut conceptul de donator aşa-zis non-heart beating, fără activitate
cardiacă, pe care în România încă nu am reuşit să-l introducem. Poate că
singurul progres pe care l-am făcut este că am reuşit să identificăm cauzele
acestui fenomen. Multă vreme s-a considerat – în mod nejustificat – că ele ţin
de atitudinea populaţiei faţă de donarea de organe, şi nu este aşa, din contră,
atitudinea populaţiei e favorabilă donării, în schimb s-a constatat că în
România există doar câteva spitale de unde provin donatorii, în ultima perioadă
doar două, Spitalul Clinic Judeţean Oradea şi Spitalul Clinic Judeţean Timişoara,
ceea ce arată, şi asta e îmbucurător, că şi în România se poate implementa un
model de succes precum modelul croat, se poate să existe activitate de
identificare, diagnosticare, obţinere de consimţământ şi în final prelevare de
organe de la donatori aflaţi în moarte cerebrală. Modelul celor două spitale e
foarte încurajator, doar că el ar trebui reprodus şi de celelalte mari unităţi
spitaliceşti din România, multe din ele cu potenţial mai mare decât al acestora
două. Programul de transplant hepatic e până la urmă programul care a
înregistrat progresele cele mai importante, în primul rând numărul – anul
trecut, 65 de operaţii de transplant hepatic, anul acesta am ajuns la 56, sperăm
să fie 80 până la sfârşitul anului. Rezultatele continuă să fie la acelaşi
nivel, constant bune. Referitor la progrese, unele sunt de ordin calitativ, ţin
de îmbunătăţirea tratamentului imunosupresor, au apărut de câţiva ani
anticorpii monoclonali, care au redus necesitatea imunosupresiei cu cortizon,
considerată cu multe efecte secundare. De asemenea, în afara inhibitorilor de
calcineurină cunoscuţi, tacrolimus şi ciclosporina, au apărut medicamente noi,
sirolimus şi everolimus, care au schimbat „faţa“ imunosupresiei, adică ne
permitem să evităm multe din efectele clasice nedorite şi, pe termen lung, să
obţinem o calitate a vieţii mult mai bună la pacienţii transplantaţi.
– Aţi
abordat şi tehnici noi în transplantul hepatic?
– Aş menţiona unele procedee cu totul
speciale pe care le-am introdus şi care au fost efectuate cu succes în
programul nostru, şi anume transplantul cu ficat împărţit, aşa-numitul split liver transplant, în care un ficat
de la un donator decedat a fost împărţit în două, iar jumătăţile au ajuns la
doi receptori, în acest fel, cu un singur organ, reuşind să salvăm două vieţi.
În paralel, am continuat programul de transplant de la donator în viaţă la
adult, cu lob drept, cu cifre în constantă progresie. Într-un caz în care lobul
drept de la un donator (soră) nu a fost suficient, am prelevat şi lobul stâng
de la mamă şi am realizat aşa-numitul transplant dual, în care două fragmente
de ficat de la doi donatori diferiţi au ajuns la acelaşi receptor. Acestea au
fost progresele tehnice. Sunt tehnici extrem de sofisticate şi avansate,
posibile în destul de puţine centre internaţionale.
– Ce
teme au fost discutate la acest congres?
– La sesiunea dedicată donării de organe au
fost prezenţi coordonatorii de transplant din ţară. Personalul din terapia
intensivă e foarte ocupat, de multe ori, să salveze viaţa unor pacienţi cu şanse,
deci cei aflaţi în moarte cerebrală poate că nu sunt priorităţi. S-a ajuns la
concluzia că e nevoie de o persoană dedicată celor aflaţi în moarte cerebrală, identificării,
diagnosticării, menţinerii lor în condiţie adecvată, obţinerii acordului
familiei, aceasta e coordonatorul de
transplant, o funcţie nou apărută în spitale, pe care în momentul de faţă
cam toate marile spitale europene o au, pe care ar trebui s-o aibă şi cele din ţara
noastră. Acesta este elementul-cheie al îmbunătăţirii situaţiei donatorilor.
