Al cincisprezecelea congres al Societății
de Neurologie din România a avut loc între 10 și 15 mai. Abordarea diagnostică
și terapeutică a pacientului cu accident vascular cerebral acut, actualități în
scleroza multiplă ori în terapia anticoagulantă orală pentru prevenția AVC în
fibrilația atrială sau neuropatia din amiloidoza familială asociată cu
transtiretina au fost câteva din subiectele abordate în cadrul sesiunilor. De
asemenea, a fost organizată o sesiune dedicată medicilor rezidenți și au fost
prezentate lucrări în sesiuni de postere. Rezumatele lucrărilor selectate au
fost publicate în revista SNR, Romanian Journal of Neurology. Congresul
a fost organizat sub atenta coordonare a profesorilor Dafin Mureșanu
(Cluj-Napoca), președintele SNR, Ovidiu Băjenaru (București), președinte de
onoare ad vitam al SNR, și Bogdan Ovidiu Popescu (București), președinte
ales al SNR. Au fost prezenți și membri ai Academiei Române, în cadrul
simpozionului grupului român de cercetare a creierului și al simpozionului
vizând bariera hematoencefalică în patologia cerebrală și neurofarmacologie.
Anticoagulantele orale directe și studiile clinice
Accidentele vasculare cerebrale reprezintă
o problemă de sănătate publică. În România, AVC reprezintă prima cauză de
mortalitate la adulți, alături de bolile coronariene, conform datelor publicate
de Organizația mondială a sănătății. Dincolo de mortalitatea crescută,
îngrijorător este că această patologie constituie și cea mai frecventă cauză de
invaliditate în populația adultă (se estimează că până la un sfert dintre
supraviețuitorii unui AVC vor dezvolta în următorii cinci ani o formă de
demență).
Fibrilația atrială este frecvent asociată
cu hipertensiunea arterială, boala coronariană sau insuficiența cardiacă, în
special la persoanele de peste 70 de ani. Fibrilația atrială este un factor de
risc independent în apariția AVC. În ultima perioadă au fost introduse noi
recomandări pentru prevenția AVC la pacienții cu fibrilație atrială.
Anticoagulantele orale directe (DOAC) au o eficacitate superioară și mai puține
reacții adverse decât anticoagulantele orale clasice (antagoniștii vitaminei
K). Prof. dr. Dragoș Vinereanu (București), președinte ales al Societății
Române de Cardiologie, a prezentat două studii clinice de referință pe această
temă: PIONEER, care compară două rivaroxaban cu antagoniștii orali de vitamină
K la pacienții cu fibrilație atrială supuși unei intervenții coronariene
percutanate (PCI), și COMPASS – prevenția evenimentelor cardiovasculare majore
cu rivaroxaban la pacienții cu boală arterială periferică.
În fibrilația atrială, anticoagulantele
orale acționează pe trombul roșu produs în urechiușa stângă a atriului stâng și
previn astfel AVC și embolia. În boala coronariană ischemică, se produce un alt
fel de tromb, alb (agregat plachetar), iar în cazul acestor bolnavi este
necesară instituirea terapiei antiagregante. În studiul PIONEER, pacienții cu
fibrilație atrială supuși unei PCI au fost incluși aleatoriu în trei grupuri de
studiu: primul grup a primit terapie cu 15 mg/zi rivaroxaban (10 mg/zi dacă
clearance-ul la creatinină era între 30 și 50 cm3 pe minut) plus
inhibitor de P2Y12 (clopidogrel) în monoterapie timp de 12 luni; al doilea grup
a primit rivaroxaban 2,5 mg de două ori pe zi plus dublă terapie antiplachetară
(DAPT) timp de una, șase sau douăsprezece luni, iar ulterior a primit 15 mg pe
zi de rivaroxaban plus monoterapie cu aspirină în doză mică; al treilea grup a
primit warfarină plus dublă terapie antiplachetară pentru una, șase sau
douăsprezece luni, apoi warfarină plus aspirină în doză minimă zilnic.
