Modelul
binecunoscut al atomului a devenit dintr-o dată o modalitate de „a citi“, prin
mijlocirea lui, ceea ce personalităţi medicale din ţară şi din străinătate
numesc acum „fenomenul Moineşti“: un „nucleu“ format din „oameni potriviţi la
locul potrivit“. Cu cât mai mulţi oameni văd, vin şi apoi revin la Moineşti,
legenda creşte. S-a întâmplat şi acum, la cea de-a VIII-a ediţie a Zilelor
Medicale ale Spitalului Municipal din Moineşti, desfăşurată la sfârşitul lui
iunie 2013. Care e misterul acestui succes? Vom căuta să-l descifrăm din
interviuri cu o serie de participanţi, ceva din misterele care gravitează,
precum electronii în jurul nucleului, în câmpul de emoţii şi întâlniri
admirabile ce fiinţează în astfel de reuniuni medicale.
Medicul
şi actul medical – factori de educaţie
– Ce lucrare aţi prezentat? l-am întrebat
pe prof. dr. Marin Burlea, Iaşi:
senator, prorector, manager de spital vreme de 20 de ani, preşedintele Societăţii
Române de Pediatrie.
–
Hemoragia digestivă la copil, aspecte clinice, nuanţe, terapie şi de la caz la
caz endoscopie intervenţională sau chirurgie endoscopică. Este o tendinţă în
gastroenterologia de copii de a rezolva prin intervenţii minim invazive o serie
de aspecte care înainte erau chirurgicalizate. Or, asta înseamnă să nu faci
incizii pacientului, să nu-i provoci o traumă printr-o intervenţie amplă, să
rezolvi endoscopic ceea ce înainte se făcea pe cale chirurgicală. Micşorezi
suferinţa bolnavului, recuperarea este mai rapidă, costurile sunt mai mici.
– Aţi adus în lucrarea dumneavoastră şi
elemente de noutate. Le puteţi preciza?
– Una
dintre ele se referă la polipectomia endoscopică – scoaterea polipilor de la
nivelul tractului gastrointestinal prin endoscopie digestivă, scleroză de
varice esofagiene, postcaustice, folosind bujii Savary. Sunt metode practicate în
colectivul nostru de la Iaşi de 20 de ani; în ţară nu le mai practică nimeni. Înainte
vreme, în multe cazuri se ajungea la esofagoplastie, acum avem experienţă cu
metode minim invazive şi cu rezultate mai bune.
– Cum apar astfel de cazuri la copii?
– Sunt polipi colonici, gastrici, entităţi
inflamatorii, cu evoluţie mai lungă, uneori imprevizibilă.
– Şi scleroza esofagiană?
–
Apare după ingestia de reziduuri de la fabricarea săpunului în casă. Sunt încă
numeroase astfel de cazuri. Sătenii, din resturi de grăsime de porc şi cu sodă
caustică, îşi fac săpun. După ce se fierbe şi se separă săpunul solidificat, rămâne
o leşie, un lichid de culoare brună, închisă, pusă de obicei prin sticle de
plastic, în care au fost „băuturi răcoritoare“ şi de aici …tragedii.
Nesupravegheaţi şi curioşi, copiii găsesc aceste sticle cu leşie şi pentru că
ambalajul le aminteşte de băutura prezentă în acele sticle, beau din ea şi fac
o arsură a esofagului, mai mult sau mai puţin profundă, uneori cu perforaţie a
esofagului, a stomacului chiar.
– Toată povestea aceasta mi se pare cumva
anacronică.
–
Este. Noi ne confruntăm cu o „patologie rurală“, specifică. Din păcate, sunt
numeroase astfel de cazuri, unele dramatice, sunt copii schilodiţi şi aşa ar rămâne
dacă n-am avea experienţă cu astfel de tehnici minim invazive.
– Câte cazuri aţi avut?
– N-am
avut o statistică, lucrarea este realizată pe baza a circa 100 de cazuri pentru
polipectomie şi alte 100 cu scleroză esofagiană.
