Anul acesta, Societatea europeană de cardiologie (ESC) și-a
ținut congresul la Londra, capitala UK, cum le place britanicilor să
prescurteze numele Regatului Unit al Marii Britanii și al Irlandei de Nord.
Datele au fost 29 august – 2 septembrie. De mult suspectez că poziționarea
congresului anual al ESC la sfârșit de august este menit să permită
participanților să atașeze reuniunii, înainte sau după, câteva zile de vacanță
prin Europa. Nu poate fi decât binevenită această intenție (sau coincidență),
prin comparație cu celelalte două congrese de cardiologie cu rezonanță
mondială, cele americane. Unul este în noiembrie, lună posomorâtă și care nu
îndeamnă decât la știință și, poate, la un muzeu sau un concert, iar celălalt
în martie, când în zona temperată sunt de admirat doar ghioceii și forsițiile.
Pe când în preajma lui „sweet September“... câte destinații de vis din
zona europeană pot fi văzute sau revăzute, mângâiate de un cer senin și de un
paradis al florilor!
De ce
să participi?
După toate calculele, a fost al 37-lea congres al ESC, dar
nimeni nu mai pomenește – de câțiva ani – numerotarea acestor congrese. Este
suficient să ne bucurăm că este cel mai mare congres de cardiologie din lume,
unul din cele mai mari – dacă nu cel mai mare congres medical (depășit poate,
la concurență, de congrese de imagistică medicală) – și probabil al doilea cel
mai mare congres al tuturor științelor, după cele de tehnologie a informației.
Într-adevăr, la Londra au fost 32.773 de participanți, față de puțin peste
30.000 la congresul precedent, la Barcelona, în 2014. Din România au fost peste
trei sute de participanți, iar Societatea Română de Cardiologie a avut, ca în
fiecare an, stand propriu. Ambele congrese americane, cel organizat de American
College of Cardiology primăvara și cel organizat de American Heart Association
toamna și-au schimbat denumirea din congres în scientific sessions.
Evident, nu recordul de participanți contează, ci bogăția de cunoștințe și
impresii cu care aceștia revin la viața lor cotidiană, profesională și, de ce
nu, personală. Din acest punct de vedere, congresele europene sunt
ireproșabile.
De ce ar dori un cardiolog să participe direct la un congres?
Este evident că nu poți participa decât la câteva din miile de sesiuni
științifice prezente la fiecare din aceste reuniuni. Le alegi pe cele din sfera
ta de interes. Dar și câteva din cele ce promit să arate progrese recente ce
vor sparge barierele meseriei. La aceste sesiuni vorbesc cei ce duc medicina și
cardiologia înainte. De exemplu, la o sesiune dedicată tinerilor cercetători
aflați în competiție pentru un mare premiu, a participat și a vorbit tuturor –
tinerilor în primul rând – Elizabeth Blackburn, câștigătoare a Premiului Nobel
pentru fiziologie și medicină în 2009 pentru descoperirea și descrierea rolului
telomerilor. Aceștia sunt constituenți ai părții terminale a ADN și contribuie
crucial la procesul de îmbătrânire a celulelor, dar și la alte probleme cum ar
fi, în mod aparent surprinzător, prezența depresiei. Discuțiile de la sfârșitul
conferinței au fost pline de substanță și, de ce nu, pline de emoția descrierii
unei vieți științifice începute în îndepărtata Tasmanie din Australia și
continuată azi cu strălucire în prestigioasa Universitate Berkeley din
California.
Esența participării directe la un astfel de congres este
implicarea în discuțiile de la sfârșitul unor sesiuni care te interesează.
Modul în care explică lucrurile neclare cei ce răspund la întrebări nu poate fi
reprodus la fel de convingător în niciun material informativ. Alături de
cufundarea în atmosfera generală științifică de mare emulație, alături de
posibilitatea de a te întâlni direct cu vechi prieteni, cunoștințe, maeștri,
întâlniri la care de multe ori
apar germenii unor noi proiecte, participarea
directă oferă dimensiunea emoțională pe care niciun mijloc de comunicare
electronică nu o permite. Fără dimensiunea de emoție care stimulează imens
resursele sufletești de energie, viața noastră profesională ar fi searbădă și,
probabil, mult mai puțin eficientă.
Revenind la cifre și date, congresul a acceptat peste 4.500 de
lucrări pentru a fi prezentate oral sau poster, au fost comunicate pentru prima
dată rezultatele a 18 studii clinice și a 20 de studii de registru. Deosebit de
interesante au fost posterele comentate. Fiecare autor prezenta conținutul în
cinci-șase diapozitive, apoi era bombardat de întrebări și comentarii de la
ceilalți participanți, cu toții experți sau doar interesați de tema sesiunii
respective. Din nou, un astfel de moment lămuritor pentru multe întrebări nu
poate fi obținut prin mijloacele electronice de comunicare.