Strategia rivaroxaban 15 mg pe zi plus clopidogrel s-a arătat a fi cea mai
sigură. Nu s-a observat nicio diferență între cele trei brațe de studiu în
legătură cu apariția evenimentelor cardiovasculare. Ambele brațe cu rivaroxaban
au redus, în mod egal, numărul de spitalizări față de terapia standard cu
antivitamine K plus dublă terapie antiplachetară (în funcție de motivul
internării, s-a redus numărul spitalizărilor pentru sângerări, dar și pentru
alte evenimente cardiovasculare, sugerând că terapia cu rivaroxaban plus
clopidogrel ar avea o eficacitate cel puțin egală cu cea a terapiei standard).
Din studiul PIONEER putem trage următoarele concluzii: terapia cu rivaroxaban
(15 mg/zi) plus inhibitor de P2Y12 (clopidogrel) sau rivaroxaban 2,5 mg de două
ori pe zi plus dublă antiagregare plachetară a redus sângerările în condițiile
unei eficacități similare cu terapia standard (deși studiul nu a avut puterea
să demonstreze o eficacitate superioară, o limită importantă a studiului).
Având în vedere recomandările ghidurilor actuale, dar și alte studii pe această
temă, doza de rivaroxaban 15 mg pe zi pare eficientă (cel puțin la fel de
eficientă ca antivitaminele K în prevenția evenimentelor embolice în fibrilația
atrială), probabil că rivaroxaban plus clopidogrel ar fi de ales la pacienții
cu fibrilație atrială supuși unei intervenții coronariene percutanate.
Dubla antiagregare plachetară la pacienți
stabili cu boală aterosclerotică nu aduce nimic în plus față de aspirină. Un
studiu publicat de curând, EUCLID, a arătat că nici noile antiagregante
plachetare (ticagrelor) la pacienții cu boală vasculară periferică nu aduc un
beneficiu suplimentar. Momentan, în cazul pacienților cu boală aterosclerotică
stabilă, există o singură opțiune: aspirina. Baza studiului COMPASS a fost de a
testa dacă asocierea între rivaroxaban (inhibitor de factor X al coagulării,
care scade nivelul de trombină) și un antiagregant plachetar reduce suplimentar
evenimentele cardiovasculare. Obiectivul studiului a fost de a testa
eficacitatea și siguranța rivaroxabanului în asociere cu aspirina vs. aspirina
singură în reducerea evenimentelor cardiovasculare majore (mortalitate
cardiovasculară, infarct miocardic, AVC) la pacienții cu boală aterosclerotică
(coronariană, carotidiană sau periferică). Au fost înrolați 27.395 de pacienți,
randomizați astfel: un grup a primit rivaroxaban 2,5 mg de două ori pe zi plus
aspirină, un alt grup a primit doar rivaroxaban (fără aspirină) în doză de 5 mg
de două ori pe zi, iar al treilea grup a primit doar aspirină zilnic. A doua
randomizare a studiului a avut ca obiectiv testarea eficienței pantoprazolului
(protecție gastrică) la pacienții care primesc antiagregare plachetară: un grup
a primit pantoprazol, comparat cu placebo. Rezultatele studiului au evidențiat
o eficacitate „zdrobitoare” în reducerea evenimentelor cardiovasculare majore
în brațul cu rivaroxaban. Studiul cu pantoprazol nu s-a încheiat încă.
