Simpozionul dedicat bolii cronice de rinichi
(BCR), desfăşurat la Bucureşti în perioada 20–21 iunie 2014, dar şi relatarea
publicată în „Viaţa medicală“ nr. 26 din 27 iunie 2014, au stârnit un interes
neaşteptat de mare şi numeroase comentarii*. Dorim să adâncim şi mai mult ideea
de interdisciplinaritate în general, în BRC în mod special. Mai întâi, trebuie
făcută o distincţie între cercetarea fundamentală şi medicina aplicată la patul
bolnavului. Dacă în cercetarea fundamentală activitatea nu trebuie în mod neapărat
să se desfăşoare sub acoperişul unui spital sau nici măcar în vreo conexiune cu
acesta, la un moment dat, unele descoperiri îşi pot găsi o aplicabilitate excepţională
în medicina practicată la patul bolnavului. Un exemplu elocvent: descoperirea
razelor X de către Röentgen a condus la naşterea examenului radiologic, fără de
care milioane de pacienţi ar fi rămas fără un diagnostic cert pus în timp util.
Mult mai recent, descoperirea ecuaţiilor mişcării electronilor pe orbitalii
atomici şi mişcarea lor de spin au condus la dezvoltarea investigării prin
rezonanţă magnetică.
Exemplele privind cercetarea fundamentală şi
rolul ultraspecializării sunt atât de numeroase, încât trebuie să ne oprim aici
şi să spunem că metafora celebră a lui J. B. Shaw – „Ultraspecializarea conduce
la a şti din ce în ce mai mult despre din ce în ce mai puţin“ – e un simplu joc
de cuvinte infirmat de viaţă. Avem nevoie de specialişti în tehnologii de vârf,
uneori numai de ei înţelese, fără de care nu am putea progresa tehnic şi ştiinţific.
Pe de altă parte totuşi, îngrijirea pacientului, mai ales a celui ajuns într-un
stadiu avansat de boală, în care sunt afectate mai multe organe, nu mai poate
fi rezolvată doar de un ultraspecialist, întrucât problemele sunt mult prea
complexe şi soluţiile trebuie date uneori în secunde sau minute şi nu în ani de
cercetare şi analiză.
Într-o boală cronică rareori putem vorbi de
afectarea unui singur organ. De obicei, după principiul dominoului, mecanismele
biologice cad pe rând, într-o succesiune fiziopatologică anumită, astfel încât
un specialist pe un domeniu îngust al patologiei cu greu poate să facă faţă. Nu
însă dacă are pregătire multidisciplinară sau se integrează într-o astfel de
echipă multidisciplinară. Acesta este şi cazul bolilor renale cronice. Aşa cum
o dovedesc numeroase studii, afectarea cardiacă intră devreme în scenă şi
uneori domină patologia pacientului, devenind prima cauză de morbiditate şi
mortalitate. Un exemplu ne este oferit de un studiu efectuat în SUA, într-o secţie
de terapie intensivă, unde îngrijirea pacientului de un singur specialist a
condus la o mortalitate de patru ori mai mare decât îngrijirea pacienţilor de o
echipa multidisciplinară. Toate aceste date conduc la concluzia că pacientul
renal cronic, posesor al unei patologii complexe – cardiace, hematologice,
osteoarticulare etc. – nu poate fi îngrijit corect decât printr-o abordare
multidisciplinară. În definitiv, nefrologul trebuie să admită situaţia neplăcută
că, în stadiile IV–V ale BCR, confruntarea cu patologia renală a fost pierdută,
pacientul având nevoie de terapie de supleare a funcţiei renale (dializă şi/sau
transplant renal), iar tot ce se mai poate face este salvarea sistemului
cardiovascular şi osteoarticular.
