Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Construiește și vor veni

Viața Medicală
Alexandra NISTOROIU luni, 21 noiembrie 2016
    „If you build it, they will come“ sunt cuvintele pe care Ray Kinsella, personaj din filmul „Field of dreams“, le aude în mijlocul câmpului, șoptite de o voce misterioasă. Ascultă vocea și construiește un teren de baseball pe spațiul său de cultivat porumb. Și ei – legendele Chicago White Sox – vin. Și joacă. Cuvintele vocii din imaginația lui Kinsella au intrat, din 1989, în folclorul american. Sunt citate în cărți, seriale, filme, dar și în discursuri de guru ai marketingului și au ajuns să reprezinte o încapsulare compactă a ideii că, dacă plantezi rădăcinile sau torni fundația unei viziuni, oricât de improbabile, bizare sau fanteziste, oamenii de care ai nevoie să o întregești te vor urma. Curat spirit american, în sensul clasic. Fraza din film mi-a venit în minte la finalul primului simpozion național de terapie endovasculară în AVC ischemic acut, suprapus peste prima zi a Conferinței naționale de stroke (AVC). De 19 ani, acad. Constantin Popa, colaboratorii lui și oamenii pe care au reușit să îi adune în jurul Asociației Naționale Române de Stroke (AVC) se întâlnesc pentru a discuta probleme de finețe, ce e nou în cercetare și ce pot face mai bine pentru a-și ajuta pacienții. Cu accentul pus pe a discuta. Ceea ce face întâlnirile astea speciale e faptul că recuperează spiritul dezbaterii, pe care îl găsesc în comă profundă la majoritatea manifestărilor științifice desfășurate pe plan local.
    Fiecare prezentare sau sesiune din cadrul conferinței s-a încheiat cu o discuție pe fond sau asupra unor dileme clinice. În repetate rânduri, medici din sală au luat cuvântul pentru a contrazice – cu argumente – unele din ideile expuse de lectori, născându-se dezbateri interesante pe situații clinice și chirurgicale foarte specifice sau pe potrivirea ghidurilor cu practica de zi cu zi. Dacă încurajezi spiritul critic și construiești un context în care participanții să se simtă liberi să expună argumentat un punct de vedere, și nu doar să transmită felicitări vorbitorilor, atunci vor veni și participanții cu spirit critic și poftă de discuție. If you build it, they will come.
    La această ediție, acad. Constantin Popa și conf. dr. Sorin Tuță, de la Institutul Național de Neurologie și Boli Neurovasculare București, l-au invitat pe profesorul Tudor Jovin – român stabilit în Statele Unite, expert internațional în tratamentul endovascular al bolilor neurologice – să parcurgă un maraton de prezentări despre rolul acestor intervenții în AVC acut. Terapie endovasculară pentru AVC s-a făcut în România doar izolat, până acum numai în trei centre și pentru un număr foarte mic de pacienți, la Târgu Mureș, Timișoara și București. Sistemul public are încă lacune serioase chiar și în ceea ce privește asigurarea accesului la tratamentul cu fibrinoliză în fereastra terapeutică pentru toți pacienții care ar putea beneficia de el. Realist vorbind, în ciuda progreselor din ultimii ani, suntem departe de ceea ce americanii au în ghiduri ca standard de îngrijire. Totuși, acad. Constantin Popa și colaboratorii săi văd în acest simpozion o posibilă fundație pentru un program care să pregătească neurointervenționiști și să asigure accesul pacienților la terapiile endovasculare. If you build it, they will come.

