Societatea Română de
Chirurgie Cardiovasculară (SRCCV) organizează ediția a unsprezecea a
congresului său anual, la Poiana Brașov, în perioada 15–18 octombrie. Aflăm de
la prof. dr. Vlad Anton Iliescu, președintele SRCCV și șeful clinicii de
chirurgie cardiovasculară din Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare
„C. C. Iliescu“ București, câteva repere din desfășurarea reuniunii în
contextul mai larg al problemelor legate de patologia cardiovasculară în
România.
– Cum funcționează programul de chirurgie cardiovasculară în
urgență?
– În chirurgia cardiacă și cea vasculară e o mare problemă,
pentru că, în primul rând, nu se alocă bugete suplimentare pentru urgențele
cardiace, care costă mult, cam cât douăzeci de cazuri programate, peste zece
mii de euro. Sunt plătite tot prin sistemul DRG și prin programul național de
boli cardiovasculare. Finanțarea noastră pe un caz, prin acest program, de
pildă, este de aproape o mie de euro. În al doilea rând, Institutul „C. C.
Iliescu“ rezolvă cam 60% din toate urgențele cardiace la nivel național – și mă
refer la urgențele majore, disecții de aortă, și la urgențele de gradul doi –
și 70% din cele vasculare majore, ceea ce duce la o suprasolicitare a
personalului. De câțiva ani buni, ca să putem face față urgențelor cardiace, în
medie la fiecare două zile, vin de acasă membrii unei echipe formate din
chirurg, anestezist, tehnician de circulație extracorporală și asistente, în
plus față de echipa de gardă, pentru că nu avem oameni suficienți. Din păcate
însă, nu s-a găsit o formulă prin care acești oameni să fie plătiți. Ne-au
plecat oameni și cred că din octombrie va trebui să renunțăm la acest sistem.
Teritorializare
nereușită
– De unde proporțiile acestea mari? Nu se pot teritorializa
urgențele pe centre?
– Am încercat, inclusiv prin documente, adrese trimise
Ministerului Sănătății, să le teritorializăm pe centre, dar nu am reușit. Acum,
dacă dai tot în calul care trage, nu o să mai tragă. Am propus ministerului să
facem așa: luni e spitalul X, marți e spitalul Y... Sau urgențele din zona X
merg într-un centru, cele din zona Y în altul. Acum, primim oricând și de peste
tot. E drept că foarte puține spitale fac asemenea intervenții și atunci destul
de selectiv. Chiar și dintre centrele de boli cardiovasculare, unele fac mai
mult, altele mai puțin, iar altele chiar deloc. Este inacceptabil să vină la
noi o suspiciune de anevrism rupt de aortă abdominală cu elicopterul de la
Caransebeș, care se află la 30 de kilometri de Timișoara, când acolo există un
spital de urgență și ar trebui să aibă o secție de profil. Dacă nu o au,
înseamnă că încalcă legislația și ar trebui declasificat.
– Care este locul chirurgiei cardiovasculare între
indicațiile terapeutice?
– Chirurgia cardiacă este o metodă curativă care permite omului
să redevină activ și, din punct de vedere social, reintegrat în familie și
societate. Ea nu este o ultimă soluție înainte de „colivă“. Încă există acest
concept, deși s-a mai diluat prin educație. Văzând rezultatele, oamenii au
început să ajungă mai devreme la spital. Și operația are momentul ei, după care
devine inutilă. Indicațiile de operație, de tratament, la ora actuală sunt
foarte bine codificate în ghiduri și protocoale.
– Ghiduri care sunt cunoscute de medici. Și totuși,
trimit toți pacientul la timp la un centru specializat?
– Nu întotdeauna. Ce trebuie să înțeleagă colegii din teritoriu
este că atunci când au suspiciunea că boala este reală și ajunge într-un anumit
punct, nu trebuie să aștepte să facă omul infarct sau altă complicație, ci să-l
trimită mai departe sau într-un centru unde se face coronografie și unde
pacientul poate fi investigat corect și tratat. Dacă este tratat la timp,
sănătos sau cu boala ținută sub control, poate munci și se poate reintegra
profesional și social.
