Societatea
Română de Cardiologie a organizat de curând Bucharest Arrhythmia Conference, o
manifestare științifică dublă, compusă dintr-un curs de electrocardiografie
clinică (7 iunie) și un simpozion cu participare internațională „Noi frontiere
în aritmiile ventriculare”. Cu această ocazie, s-au sărbătorit și 20 de ani de
la implantarea primului cardiodefibrilator din România. Directori ai cursului
au fost profesorul Eduard Apetrei și dr. Radu Ciudin, acesta din urmă fiind și
directorul simpozionului. Au fost prezenți și invitați din străinătate: Italia,
Grecia, Olanda, Ungaria.
Cursul
de electrocardiografie clinică, extrem de intensiv, s-a dovedit a fi util
pentru aducerea la zi a cunoștințelor privind imagistica în cardiologie.
Lectori au fost, printre alții, prof. dr. Carmen Ginghină, prof. dr. Eduard
Apetrei, dr. Radu Ciudin, conf. dr. Ruxandra Jurcuț. S-au discutat teme ca:
electrocardiograma normală la copil, metode de monitorizare EKG de lungă
durată, semnificația testelor de efort pentru aritmiile ventriculare, EKG în
tulburările electrolitice, EKG în blocurile de ramură, EKG în cardiomiopatii,
sindromul de QT lung, sindromul de QT scurt, bradicardii, sincope și testul
mesei înclinate, EKG la pacientul cardiostimulat și cu implant de
cardiodefibrilator, diagnosticul EKG în tahicardiile cu complex QRS larg.
Simpozionul
care a urmat, în ziua de 8 iunie, a fost unul bilingv, prezentările ținându-se
atât în română, cât și în engleză. Printre aceste prezentări, organizatorii au
marcat și împlinirea a 20 de ani de la implantarea primului cardiodefibrilator
în România. Programul a început dis-de-dimineață cu o prezentare a istoriei
electrofiziologiei cardiace, ținută de dr. Radu Ciudin, în cadrul sesiunii
moderate de prof. dr. Carmen Ginghină, prof. dr. Mircea Ioan Coman și prof. dr.
Paul Volders (Olanda). Apoi, prof. dr. Florin Filipoiu (UMF „Carol Davila”) a
vorbit despre anatomia ventriculilor pentru cardiologi clinicieni și
electrofiziologi intervenționali.
Trecerea
spre aspectele farmacologice a făcut-o invitatul din Olanda, Paul Volders, care
a abordat un subiect foarte interesant privind terapia farmacologică
translațională pentru aritmiile ventriculare. Prima sesiune s-a încheiat cu o prezentare
susținută de dr. Horia Roșianu, având ca subiect etiopatogenia și epidemiologia
tahiaritmiilor ventriculare.
Tahicardiile
ventriculare
Următoarea
sesiune a reprezentat și un pas în plus făcut în adâncimea temelor discutate în
prima sesiune, cu o mai mare detaliere a subiectelor. Astfel, au urmat
prezentările susținute de dr. Cristina Ceck (București) despre tratamentul de
urgență al tahicardiilor ventriculare în UPU (cu exemple interesante) și de dr.
Ioana Ghiorghiu (București), despre tahicardiile ventriculare în populația
pediatrică (un subiect foarte sensibil și care ar necesita poate propriul
simpozion pentru cardiologii interesați să se supraspecializeze în patologia
pediatrică).
Prof.
dr. Sorin Pescariu (Timișoara) a prezentat experiența Institutului de
Cardiologie din Timișoara în ceea ce privește cardiodefibrilatoarele
implantabile. Rolul studiului electrofiziologic în diagnosticul și tratamentul
tahiaritmiilor ventriculare a fost subiectul ales de dr. Sergiu Sipoș, în vreme
ce conf. dr. Ruxandra Jurcuț a abordat stratificarea riscului de moarte subită
în cardiomiopatia aritmogenă de ventricul drept. Demnă de menționat este și
discuția privind dreptul pacienților cu tahiaritmii ventriculare și/sau
cardiodefibrilatoare la a deține sau nu carnet de conducere, discuție pornită
de dr. Oana Andrei (București). Sesiunea s-a încheiat cu un studiu de caz
prezentat de dr. Laura Antohi (București, cardiologie), despre un caz de
sindrom de QT lung.
Amir
Kol, invitatul italian (Roma), a abordat un subiect fierbinte, imediat după
pauza de prânz: „Tahicardia ventriculară în sindromul coronarian acut:
medicamente, cardiodefibrilator sau revascularizare?”. A prezentat practic un
algoritm de decizie bun de luat acasă, într-o formă destul de clară pentru cei
prezenți.