 

Ziua neagră a intervenționiștilor

 

    Profesorul Tudor Jovin (Universitatea din Pittsburgh) a început simpozionul oferind o perspectivă istorică asupra dezvoltării terapiei endovasculare pentru AVC acut. În prezent, ratele de recanalizare sunt foarte mari (80–90% pentru cele mai performante dispozitive), dar nu s-a ajuns ușor aici. În ciuda dezvoltărilor impresionante în domeniul tehnologiei, în 2013, au fost publicate în New England Journal of Medicine trei studii negative. „A fost ziua neagră a intervenționiștilor în stroke“.
    Cel mai important din aceste studii, IMS 3 (în care centrul la care lucrează Jovin a înrolat al doilea cel mai mare număr de pacienți) a fost un studiu randomizat care făcea comparația intravenos–intraarterial. „Metodele intraarteriale erau mai primitive, litice, dispozitivul Mercy sau Penumbra, nu stentrievers“. Astfel, diferențele dintre aceste două grupuri, din punctul de vedere al rezultatelor clinice, au fost practic nule.Concluzii la fel de descurajatoare au avut și studiul italian SYNTHESIS Expansion (tromboliza intravenoasă sistemică vs. tratamentul endovascular, cu tromboliză intraarterială) și MR RESCUE (un studiu ceva mai sofisticat, în care selecția se făcea pe bază de imagistică). De ce au dat greș toate? În primul rând, intervalele dintre prezentarea bolnavului la spital și reperfuzie au fost „inacceptabil de lungi“ – 90 de minute de la administrarea terapiei intravenoase la accesul endovascular. Or, fiecare zece minute înseamnă sute de milioane de neuroni pierduți. În plus, dispozitivele utilizate au fost primitive, cu rezultate pe măsură (rată de recanalizare de 44%). „Și multe centre, inclusiv al nostru, nu înrolau în aceste studii decât pacienți la care nu se credea că beneficiul va fi foarte mare cu terapia endovasculară. Pacienții despre care se credea că vor beneficia de această intervenție nu erau înrolați, primeau direct tratamentul“ (pentru că, în urma randomizării, puteau să nu beneficieze). Acest lucru a creat un dezechilibru între brațele de pacienți urmăriți.

 

Revoluția endovasculară

 

    Învățând din aceste eșecuri, noile generații de studii au înrolat pacienții consecutiv, selectându-i, totodată, pe baza dovezii imagistice a ocluziei. Astfel, în 2015, cinci studii publicate în același NEJM au întors „pe dos“ lumea tratamentului de AVC acut, arată Tudor Jovin, investigator principal în studiile REVASCAT și DAWN. În prezent, rata de recâștigare a independenței la un pacient cu AVC acut care beneficiază de tratament endovascular este de 50%, dublă față de a celor care nu beneficiază de tratament endovascular.
    Toate cele cinci studii pozitive publicate anul trecut (MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT PRIME, REVASCAT) au avut drept criterii de includere vârsta mai mare de 18 ani (dar majoritatea n-au avut și limită de vârstă) și ocluzie de carotidă internă intracraniană și segment M1 (câteva au avut și segmentul M2). Cele mai multe au înrolat pacienți cu scoruri NIHSS mai mari decât 6, dar MR CLEAN, care a fost cel mai liberal studiu, atât din punctul de vedere al criteriilor de selecție, cât și al imagisticii, a admis pacienți cu scor NIHSS mai mare de 2. Majoritatea studiilor pozitive nu au cerut ca parte din protocol imagistica sofisticată, cu excepția EXTEND-IA și SWIFT PRIME (doar la început). Ferestrele de timp au mers de la șase până la 12 ore. Unele studii au cerut ca pacienții să fie candidați de tromboliză intravenoasă, altele au permis înrolarea pacienților care nu au îndeplinit criterii de tromboliză intravenoasă.
   Succesul intervenției a fost tradus în obținerea unui scor Rankin 0–2. Pentru MR CLEAN, numărul de pacienți de tratat pentru a obține un rezultat bun a fost de opt – același ca al trombolizei intravenoase față de placebo. Deci, chiar și în MR CLEAN, unde criteriile de includere au fost laxe, tratamentul s-a dovedit foarte eficace. ESCAPE dovedește un efect mai mare, având criterii de includere mai severe, ca intervale de timp și imagistică; e singurul studiu care arată și o diferență de mortalitate între grupul tratat și grupul controlat (cel mai probabil din cauza înrolării unui număr mare de vârstnici). Având criterii foarte restrictive (mai ales imagistice, bazate pe CT de perfuzie; criteriul fundamental a fost ca miezul necrotic să fie mic), EXTEND-IA a atins un număr de pacienți de tratat de 3, iar SWIFT PRIME – de 4. „Vorbim de numere similare cu ale antibioticelor pentru pneumonie sau ale operațiilor pentru apendicită. Atât de eficiente sunt“, spune profesorul Jovin.
    EXTEND-IA este singurul dintre studiile privind eficiența tratamentului endovascular care a inclus și o analiză a impactului economic al acestui tratament, comparând numărul de zile din primele trei luni post-AVC pe care le petrece acasă vs. instituționalizat (la spital, clinică de reabilitare etc.). La 90 de zile, în grupul tratat endovascular, numărul mediu de zile petrecute acasă a fost 73, comparativ cu 15 zile în grupul tratat doar cu tromboliză intravenoasă, ceea ce înseamnă o substanțială economie pentru sistemul de sănătate. Costurile spitalizării prelungite la pacienții care n-au beneficiat de terapie endovasculară au neutralizat și depășit diferența de cost, dat fiind că tratamentul endovascular este mai scump decât cel standard. Dizabilitatea costă, a subliniat invitatul din Statele Unite, prezentând un studiu făcut în Anglia despre costurile îngrijirii unui bolnav pe termen lung, în funcție de gradul de dizabilitate pe scara Rankin. Pentru un pacient post-AVC cu scor Rankin 0, costul este de trei mii de lire sterline; la Rankin 3 (pragul dintre acasă și instituție), costul sare la 16.000 de lire sterline, pentru Rankin 5 (pacienți țintuiți la pat) – la 26.000 de lire sterline. Introducerea de tratamente care să reducă dizabilitatea nu poate însemna decât economii foarte mari, e convins Jovin.