Dar mijloacele electronice au rolul lor major. ESC are în
prezent un site excepțional pentru diseminarea gratuită a datelor științifice
ale fiecărui congres. Site-ul ESC Congress 365 reia toate temele
importante de la reuniunea de anul acesta, dar și de la congresele precedente
apropiate în timp. ESC pune, de asemenea, la dispoziție gratuit toate ghidurile
de practică medicală. Există numeroase înregistrări video cu conferințe
semnificative.
Problema principală a medicului rămâne una singură. Cea general
valabilă pentru întreaga societate de azi: să știi să alegi. Și, mai ales, să
știi să te oprești la timp din alegeri. Altfel, îți vei petrece tot timpul
alegând și nereușind să duci ceva până la capăt. Participarea directă la
congres te ajută substanțial, prin audierea marilor conferințe, prin ascultarea
părerilor exprimate la discuții, să știi să alegi.
Noile
ghiduri
La congresul din 2015 au fost prezentate cinci noi ghiduri ale
ESC: de aritmii ventriculare și moarte subită cardiacă, de infarct miocardic
acut fără supradenivelare de ST, de hipertensiune pulmonară (HTP), de
endocardită infecțioasă, de boli pericardice. Acestea, ca de altfel toate
ghidurile ESC, sunt prezente în întregime gratuit pe internet, multe însoțite
de foarte folositoare sinteze pe seturi de diapozitive.
Este greu de rezumat în câteva cuvinte noutatea din fiecare
ghid. Ele trebuie parcurse cu atenție, învățate chiar, căci constituie esența
activității zilnice a fiecărui practician. Aș menționa atenția cu care se
recomandă folosirea colchicinei în tratamentul pericarditei idiopatice,
prezentarea unor terapii noi în HTP, care trebuie totuși conduse în centre
specializate, sau obligativitatea folosirii cardiologiei intervenționale în
toate cazurile de infarct miocardic acut non-ST, ceea ce ar trebui să conducă
la un program adecvat și în România pentru astfel de cazuri.
Studiile
clinice
Rezultatele a 18 noi trialuri clinice au fost comunicate la
Londra. Chiar dacă niciunul nu va fi probabil bornă de hotar în evoluția
cardiologiei, noutăți există totuși. De exemplu, în tratamentul hipertensiunii
pulmonare (sitaxentan, macicentan, selexipag), în tratamentul insuficienței
cardiace (ularitide, CD-NP), în domeniul anticorpilor monoclonali (alirocumab
pentru LDL-C, gevokizumab în reducerea proteinei C reactive). Aceste exemple
sunt validate la om pe loturi mici și ar putea intra curând în practica
medicală de rutină.
Cardiologia
fundamentală
Adevăratele noutăți din acest an par să apară în științele
biologice de bază cu aplicație în cardiologie. Kay-Tee Khaw, profesoară la
Cambridge, arată că, în prezent, 93 de gene umane sunt cercetate în legătură cu
influența lor în susceptibilitatea la boli cardiovasculare (sau relativa
rezistență la factori de risc) și reacția individului la tratament (pozitivă sau
negativă). Medicina personalizată, numită medicina de precizie, care ia în
calcul genetica individului în raport cu factorii de risc și cu reacția la
tratament a fost din nou evidențiată ca medicina viitorului apropiat, în
contrast cu medicina bazată pe dovezi de astăzi, care este doar o medicină
statistică.
Terapia genică, din ce în ce mai aproape de aplicare în clinică,
a fost comunicată cu rezultate preliminare în terapia insuficienței cardiace, a
hipertensiunii pulmonare sau chiar a unor cardiomiopatii familiale.
Cardiologia
clinică
Rezultate clinice numeroase au fost prezentate în comunicări sau
discutate în conferințe. Este evident că pot fi amintite aici doar puține
subiecte, dar orice temă de interes poate fi căutată și studiată pe ESC
Congress 365, portalul pe care sunt prezentate permanent și cu acces liber,
ca text, diapozitive sau video, rezultatele cercetărilor principale prezentate
la ultimele cinci congrese ESC, inclusiv cel din 2015.
Aș începe prin a aminti o foarte interesantă controversă. W.
Doehner (Berlin) a susținut că, în unele ocazii, obezitatea ușoară este
dovedită a nu fi factor de risc cardiovascular, ci, dimpotrivă, factor de
protecție! Ar exista o curbă U a greutății ca factor de risc, cu punctul cel
mai favorabil la un index ponderal de 25 și câteva unități dedesubt, dar și
deasupra. Mai departe de această zonă, deviația ponderală (fie în plus, fie în
minus) ar deveni periculoasă din punct de vedere cardiovascular. Dan Gaiță,
compatriotul nostru din Timișoara s-a opus, afirmând că obezitatea trebuie
întotdeauna privită ca un pericol.
