Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Cum prevenim, diagnosticăm și tratăm insuficiența cardiacă

Viața Medicală
Dr. Camelia Cristina DIACONU vineri, 17 iunie 2016
     Între 21–24 mai 2016 am participat, la Florența, la lucrările Congresului european de insuficiență cardiacă, organizat de Asociația de insuficiență cardiacă (HFA) a Societății europene de cardiologie (ESC). Manifestarea științifică a fost găzduită de Firenze Fiera, într-o fortăreață monument istoric din secolul XVI, Fortezza da Basso, nu departe de centrul istoric renascentist al Florenței. În acest an, congresul s-a desfășurat în paralel cu al treilea Congres mondial de insuficiență cardiacă acută. Organizatorii și-au propus să dezbată cele mai moderne tehnici de diagnostic și tratament al insuficienței cardiace, de prevenție, predicție a evoluției bolii, recomandări de stil de viață pentru bolnavul cu insuficiență cardiacă. De altfel, misiunea declarată a HFA este de a „ameliora calitatea vieții și longevitatea, printr-o mai bună prevenție, diagnostic și tratament al insuficienței cardiace, inclusiv stabilirea de rețele pentru managementul bolii, educație și cercetare“. Aproximativ 1–2% din adulții din țările dezvoltate suferă de insuficiență cardiacă. La vârsta de 55 de ani, riscul este de 33% la bărbați și 28% la femei. Pe parcursul unui an, 17% din pacienții internați și 7% din cei tratați ambulatoriu pentru insuficiență cardiacă vor deceda, în principal prin moarte subită sau agravarea bolii, potrivit ESC. Aceste cifre relevă importanța diagnosticului și tratamentului corect al insuficienței cardiace.
     Congresul din acest an a fost unul dintre cele mai de succes, cu peste șase mii de participanți înscriși din peste o sută de țări și nu mai puțin de 2.010 lucrări acceptate pentru prezentare. Președintele reuniunii a fost prof. dr. Gerasimos S. Filippatos (Atena), președintele în exercițiu al HFA, iar comitetul științific a fost condus de prof. dr. Aldo Maggioni (Florența), prof. dr. Massimo Piepoli (Piacenza) și prof. dr. Giuseppe Rosano (Roma).

 

Medicina bazată pe știință

 

     Programul a inclus două conferințe omagiale: prof. dr. Karl Swedberg (Suedia) a susținut conferința omagială „Eugene Braunwald“, despre succesul controlului neuroumoral și al alurii ventriculare, iar prof. dr. Luigi Tavazzi (Italia) conferința omagială „Philip Poole Wilson“. Karl Swedberg este unul dintre cei mai experimentați cardiologi europeni în domeniul insuficienței cardiace, fiind primul care a raportat beneficiile tratamentului betablocant în insuficiența cardiacă, în 1979. În cadrul conferinței omagiale, suedezul a trecut în revistă rezultatele celor mai importante studii clinice din ultimii 40 de ani.
 
     Luigi Tavazzi a vorbit despre noi scenarii în medicina științifică, despre cele mai recente noutăți în tehnologia informației și aplicațiile lor posibile în medicină. Potrivit profesorului Tavazzi, unul dintre domeniile care vor fi cu siguranță influențate de tehnologie este epidemiologia, întrucât aceasta va avea un rol din ce în ce mai important în prevenția și managementul bolilor cardiovasculare, în special insuficiența cardiacă. Până acum, epidemiologia s-a bazat numai pe date administrative, clinice ori biologice colectate de câteva centre, ceea ce a condus la un proces îndelungat de strângere a unui volum suficient de date, pentru a avea semnificație statistică. Actualmente, a devenit posibilă strângerea sistematică a datelor prin intermediul dosarelor electronice din rețelele naționale sau regionale. SUA investesc foarte mult în domeniul epidemiologiei bolilor; aproape fiecare individ deține un smartphone, care, conectat prin senzori cu organismul, poate capta și trimite mai departe semnale biologice, permițând obținerea unor volume uriașe de informații în cel mai scurt timp posibil. O astfel de abordare sistematică poate genera o epidemiologie pragmatică, o potențială sursă permanentă de cunoaștere științifică și o platformă pentru un management bazat pe dovezi al sistemelor naționale de sănătate.