 

Ocluzia vaselor mari cerebrale

 

    Poate ca să înțelegem încă o dată de ce este vitală condensarea timpului de la debut până la intervenție, conf. dr. Sorin Tuță s-a oprit asupra fiziopatologiei și istoriei naturale a AVC ischemic prin ocluzia vaselor mari cerebrale. A explicat că scăderea fluxului sanguin cerebral sub 10–12 ml/100 g/min produce o necroză ireversibilă în zona centrală cu flux minim a ariei ischemice (miezul necrotic), în timp ce în zona de penumbră, unde debitul sanguin atinge 12–22 ml/100 g/min, supraviețuirea neuronală este variabilă, în funcție de factori metabolici și de circulația colaterală. Totuși, în majoritatea cazurilor, este limitată la trei-șase ore de la debut. Restabilirea completă a fluxului sanguin în această perioadă poate inversa suferința ischemică neuronală și glială în aria de penumbră, cu salvarea parenchimului cerebral și ameliorarea deficitului neurologic potențial, ce poate fi cuantificat și prin scoruri clinice precum NIHSS sau Rankin. Aceste aspecte pot fi influențate de factori precum vârsta sau unele afecțiuni asociate, dar mai ales de durata până la o recanalizare arterială urmată de o reperfuzie eficientă, deoarece supraviețuirea neuronală este dependentă de durata ischemiei și nivelul perfuziei sanguine cerebrale în acest interval de timp. Nivelul perfuziei poate fi influențat și de nivelul ocluziei arteriale, când aceasta este la nivel cervical – față de segmentul intracranian – existând o posibilitate de compensare mai bună prin circulație colaterală (anastomoze extra- sau intracraniene, circulația prin poligonul Willis, anastomoze prin circulația colaterală pială), dar aceste aspecte sunt modulate și de viteza de instalare a leziunii arteriale ocluzive (ocluziile lente aterosclerotice carotidiene pot fi asimptomatice, față de ocluziile embolice, care au în general evoluție severă în absența recanalizării).
    Strategiile terapeutice de recanalizare arterială (și reperfuzie) în AVC acut ischemic (terapia trombolitică intravenoasă, extracția mecanică a trombului arterial) depind de posibilitatea de a accesa rapid centrele de terapie specializată a AVC. Este motivul pentru care triajul prespital al pacienților care trebuie trimiși la centrele de terapie endovasculară este prioritar. Din păcate, sensibilitatea scorurilor clinice elaborate în scopul predicției ocluziei de vase mari cu indicație de terapie endovasculară nu este suficient de bună. Sunt ratate aproape o treime din cazurile ce ar fi avut indicație terapeutică. De aceea, este încă necesară imagistica intraspitalicească prin CT sau IRM.