Tot despre rivaroxaban, dar în acest caz
utilizat în trombembolismul venos (TEV), a vorbit și conf. dr. Cristina Tiu
(București). Anticoagulantele orale sunt eficiente pentru administrarea în
episodul acut, dar când sunt întrerupte există risc de recidivă. DOAC sunt o
alegere mai bună decât antivitaminele K pentru tratamentul de lungă durată,
pentru că nu necesită monitorizare de rutină și au puține interacțiuni cu alte
medicamente sau alimente. Studiul EINSTEIN CHOICE a testat efectele
rivaroxabanului vs. aspirină în tratamentul de lungă durată la pacienții cu
trombembolism venos. Studiul de fază clinică 3 a inclus 3.396 de pacienți cu
TEV. Un grup a primit terapie cu rivaroxaban (20 mg sau 10 mg pe zi) și un
altul a primit zilnic 100 mg de aspirină. Pacienții înrolați în studiu
terminaseră un tratament cu anticoagulant de șase sau douăsprezece luni și
aveau nevoie de anticoagulare de lungă durată. Tratamentul studiat a fost
administrat pentru o perioadă de douăsprezece luni. Rezultatele acestui studiu
au fost în favoarea rivaroxabanului, ambele doze reducând recurența
evenimentelor tromboembolice, față de aspirină. Acest studiu demonstrează că
spectrul de administrare a rivaroxabanului se poate lărgi, dincolo de indicația
la pacienții cu fibrilație atrială.
Infuzia intestinală cu levodopa în boala Parkinson
Una din sesiunile congresului SNR a fost
dedicată bolii Parkinson. Noile strategii terapeutice, dar și criteriile de
diagnostic pentru această boală au fost prezentate de prof. dr. Ovidiu
Băjenaru. Criteriile Movement Disorder Society pentru diagnosticul bolii
Parkinson stipulează că parkinsonismul este elementul esențial în diagnostic.
Parkinsonismul este definit ca bradikinezie însoțită obligatoriu de tremor de
repaus sau rigiditate. După ce este stabilită prezența parkinsonismului,
diagnosticul de certitudine presupune absența unui criteriu absolut de
excludere, minimum două criterii de sprijin și absența așa-ziselor „steaguri
roșii”: progresie rapidă sau dificultate în mers, absență completă a progresiei
simptomelor sau semnelor motorii după cinci ani sau mai mult de la debutul
bolii, cu excepția cazurilor în care ameliorarea sau stagnarea simptomatologiei
este urmarea tratamentului urmat, disfuncție bulbară precoce (disfonie,
dizartrie, disfagie în primii cinci ani de la debut), disfuncție inspiratorie
(stridor inspirator diurn sau nocturn), disfuncție autonomă severă
(hipotensiune ortostatică, incontinență urinară sau retenție urinară severă,
disfuncție erectilă), căderi recurente (mai mult de una anual, prin dificultate
în menținerea echilibrului, în decurs de trei ani de la debut), parkinsonism
simetric bilateral etc. Dacă există cel puțin trei semne de alarmă, deja putem
considera că nu mai este vorba de boală Parkinson. Un criteriu de sprijin
utilizat în diagnostic este răspunsul la terapia dopaminergică – benefic, clar
și „dramatic”; ameliorarea la levodopa trebuie să fie marcată în această boală.
Dacă răspunsul la levodopa nu apare, nu se poate vorbi despre această boală
(răspunsul parțial apărând în atrofia multisistem sau paralizia supranucleară
progresivă, parkinsonism cu distonie dopa-responsivă etc.). În urma
administrării levodopa, modificarea trebuie să fie de minimum 30% pe scala
UPDRS. În cadrul diagnosticului acestei boli, există și anumite criterii de
sprijin, iar profesorul Băjenaru le-a subliniat și a atras atenția asupra lor
clinicienilor implicați în managementul pacientului cu boală Parkinson. Un alt
criteriu de sprijin este diskinezia la levodopa; motivul pentru care acesta nu
este un criteriu absolut de diagnostic este că și pacientul cu boală
Huntington, de exemplu, poate prezenta diskinezie la levodopa. Este foarte
important ca medicul să ia în considerare elementele de diagnostic diferențial.
