În perioada 28–30
iunie 2012, la Budapesta, a avut loc al 27-lea Congres al Federaţiei Simpozioanelor
Internaţionale Danubiene pe tema Diabetului Zaharat (FID). Deschiderea
oficială a reuniunii a fost făcută de prof. dr. Michael Roden (Germania), preşedintele
FID. La această manifestare ştiinţifică au participat medici din Europa Centrală
şi de Est, iar speakeri au fost personalităţi precum prof. dr. Janos Gal, prof.
dr. Peter Kempler, prof. dr. Laszlo Barkai, prof. dr. Tamas Varkonyi (Ungaria),
prof. dr. Dan Zigler (Germania), conf. dr. Ioan Vereşiu (România), prof. dr. Nicholas
Papanas (Grecia) şi mulţi alţii. Prezentăm, în grupajul alăturat, câteva din
concluziile ştiinţifice desprinse din lucrările prezentate în cadrul
Congresului FID 2012.
Terapia patogenică în diabetul zaharat
Prof.
dr. Peter Kempler
(Ungaria), preşedintele organizatoric al Congresului FID
– Care este
rolul terapiei orientate patogenetic în managementul neuropatiei diabetice?
– Scopul este să încetinească, să oprească
sau să anuleze evoluţia şi progresia neuropatiei diabetice şi să reducă simptomele
şi semnele acesteia. Există deci un scop dual al terapiei orientate
patogenetic.
– Care sunt
mecanismele principale implicate în etiopatogenia neuropatiei diabetice?
– Etiopatogenia neuropatiei diabetice este
extrem de complexă şi are la bază mecanisme metabolice şi vasculare care includ
activarea diferitelor căi alternative, printre care polihexozaminele sau
acetilglicerolul.
– Terapia
patogenetică combinată a neuropatiei diabetice aduce vreo valoare suplimentară
pacienţilor?
– De regulă, în tratamentul diabetului cu
hipotensiune, folosim aproape întotdeauna combinaţii, poate trei sau patru
medicamente în acelaşi timp. Neuropatia diabetică este prea puţin diagnosticată
şi tratată. Adesea, nu tratăm neuropatia sau o tratăm prea târziu şi cu doze mari,
deci mai bine am încerca s-o tratăm cu doze potrivite, la timpul potrivit.
Practic, este o complicaţie cronică şi este vorba efectiv despre un tratament
pe viaţă. În multe cazuri, trebuie să aplicăm o terapie combinată pe o durată
de timp mai mare şi există date experimentale şi clinice care vin în sprijinul
acestei teorii. Neuropatia diabetică este o problemă serioasă de sănătate, ea
putând afecta funcţionalitatea pacientului, dispoziţia acestuia, precum şi
calitatea vieţii. De aceea, trebuie intervenit la timp cu tratamentul corespunzător
fiecărui tip de pacient şi fiecărui simptom.
– Cum a decurs
organizarea acestei reuniuni?
– Congresul a avut un număr important de
participanţi, cred că este un record în istoria FID. Sunt peste 400 de
participanţi din 31 de ţări, majoritatea din ţările Europei de Est.
Neuropatia diabetică: diagnostic şi tratament
Prof. dr. Dan Ziegler (Germania)
– Care este
rolul benfotiaminei şi al acidului alfa-lipoic în cadrul tratamentului
simptomatic din polineuropatia diabetică şi cum influenţează pe termen lung
evoluţia bolii?
– Cred că aici este foarte important să
menţionăm posibilitatea combinării benfotiaminei şi a acidului alfa-lipoic cu
medicamente simptomatice. Deşi nu există, deocamdată, studii care să urmărească
modul în care această asociere influenţează simptomatologia din neuropatia
diabetică, este uşor de presupus că ea este benefică, datorită efectelor
pozitive pe care le prezintă fiecare din aceste tratamente, separat. În mod
clar, benfotiamina şi acidul alfa-lipoic sunt medicamente care pot, pe termen
lung, să încetinească evoluţia polineuropatiei.
– Ce
medicamente consideraţi ca primă linie de tratament simptomatic în neuropatia
diabetică?
– De regulă aş spune duloxetina şi
pregabalina, ca primă linie, iar dacă nu sunt contraindicaţii, antidepresivele.