– Prezentarea a atins medicii din sală. Ce
anume poate să asigure un asemenea impact al unei expuneri ştiinţifice,
medicale?
– Mulţi s-au întâlnit cu astfel de cazuri,
chiar dacă nu le-au operat ei şi asta înseamnă o formă de receptivitate faţă de
mesajele aduse de prezentator. Pentru mine, toate aceste cazuri înseamnă copii,
părinţi, bunici, lacrimi, suferinţă. Îi văd în faţa ochilor, îmi amintesc frânturi
de dialog, cum am încercat să-i încurajez şi pe micuţi şi pe părinţi, îmi
amintesc apoi bucuria lor când au văzut că totul s-a rezolvat cu bine. O
expunere este o întoarcere în timp şi pentru mine, prezentatorul, şi pentru
medicii din sală.
– Aţi perfecţionat metode proprii, le-aţi
aplicat, aţi avut şi aveţi bucuria să vedeţi copii recuperaţi, uneori din situaţii
critice. Ce înseamnă aceste abordări noi pentru dv.?
– Experienţă, antrenament, mai multă înţelegere
pentru oameni. Este un dar pentru noi, este un dar pentru pacienţi. Cazurile
sunt dramatice, în fiecare asemenea caz şi noi, şi cei din din jurul copilului,
învăţăm ceva. Ceea ce noi – medici pediatri, chirurgi, ortopezi pediatri –
facem, generează şi educaţie, se produc schimbări de mentalitate. Poate nu aşa
de repede cum ne-am dori, sunt însă schimbări profunde.
– Cum vedeţi simpozionul?
– O întâlnire agreabilă între colegi şi un
nivel al comunicărilor şi al intervenţiilor medicale realizate comparabil cu
cel al reuniunilor internaţionale. Meritul revine colectivului din spital şi
domnului dr. Adrian Cotîrleţ, un manager care a izbutit şi izbuteşte să ne
uimească de la o ediţie la alta a Zilelor Medicale. Şi suntem, iată, deja la
ediţia a VIII-a.
Ca şi
la ediţiile anterioare, nu au lipsit demonstraţiile intraoperatorii şi discuţiile
în direct, în timpul intervenţiei, cu membrii echipelor chirurgicale. Sub două
teme generice de curs, au fost abordate cazuri dificile, atent investigate şi
prezentate, adevărate sedinţe de „brainstorming“ chirurgical, care au reunit
chirurgi din Spitalul Municipal de Urgenţă Moineşti şi invitaţi, medici şi
profesori de marcă din centre universitare.
Când tumora pancreatică nu are expresie clinică
– Am
vorbit despre noutăţi în chirurgia cancerului de pancreas, îmi răspunde prof. dr. Mircea Beuran, preşedintele
Societăţii Române de Chirurgie de Urgenţă şi Traumă (SRCUT). Aceste noutăţi nu
sunt legate strict de tehnologie, ele vin din contribuţiile celor care studiază
cancerul de pancreas.
– Mulţi, când aud de cancer de pancreas, se
sperie. Cât de grav este?
– E e o patologie frecventă, alarmantă, în SUA
este pe locul patru, la ambele sexe.
– Şi rezolvările depind de ce anume?
– De capacitatea de depistare precoce. Când
pacientul arată semne clinice date de cancerul de pancreas e deja prea târziu
pentru actul chirurgical.
– Aţi insistat în lucrare asupra noutăţilor
tehnologice, nuanţând pe situaţii concrete.
– Am prezentat, nu întâmplător, actualităţi din
segmentul tehnologic. Acesta a fost substratul lucrării. Este nevoie de un
tomograf multi-slide, de un aparat de rezonanţă magnetică pentru spaţiul
bilio-hepato-pancreatic, cu detaliile necesare şi cu rapoartele vasculare
pentru a preciza elementele de rezecabilitate, un alt segment priveşte
ecoendoscopia şi puncţia cu ac fin, ce permit investigarea anatomopatologică a
leziunilor potenţial maligne aşa încât să vedem dacă viitoarea terapie pe care
noi vrem să o facem are sau nu impact.