 

Ghidul ESC pentru insuficiența cardiacă

 

     Evenimentul principal l-a constituit lansarea noului ghid de diagnostic și tratament al insuficienței cardiace acute și cronice, în cadrul unei sesiuni din prima zi de congres. Ghidul din 2016 include pentru prima dată LCZ696 în schema de tratament al insuficienței cardiace. Acest medicament este primul dintr-o clasă nouă de inhibitori de neprilizină, fiind dovedit în trialul PARADIGM-HF ca superior enalaprilului în reducerea riscului de deces și spitalizare la bolnavii cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă, care au îndeplinit strict criteriile de includere și excludere. Prof. dr. Piotr Ponikowski, conducătorul grupului de experți care a alcătuit ghidul, a afirmat că „subiectul includerii LCZ696 în algoritmul de tratament a generat foarte multe dezbateri, care au concluzionat că LCZ696 ar trebui să înlocuiască inhibitorii enzimei de conversie la pacienții care îndeplinesc criteriile de includere în studiul PARADIGM-HF. Sunt necesare însă date suplimentare pentru ca LCZ696 să poată fi recomandat unor categorii mai largi de pacienți“. Prof. dr. Adrian Voors, implicat la rândul său în alcătuirea ghidului, a susținut că „utilizat la pacientul potrivit, LCZ696 va avea un efect pozitiv asupra prognosticului; adoptarea LCZ696 ar putea fi însă o provocare, întrucât pacienții și medicii sunt de obicei refractari la schimbarea unui tratament pe care l-au utilizat câteva decenii“.
     O altă noutate a ghidului o constituie definirea unei noi categorii de insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție a ventriculului stâng medie (HFmEF), cuprinsă între 40 și 49%. Această nouă categorie de insuficiență cardiacă se situează între cea cu fracție de ejecție redusă sub 40% (HFrEF) și cea cu fracție de ejecție păstrată, mai mare de 50% (HfpEF). „Nu există tratamente bazate pe dovezi pentru insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție mai mare de 40%. Mulți pacienți se află în categoria de mijloc, ceea ce ar trebui să stimuleze cercetarea unor terapii noi“, a explicat profesorul Ponikowski.
     Terapia de resincronizare cardiacă (CRT) este acum contraindicată la pacienții cu durata complexului QRS mai mică de 130 ms, după ce studiul EchoCRT a găsit creșterea mortalității la acest grup de pacienți. Aceasta reprezintă o schimbare față de ghidul vechi, din 2012, în care valoarea-prag era de 120 ms. Indicațiile CRT variază în funcție de prezența sau absența blocului de ramură stângă și durata complexului QRS.
     Conceptul de „timpul este mușchi“ în insuficiența cardiacă acută, adoptat de la sindromul coronarian acut, este inclus pentru prima dată în ghid, subliniind necesitatea unui diagnostic și tratament rapid. Insuficiența cardiacă acută pune viața în pericol imediat, aplicarea cât mai rapidă a unui tratament corect putând preveni afectarea organelor.
     Pentru diagnosticul insuficienței cardiace non-acute, ghidul nou propune un algoritm bazat pe evaluarea probabilității de insuficiență cardiacă. „Acest algoritm va fi mai util în practica medicilor generaliști și a altor specialități care îngrijesc bolnavi cu insuficiență cardiacă“, a afirmat profesorul Ponikowski, întrucât „definește clar cum poate fi exclusă insuficiența cardiacă și când sunt necesare teste suplimentare“.
     Servo-ventilația adaptativă nu este recomandată pacienților cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție scăzută și apnee centrală de somn, după ce s-a constatat creșterea mortalității în trialul SERVE-HF.
 
    Recomandări noi pentru prevenirea sau întârzierea debutului clinic al insuficienței cardiace și prelungirea vieții sunt: tratamentul hipertensiunii arteriale, statinele pentru pacienții cu boală coronariană sau aflați la risc înalt pentru boală coronariană și empaglifozinul (un inhibitor al cotransportorului 2 sodiu-glucoză, SGLT2) pentru pacienții cu diabet zaharat tip 2. Profesorul Voors a explicat: „Există acum modalități mai bune de tratament al comorbidităților care cresc riscul de insuficiență cardiacă. Unele medicamente antidiabetice au fost asociate cu un risc mai mare de agravare a insuficienței cardiace, însă acum avem un inhibitor SGLT2 care reduce riscul de internare pentru insuficiență cardiacă la pacienții cu risc înalt, deși studiile cu inhibitorii SGLT2 la pacienții cu insuficiență cardiacă stabilită încă lipsesc“.