În boala
Parkinson, au fost studiate corelații posibile între factorii genetici,
fiziopatologici și fenotipici. Anumite modele studiate au sugerat că o
disfuncție mitocondrială ar juca un rol central într-o formă de boală Parkinson
asemănătoare din punct de vedere clinic cu forma clasică, cu debut precoce,
autozomal recesivă, determinată de parkin și PINK1 și posibil mutația genei
DJ-1. Boala Parkinson autozomal recesivă este caracterizată de un debut precoce
(înainte de vârsta de 40 de ani), o evoluție benignă și lentă, răspuns foarte
bun la terapia cu levodopa (dar cu diskinezii precoce induse de levodopa),
declin cognitiv minim și dizautonomie minimă. Pe de altă parte, acumularea de
alfa-sinucleină în corpii Lewy constituie un grup de afecțiuni, de la cele cu
debut tardiv al bolii Parkinson până la demență, și includ un tip de boală
Parkinson cu transmitere autozomal dominantă. Majoritatea cazurilor de boală
Parkinson sunt sporadice, dar aproximativ 5–10% sunt forme monogenice
determinate de mutația G2019S LRRK2, detectată în 6% din cazurile familiale de
boală și în 3% din cazurile sporadice.
Prof. dr. Ovidiu Băjenaru a explicat
auditoriului cum pacienții cu tulburare idiopatică a somnului REM (IRBD) sunt
foarte frecvent diagnosticați cu sinucleinopatii – boală Parkinson sau demență
cu corpi Lewy. IRBD poate fi o stare prodromală a acestor boli.
Terapiile non-invazive pot fi considerate
insuficiente pentru controlul adecvat al bolii, când calitatea vieții
pacientului scade dramatic (din cauza tulburărilor motorii și/sau a
diskineziilor și în cazul în care pacientul și medicul curant consideră că
terapia este ineficientă). Disfuncția cognitivă care apare în cadrul evoluției
bolii poate orienta medicul spre una din cele două tipuri de terapii (non-invazive
sau invazive). Un pacient cu disfuncție cognitivă nu va fi niciodată tratat
prin stimulare cerebrală profundă (DBS). Pacienții de peste 70–75 de ani
necomplianți la terapia clasică, cu depresie severă și comorbidități, pot
beneficia de terapii cu dispozitive: DBS, pompă cu apomorfină (indisponibilă la
momentul actual în România), gel intestinal cu levodopa sau carbidopa. În ciuda
existenței acestor tratamente, lipsa de răspuns la tratamentul medicamentos
clasic cu levodopa reprezintă o contraindicație absolută pentru terapiile
avansate.
Despre terapia cu infuzie intestinală cu
levodopa în boala Parkinson avansată a vorbit prof. dr. Mihaela Simu
(Timișoara). Comparativ cu terapia orală cu levodopa, care poate prezenta
fluctuații foarte mari, administrarea intrajejunală atinge un obiectiv
fiziopatologic foarte important: apropierea de secreția și eliberarea
fiziologică a dopaminei la un om sănătos. Prin pompă se trece de bariera
gastrică și se poate administra continuu. Beneficiile acestui tip de terapie au
fost demonstrate științific. În România, pacienții beneficiază de această
terapie de aproape un deceniu.
În cazul pacientului cu boală Parkinson
avansată, este necesară o abordare multidisciplinară. Bolnavii pot avea un
tablou clinic complex, ce include și o simptomatologie non-motorie. Astfel,
pacienții pot avea tulburări psihice – tulburare obsesiv-compulsivă, depresie,
declin cognitiv etc. Managementul este complex, iar bolnavul trebuie să
beneficieze de consiliere psihologică și tratament psihiatric, totul sub atenta
supraveghere a neurologului. Prin această prezentare, prof. dr. Bogdan O.
Popescu pune accent pe importanța colaborării multidisciplinare pentru a
îmbunătăți calitatea vieții pacientului. Un grup de cercetători olandezi a
realizat un studiu pe un lot de 122 de pacienți, urmăriți timp de opt luni,
care a comparat rezultatele obținute în urma îngrijirii pacienților cu boală
Parkinson de o echipă multidisciplinară cu rezultatele obținute în urma
îngrijirii doar de neurolog. S-a observat o îmbunătățire a calității vieții cu
trei-patru puncte (măsurate prin chestionarul PDQ-39) și a funcțiilor motorii
cu patru puncte (pe scala UPDRS III) și îmbunătățirea stării psihologice a
aparținătorilor, în sensul scăderii sentimentului de povară, măsurată prin
indexul Caregiver Strain Index. pentru pacienții îngrijiți de o echipă
multidisciplinară.
