Congresul naţional de neuropatie diabetică şi
picior diabetic, cu participare internaţională – Neurodiab 2014 – s-a desfăşurat
recent la Bucureşti, iar participanţii au avut ocazia să asiste la sesiuni de
prezentare a celor mai noi tehnici de diagnostic al neuropatiei diabetice,
demonstraţii practice în domeniul microscopiei confocale de cornee şi al
sistemelor de analiză cardiovasculară şi neuropatie autonomă. Discuţiile s-au
axat pe importanţa abordării multidisciplinare a neuropatiei diabetice şi a
piciorului diabetic, din perspectiva medicului diabetolog, neurolog, cardiolog,
oftalmolog, chirurg vascular, nefrolog şi endocrinolog. De asemenea, a fost
dezbătută şi necesitatea existenţei şi implicării specialistului în podiatrie
în echipa multidisciplinară care îngrijeşte piciorul diabetic. Ediţia din acest
an a evenimentului a cuprins şi dezbateri referitoare la provocările actuale în
prevenţia, diagnosticul şi tratamentul neuropatiei diabetice şi piciorului
diabetic, precum şi implicaţiile diabetului zaharat şi ale complicaţiilor
asociate în chirurgia ortopedică.
Obiectivele NeuroDiab
Societatea de
Neuropatie Diabetică şi-a propus în primul rând să crească gradul de
conştientizare în ceea ce priveşte neuropatia diabetică. În al doilea rând,
NeuroDiab doreşte să asigure furnizarea de asistenţă corespunzătoare, dar şi
promovarea dezvoltării de terapii eficiente pentru pacienţii cu diabet.
Obiectivele sale sunt complexe: creşterea conştientizării problematicii
neuropatiei diabetice; educarea publicului şi a furnizorilor de servicii
medicale; sprijinirea pacienţilor prin crearea şi dezvoltarea unei platforme
pentru informare, educare şi schimb de experienţe; îndemnarea legislaţiei, a
agenţiilor guvernamentale şi a furnizorilor de servicii medicale de a oferi
acoperire adecvată, grijă şi tratament pacienţilor cu neuropatie diabetică;
încurajarea găsirii de resurse, a cercetării pentru înţelegerea cauzelor
neuropatiei diabetice şi dezvoltarea de terapii cât mai eficiente.
Componenta vegetativă
Îi încurajez pe medicii tineri să studieze
în detaliu şi să înţeleagă mecanismele fine prin care operează sistemul nervos
vegetativ, pentru a putea trata pacienţii cu afectarea acestei componente a
sistemului nervos. Avem implicarea componentei vegetative în toate sistemele,
de aceea şi multe simptome nespecifice au această origine. Componenta
vegetativă este capabilă să mimeze foarte bine: gândiţi-vă doar la senzaţiile
descrise de pacient – ameţeală, oboseală, slăbiciune – pot avea originea
practic de oriunde. Medicul curant trebuie să aibă în minte sistemul nervos
vegetativ, chiar dacă nu este o parte obişnuită din pregătirea din rezidenţiat.
În ceea ce priveşte partea de cercetare, componenta vegetativă a sistemului
nervos devine subiect în multe specialităţi ca nefrologia, cardiologia,
gastroenterologia etc.
În dorinţa de a prezice evoluţia afecţiunii,
de a găsi un biomarker, se poate apela atât la investigaţii foarte sofisticate, high tech, costisitoare, cât şi la metode
mai puţin solicitante financiar, low tech,
de tip ECG sau monitorizarea variabilităţii frecvenţei cardiace: în ambele
feluri se poate aborda cercetarea în patologia sistemului nervos vegetativ.
Ideal ar fi ca fiecare centru mare de diabet
să aibă şi un laborator de testare a funcţiilor sistemului nervos vegetativ.
Aşa ceva e greu de realizat, chiar şi în zona Boston avem un singur laborator
care deserveşte o arie mult mai largă. Pentru o ţară ca România însă, unul-două
laboratoare de explorări ale sistemului nervos vegetativ ar fi suficiente
pentru început. Un an de clinică şi apoi un an de cercetare reprezintă o durată
ideală pentru un start bun în pregătirea unui medic care să îşi dedice
eforturile în această direcţie.