 

Microcirculația

 

    Dacă prezentările lui Tudor Jovin și Sorin Tuță au insistat asupra a ceea ce trebuie făcut pentru a avea succes în tratamentul AVC acut, prof. dr. Ovidiu Băjenaru s-a oprit asupra biologiei situațiilor în care intervenția nu are succes, în ciuda faptului că medicul lucrează corect, conform ghidurilor. Deși – pragmatic vorbind – revascularizarea este strategia principală în AVC acut, din nefericire, nu toți pacienții la care se reușește revascularizarea terapeutică au și rezultat clinic favorabil. „Pentru că, de fapt, bătălia salvării țesutului cerebral se duce la nivelul microcirculației. În bariera hematoencefalică, componenta vasculară microcirculatorie este elementul-cheie. Și pentru că permisivitatea și funcționalitatea microcirculației locale și a barierei hematoencefalice sunt obligatorii.“ În plus, trebuie luată în considerare și circulația colaterală, în strânsă relație cu microcirculația. Deși ocluzia afectează un vas mare, impactul asupra țesutului cerebral depinde de ce se întâmplă în microcirculație. În aceste condiții, recuperarea sau păstrarea țesutului cerebral ar putea fi ameliorată dacă se reușește păstrarea sau deschiderea unei serii de circuite colaterale și restaurarea rapidă a fluxului în microcirculația afectată în AVC acut.
    Din păcate, la om, microcirculația este foarte greu de explorat direct, astfel că datele clinice disponibile sunt puține și disparate. Sunt, în schimb, din ce în ce mai mult date experimentale care susțin această ipoteză. Știm, de pildă, că statusul colateral este un dat, iar rata de reperfuzie este mai mare la pacienții care au colaterale bune, în special la cei la care se face revascularizare mecanică. Statusul coronarelor înainte de terapia de recanalizare și de reperfuzie influențează într-o măsură importantă rata de recanalizare în terapia endovasculară și, dacă există o circulație colaterală proastă, chiar dacă tehnica de recanalizare este foarte bine realizată, răspunsul clinic favorabil de regulă nu apare. În ischemia cerebrală focală apar modificări foarte precoce și foarte rapide, progresive, la nivelul microcirculației; acestea reprezintă motivul pentru care „time is brain“. Pentru că „vessel is brain“.

 

Ocluziile de arteră bazilară

 