– Tehnologia prezentată de dumneavoastră,
folosită în toate spitalele mari din lume, nu mai este totuşi expresia
progresului actual. A fost cândva, acum doi ani, cinci ani.
– Dacă ne referim strict la tehnică, ea are
deja şi o uşoară vechime. Medicii însă, peste tot în lume, au învăţat să se
oprească o vreme pe un anumit palier tehnic pentru ca să poată merge mai
departe. Aparent paradoxal, nu progresezi când sari de la un echipament la
altul. Folosind aceeaşi recuzită tehnologică poţi face mai multe. Progresul
rezultă şi din abilităţile de a folosi echipamentele şi a le combina pentru
situaţii noi. Am vorbit despre puncţia cu ac fin; prin acest ac fin putem
introduce surse radioactive care să distrugă spaţiul patologic, acei noduli de
neoplasm. Iată! Vin rezultatele din genetică, sunt căutaţi şi depistaţi
biomarkeri în aşa fel încât să putem prezice viitorul pacientului într-un
stadiu timpuriu al bolii. E un progres, un pas uriaş mai departe, o noutate,
realizate însă pe o platformă tehnologică deja veche. Noutăţile vin şi dintr-o
simplă schimbare de perspectivă. Actul chirurgical, dacă este de făcut, trebuie
să aducă reuşită. Centrele mari, care se perfecţionează în chirurgia tipizată, în
cazul acesta în chirurgia pancreasului, au rezultate bune. Plecând de la
primele cazuri de duodenopancreatectomie, când mortalitatea era de 33%, astăzi
marile centre cu performanţă au o mortalitate până la 5%. Dar, reţineţi,
morbiditatea în această patologie cu impact chirurgical ajunge până la 65 %. De
aici ideea de a aborda după nişte algoritmi când anume să faci chirurgie de
rezecţie în special, când să faci paleaţie împreună cu radiochimioterapie şi când
să laşi un interval de trei–şase luni pentru reevaluarea pacientului, ca să poţi
avea certitudinea unui diagnostic malign sau bening.
– Scopul fiind care anume?
– Să iniţiez în special chirurgul pentru a se
orienta mai uşor în această panoplie tehnologică în continuă dezvoltare, să
demonstrez, să-i sugerez că există căi de a avansa prin schimbări de perspectivă
şi prin ingeniozitate şi, în acelaşi timp, precizând care sunt spaţiile
patologice de predicţie a cancerului pancreatic. Discutăm despre impactul
genetic, există procente importante referitoare la „factorul patern“, sunt alte
boli care au impact în a genera cancer de pancreas. Un factor de predicţie este
bolnavul cu diabet zaharat şi 25% din patologia aceasta o ia către oncologia
pancreatică. Căutăm nişte markeri tumorali specifici. La ora actuală trepiedul
diabet zaharat de tip II mai vechi de doi, trei ani + un marker de un anume tip
+ un examen multi-slide de computer tomograf – cu secţiuni mărunte, ca să nu pierzi tumorile mici, odată cunoscut,
arată că rezultate favorabile sunt acolo unde tumora pancreatică are sub 2 cm. Şi
practic acest „sub 2 cm“ nu are o expresie clinică decât dacă este extrem de
aproape de coledoc unde, crescând, îngustează canalul şi apare semnul de icter
mecanic.
– Toate aceste informaţii şi subtilităţi
tehnice au fost „vizualizate“/prezentate prin prisma experienţei şi cazuisticii
personale. Greşesc?
–
Remarca dv. e corectă. Fără să operezi tu însuţi, fără să te confrunţi cu situaţii
dintre cele mai diverse, informaţiile tehnice, ştiinţifice nu au valoare, nu-ţi
spun nimic.
– Să înţeleg că experienţa chirurgicală şi
orizontul propriilor aşteptări facilitează comunicarea?