Neuropatia autonomă e
periculoasă
Faţă de ultima mea vizită din luna mai a
acestui an, pot spune cu bucurie că am găsit o schimbare în bine, ceea ce este
o mândrie. Remarc dedicarea unor medici români preocupaţi de a îmbunătăţi nu
doar cunoştinţele aplicate în practica medicală, prin înfiinţarea Societăţii deNeuropatie Diabetică, ci şi dornici de a schimba în bine aspecte din viaţa
pacientului cu DZ. Diabetul zaharat reprezintă o epidemie în întreaga lume, aşa
cum s-a dovedit în România şi prin
studiul epidemiologic efectuat prin Societatea Română de Diabet, Nutriţie şi
Boli Metabolice. Nivelul calităţii vieţii acestor pacienţi este determinat de
prezenţa complicaţiilor. O glicemie crescută peste o anumită valoare nu este
neapărat simptomatică, dar faptul că generează aceste complicaţii schimbă viaţa
bolnavului. Dintre toate complicaţiile, neuropatia diabetică este clar asociată
cu cea mai proastă calitate a vieţii, având o multitudine de semne şi simptome
cu impact direct în viaţa de zi cu zi a bolnavului şi în capacitatea lui de a
se odihni noaptea. Lupta împotriva acestei complicaţii este extrem de dificilă,
dar importantă şi mă bucur să văd interes şi în România pentru aceste aspecte.
Neuropatia autonomă este o componentă foarte
importantă a neuropatiei diabetice, cu consecinţe majore în prognosticul
bolnavilor. Este cu atât mai periculoasă cu cât este complet asimptomatică în
stadiile iniţiale ale bolii, dar duce la risc de deces, boală coronariană
ischemică, disfuncţie cardiacă. De asemenea, exisă dovezi în ceea ce priveşte
legătura dintre neuropatia diabetică şi boala cronică de rinichi. Evoluţia
tehnologiei, cu posibilitatea monitorizării glicemiei la intervale foarte
scurte, şi modelele matematice permit analiza tendinţelor modificărilor
glicemiei care au dovedit posibilitatea prezenţei afectării cardiace.
Cât sunt de importante sunt laboratoarele de
testare a funcţiei autonome în monitorizarea evoluţiei pacienţilor cu diabet
zaharat? Astfel de laboratoare există în SUA. Succesul lor depinde de gradul de
educare a doctorilor şi tipul de intervenţie pe care îl au la îndemână. Când
posibilităţile terapeutice sunt relativ limitate, există şi o oarecare rezervă
în a testa, pentru că mulţi gândesc „e mai bine să nu ştiu“. Evident că, atunci
când eşti într-un mediu academic, lucrurile sunt diferite.
Mai ales în faţa unei decizii de tratament
sau proceduri noi necesare pentru bolnav, trebuie să fim foarte atenţi la
riscul afecţiunii autonome, spre exemplu la introducerea unor agenţi cu risc
mai mare de hipoglicemie sau la un pacient înaintea unei intervenţii
chirurgicale. Anestezia, de exemplu, poate crea aritmii, dar există
posibilităţi de caracterizare a riscului cardiac şi măsuri de prevenţie. Ca
medic, e important să înţelegi, să evaluezi şi să previi.
Sfatul meu pentru tinerii medici: în
general, în viaţă, cheia succesului e foarte multă muncă. Nu trebuie să ne
descurajăm, e foarte greu să obţii un rezultat spectaculos, mai ales când e
vorba de o terapie. Dacă perseverezi, succesul vine. De multe ori, paşii noştri
sunt mai prudenţi din respect pentru pacienţi. Evident, trebuie să avem în
minte siguranţa pacienţilor: mai întâi, trebuie să nu facem rău şi mai apoi să
facem bine.
Mecanisme elucidate
În 1982, eram mulţumiţi că punem
diagnosticul de neuropatie diabetică, astăzi urmărim prezentări despre
mecanismele moleculare, fiziopatogenia şi tratamentul afectării sistemului
nervos vegetativ. Un subiect important a fost creierul la pacienţii cu DZ, s-a
discutat despre afectarea barierei hemato-encefalice şi despre nivelul scăzut
al dopaminei; reglarea acestuia prin bromocriptină reduce incidenţa
evenimentelor macrovasculare. Am vorbit despre neuropatia cu afectarea fibrelor
groase, iar important de reţinut în practica medicală este că la persoanele cu
vârsta peste 65 de ani cu diabet zaharat, riscul căderilor este de 17 ori mai
mare decât la nondiabetici. Este enorm, dacă ne gândim la fracturile de col
femural, traumatismele cranio-cerebrale şi la costurile asociate acestor
căderi. Apoi, am prezentat dovezile despre abilitatea de a face reversibilă
neuropatia cu afectarea componentei autonome dacă se intervine prompt.