    Din păcate, cum prof. dr. Dana Iancu, una dintre invitații speciali ai ediției, nu și-a mai putut susține prezentarea, profesorul Jovin și-a extins maratonul, susținând-o și pe cea pregătită de colega din Canada, pe tema ocluziilor de arteră bazilară. O cincime din accidentele vasculare cerebrale ischemice au loc în circulația posterioară, iar 14% din AVC de circulație posterioară se produc prin ocluzie de bazilară. Segmentul de bazilară (distal, mijlociu sau proximal) este important de precizat din punctul de vedere al simptomatologiei și al tratamentului. Clinic, ocluziile de bazilară distală tind să fie abrupte în debut și, de obicei, sunt embolice. Ca primă linie de tratament, sunt de preferat mijloacele de embolectomie mecanică (stentrievere, aspirația). Ocluziile de bazilară proximală tind să fie aterosclerotice, aterotrombotice. Pot fi tratate cu stenting primar, iar fereastra de timp este mai puțin un factor de prognostic. Jovin a precizat ce face în practică: „Dacă ocluzia e proximală, poate încerc o dată, de două ori aspirație. De multe ori, există stenoză reziduală, așa că nu insist prea mult cu embolectomia. De obicei, folosesc stenturi sau angioplastie, pentru că este ceea ce menține vasul deschis“. Volumul infarctului de trunchi cerebral este cel mai important predictor al stării clinice, împreună cu vârsta.
    În leziunile distale, există sindroame bine caracterizate, care tind să fie embolice, cu debut abrupt și deficit maxim foarte rapid, pe când leziunile proximale se reflectă, de regulă, în simptome prodromale, mai frecvent cauzate de aterotromboză. De multe ori, pacienții se prezintă cu vertij, greață, vărsături, înainte să apară simptomele neurologice. Istoria naturală a ocluziilor de bazilară este mai gravă decât a leziunilor circulației anterioare. Registrul BASICS, pornit în Olanda, apoi cu participare internațională, cuprinde sute de pacienți cu ocluzie de arteră bazilară și arată că 21% din ei ajung să fie dependenți de alții, în vreme ce mortalitatea este de 40%. În plus, din pacienții care se prezintă la spital cu deficit neurologic sever, numai 3% devin independenți, mortalitatea în acest grup fiind de 54%. Chiar în condițiile tratării lor prin fibrinoliză, mortalitatea nu scade sub 50%, cu grade mari de hemoragie simptomatică și rate de recanalizare de doar 50–60%. Între tromboliza intraarterială și cea intravenoasă nu sunt diferențe notabile, încep să apară la tratarea pacienților cu deficit neurologic sever. O serie publicată de grupul din Helsinki, cu cea mai mare experiență în ocluziile de bazilară, majoritatea însă tratate intravenos, arată o rată a recanalizării la tratamentul intravenos de 53%, față de 65% cu tromboliza intraarterială. Însă, din punctul de vedere al rezultatului clinic, diferențele sunt nesemnificative. Studiul finlandezilor a fost publicat în 2006, înainte să existe stentrievere și alte tratamente moderne.

 

Stenozele carotidiene și AVC

 

    De mare interes s-a bucurat și sesiunea dedicată prevenției secundare a AVC secundar stenozelor arteriale cervico-cerebrale, care a pus sub lupă terapiile medicale, chirurgicale și endovasculare. Riscul de AVC ischemic asociat unei stenoze carotidiene asimptomatice este de sub 1% anual sub terapie medicală (scădere ponderală, întreruperea fumatului, terapie cu statine și scăderea LDLc sub 100 mg/dl, valorile tensiunii arteriale sub 140/90 mm Hg, terapia diabetului zaharat cu menținerea hemoglobinei glicozilate sub 7%, antiagregare cu aspirină 100 mg/zi). În aceste condiții, identificarea pacienților cu stenoze carotidiene asimptomatice ce pot beneficia de terapii de revascularizație (endarterectomie carotidiană sau terapie endovasculară cu angioplastie și stentare) poate fi dificilă, a explicat conf. dr. Sorin Tuță. Potențialii markeri pentru risc de AVC crescut asociat unei stenoze asimptomatice carotidiene nu sunt foarte bine statuați, puterea statistică a studiilor efectuate în acest sens fiind modestă. Totuși, se consideră că stenozele carotidiene peste 80% NASCET cu plăci aterom hipoecogene, rapid evolutive ca grad stenoză, evidențierea unor AVC silențioase în teritoriul stenozei, detecția de semnale microembolice sub terapie în același teritoriu, precum și afectarea semnificativă a reactivității vasomotorii ar putea fi criterii de intervenție. Studiile clinice recente pentru stenoze asimptomatice, cum ar fi ACT1, nu au arătat diferențe semnificative statistic periprocedural și nici în primii cinci ani de la intervenție, între endarterectomie și stentare.
    Pentru terapia stenozelor carotidiene simptomatice (AIT sau AVC minor) cu stenoză 70–99% NASCET, indicația de intervenție este certă. Singura modificare de atitudine pare a fi momentul intervenției, vechea recomandare de maximum două săptămâni de la AIT dovedindu-se prea largă. Rezultatele unor studii recente (din 2016) au arătat un risc de recurență ischemică mare pe această perioadă de așteptare (2,7% în prima zi, 5,3% în primele trei zile și 11,5% la sfârșitul primelor două săptămâni). Într-o metaanaliză recentă privind endarterectomie vs. stentare pentru stenozele carotidiene simptomatice, endarterectomia păstrează încă un ușor avantaj pentru perioada periprocedurală și primele 30 de zile față de stentare în privința riscului de AVC și deces, dar, pe perioada de urmărire de până la cinci ani, riscul de recurență ischemică cerebrală a fost similar.