Un tratament eficient şi potrivit trebuie identificat pentru fiecare pacient,
printr-o titrare atentă a dozelor, bazată pe eficienţă şi reacţii adverse.
– Există date
privind prevalenţa neuropatiei diabetice? Este acest diagnostic realizat
corect?
– Din datele epidemiologice de care
dispunem, apreciem că minimum o treime din pacienţii cu diabet au
polineuropatie. Bineînţeles că procentul celor cu neuropatie dureroasă e mai
mic, cam jumătate, aproximativ 15% din total. Diagnosticul nu este uniform, aşa
că nu există criterii generale care să ducă la un consens. Fiecare îşi foloseşte
propriile scoruri. Sunt multe scoruri ce pot fi folosite, iar în funcţie de
acestea şi de definiţia neuropatiei, prevalenţa poate varia. Dacă rezumăm toată
literatura despre prevalenţă, numărul mediu este exact 30%. Convingerea mea
este că fiecare al treilea pacient cu diabet are polineuropatie.
– Poate fi
relevantă diagnosticarea polineuropatiei începând din prediabet?
– Cred că da. Mai ales în impaired fasting glucose (IFG), condiţie
prediabetică în care nivelul de glucoză este crescut peste cel normal. Prevalenţa
polineuropatiei în IFG, în Germania – Augsburg, este de 9%, ceea ce e destul de
mult. Aceasta se compară cu doar 1% din populaţie cu toleranţă normală la
glucoză. Consider că mai ales IFG e asociat unei prevalenţe mai mari, iar dacă
pacientul vine la doctor cu neuropatie idiopatică, dureroasă sau nu, doctorul
trebuie să facă un test oral de toleranţă la glucoză, pentru a confirma sau
exclude suspiciunea de prediabet sau de diabet. De asemenea, tratamentul pentru
durerea neuropatică din diabetul cronic relevant clinic trebuie iniţiată cât
mai repede posibil. Acest tratament are ca obiectiv nu doar ameliorarea
durerii, dar şi îmbunătăţirea calităţii vieţii, a funcţiei fizice şi emoţionale,
precum şi a calităţii somnului. Între medicamentele cu eficienţă similară ar
trebui să fie preferate cele cu un risc scăzut de efecte secundare, renale şi
cardiovasculare.
Piciorul diabetic – date epidemiologice
Conf. dr. Ioan Vereşiu (Cluj-Napoca)
– Care sunt cei
mai importanţi factori ce influenţează epidemiologia amputaţiilor în piciorul
diabetic?
– Aşa cum a reieşit şi din prezentarea mea,
neuropatia şi arteriopatia sunt factori binecunoscuţi, dar, de asemenea,
traumele „minore“ produse de încălţămintea nepotrivită şi lipsa de îngrijire a
unui picior care, în general, şi-a pierdut capacitatea de a percepe senzaţiile
de zi cu zi, pentru care mulţi dintre noi ne schimbăm poziţia, ne aşezăm, ne
schimbăm pantofii, deci aceste inaparente traume sunt de fapt la fel de
importante ca şi neuropatia diabetică şi arteriopatia; ele se adaugă pentru
riscul de amputaţii. Şi infecţiile care pot complica ulceraţiile sunt foarte
greu de stăpânit.
– Ce opţiuni
terapeutice avem pentru piciorul diabetic?
– Există mai multe opţiuni terapeutice.
Dintre ele, trebuie să menţionez în primul rând o atenţie crescută din partea
colegilor mei asupra acestui subiect. În primul rând, evaluarea riscului pentru
ulceraţii ale picioarelor este una dintre componentele obligatorii ale aşa-zisei
evaluări anuale a pacienţilor cu diabet. Este la fel de important ca pacienţii
consideraţi cu un risc mai mare să fie urmăriţi mai frecvent, mai insistent. Cu
alte cuvinte, creşterea gradului de preocupare pentru acest subiect ar fi
probabil cel mai important pas înainte care s-ar putea face, inclusiv din
partea medicilor diabetologi, dar şi din partea colegilor noştri medici de
familie.
– Care sunt
incidenţa şi prevalenţa piciorului diabetic în România?