Componenta autonomă
în bolile cardiovasculare
Cât de importantă este componenta autonomă
în bolile cardiovasculare? Inervaţia autonomă intactă este necesară sănătăţii
cardiovasculare, aşa devine evident că neuropatia autonomă are un rol foarte
important. Este asociată cu tahicardie, hipertensiune, hipotensiune ortostatică,
funcţie ventriculară stângă anormală, prelungirea intervalului QT asociată cu
extrasistole şi risc de moarte subită şi chiar cu riscul crescut de
hipoglicemie severă; în plus, foarte important, neuropatia autonomă este
asociată cu infarctul miocardic şi ischemia silenţioasă. Mai mult decât atât,
pacienţii cu intoleranţă la glucoză au disfuncţie autonomă în aproape aceeaşi
proporţie ca şi persoanele cu diabet. Mecanismul exact nu este perfect definit,
dar caracteristică este afectarea fibrelor mici şi disfuncţia autonomă. Aceşti
pacienţi au ritmicitatea circadiană diminuată, adică o uşoară hipertensiune
arterială şi o aplatizare a reducerii tensiunii arteriale în timpul nopţii. Iar
prognosticul poate fi nefavorabil – se ajunge ulterior la hipertrofie ventriculară
stângă.
Cea mai costisitoare
complicaţie
Diabetul zaharat este categoric una din
problemele medicale importante, care afectează peste 200 de milioane de
persoane la nivel global, iar incidenţa sa creşte dramatic. În ambele forme de
diabet, prevenirea complicaţiilor ca neuropatia, cardiopatia, nefropatia şi
retinopatia rămân provocarea majoră. Cercetările viitoare ar trebui să se
concentreze pe mecanismele patogenice, tratament cât mai timpuriu, prevenţie.
Neuropatia diabetică este cea mai comună şi
mai costisitoare complicaţie a diabetului, ducând la simptomatologie dureroasă,
ulceraţii la nivelul piciorului şi amputaţii în cazuri severe. Studiile pentru
un diagnostic acurat, stabilirea progresiei şi cuantificarea recuperării în
neuropatia diabetică au fost împiedicate de lipsa disponibilităţii unui marker
surogat al distrugerii nervului, non-invaziv, reproductibil şi de încredere. Nu
există o terapie aprobată de FDA pentru neuropatia diabetică. Grupul nostru din
Manchester este pionier în utilizarea microscopiei confocale de cornee pentru
diagnosticul neuropatiei diabetice. Datele preliminare publicate aduc un
argument robust în favoarea acestei metode ca parametru surogat în neuropatia
diabetică. Impactul clinic imediat al cercetării translaţionale este foarte
încurajator, reprezintă un salt uriaş în ceea ce înseamnă capacitate de a
diagnostica, de a monitoriza răspunsul terapeutic şi a stabili prognosticul la
aceşti pacienţi.
Microscopie confocală
corneană
Am
realizat studii de microscopie confocală corneană la pacienţii cu diabet
zaharat recent diagnosticat – aproximativ doi ani – şi am constatat o reducere
cu 20% a fibrelor nervoase corneene, semnificativă faţă de grupul de control.
Aşadar, metoda este capabilă să detecteze pierderea precoce a fibrelor nervoase
din cornee la aceşti pacienţi. O altă descoperire a fost că numărul fibrelor
nervoase din pielea membrului inferior s-au redus de asemenea, însă nu s-a
putut determina o bună corelare între fibrele nervoase din piele şi cele din
cornee. Acest fapt se poate datora populaţiei studiate, dar şi fiziopatologiei
diferite a modificărilor corneei şi pielii, care se poate explica prin faptul
că în cornee nu există vase sanguine, în timp ce la nivelul piciorului apare o
microangiopatie, ceea ce face ca acestea să fie două entităţi foarte diferite.
Echipa are nevoie de
podiatru
În regiuni precum Europa de Est nu există
însă un sistem structurat de educaţie în podiatrie, astfel că îngrijirea
piciorului este acordată fie de asistente, fie, şi mai rău, de pedichiuriste,
adică persoane fără pregătire medicală, care nu sunt conştiente de riscurile
diabetului. Specialistul în podiatrie este un profesionist în sănătate instruit
în îngrijirea piciorului, nu doar pentru persoanele cu diabet, ci şi pentru
cele cu alte boli care produc diformităţi ale piciorului, precum artrita
reumatoidă.