Vorbind despre modelul Oradea sau Timişoara, pentru ca aceste modele să poată
fi reproduse, în primul rând este nevoie de coordonatori de transplant. La transplantul celular s-a discutat
despre transplantul medular, care şi în România este în creştere, ca număr de
proceduri. Necesităţile sunt foarte mari, dar şi costurile, acum există trei
programe active, la Timişoara, al dnei prof. dr. Margit Şerban, unde a şi
început transplantul medular în România, la Institutul Clinic Fundeni şi la
Spitalul Clinic Judeţean Târgu Mureş. Sigur că marea problemă este că deocamdată
în România se practică cu succes autotransplantul, în schimb, din păcate, nu
s-a ajuns să avem acea bancă de date care să permită efectuarea
alotransplantului, ca un pacient care are nevoie să-l poată găsi aici prin
studierea compatibilităţii potenţialilor donatori aflaţi în bancă, acesta ar fi
pasul următor. Iar ne izbim de cunoscutele dificultăţi cu conotaţie locală, de
inerţie, mentalităţi. Slovacia a prezentat banca publică de celule stem
hematopoietice şi este un model de urmat. Sesiunea de transplantare cardiacă a fost condusă de prof. dr. Radu Deac, care
a subliniat în primul rând dificultăţile prin care trece România la acest
capitol. Transplantul cardiac a debutat chiar spectaculos în 1999, la Spitalul
de Urgenţă Floreasca, prin dr. Şerban Brădişteanu, apoi s-a izbit de mai multe
dificultăţi, la care s-au adăugat în ultima vreme cele administrative,
activitatea de transplant a ajuns de un an la cota zero, motiv pentru care e
nevoie de măsuri urgente pentru remedierea situaţiei. La sesiunea de transplant hepatic am avut comunicările
de la Institutul Clinic Fundeni, care au prezentat experienţa noastră, inclusiv
detalii legate de transplantul cu ficat împărţit sau cu grefa duală; în plus,
au fost prezentări din Ungaria, SUA, Republica Cehă şi Germania, care au adus
date actuale legate de activitatea din centrele respective. La capitolul transplant de ţesuturi, România ar
putea face mai mult pentru că, până la urmă, dacă donatorii de organe sunt în
principiu cei aflaţi în moarte cerebrală şi abia acum se studiază posibilitatea
de a trece la donator fără activitate cardiacă, în cazul ţesuturilor prelevarea
se poate face de la aproape orice decedat, cu excepţia celor cu infecţii grave
sau cancer. Aici, activitatea de prelevare şi stocare e condiţionată de prezenţa
băncii de ţesuturi. Au fost discutate probleme legate de banca de ţesuturi, în
mod special ortopezii au ridicat această problemă, pentru că transplantul osos
se foloseşte frecvent, dar au fost abordate şi grefa tegumentară, precum şi
transplantul în oftalmologie. Se împlinesc 20 de ani de la înfiinţarea
programului de transplant renal la
Cluj-Napoca, condus de prof. dr. Mihai Lucan, unul din cele de succes din
transplantologia românească atât prin numărul de proceduri – 1.500 –, cât şi
prin diversitatea lor. Echipa sa a realizat şi operaţii speciale, unele în
premieră: transplant de rinichi cu anomalii anatomice, intervenţii minim
invazive laparoscopice, robotice, transplant încrucişat etc.
– La
această ediţie a congresului au avut loc, în premieră, examenele pentru obţinerea
unor diplome europene. Despre ce este vorba?
– Prof. dr. Vassilios Papalois, de la
Spitalul Hammersmith din Londra, şi prof. dr. Patrizia Burra, de la Padova,
sunt cei doi specialişti ce au condus examenul european pentru obţinerea
diplomei de transplant în specialităţi chirurgicale, respectiv în specialităţi
medicale. Examenul în specialităţile chirurgicale se dă de şase ani, pentru
cele medicale este a doua oară. Din corpul de examinatori în specialităţile
chirurgicale fac parte subsemnatul şi prof. dr. Mihai Lucan, avem şi noi trei
candidaţi pe chirurgie şi doi pentru medicale. Această diplomă încununează o
activitate de pregătire în transplant, care devine din ce în ce mai cuantificată
şi mai instituţionalizată. De ce spun cuantificată? Pentru că există un anumit
curriculum ce trebuie parcurs şi un anumit barem care trebuie îndeplinit.
Baremul constă într-un număr de procedee pe care candidatul trebuie să le fi
efectuat. Instituţionalizată, deoarece la nivel european se definesc – şi, la
un anumit moment, vor deveni şi oficiale – centre de pregătire, care sunt marile
centre de transplant europene, ce vor trece printr-un proces formal de
acreditare şi în care Comisia Europeană, prin structurile ei specializate, îşi
va da acordul să se efectueze activitatea de pregătire în transplantul de
organe. În acelaşi timp, cei care trec examenul şi obţin diploma europeană sunt
specialişti care vor avea dreptul să desfăşoare activitate de transplant la
nivel european. Ea va deveni obligatorie şi valoarea ei va creşte din ce în ce
mai mult în CV-ul profesional, în parcurgerea unor ierarhii, nu numai în
transplant, ci şi în hepatologie, chirurgie.
– Ce e
de făcut pentru extinderea activităţii de transplant la noi?
– O persoană-cheie e coordonatorul de transplant.
Acesta trebuie să existe în toate spitalele, dar, dincolo de asta, trebuie
respectate nişte protocoale foarte clare. Lucrurile sunt extreme de bine
codificate, nu sunt chestiuni care să nu fie la îndemâna specialiştilor noştri,
de nerezolvat, e nevoie de o cooperare şi o comunicare mai bună cu marile unităţi
spitaliceşti şi în mod particular cu serviciile de terapie intensivă.