– Datele noastre privind incidenţa ulceraţiilor,
care nu sunt la nivel naţional – aşa cum sunt cele pe amputaţii pe care le-am
prezentat –, ci pe eşantioane evaluate, arată că între 3 şi 5% din pacienţii cu
diabet au în orice moment al evaluării o ulceraţie a picioarelor. Un procent
destul de mare, de aproximativ 5%, au avut o ulceraţie în antecedente, iar din
acest punct de vedere înregistrăm o prevalenţă superioară ţărilor din vestul
Europei şi Statelor Unite.
– Care sunt concluziile
generale ale prezentărilor legate de neuropatia diabetică şi piciorul diabetic?
– Polineuropatia diabetică periferică, mixtă
senzitivă şi motorie este cea mai frecventă formă de afectare nervoasă în
diabet şi una dintre cele mai frecvente complicaţii cronice ale diabetului
zaharat. Ea se poate manifesta fie prin dureri şi parestezii care afectează
calitatea vieţii pacienţilor, fie prin pierderea sensibilităţii şi creşterea
riscului pentru ulceraţii şi amputaţii. S-au făcut progrese în descifrarea
mecanismelor patogenetice şi, în consecinţă, şi în intervenţiile terapeutice.
Se poate vorbi astăzi şi de un tratament patogenetic (acidul alfa-lipoic şi
benfotiamina au efecte confirmate în mai mult studii), care poate fi asociat
tratamentului simptomatic. Educaţia specifică a pacienţilor este, de asemenea,
foarte importantă.
Tandemul diabetolog – chirurg
Prof. dr. Amorin Popa (Oradea)
– Care au fost
principalele teme ale congresului?
– Dezbaterile din cadrul congresului au
vizat teme de importanţă generală, foarte actuale; se poate vedea legătura
dintre diabet şi cancer, implicaţiile riscului cardiovascular, terapiile
moderne cu inhibitori DPP4 şi, din acest punct de vedere, mi se pare evidentă
intenţia de a aduce în prim-plan experienţa foarte valoroasă a medicilor din
Europa Centrală şi de Est, în contextul epidemiei de diabet zaharat din această
regiune, cu soluţiile sale. Faptul că întotdeauna avem ocazia, la marile
congrese, să ne prezentăm experienţa, ne face să venim cu idei şi cu observaţii
personale care completează experienţa occidentală. Abordarea subiectelor mi se
pare mult mai pragmatică prin faptul că nu este neapărat o discuţie teoretică,
ci de multe ori sunt date concrete, practice, statistice, pe care le putem
compara cu ale noastre, astfel încât să rezulte o discuţie foarte utilă.
– Unul din
subiectele larg dezbătute a fost polineuropatia diabetică. De ce?
– Polineuropatia diabetică a fost unul
dintre subiectele importante abordate. Această patologie reprezintă unul dintre
elementele cele mai vulnerabile ale vieţii pacientului cu diabet. Neuropatia
diabetică este principalul factor de risc în apariţia piciorului diabetic. După
cum s-a văzut şi în prezentarea dlui conf. dr. Ioan Vereşiu, boala poate să ducă
la amputaţii cărora, la acest moment, nu le cunoaştem prevalenţa.
– De
ce se întâmplă acest lucru?
– Pentru că raportările medicilor chirurgi
sunt incomplete, apoi pentru că de multe ori amputaţiile sunt mai multe decât
indicaţiile, adică nu există o decizie coroborată între diabetolog şi chirurg;
adesea, cum este de exemplu şi în experienţa mea, chirurgul te cheamă după ce a
făcut amputaţia – acesta este, de altfel, unul dintre cele mai vulnerabile şi
sensibile subiecte ale îngrijirii pacientului cu diabet.
– Ce intervenţii
terapeutice sunt recomandate la pacientul cu neuropatie diabetică?
– Unul dintre scopurile noastre este să îmbunătăţim
calitatea vieţii pacientului; noi nu avem tratament etiologic, eventual cel
legat de echilibrul metabolic, dar avem tratamente patogenetice foarte bune,
cum este cel antioxidant cu acid alfa-lipoic, cel de compensare a deficitului
de vitamină B1 cu benfotiamina, precum şi tratamente legate de terapia durerii,
care, pe de o parte, acţionează asupra sistemului nervos central, pe de alta
ameliorează durerea şi îmbunătăţesc calitatea vieţii. Desigur, trebuie să luăm în
considerare asocieri terapeutice, logica unei indicaţii terapeutice încă din
momentul diagnosticului diabetului sau al neuropatiei diabetice şi, bineînţeles,
dozajul terapeutic, pentru că în general se remarcă o subdozare nu numai din
cauza indicaţiilor medicului, ci şi a costului acestui tratament.