În domeniul tratamentului dislipidemiilor, a existat ipoteza că,
de fapt, succesul evident al tratamentului cu statine s-ar datora nu doar
scăderii masive a LDL-C, ci, mai ales, reducerii concomitente a inflamației,
indiferent ce statină folosim. H. Drexel (Feldkirch, Austria) combate această
teorie, arătând că reducerea recentă a LDL-C cu alte produse, cum ar fi
anticorpii monoclonali are același efect protector cardiovascular ca statinele,
fără a influența însă inflamația.
În domeniul clinicii sindroamelor coronariene acute se pune din
ce în ce mai mult accent pe identificarea imagistică clinică a instabilității
plăcii de aterom ca principal declanșator (trigger) al evenimentului
acut. Așadar, nu mărimea obstrucției – pe care o folosim acum ca semn surogat
al pericolului – este semnul major de diagnostic în riscul de accident acut
coronarian. Identificarea corectă a instabilității ar putea conduce la
obiectivul visat, dar neatins, al prevenirii în timp real și corect a
evenimentelor trombotice acute. Maria Radu (Copenhaga) a analizat avantajele și dezavantajele
ultrasonografiei intravasculare, a tomografiei de coerență optică și a
spectroscopiei de infraroșu. Ca o concluzie, în prezent am putea identifica
precis placa instabilă cu iminență de producere a trombozei doar combinând
informațiile date de cele trei tehnici imagistice. Un cateter care să le
cuprindă pe toate nu poate fi însă imaginat. De aceea, rafinarea informațiilor
obținute de la fiecare în parte ar putea conduce la soluția mult așteptată.
În domeniul fibrilației atriale (FA), mult așteptatele progrese
de rafinare a tehnicii de ablație nu au dat în prezent rezultatele așteptate.
În schimb, L. Di Biase (New York) a arătat că izolarea (ablația) apendicelui
auricular a avut aproape aceeași eficiență ca izolarea venelor pulmonare în
prevenție, dublând rata de non-apariție a fibrilației atriale față de lotul
martor. El deduce că un trigger semnificativ pentru FA se găsește
probabil și în alte regiuni decât cea a venelor pulmonare, una din aceasta
fiind apendicele auricular.
În domeniul hipertensiunii arteriale sistemice s-a accentuat
mesajul că unul dintre cele mai bune antihipertensive, prea puțin utilizat
astăzi, este spironolactona. Medicament pe cât de ieftin, pe atât de eficient,
reduce TA în numeroase cazuri de HTA rezistentă la tratamentul combinat cu alte
trei medicamente. Astăzi nu se mai admite punerea diagnosticului de HTA
rezistentă decât dacă TA a rămas ca atare crescută după ce s-a asociat
spironolactona la tratamentul combinat precedent.
În domeniul insuficienței cardiace, o nouă abordare interesantă
își face loc în clinică. Stimularea miocitelor în telesistolă, când ele sunt
refractare la contracție, ar produce în schimb o „încărcare“ a lor cu energie,
folositoare la următoarea contracție, fără a produce prin aceasta o scădere
generală a rezervei de energie. G. Hasenfuss (Göttingen) a arătat că aceasta ar
putea fi noua metodă de stimulare prin aparat pentru bolnavii cu insuficiență
cardiacă și QRS îngust, care nu beneficiază de resincronizare.
Poluarea
și bolile cardiovasculare
Tema simbolică din acest an a congresului a fost relația dintre
poluare și bolile inimii și vaselor – „Environment and the Heart“. Încă
din 2012, Organizația Mondială a Sănătății atrăgea atenția că poluarea ar putea
fi responsabilă de a opta parte a deceselor mondiale, fie prin boli pulmonare,
fie prin cancer, fie chiar prin boli cardiovasculare. La ESC 2015 au fost peste
o sută de subiecte dedicate poluării implicate în bolile de inimă. O
comunicare
interesantă a fost a lui D. Newby (Edinburgh), care a reluat o analiză mai
veche, din studiul Womens Health Initiative, cu peste 65.000 de
participante, privind efectul cardiovascular al diverșilor poluanți. Dioxidul
de sulf, dioxidul de azot, oxidul de carbon sau ozonul nu au avut un efect
semnificativ. În schimb, nanoparticulele, acele particule sub 2,5 micrometri,
inhalate în condiții experimentale, au produs ischemie miocardică la proba de
efort și au scăzut puterea fibrinolitică a sângelui. Ca o tristă coincidență, o
lună mai târziu a apărut imensul scandal al trucării gradului de poluare dată
de unele automobile Diesel, ale căror emisii sunt de nanoparticule.
Aș vrea să închei într-o notă optimistă. La începutul lui 2015,
în ediția tipărită a European Heart Journal, a fost publicat Expert
position paper on air pollution and cardiovascular disease, un fel de ghid
al experților europeni privind efectele cardiovasculare ale poluării. Citind cu
atenție acest articol, vom regăsi rolul medicului în educație, prevenție și
tratament și puncte de vedere optimiste privind posibilitățile de rezolvare
medicală și non-medicală în raport cu acest nou factor de risc cardiovascular.
Sunt convins că aceste măsuri trebuie – și vor fi – luate.