– Da,
aşa este. Şi întâlnim aici, la Moineşti, interes şi receptivitate pentru astfel
de informaţii noi, pentru subtilităţi tehnice. Acest „climat“ este atât de
special. Este o întâlnire între oameni care lucrează, îşi pun întrebări, caută
soluţii. Cele prezentate în lucrări ori văzute în intervenţii operatorii răspund
unor căutări proprii, aduc din memorie situaţii cu care ei s-au confruntat,
aduc rezolvări, alte întrebări. Este o îmbogăţire reciprocă atât a „experienţei
chirurgicale“, cât şi a curajului şi dorinţei de a merge mai departe. Eu aş
merge şi aş spune că nu sunt doar Zilele Medicale ale SMU Moineşti, pot spune că
sunt – şi vor deveni – Zilele Medicale ale Chirurgilor din toată ţara. Şi nu
numai ale chirurgilor. Şi nu numai din ţară.
Dinamica
traumatismelor cere chirurgului dinamică
– Eu nu cred că există chirurg în lumea asta
care să nu se implice şi sufleteşte în rezolvarea unui caz. Aparent chirurgia
este o meserie extrem de tehnică. Dar nu e aşa.
Dr. Valentin Calu, Spitalul
Universitar de Urgenţă Elias prezentase în cadrul secţiunii chirurgicale
„Managementul traumatismelor toracice“, o lucrare amplă, bazată pe o
cazuistică proprie, cu informaţii de interes pentru cei din sală. Nu-l
abordasem întâmplător. Cu o zi înainte, urcasem în secţiile spitalului ca să văd
ce schimbări s-au produs şi să fac necesarele fotografii. În ATI tocmai era
adus un pacient operat, unul dintre cazurile dificile. Doctorul Valentin Calu,
care condusese intervenţia, era şi el prezent. Ca să vadă evoluţia pacientului.
Ştia că operaţia a fost reuşită, ştia că în ATI este pe mâini bune. Şi totuşi
nu se mulţumise cu atât. Audiasem şi prezentarea făcută la Slănic Moldova.
Izbutise să-i prindă pe toţi cei din sală, să le trezescă interesul. Întrebarea
mea pornise tocmai de la aceste observaţii.
– Ce rol are pentru un chirurg încărcătura emoţională?
–
Uneori, uităm ceea ce făcea medicina tracă. Ei tratau corpul şi sufletul ca un
tot. Noi încercăm, eu, personal, încerc, de câte ori abordez un caz, să cunosc şi
persoana; e foarte important, pot fi descoperite laturi interesante ale
pacientului, cu rol diferit în procesul de vindecare. Vorbind despre manifestările
ştiinţifice ale chirurgiei aş putea afirma că una e să publici o comunicare ştiinţifică
într-o revistă şi alta e să o prezinţi, aşa cum am făcut aici, la Zilele
Medicale; pe un substrat emoţional aproape continuu, pe mai multe dimensiuni
percepi şi transmiţi altfel şi mesajul ştiinţific, vezi altfel, gândeşti
altfel.
– Ce este important într-o operaţie?
– E
importantă starea pacientului, însă deopotrivă şi dorinţa lui de vindecare. Şi-apoi
credinţa, încrederea în medic, echipa, încrederea doctorului în ceea ce face.
Uneori, într-un asemenea plan se decide dacă pacientul depăşeste sau nu o situaţie
critică. Toate acestea, poate şi alte trăiri ale pacientului, ale medicului,
ale celor din echipă, adunate, aşa cum sunt, încredere sau neîncredere, credinţă
sau necredinţă vor conduce la un rezultat: bun sau mai puţin bun.
– În timpul expunerii aţi lăsat să se vadă şi
o anume latură în abordarea traumatismelor toracice, subliniată şi într-o întrebare
a dlui prof. dr. Mircea Beuran: aspectul dinamic, evolutiv, al traumatismelor.
– Da,
e foarte important pentru tine ca medic să monitorizezi fenomenul în dinamică. Îţi
va da altă perspectivă asupra cazului, modificând atitudinea terapeutică. Sunt
leziuni, la prezentare mai mult sau mai puţin evidente clinic, cu evoluţie
proprie, care brusc, imprevizibil pentru medicul neavizat, pot genera complicaţii,
unele ameninţătoare de viaţă. Cunoaşterea acestui fapt îl determină pe medicul
curant să fie receptiv la orice modificare clinică sau imagistică şi să acţioneze
precoce, putând astfel să surprindă o leziune evolutivă în timp util.