– La
acest moment activează doar şase coordonatori de transplant…
– Da, e nevoie de angajarea unor persoane în
această meserie, care nu este uşoară. De-a lungul timpului, o parte din cei
care iniţial au dorit să ocupe această poziţie, să practice, şi-au dat seama,
după o vreme, că nu sunt potriviţi meseriei, nu au suficiente afinităţi sau nu
se pot angaja pe termen lung. Un asemenea profil profesional al unei cariere
deloc uşoare cere pregătire deosebită, examene, dar, mai mult decât atât, cere
devotament şi ataşament faţă de cauză. Primul lucru e ca din absolvenţii de
facultate sau asistenţi să se selecteze cei care doresc cu adevărat să urmeze o
astfel de carieră. La nivel naţional e posibilă o instruire a lor. Procesul
necesită timp, acum avem câţiva oameni cu rezultate remarcabile, care au
probat că o astfel de meserie poate fi urmată şi la noi.
– Se
vorbeşte despre o reticenţă a medicilor privind donarea de organe.
– Aşa cum am spus, sunt lucruri simple, un
medic ATI nu are neapărat obligaţia să se dedice activităţii de identificare a
donatorilor şi să devină parte integrantă a sistemului naţional de transplant.
Dar are obligaţia – prin lege – să anunţe toţi potenţialii donatori. Asta
înseamnă pacienţii cu cele două diagnostice majore care conduc la moarte
cerebrală: traumatismele severe şi accidentul vascular cerebral hemoragic. Când
aceşti donatori sunt anunţaţi, o mare parte din muncă poate fi preluată de
coordonatorul de transplant. Această muncă trebuie plătită corespunzător.
Donarea de organe ar trebui să diferenţieze şi spitalele. Acea clasificare a
spitalelor de care vorbim, în raport cu care şi decontările făcute de CNAS şi
MS prin programele lui sunt diferenţiate, în funcţie de poziţia pe care o ocupă
spitalul respectiv în ierarhie. Criteriul donării şi prelevării de organe ar
trebui să fie unul din cele mai importante. La acel moment, cu siguranţă, ar
exista motivaţia necesară ca toţi potenţialii donatori să fie anunţaţi
sistemului naţional de transplant.
– Care
este atitudinea populaţiei?
– Este pozitivă. De-a lungul timpului au
existat reţineri, temeri, dar, odată cu prezentarea în mass-media a
rezultatelor transplantului, s-a constatat că există o atitudine favorabilă,
reflectată într-o rată de donare de accept de peste 50%, peste media europeană.
Biserica ortodoxă, la rândul ei – şi mă bucură primirea, la Patriarhia Română,
de către PF Daniel, patriarhul Bisericii ortodoxe române, a unei delegaţii de
participanţi la Congresul Romtransplant – a fost pozitivă, prezenţa
patriarhului Teoctist la congresul din 2000 a risipit multe îndoieli unor
membri ai corpului bisericesc în legătură cu atitudinea oficială a BOR faţă de
transplant. Mesajul transmis, discuţia vin în aceeaşi linie, să întărească
suportul religios faţă de actul creştin al donării de organe, prin care cineva
care nu mai e printre noi salvează o viaţă.
– Legislaţia
din România privitoare la transplant este concordantă cu cea europeană?
– Din păcate, acum are o problemă, care sper
să fie rapid remediată, din cauza unor inadvertenţe pe care mi-e greu să le
explic, la nivelul MS. În ultima ordonanţă de urgenţă a guvernului în care se
fac referiri la activitatea de transplant, există prevederi contrare
directivelor europene, contraproductive şi dăunătoare activităţii de
transplant. Am discutat problema cu decidenţii, există disponibilitate, dar
simplul fapt că ele au apărut e îngrijorător, pentru că România, ca stat membru
al UE, în materie de legislaţie de transplant nu are altceva de făcut decât să
traducă directivele europene şi să le încorporeze în propria legislaţie. Sunt
mai multe exemple, ele se referă la raporturile dintre Ministerul Sănătăţii şi
Agenţia Naţională de Transplant, în materie de organizare a transplantului. În
toate ţările europene, organizarea, care include toate etapele – evaluare,
acreditare, funcţionarea unui centru, existenţa aprobărilor necesare,
organizarea activă pe teritoriul ţării, distribuţia organelor etc., sunt atribuţii
ale ANT. La noi, sunt prevederi care transferă atribuţiile MS. E regretabil că
sunt inadvertenţe, cu efecte negative directe: expun România chiar la un infringement la nivel european, pentru că
încalcă legislaţia europeană. La ANT, e necesară restabilirea situaţiei de
dinainte de 2009, când avea o organizare, un număr de salariaţi, un potenţial
uman care să-i permită să funcţioneze. Acum funcţionează în bună parte pe bază
de voluntariat.
– Anul
acesta, Congresul Romtransplant s-a desfăşurat în paralel cu Congresul naţional
de hepatologie.
– Da, iar o
parte din specialişti au participat la ambele manifestări. Îi mulţumesc
profesorului Mihai Voiculescu, preşedintele Asociaţiei Române pentru Studiul
Ficatului, pentru ocazia pe care ne-a oferit-o, de a realiza un schimb de
opinii şi de specialişti între cele două congrese, care au arătat multiple zone
de interferenţă între hepatologie şi transplantul hepatic. Faptul că două
manifestări de asemenea ţinută au avut loc simultan a întărit valoarea ştiinţifică
a fiecăreia. 