– Din ce în ce mai des, oamenii sunt atrași de ideea de
intervenții minim invazive. Este bine că se întâmplă așa?
– În anumite cazuri nu este rău, dar aici intervine și problema
onestității medicului care face recomandarea. Uneori, în anumite spitale,
pacienții chirurgicali sunt împinși către metode mai puțin invazive, să spunem
stentare, de pildă, explicându-li-se că e mai simplu, că pleacă acasă a doua
zi. Nu li se spune însă că, statistic, așa au un risc de două ori mai mare ca
peste cinci ani să fie morți, decât dacă ar fi operați. Când se ia decizia, intervine
onestitatea medicală: trebuie să te gândești, să sfătuiești pacientul în
interesul lui. Pentru că, sigur, întotdeauna indicațiile de dispozitive, de
stenturi, de valve transcateter vor fi forțate de industria din spate.
Tratament
hibrid
– În ce privește congresul SRCCV, care vor fi principalele teme
de anul acesta?
– Congresul acoperă întreaga patologie cardiovasculară:
cardiacă, vasculară arterială, respectiv vasculară venoasă. La această ediție
începem colaborarea și cu Societatea Română de Flebectomie, care va avea o
sesiune proprie. La fel ca în mandatele precedente, ideea este de
interdisciplinaritate, drept care, dincolo de specialiștii din diversele
domenii ale specialității noastre, la congresul SRCCV vor participa mulți
colegi din terapia intensivă, cardiologia intervențională, infecționiști,
pentru că aceasta este tendința, din ce în ce mai mult să se lucreze în echipă.
În plus, cred că trebuie să ne prezentăm rezultatele și să-i avem ca parteneri
de discuție pe cei care ne furnizează bolnavii, care trimit acești bolnavi, ca
împreună să înțelegem și să discutăm ce trebuie făcut, care sunt bolnavii
eligibili.
– Pe medicii de familie i-ați uitat?
– Nu i-am uitat, dar anul acesta nu am reușit să-i avem la
congres din considerente de calendar. S-au suprapus niște date. Aș vrea ca la
ediția următoare să extindem colaborarea și către ei și să standardizăm această
colaborare.
– Vor fi sesiuni și pentru cadrele medii?
– Există, bineînțeles, ca în fiecare an. Pentru cadrele medii de
terapie intensivă, chirurgie, pentru perfuzioniști. În plus, și de această dată
sunt stimulați cei tineri și nu doar să participe, ci să obțină și premii, dacă
prezintă lucrări care merită să fie premiate. Vom acorda premii în bani, până
la urmă nu le trebuie statui pe acasă. Organizăm o sesiune poster pentru
rezidenți și medici tineri, în care vor fi răsplătiți primii trei de la fiecare
categorie, dar trebuie să fie prim autori.
– Care vor fi principalele subiecte de discuție?
– Tematica începe să se schimbe și ea în raport cu timpurile,
adică vom insista mai mult pe metodele hibride, metodele noi de tratament ale
insuficienței cardiace respectiv asistența ventriculară, metodele de terapie
hibridă intervențională chirurgicală, endoproteze etc.
– Vor fi și lectori străini?
– Vor fi invitați de prestigiu din țară și din centre mari din
străinătate. Vin specialiști din SUA, Israel, Germania, Franța, Italia,
Belgia...
RENADA
dă rezultate
– La congresul SRCCV din 2011, ați lansat Registrul național
al disecțiilor de aortă – RENADA. În ce stadiu se află acest registru?
– RENADA funcționează în continuare, la ora asta sunt deja
afișați peste trei sute de pacienți. Sigur, nu toată lumea a înțeles că trebuie
trecuți bolnavii în registru, această activitate nefiind remunerată și, deci,
nici obligatorie, dar majoritatea sunt trecuți. Avem și norocul – dacă putem
spune așa – că majoritatea pacienților, cel puțin cei care ajung să fie
operați, ajung în spitalul nostru. În total, 90% din disecțiile de aortă din
România sunt trecute în registru. RENADA analizează bolnavul cu mai multe
variabile – 75 la număr – chiar decât Registrul internațional de disecție de
aortă. Există la ora actuală un registru internațional IRAD la care RENADA este
afiliată și unde transmitem datele. Mai există unul în Germania, unul în
Suedia... Sunt câteva în toată lumea.