 

Prevenție cu ghiduri noi

 

     La Florența, au fost lansate, de asemenea, și noile ghiduri europene de prevenție cardiovasculară, în cadrul unei sesiuni dedicate. Profesorul Massimo Piepoli, președintele grupului de lucru pentru aceste ghiduri, a arătat că „ultimii 30 de ani au fost martorii unei scăderi a deceselor de cauză cardiovasculară, în principal datorită îmbunătățirii tratamentului bolilor cardiace, reducerii colesterolului, tensiunii arteriale și a fumatului. Această tendință este parțial atenuată de creșterea prevalenței obezității și a diabetului zaharat tip 2, precum și de aderența redusă la modificarea stilului de viață“. Sunt necesare legi și reguli mai stricte referitoare la alimentație, activitate fizică și fumat.
     Recomandările ghidului în legătură cu alimentația constau în legiferarea compoziției alimentelor pentru reducerea caloriilor, conținutului de sare, grăsimi saturate, zahăr, eliminarea grăsimilor industriale de tip trans, restricționarea marketingului adresat copiilor pentru alimentele bogate în grăsimi, zahăr și sare, taxarea suplimentară a alimentelor bogate în zahăr și grăsimi și a alcoolului. Activitatea fizică ar trebui stimulată prin afișarea de semne care să încurajeze utilizarea scărilor, creșterea taxelor aplicate combustibililor, acordarea de stimulente financiare pentru reducerea greutății corporale.
    Ghidurile recomandă consilierea părinților să nu fumeze în prezența copiilor și, de asemenea, propun aplicarea acelorași restricții de marketing și țigaretelor electronice. Este subliniat impactul defavorabil al poluării aerului asupra sănătății aparatului cardiovascular, poluare care ar putea fi redusă prin scăderea taxelor pentru mașinile electrice și hibride. Școlile noi ar trebui construite cât mai departe de zonele industriale poluate sau cele cu trafic intens. Profesorul Piepoli a susținut că „un mediu înconjurător nepoluat este esențial pentru prevenția bolilor cardiovasculare. Legiuitorii trebuie să își asume responsabilitatea pentru sănătatea națiunilor pe care le conduc prin taxarea alegerilor nesănătoase și stimularea celor sănătoase“.
     Au fost elaborate recomandări noi pentru pacienții cu artrită reumatoidă, disfuncție erectilă, cancer. Femeile cu istoric de preeclampsie, naștere prematură, sindrom de ovare polichistice sau diabet gestațional ar trebui supuse screeningului pentru diabet zaharat și hipertensiune arterială.

 

Colaborări și resuscitare

 

     Congresul european de insuficiență cardiacă a inclus și un număr foarte mare de comunicări orale, simpozioane, sesiuni educaționale, prezentări ale rezultatelor trialurilor clinice, workshopuri, sesiuni sponsorizate de firmele farmaceutice, postere. Au fost organizate sesiuni comune cu Asociația europeană pentru ritmul cardiac (EHRA), Grupul de lucru pentru farmacoterapie al ESC, Specialiștii de mâine din insuficiența cardiacă (HoT) și Imagiștii cardiaci de mâine (HIT). În vederea explorării perspectivelor multinaționale în managementul insuficienței cardiace, au fost incluse sesiuni comune cu asociațiile de profil din India, Japonia și America.
     De un interes deosebit s-au bucurat sesiunile de cazuri clinice, în cadrul cărora fiecare participant a avut ocazia de a-și exprima opinia în legătură cu cazul prezentat și de a interacționa cu ceilalți participanți. De asemenea, numărul participanților înscriși la workshopurile de resuscitare cardiopulmonară, organizate în colaborare cu Consiliul european de resuscitare (ERC), a fost foarte mare. Aceștia au avut oportunitatea de a-și actualiza tehnicile de resuscitare cardiopulmonară prin intermediul demonstrațiilor practice pe manechin susținute de reprezentanți ERC, urmate de exersarea manevrelor de către participanți.