 

Stenozele intracraniene

 

    Neurologul Raoul Pop (Franța) a vorbit despre tratamentul stenozelor intracraniene, un subiect pentru care, din păcate, sunt cunoscute mai puține soluții terapeutice. Prevalența AVC cauzate de stenoze intracraniene este mică la populația albă, sub 10%. Patologia este mai frecventă în Asia, așa că majoritatea răspunsurilor pe care încercăm să le obținem privind opțiunile de tratament vin de la studii asiatice. Istoria naturală a stenozelor intracraniene are foarte puține în comun cu a stenozelor carotidiene sau de arteră vertebrală. Stenozele asimptomatice prezintă un risc foarte scăzut, însă când o stenoză intracraniană devine simptomatică, e mult mai periculoasă decât una extracraniană. Riscul de recurență a AVC poate ajunge la 20–30% în primii doi ani de supraveghere. Există mai multe mecanisme prin care stenozele intracraniene pot produce un eveniment ischemic. O posibilitate este prin ocluzia arterelor perforante. Un alt mecanism posibil, dar mai puțin incriminat, este embolia atero-arterială, cu embol care se formează pe placă și este trimis mai departe în teritoriu. Și, nu în ultimul rând, cel mai important mecanism, fiind singurul pe care l-am putea influența terapeutic, este afectarea hemodinamică. Când stenoza devine simptomatică, insuficiența circulatorie este factorul asociat cu cel mai mare risc de recurență.
    O lucrare de la UCLA concluziona, după urmărirea pe termen lung a pacienților cu stenoză intracraniană, că mai important decât gradul de stenoză este ce se întâmplă în patul distal vascular. Colateralele piale reprezintă substratul fiziopatologic al afectării hemodinamice. Grupul de la UCLA a arătat importanța calității fluxului colateral pial în predicția riscului de recurență AVC, pe un studiu angiografic de bază. Au împărțit pacienții în două grupuri, în funcție de gradul de stenoză: până la 70% și peste 70%. În grupul cu stenoză severă, cei care aveau flux colateral pial bun au avut mai puține recurențe decât cei cu flux colateral pial prost sau deloc. Surprinzător a fost că, la cei cu stenoze moderate, asocierea n-a fost la fel de intuitivă. Pacienții care nu aveau colaterale au cel mai scăzut risc de recurență AVC, iar cei care aveau colaterale bune au mai puțină recurență decât cei care aveau colaterale proaste. În cazul unei stenoze moderate, dacă nu vedem fluxul colateral pial, înseamnă că nu există afectare hemodinamică. Apariția unui grad de colateralitate pială retrogradă e echivalentă cu afectarea hemodinamică.