Toxina botulinică în neurologie și urologie
Mecanismul fiziopatologic al distoniilor
musculare presupune o alterare a circuitelor corticobazale și a conexiunilor
acestora și apare o coactivare concomitentă și nefirească între calea directă
și calea indirectă. Rezultă o excitabilitate anormală. Cel mai frecvent,
etiologia este genetică, în special în formele cu caracter familial. În aproape
toate formele de distonii apar tulburări de semnalizare dopaminergică, dar
diferite de cele din boala Parkinson în care acestea coexistă cu alte
modificări, nefiind caracteristice bolii. În distonie, este alterată modularea
semnalului care controlează comportamentul motor.
Toxina botulinică (de tip A sau B) poate fi
utilizată în tratamentul distoniilor și are ca efect paralizia musculară
controlată și scăderea activității motorii anormale. Este o neurotoxină cu
afinitate crescută pentru sinapsele colinergice, blocând eliberarea
acetilcolinei. Toxina botulinică de tip A se poate utiliza cu succes și în
hiperactivitatea neurogenă a detrusorului (vezica neurologică). Este un
tratament de linia a doua, în cazul pacienților care nu tolerează medicația
anticolinergică. Dr. Andrei Manu-Marin (București), medic primar urolog, a
prezentat un studiu realizat pe un lot de 22 de pacienți cu scleroză multiplă
sau leziuni ale măduvei spinării diagnosticați cu vezică neurologică și cu cel
puțin un episod de incontinență urinară în 24 de ore (consemnat în calendarul
micțional pe trei zile). Pacienții au beneficiat de terapie intravezicală cu
toxină botulinică (injectare cistoscopică). Evaluarea urodinamică după trei
luni de la tratament a evidențiat o îmbunătățire semnificativă a capacității
totale cistometrice și a presiunii maxime a detrusorului. Din punct de vedere
clinic, s-a observat o scădere a episoadelor de incontinență urinară și
senzație imperioasă de urinare.
Bolile neurologice metabolice
O altă categorie de boli neurologice este
cea a bolilor metabolice genetice cu afectare neurologică. Boala Gaucher și
boala Pompe au fost discutate în cadrul acestei sesiuni.
În 2004 a fost publicat un studiu despre
boala Gaucher de tip 1 (cauzată de deficitul de glucocerebrozidază) și parkinsonism.
Prof. dr. Hanna Rosenbaum (Israel) a vorbit despre studiul respectiv, care a
inclus 99 de pacienți (evrei așkenazi) cu boală Parkinson idiopatică, 74 cu
boală Alzheimer și un lot control de 1.543 de indivizi sănătoși (testați pentru
a identifica prezența a șase mutații ale glucocerebrozidazei: N370S, L444P,
84GG, IVS+1, V394L și R496H). Rezultatele studiului au sugerat că
heterozigozitatea pentru mutațiile glucocerebrozidazei poate predispune la
boala Parkinson. Pacienții cu boală Parkinson aveau risc mult mai mare de a
dezvolta boală Gaucher decât cei cu Alzheimer.
Recuperare sau reabilitare?
O metaanaliză cu privire la
neuroreabilitarea motorie după AVC a fost prezentată de prof. dr. Dafin
Mureșanu. În domeniu sunt utilizați doi termeni pentru îngrijirea bolnavilor
după AVC: reabilitare și recuperare, superpozabili. SNR dorește, prin
intermediul unei comisii speciale, să lămurească această terminologie.