 

Riscuri și complicații

 

     Unul dintre studiile prezentate la Florența a arătat că, practic, un pacient din patru va dezvolta insuficiență cardiacă în primii patru ani după un infarct miocardic. Studiul, prezentat de Johannes Gho (Olanda), a inclus 25.000 de pacienți ale căror date au fost colectate electronic pentru a investiga incidența și factorii de risc pentru insuficiență cardiacă după un prim infarct miocardic acut. Datele au fost obținute din programul CALIBER (CArdiovascular research using LInked Bespoke studies and Electronic health Records) din Marea Britanie. În timpul perioadei de urmărire de 3,7 ani, 24,3% din pacienți au dezvoltat insuficiență cardiacă. Factorii asociați cu creșterea riscului de insuficiență cardiacă după un prim infarct miocardic au fost vârsta (fiecare deceniu de vârstă s-a asociat cu o creștere a riscului cu 45%), statusul socioeconomic scăzut (creșterea riscului cu 27%), prezența diabetului zaharat (creșterea riscului cu 44%), fibrilației atriale (risc mai mare cu 63%), bolii arteriale periferice (risc mai mare cu 38%), BPOC (risc mai mare cu 28%), STEMI la prezentare (risc mai mare cu 21%), hipertensiunii arteriale (risc mai mare cu 16%). Autorii au concluzionat că identificarea acestor factori prognostici la pacienții cu infarct miocardic poate prezice riscul de insuficiență cardiacă, permițând aplicarea tratamentului specific pentru reducerea acestui risc.
     Un alt studiu, prezentat de Ju-Chi Liu (Taiwan), a raportat că vaccinarea antigripală se asociază cu un risc mai mic de demență la pacienții cu insuficiență cardiacă. Datele au fost obținute prin analiza a 20.509 pacienți cu vârsta peste 60 de ani, care au accesat serviciile de sănătate din Taiwan între anii 2000 și 2012. Dintre aceștia, 10.797 au fost vaccinați antigripal cel puțin o dată, iar alți 9.712 nu au fost vaccinați în timpul celor doisprezece ani de urmărire. După ajustarea pentru factorii care ar fi putut influența asocierea, investigatorii au găsit că pacienții cu insuficiență cardiacă vaccinați antigripal au avut o incidență a demenței cu 35% mai mică în comparație cu cei nevaccinați. Cei care au fost vaccinați de mai mult de trei ori au avut un risc de demență mai mic cu 55%. Opinia investigatorilor a fost că virusul gripal poate activa sistemul imun și provoca o reacție inflamatorie, cu afectare neuronală. De asemenea, infecția gripală poate induce modificări ale tensiunii arteriale și frecvenței cardiace, cu un status hemodinamic instabil, care poate afecta țesutul cerebral.
     Un grup de cercetători din Danemarca a raportat că o treime din pacienții internați prima dată pentru insuficiență cardiacă nu se întorc la locul de muncă după un an de zile. Studiul, prezentat de Rasmus Roerth, a inclus 11.880 de pacienți cu insuficiență cardiacă, cu vârsta între 18 și 60 ani. Bolnavii cu nivel mai ridicat de educație, mai tineri (18–30 ani) au avut o probabilitate de trei ori mai mare de a reveni la locul de muncă, în comparație cu cei cu un nivel educațional scăzut sau mai vârstnici (51–60 ani). La un an după prima spitalizare pentru insuficiență cardiacă, 68% din pacienți și-au reluat activitatea profesională, 25% nu, iar 7% au decedat. Identificarea factorilor care îi împiedică pe pacienți să își reia activitatea profesională poate fi utilă pentru cercetarea modalităților de prevenire, prin măsuri mai intensive de reabilitare, suport psihologic sau educație.

 

Cele mai noi studii

 