 

Primii din țară

 

    Colectivul de la Târgu Mureș este primul din România care a oferit pacienților cu AVC acut posibilitatea intervențiilor endovasculare. Dr. Lucian Mărginean, specialist în radiologie intervențională și șeful echipei de la Târgu Mureș, a prezentat experiența echipei sale. Între 16 martie 2015 și 22 iunie 2016 au tratat, în laboratorul de radiologie și imagistică medicală din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență Târgu Mureș, 21 de pacienți, cu vârsta medie de 67 de ani, care s-au prezentat în fereastra terapeutică de șase ore cu simptome de AVC ischemic pe fond de ocluzie a unui vas intracranian confirmat de angiografia CT. Timpul mediu de la debut la primirea în spital a fost de 115 minute, de la intrarea în spital până la puncția arterială de 166 de minute, iar de la puncția arterială până la recanalizarea mTICI 2b/3 de 75 de minute. Toți pacienții au fost tratați prin tehnica tromboaspirației, numai în trei cazuri au fost folosite stentrievere, fără însă a obține un beneficiu. Nu au existat complicații periprocedurale, iar scorul Rankin mediu la externare a fost 2 pentru lotul studiat.

 

Registrul

 

    Conf. dr. Cristina Tiu (Spitalul Universitar de Urgență București) a vorbit despre registrul național dedicat AVC acut tratat prin fibrinolizăi.v. sau prin metode intervenționale. Prezentarea merită reținută, fiindcă arată unde ne situăm în managementul AVC. Registrul a fost înființat în 2014 de Societatea de Neurologie din România și, la 1 septembrie 2016, număra 594 de cazuri de AVC tratat prin fibrinoliză i.v. (au fost incluse și 116 fibrinolize efectuate anterior înființării registrului).
    Unitățile de AVC acut sunt compartimente în cadrul unor secții de neurologie, sunt conduse de un medic primar neurolog și au un minimum de dotări prevăzut în normele legale. Odată înființată o astfel de unitate în spital, centrul poate aplica pentru suplimentare de fonduri și personal. În România funcționează, pe hârtie, zece astfel de unități. Patru sunt la București – Institutul de Neurologie și Boli Neurovasculare, Spitalul Universitar de Urgență (timp de zece ani, au fost singurele), Spitalul Universitar de Urgență Elias, Spitalul Clinic Colentina –, iar celelalte șase sunt la Iași, Suceava, Târgu Mureș, Cluj, Oradea și, respectiv, Timișoara. Punctele care reprezintă unitățile de AVC acut ar trebui să împânzească harta României, pentru ca pacienți din toată țara, indiferent de unde locuiesc, să aibă toate șansele la supraviețuire și recuperare, însă din păcate acest lucru este încă departe de a fi realitate. În cuvintele Cristinei Tiu, „tromboliza intravenoasă este indicație de ghid de clasă Ia, deci nu mai poate să fie la nesfârșit o opțiune a neurologului: dacă dorește, dacă se teme sau nu se teme să facă tromboliză. Este o indicație de ghid de clasă Ia și deja pacientul, cu smartphone-ul în mână, îți explică ce ai de făcut“.
    În ceea ce privește posibilitățile reale de a respecta fereastra terapeutică de trei până la patru ore și jumătate, încă există o serie întreagă de întârzieri, chiar și în zonele aflate în aria de acoperire a unei unități de AVC. Țintele sunt de 60 de minute din momentul intrării pe poarta spitalului până la administrarea trombolizei intravenoase, de 25 de minute până la efectuarea tomografiei computerizate, respectiv de 45 de minute până în laborator. Timpii reali – în medie, pentru centrele menționate – sunt de 78 de minute până la administrarea trombolizei, 31 de minute până la imagistică, respectiv 51 de minute. Cât despre tratamentul intervențional, anul acesta, la SUUB, s-au efectuat trei trombectomii și 38 de embolizări de anevrisme rupte. La Târgu Mureș, s-au efectuat șapte trombectomii, unele combinate cu trombaspirație, și 13 embolizări de anevrisme, iar la Timișoara au mai fost realizate alte trei trombectomii, toate efectuate de doi colaboratori, specialiști români stabiliți la Paris (dr. Cristian Mihalea) și Strasbourg (dr. Raoul Pop).
 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.