Sindromul
Brugada
Dr.
Radu Ciudin, organizatorul manifestării, s-a oprit asupra unei teme mai puțin
discutate, sindromul Brugada – de la diagnostic la tratamentul intervențional
modern. Sindromul Brugada este o boală genetică, succint definită prin EKG
anormal și risc crescut de aritmii. Sindromul a fost descris ca atare, pentru
prima dată, în 1992, de Pedro și Josep Brugada, ca fiind o entitate asociată cu
moartea subită. De altfel, în prezent, este cea mai frecventă cauză de moarte
subită la tinerii din Thailanda și Laos. Se remarcă o mutație de 20% a
canalelor de Na-SCN5A pe brațul scurt al cromozomului 3, pierderea domului
potențialului de acțiune în zonele epicardice ale ventriculului drept,
modificarea dispersiei repolarizării epicardice (fereastră vulnerabilă aritmic)
și reintrare de fază 2 – TV/FiV>MS.
Testele
farmacologice sunt utile în developarea pacienților cu sindrom Brugada. Totuși,
ele nu dau răspunsul perfect privind existența riscului aritmic. Testele
farmacologice pot aduce argumente pentru testarea genetică sau decizia
terapeutică. În plus, cazurile cu risc crescut aritmic necesită evaluarea
deciziei de implant cardiodefibrilator, a precizat dr. Radu Ciudin. Sindromul
Brugada nu este încă înțeles pe deplin, testarea genetică se află în plină
dezvoltare, implantarea unui cardiodefibrilator este recomandată doar la
pacienții din categoria de risc înalt, iar ablația cu radiofrecvență e luată în
calcul (fără să existe însă certitudini în această privință).
Medicul
Sorin Micu (Brașov) a vorbit despre prevenția primară și secundară a morții
subite cardiace la pacienții cu cardiodefibrilator implantabil, trecând în
revistă cele mai importante studii clinice recente realizate pentru a elucida
acest subiect. Din punctul de vedere al aprecierii rezultatelor intervențiilor
de prevenție, unii autori le sugerează clinicienilor să se gândească mai
degrabă la reducerea riscului absolut în astfel de situații, „pentru că este
mult mai concludent decât a discuta despre reducerea relativă de risc”.
Ablația
cu radiofrecvență
Ultima
sesiune a conferinței a fost deschisă de profesorul László Gellér (Ungaria),
care a accentuat rolul modificării substratului miocardic în ablația
tahicardiilor ventriculare. Dr. Mihaela Grecu a vorbit despre ablația cu
radiofrecvență a substratului ventricular cu ajutorul dispozitivului AEPD
pentru detecția automată a potențialelor electrice anormale. Dr. Radu Vătășescu
(medic primar cardiolog cu competențe în aritmologie) a propus o interesantă
temă de gândire: când și de ce folosim sistemele de navigație magnetică sau
robotică în ablația cu radiofrecvență în tahicardiile ventriculare? Navigația
magnetică scade nivelul de expunere la radiații a pacientului și operatorului,
cateterele mai puțin rigide cresc nivelul de siguranță al procedurii, scade
riscul de aritmii cauzate de manipularea cateterului, scade nivelul de oboseală
a operatorului (îmbunătățește maparea detaliată, reduce incidentele procedurale
și este interactivă – permite comunicarea în timp real cu alți operatori din
alte spații mai mult sau mai puțin îndepărtate). Dezavantajele folosirii
acestei metode țin de: diminuarea câmpurilor fluoroscopice, interferența cu
alte semnale mici în zonele de voltaj scăzut, faptul că procedura este mai
cronofagă (mai înceată).
În
plus, încă există anumite probleme de nesiguranță neelucidate în cazul
pacienților cu cardiodefibrilatoare implantabile sau pacemakere. Necesită
spațiu și echipamente dedicate (ventilatoare, monitoare), ceea ce o face și
destul de scumpă. În concluzie, navigația robotică/magnetică în ablația pentru
tahicardia ventriculară oferă anumite avantaje în raport cu navigarea manuală a
cateterului (MCN): este cel puțin la fel de eficientă în ceea ce privește rata
de succes în fază acută și pe termen lung, oferă un acces superior la anatomia
altfel dificil de pătruns, crește nivelul de siguranță (mai puțină expunere la
radiații, mai puțină epuizare a operatorului, mai puține complicații), dar
toate acestea vin încă la prețuri limitative.