     În sesiunea de „Late Breaking Trials“, au fost prezentate rezultatele studiului ATMOSPHERE, care nu a demonstrat beneficii ale aliskirenului în insuficiența cardiacă. O analiză de subgrup nu a reușit să demonstreze superioritatea sau non-inferioritatea aliskirenului comparativ cu enalaprilul la bolnavii cu insuficiență cardiacă și diabet, a afirmat principalul investigator al studiului, Lars Kober (Danemarca). Aliskirenul este un inhibitor al sistemului renină-angiotensină-aldosteron folosit la bolnavii cu hipertensiune arterială. Studiul ATMOSPHERE (the Aliskiren Trial of Minimizing OutcomeS for Patients with HEaRt failurE) a inclus 7.016 pacienți cu insuficiență cardiacă și fracție de ejecție redusă, din care 2.340 au fost randomizați la enalapril plus aliskiren, 2.340 la aliskiren și 2.316 la enalapril. Din total, 1.944 (27,7%) erau diabetici și 5.072 (72,3%) non-diabetici. Principalele rezultate ale studiului au fost publicate în aprilie 2016 și au arătat că aliskirenul nu a fost superior sau non-inferior tratamentului standard cu inhibitor al enzimei de conversie.
     În aceeași sesiune, profesorul Rod Taylor (Marea Britanie) a prezentat concluziile studiului ExTraMATCH II (Exercise Training Meta-Analysis of Trials în Heart Failure), o colaborare internațională a cercetătorilor care au efectuat o metaanaliză a studiilor clinice care au randomizat bolnavi cu insuficiență cardiacă. Bolnavii au primit fie tratament medicamentos, fie numai recomandări de exercițiu fizic. Investigatorii au urmărit să vadă dacă exercițiul fizic are un impact asupra mortalității de orice cauză și internărilor pentru insuficiență cardiacă, analizând douăzeci de trialuri care au inclus 4.043 pacienți cu insuficiență cardiacă. Concluziile au fost că practicarea de exerciții fizice se asociază cu un risc mai mic cu 18% de mortalitate de orice cauză și cu 11% de spitalizare, în comparație cu lipsa exercițiului fizic. De aceea, autorii au afirmat că bolnavii cu insuficiență cardiacă ar trebui încurajați să facă exerciții fizice și ar trebui incluși în programe de reabilitare fizică. Exercițiile fizice au efecte benefice asupra pacienților cu boli cardiace, prin creșterea aportului de oxigen la nivel cardiac și ameliorarea circulației periferice.
     Comorbiditățile asociate insuficienței cardiace reprezintă elemente extrem de importante pentru managementul insuficienței cardiace. Sindromul de apnee centrală în somn este o comorbiditate frecvent asociată insuficienței cardiace, cu o prevalență estimată de aproximativ 40%. În secțiunea de Late Breaking Trials s-a discutat și despre stimularea transvenoasă automată a nervului frenic la bolnavii cu apnee centrală în somn, ca modalitate de tratament la această categorie de pacienți. Această stimulare se realizează cu un dispozitiv implantabil care generează o presiune negativă ce crește presarcina cardiacă fără să scadă debitul cardiac.
 
     Asocierea diabetului zaharat cu insuficiența cardiacă pune probleme de tratament. La pacienții diabetici cu insuficiență cardiacă se dorește menținerea HbA1C între 7,5 și 8 g/dl, pentru a nu crește mortalitatea acestor bolnavi. Unele medicamente antidiabetice (ca inhibitorii de DPP4) trebuie evitate la bolnavii cu insuficiență cardiacă. Metforminul rămâne agentul antidiabetic de elecție, de primă opțiune, la diabeticul cu insuficiență cardiacă.
     Pacienții cu insuficiență cardiacă avansată tratați cu precursorul nitroxil (HNO) de a doua generație, intravenos, prezintă ameliorarea parametrilor-cheie ai funcției cardiace, fără creșterea alurii ventriculare sau alte efecte secundare. Acești precursori sunt o clasă nouă de medicamente dezvoltate pentru tratamentul insuficienței cardiace acute. Datele din modelele preclinice susțin efectele inotrope și lusitrope asupra miocardului și vasodilatația periferică, fără creșterea alurii ventriculare sau a necesarului miocardic de oxigen. Veselin Mitrovic (Germania) și echipa sa au cercetat siguranța și eficacitatea hemodinamică a CXL-1427 la 46 de pacienți cu insuficiență cardiacă avansată, cu vârsta medie de 60 de ani, la care s-a administrat prin perfuzie continuă intravenoasă timp de șase ore CXL-1427. S-a constatat reducerea semnificativă a presiunii blocate în capilarul pulmonar, a presiunii în arterele pulmonare și a celei din atriul drept la pacienții care au primit medicația de studiu. Rămâne de stabilit, în viitor, dacă efectele acestui medicament sunt aceleași în urma administrării mai îndelungate de 24 de ore.
     Următorul congres european de insuficiență cardiacă va avea loc la Paris, între 29 aprilie și 2 mai 2017.

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.