– Cum folosiți datele din acest registru?
– Datele ne ajută să vedem evoluția bolii. De exemplu, în timp
ce se spunea clasic că disecția de aortă este boala adultului tânăr, majoritatea
pacienților erau în grupa de vârstă 40–50 de ani, iar acum cei mai mulți
bolnavi sunt în grupa 60–70 de ani, ca medie. A crescut media de vârstă. A
crescut diagnosticarea odată cu adresabilitatea pentru metodele imagistice
avansate. După aceea, analizăm diverși parametri – tehnica chirurgicală,
anestezia, metodele operatorii etc. – și astfel ne putem perfecționa
intervențiile.
– Îmi puteți da un exemplu de metodă perfecționată pornind de
la datele din RENADA?
– Am observat, de exemplu, diferențe statistice privind
protecția cerebrală a cazurilor complexe și am ajuns la o tehnică unitară de
protecție. Ne-am modificat metodele. La fel s-a întâmplat și cu anumite metode
de canulare, care au devenit standard de abord. Când ai volumul atât de mare și
toate datele completate, poți să faci niște evaluări științifice corecte
semnificative statistic.
– Cum finanțați registrul?
– Din surse proprii ale Societății Române de Cardiologie și ale
SRCCV, prin eforturi personale, diverse cursuri care au fost ținute pentru
sponsori. Doar ca să fie creat, acest registru a costat peste zece mii de euro.
Apoi, înregistrarea o facem benevol, pentru că știți cum e la noi: vrem totul
de pomană. Totul este la heirup. Registrul ar fi putut fi finanțat de minister,
de Casă sau chiar de amândouă. Dar nu e. Că tot vorbim de medicină bazată pe
dovezi. Se finanțează în schimb tot felul de alte registre, ale căror rezultate
nu se văd.
Găselnița
de pe lume
– Cum vedeți viitorul cardiologiei și al chirurgiei
cardiovasculare, în contextul dezvoltării tehnicilor de intervenție minim
invazive? Putem vorbi de o concurență între metodele clasice și cele moderne
sau, mai degrabă, de complementaritate?
– Eu cred că este complementaritate. Orice metodă nouă când
apare este găselnița de pe lume. De exemplu, printr-un orificiu punem o valvă.
Dar să ne înțelegem bine, valvele transcateter nu înseamnă neapărat valve puse
numai prin artera femurală. Tot valve transcateter se pun și prin vârful
inimii, prin artera subclavie, prin artera carotidă. De aceea trebuie echipă
mixtă medico-chirurgicală și sală hibrid. Tehnicile minim invazive s-au
dezvoltat parțial ca o necesitate, parțial ca un răspuns, pentru că, la un
moment dat, cel puțin o parte din ele sunt și o chestiune de marketing. Uneori
sunt benefice, alteori nu-și justifică neapărat utilitatea. De la caz la caz.
Important este că avem toate aceste opțiuni.
– Un avantaj ar fi recuperarea rapidă a pacienților după
intervenție.
– Nu e chiar așa de liniar totuși. În plus, doar în anumite cazuri
se poate interveni pe o cale de acces limitată, doar în cazurile mai simple.
Apoi, pacientul trebuie să fie inițial – paradoxal – într-o stare mai bună,
pentru că procedura minim invazivă durează mai mult decât cea clasică. Și
atunci pacientul stă mai mult pe inimă artificială; unii suportă, dar alții mai
fragili plătesc un cost mult mai mare decât o tăietură. Eu cred că fiecare
metodă trebuie să meargă în gama ei de indicații și foarte puține la un moment
dat se suprapun. De aceea, trebuie judecat de la caz la caz. Cel mai bun
exemplu este TAVI – valva transcateter, montată pe cale apicală, deci prin
vârful inimii. Este, de fapt, o metodă de chirurgie minim invazivă sau o metodă
intervențională, o metodă mixtă. Lucrurile nu trebuie privite concurențial, ci
complementar.