Recomandări terapeutice
Dr. Alin Ştirban (Germania)
– Ce rol joacă
benfotiamina în tratamentul neuropatiei diabetice?
– Date din studii clinice arată că
benfotiamina, un precursor al vitaminei B1 (tiamina) cu o biodisponibilitate
mai bună decât aceasta din urmă, este eficientă în tratamentul neuropatiei
diabetice. Studii cu durata tratamentului între trei şi şase săptămâni au arătat
că benfotiamina reduce în special durerea din neuropatia diabetică. Un studiu
efectuat de Stracke şi colab. a arătat că benfotiamina în combinaţie cu
vitaminele B6 şi B12 îmbunătăţesc viteza de conducere nervoasă, un parametru
funcţional foarte important. În plus, există date care arată că pacienţii cu
diabet prezintă o hipovitaminoză B1 ca urmare a eliminării renale crescute, ce
nu poate fi compensată prin măsuri dietetice. Tratamentul cu diuretice poate,
de asemenea, creşte pierderile renale de tiamină. În viitor, aceste aspecte ar
putea extinde indicaţia benfotiaminei dincolo de tratamentul neuropatiei diabetice.
Există deja numeroase date care arată – în special pe modele animale – că
benfotiamina este în măsură să protejeze împotriva complicaţiilor diabetului
prin reducerea unor mecanisme cu efect toxic celular. Date clinice susţin
această ipoteză, mai ales în ceea ce priveşte neuropatia diabetică, aşa cum am
menţionat anterior. Studii clinice preliminare sugerează că benfotiamina are
efecte protective vasculare, iar studii efectuate cu tiamină sugerează că
aceasta poate reduce progresia nefropatiei diabetice.
– Pornind
de la experienţa dumneavoastră clinică, care sunt dozele eficiente de
benfotiamină în prevenţia şi tratamentul complicaţiilor diabetice?
– În primul rând, tratamentul trebuie
adaptat de la pacient la pacient, în funcţie de intensitatea simptomelor. Doza
iniţială trebuie să fie între 300 şi 600 mg pe zi pentru o perioadă de cel puţin
patru şi până la 12 săptămâni, până la cuparea simptomelor. Studiul BENDIP a arătat
cele mai bune rezultate cu o doză de 600 mg/zi. După această perioadă, dozele
trebuie reduse la 150–300 mg/zi. Problema este că ne lipsesc studii care să
arate pentru ce perioadă trebuie administrată benfotiamina, dar dacă ne gândim
că toate mecanismele care duc la formarea complicaţiilor diabetului sunt
perpetue, probabil că este necesară şi o substituţie de durată. Această decizie
trebuie însă să o ia fiecare medic în parte împreună cu pacientul său şi în
concordanţă cu particularităţile acestuia. Este important şi faptul că profilul
de siguranţă al benfotiaminei este foarte bun, efectele secundare fiind rare.
Implicaţii în practica clinică
Dr. Julieta Cristescu (Bucureşti)
– Care ar fi
bilanţul Congresului FID?
– A fost un program ştiinţific foarte bine
structurat. Subiectele abordate au atins metode şi rezultate ale screeningului în
DZ ca mijloc de depistare preventivă a bolii propriu-zise, a complicaţiilor
cardiovasculare, implicarea elementului educaţional ca mijloc de tratament de
bază al DZ, ştiut fiind că pacientul cu această afecţiune joacă un rol activ în
tratamentul propriei afecţiuni. Au fost discutate noile cercetări legate de
mecanismele patogenetice ale complicaţiilor DZ, pentru a se ajunge la modalităţi
terapeutice dintre cele mai noi, care intervin direct în procesele fiziopatologice.
Ne-am bucurat de prezenţa unor mari personalităţi ale diabetologiei internaţionale,
care au transmis rezultate ale multor studii clinice recente. Apreciez ca
foarte utilă această manifestare ştiinţifică internaţională, cu lucrări de
calitate, de real folos în practica clinică zilnică.