Reabilitarea este extrem de importantă, la momentul actual medicii fiind
centrați pe diagnostic. Modelul aplicat în recuperare, comparativ cu modelul
medical, nu este atât de mult centrat pe diagnostic, ci pe tipul de
dizabilitate și tulburare de comportament. De asemenea, acest model consideră
extrem de important rolul social al individului. Profesorul Mureșanu a
subliniat importanța multidisciplinarității și a colaborării dintre echipa de
recuperare medicală și neurolog. Este foarte importantă începerea procesului de
reabilitare cât mai rapid și individualizarea tratamentului. De pildă, recuperarea
membrului superior este mult mai dificilă decât cea a membrului inferior, iar
dacă, după unsprezece săptămâni de la AVC, nu se intervine, se pierd șansele de
recuperare, în mare parte). Evaluarea funcției membrului superior se poate
realiza prin intermediul ARAT (action research arm test).
Ghidurile American Heart Association pentru
recuperarea după un accident vascular, publicate în 2016, fac recomandări
extrem de ferme: recuperarea trebuie realizată obligatoriu de un specialist,
într-un centru specializat, iar mobilizarea precoce a pacientului, în primele
24 de ore, nu este recomandată. O altă controversă privește poziționarea
precoce a pacientului în șezut – studiile de până acum au avut rezultate
neutre. Un studiu aflat în plină desfășurare cercetează poziționarea capului
(la zero sau la 30 de grade). Suportul farmacologic este reprezentat de agenți
cu efect stimulator al neuroplasticității și molecule multimodale cu efect
miodulator al neuroprotecției și neuroregenerării. Molecula cu efect stimulator
al neuroplasticității care a dovedit efecte pozitive este fluoxetina (studiul
FLAME). Utilizarea unui agent multimodal (Cerebrolysin) pentru o perioadă
scurtă de timp s-a dovedit eficientă la pacienți cu un score NIHSS mai mare de
12 la înrolare; administrarea pentru o durată mai lungă (21 de zile) și
asociată cu un program standardizat de recuperare oferă rezultate statistic
semnificative la toate grupele de pacienți (studiile CARS).
În cadrul aceleiași sesiuni au fost
prezenți și invitați din SUA, Israel, Elveția și Austria. Tot despre
reabilitarea post-AVC a vorbit și prof. dr. Michael Chopp (SUA). Acesta propune
o nouă terapie nano-neurologică, care utilizează exozomi. Moleculele reglatoare
conținute în exozomi sunt reprezentate de micro-ARN sau ARN de tip necodant,
care mediază o pleiadă de funcții biologice. Această terapie a pornit de la
premisa că, prin modularea micro-ARN conținut în exozomi, s-ar putea stimula
plasticitatea axonilor și astfel s-ar realiza recuperarea post-AVC.
Evaluarea neurologică a pacientului cu diabet zaharat
Fundația Societății Naționale de Neurologie
a organizat alături de Societatea Română de Neuropatie Diabetică un simpozion
pe tema neuropatiei diabetice. Toți pacienții cu diabet zaharat trebuie
investigați pentru polineuropatia simetrică distală, inițial la momentul
stabilirii diagnosticului, apoi anual. De asemenea, un alt element extrem de
important este screeningul neuropatiei autonome – la momentul diagnosticului
pentru pacienții cu DZ tip 1 și la cinci ani după diagnosticul pentru DZ tip 2.
Cercetarea modernă a funcțiilor creierului uman
Simpoziomul grupului român de cercetare a
creierului al Academiei Române i-a avut ca invitați pe prof. univ. ing. Ioan
Dumitrache și pe cercetătorul Marius Leordeanu. Au fost prezentate studii ce au
ca scop descifrarea mecanismelor cerebrale.
Al cincisprezecelea congres SNR a găzduit
și adunarea generală a SNR. Cu acest prilej, s-a transmis ștafeta la
președinția Societății de Neurologie din România, de la prof. dr. Dafin
Mureșanu la prof. dr. Bogdan O. Popescu. Conf. dr. Cristina Tiu a fost votată
viitor președinte SNR și va prelua funcția în 2021.