Ablația
extrasistolelor ventriculare pe cord structural normal este subiectul prezentat
în detaliu de conf. dr. Călin Siliște (București). Extrasistolele ventriculare
idiopatice sunt în general considerate benigne. Trebuie făcut însă diagnosticul
diferențial cu SHD/canalopatii ereditare. Au anumite locații preferențiale
(primul loc preferențial de apariție este dejecția ventriculului drept – 80%),
iar majoritatea au origine focală. Rata de succes a ablației este foarte
înaltă, în aceste cazuri fiind vorba de o metodă curativă. În ceea ce privește
recomandările pentru ablație, cel mai recent ghid (nu consens) este din 2006 și
ablația este indicată pacienților care sunt simptomatici și nu pot lua
medicamente, fie că nu sunt eficace, nu sunt tolerate sau pacienții refuză să
fie tratați cu medicamente. Ablația este indicată la pacienții care au
cardiomiopatie aritmică sau sunt la risc pentru cardiomiopatie aritmică.
Același ghid spune că ablația este contraindicată la pacientul asimptomatic și,
insistă medicul, „că nu trebuie să facem ablație atunci când există mai multe
morfologii”.
Cardiomiopatiile
generate de aritmiile ventriculare
Pentru
o abordare mai didactică și întoarsă mult spre noțiunile fundamentale a optat
dr. Radu Roșu (Cluj-Napoca). Încă de la jumătatea secolului trecut lumea
medicală a vorbit despre disfuncția ventriculară stângă produsă de tahicardiile
cronice. Tahicardia cronică sau ritmul neregulat duce la o alterare a funcției
ventriculare stângi sau drepte, care devine parțial sau complet reversibilă
când este eliminată cauza. Tahicardiomiopatiile se clasifică în tahicardiomiopatii
pure (când există un substrat normal, o inimă normală asociată acestei
tahicardii și când tahicardia este singurul agent care produce acest eveniment)
și tahicardiile impure, când nu sunt îndeplinite ambele criterii. Tahicardiile pot fi supraventriculare,
(tahicardii atriale, fibrilație atrială, tahicardii prin reintrare la nivelul
nodului atrioventricular) sau ventriculare (susținute sau lambouri de
tahicardii ventriculare nesusținute).
Privind
la întregul tablou al tipurilor de tahicardiomiopatii, se observă că există
două ramuri: familială (genetică) sau nonfamilială (idiopatică sau asociată
unei alte afecțiuni – tahicardiomiopatie dilatativă). De vreme ce
cardiomiopatia însăși este definită ca o tulburare miocardică în care
musculatura inimii este anormală, excluzând celelalte cauze (valvulare,
hipertensiunea arterială, cardiopatia ischemică), „de ce să încadrăm această
cardiomiopatie tahiaritmică, în care de cele mai multe ori am spus că e vorba
de o lipsă de afectare a musculaturii cardiace?”, se întreabă Radu Roșu.
Există
o relație în două sensuri între aritmii și cardiomiopatie. Pe de-o parte, este
vorba de cardiomiopatia adevărată cu afectare structurală, în care
extrasistolele ventriculare reprezintă consecința acestei afectări structurale,
și apar în număr relativ mic în decursul a 24 de ore. De multe ori, aspectul
extrasistolelor este polimorf, pacienții sunt în vârstă, cunoscuți cu afectare
structurală cardiacă și, în ciuda faptului că uneori extrasistolele musculare
sunt tratate cu succes, numărul acestora scăzând sau chiar dispărând, nu avem o
ameliorare în funcția cardiacă. De cealaltă parte, dacă afectarea cardiacă este
produsă de extrasistole, de multe ori apare la pacienți tineri, fără o boală
structurală cardiacă, cu multe extrasistole, cel mult două morfologii și de
multe ori aspecte particulare ale tahicardiilor de tip fascicular sau de
aritmii de la nivelul tractului de ejecție atât drept, cât și stâng. Rolul
central este disfuncția miocardică, aceasta apare în cazul unui ritm neregulat,
o asincronie de contracție sau un ritm rapid. Este asociată cu o afectare a
fluxului coronarian, tulburări la nivelul energiei intracelulare, atât în
sensul scăderii rezervelor energetice, cât și al imposibilității de a utiliza
în mod adecvat aceste rezerve. Intervin o afectare hiperadrenergică și
tulburări în homeostazia calciului. În mod normal, într-o inimă sănătoasă, cu
ritm sinusal, contracția se dezvoltă de la nivelul apical spre cel bazal,
realizând efectul de sucțiune. În schimb, de câte ori apare o extrasistolă
ventriculară, direcția contracției este inversată. Din fericire, în cazul
tratării cu succes a acestor aritmii, întârzierea în contracția setului
interventricular dispare, de cele mai multe ori în prima lună de la debutul tratamentului.