Conceptul de asistenţă integrată în
managementul pacientului cu boală renală în stadiul terminal a fost lansat cu
peste zece ani în urmă, reprezentând un mare pas înainte. Acest concept pledează
pentru o abordare planificată a îngrijirii pacienţilor în stadiul de predializă,
iar componentele sale includ referirea la timp către o echipă specializată în îngrijirea
pacienţilor cu BRC avansată, pregătirea pentru substituţie renală şi iniţierea în
timp util a dializei sau efectuarea transplantului renal preemptiv. Iniţial,
conceptul promova dializa peritoneală ca terapie iniţială pentru pacienţii care
au indicaţia respectivă. În timp, conceptul s-a extins, promovând iniţierea
substituţiei renale fie printr-o formă de dializă la domiciliu, fie prin
transplant renal preemptiv cu donor viu, atunci când este posibil acest lucru.
Cele trei metode de substituţie sunt considerate complementare, pacienţii putând
fi transferaţi dintr-o metodă în alta în funcţie de necesităţile medicale (fig. 1).
După decenii de expansiune rapidă a
serviciilor adresate pacienţilor cu insuficienţă renală severă, atenţia se
focalizează în prezent spre depistarea precoce a persoanelor cu risc de a
dezvolta BCR, pentru a permite tratamentul precoce, stoparea progresiei bolii şi
prevenirea apariţiei insuficienţei renale. În acest context, a fost subliniată
nevoia de dezvoltare şi aplicare a unor modele de îngrijire orientate către
abordarea multidisciplinară integrată (medici specialişti, medici de familie,
asistenţi medicali de specialitate, farmacişti, nutriţionişti etc.), ce poate
contribui semnificativ la referirea precoce şi la îmbunătăţirea managementului
pacienţilor renali cronici. În esenţă, aceste modele pun accent atât pe
colaborarea dintre medicul nefrolog şi medicii din reţeaua primară şi alte
specialităţi implicate, cât şi pe autoimplicarea pacientului şi pe sprijinul
serviciilor comunitare şi al reţelelor informale.
Medicii din reţeaua primară reprezintă placa
turnantă a îngrijirii pacienţilor cu BRC, fiind implicaţi atât în detecţia
precoce, cât şi în îngrijirea curentă a cazurilor cu boală renală incipientă
sau necomplicată. Prin stabilirea unui protocol de colaborare cu medicul
nefrolog se specifică populaţia ţintă care trebuie monitorizată, testele
clinice şi evaluările de laborator, „semnalele de alarmă“ care impun trimiterea
pacientului la nefrolog (criteriile de referire), obiectivele terapeutice de urmărit
în cazul pacienţilor cu BCR. Un rol foarte important îl au medicii de alte
specialităţi implicaţi în îngrijirea acestor pacienţi: internişti, diabetologi şi
nutriţionişti, cardiologi, neurologi, oftalmologi, chirurgi vasculari etc. Aceştia
pot fi angrenaţi în diferite stadii ale bolii renale, colaborarea cu medicul
nefrolog fiind cu atât mai importantă cu cât boala renală cronică este mai
avansată.
Un grup de pacienţi cu nevoi foarte
complexe, cu beneficii substanţiale prin aplicarea unui management foarte bine
structurat centrat pe caz (fig. 2),
este reprezentat de bolnavii cu insuficienţă renală avansată. În aceste cazuri,
provocarea este dată de identificarea persoanelor şi de stabilirea nivelului de
îngrijire de care au nevoie, pentru a se asigura că oamenii trec între
diferitele niveluri de acces la asistenţa medicală cea mai potrivită la
momentul optim. În plus, este esenţială identificarea grupului mic (dar
important) de persoane cu agravare rapidă a funcţiei renale, cu leziuni renale
acute şi diagnostice renale specifice, tratabile şi reversibile.
Toate aceste aspecte au fost discutate la
simpozionul din 20–21 iunie – „Boala renală cronică, o provocare
multidisciplinară“. Mulţumim participanţilor şi tuturor acelora care, după
manifestare, ne-au transmis aprecierilor lor şi mesaje de felicitare.
*Titlul „Cunoştinţe neuniforme în domeniul
bolii renale cronice“ a fost pus în redacţie