Pentru a rezolva această problemă şi a
reduce prevalenţa amputaţiilor la pacienţii cu diabet, au fost iniţiate trei
proiecte. Primul, numit „Step-by-Step“, a început în India şi Tanzania, cu
susţinerea financiară a Federaţiei Internaţionale pentru Diabet (IDF); avea
durata de doi ani, presupunând un curs de bază şi unul avansat, iar cei
invitaţi să participe erau perechi de medici şi asistente. Mai apoi a apărut
ideea unor cursuri de instruire de instructori, practic al doilea proiect în
care câte o echipă din fiecare ţară-candidată era invitată să i se explice
informaţiile din cursul „Step-by-Step“ şi felul în care să le predea mai
departe, o altă parte a acestui curs fiind cea de implementare. Acest curs a
fost organizat prima dată în Brazilia, în decembrie 2012, pentru întreaga zonă
sud-americană, iar apoi, în 2013, în Trinidad-Tobago. Acum ne concentrăm pe
Europa: în februarie 2015, se va desfăşura un curs de instruire pentru
formatori la Bled, în Slovenia, cu participanţi din toate ţările est-europene,
care apoi să organizeze cursurile „Step-by-Step“ în această regiune. Al treilea
proiect este „Diabetic foot care assistant“, un curs de instruire pentru
asistente sau alte persoane interesate în îngrijirea piciorului. Acest program
a fost lansat oficial în 2008, iar până acum a fost implementat în Cehia şi
Slovenia. Ca şi conţinut, nu există diferenţă între „Step-by-Step“ şi „Diabetic
foot care assistant“, însă primul are şi componenta de implementare şi
organizare a reţelei: dacă îl faci pe acesta, trebuie să şi negociezi cu
autorităţile de sănătate, cu politicienii, iar unul din principalele obiective
este obţinerea finanţării pentru astfel de activităţi.
Centrele de îngrijire
a piciorului diabetic
Este
obligatoriu ca aceste centre să aibă anumite standarde. Cu zece ani în urmă,
grupul de lucru pentru piciorul diabetic din Germania a hdezvoltat o procedură
certificată, ca şi condiţii pentru centrele de îngrijire a piciorului diabetic.
Cerinţele au impus existenţa atât a unui personal calificat multidisciplinar,
cât şi a unor facilităţi obligatorii. 269 de centre au fost astfel autorizate
până în 2012. Aspectul cooperării între diabetolog şi alte specialităţi
(chirurg vascular, radiolog, ortoped etc.), ca şi colaborarea cu un podiatru,
care este indispensabil într-o astfel de clinică, este vital. Titlul în
nomenclatorul de profesii apărut ca „podiatru“ a fost protejat în Germania sub
„Actul podiatriei“ din 2002, iar tratamentul podiatric este decontat de
serviciile naţionale de sănătate. Se consideră că podiatrii ar trebui implicaţi
şi în partea de prevenire a bolii, nu doar în tratamentul piciorului diabetic,
ceea ce ar aduce beneficii considerabile.
13.000 de podiatri
Echipa multidisciplinară cuprinde: diabetologii, chirurgii ortopezi,
chirurgii vasculari, asistentele, medicii generalişti, dar şi podiatrii;
aceştia au propriile aptitudini legate de debridarea rănilor, de reducerea
presiunilor, iar uneori sunt primul punct de contact pentru pacienţi. Alţi
specialişti se ocupă şi de multe alte probleme, însă podiatrii se ocupă doar de
pacienţii cu probleme ale picioarelor, deci sunt uşor accesibili şi au toată
expertiza necesară pentru a îngriji un pacient cu ulcer al piciorului.
Cred
că în România este nevoie de o specialitate precum podiatria, cu personal
specializat, care să se ocupe zi de zi numai de acest aspect şi să capete
expertiză în piciorul diabetic. Astfel de specialişti vor avea mai mult timp să
educe pacienţii, să le explice ce trebuie şi ce nu trebuie să facă pentru a
preveni apariţia ulcerelor.
În
Marea Britanie avem peste 13.000 de podiatri specialişti. Ei sunt implicaţi în
screening, în identificarea pacienţilor cu risc de dezvoltare a ulcerelor
piciorului, iar dacă acestea apar, ei debridează rana, o pansează, identifică
infecţia rănii, reduc presiunea la nivelul respectiv, realizând de pildă mulaje
cu contact total, după care urmăresc pacienţii în clinică. Unii podiatri se
ocupă şi de biomecanică – evaluează presiunile asupra piciorului, după care pun
la dispoziţie branţuri sau orteze pentru a reduce aceste presiuni.