– În legătură cu cele ce se petrec la SMU
Moineşti, la Zilele Medicale, ce anume credeţi că este important?
– M-aş opri acum, transferând cele spuse mai
sus, la sentimentul de încredere pe care, doar un exemplu, îl inspiră cadrele
medicale chirurgului, venit din alt spital şi care operează aici pentru prima
dată. Nu mai este ştiinţă, este o artă, arta de a-i face pe medicii invitaţi să
se simtă ca acasă, înconjuraţi de profesionişti, apţi de acte medicale de
amploare. Meritul managerului, al domnului dr. Adrian Cotîrleţ, printre altele,
este că a ştiut să găsească oameni potriviţi pe toate palierele, a ştiut să-i încurajeze.
Şi unul dintre mecanismele de încurajare – şi de promovare – a fost organizarea
acestor ediţii ale Zilelor Medicale.
„Lăsăm oamenii să vadă“
M-am
adresat iarăşi, a câta oară?, dlui dr. Adrian Cotîrleţ, managerul care a ştiut
să rămână chirurg, în primul rând chirurg.
– Şi totuşi, care e secretul acestui
eveniment, de la an la an mai izbutit, organizat de dumneavoastră?
– Am trecut prin multe încercări, câteodată
prin situaţii-limită.
Şi
am reuşit de fiecare dată să mă concentrez pe ceea ce era cu adevărat prioritar
şi să duc lucrurile până la capăt, să finalizez. Aceasta a fost cea mai mare
provocare şi pot spune că este deja o lecţie învăţată.
Un
exemplu este şi organizarea constantă a evenimentului „Zilele Medicale“,
important şi pentru noi şi pentru participanţi. Este o punte de legătură între
specialişti, mediul academic din domeniul medical şi nu numai, este un prilej
de cunoaştere reciprocă. Fiecare poate să vadă ce rezultate au ceilalţi, cât de
performanţi sunt. Spitalul, secţiile, echipa, calitatea activităţii,
rezultatele obţinute, toate sunt la vedere. Nu dăm declaraţii, nu vorbim vorbe.
Arătăm ce este, ce se face. Lăsăm oamenii să vadă.
– !?…
– Spuneţi. Văd privirile dumneavoastră şi simt
pe undeva prin preajmă întrebarea.
– Da, este. Întrebare grea. Cine cui arată ce
este, ce se face?
– Când am adus biserica maramureşeană în curtea
spitalului şi am angajat un preot, au fost multe voci împotrivă şi multe întrebări.
Le-am răspuns, când era cazul, că tot ce facem aici, facem pentru bolnavi, în
primul rând pentru ei. Treptat, atitudinile oamenilor s-au schimbat, s-a
schimbat comportamentul bolnavilor, al cadrelor medicale. A crescut încrederea
dintre oameni. Şi când primeşti încredere necondiţionat, răspunzi cu încredere şi
cauţi instinctiv să nu dezminţi. A face un act medical este un „dar“, şi dacă-l
faci – acel act – cu credinţă – el este primit. A arăta ceea ce faci este un
„dar“, o modalitate de a dărui. Noi arătăm – şi la Zilele Medicale – ce facem în
spital, invitaţii noştri arată ce fac, în unitatea lor, pentru bolnavii lor –
arată operând aici, arată comunicând rezultate, insistă pe anumite subtilităţi
tehnice, pe felul în care depăşesc un moment critic sau altul. Şi dumneavoastră,
scriind despre acest eveniment, arătaţi ceva şi faceţi cititorilor – cadre
medicale – un dar, povestind cu har despre ce se face aici. „Dăruind, vei dobândi“,
spunea Nicolae Steinhardt. A lăsa oamenii să vadă e un „dar“! A asigura condiţiile
necesare ca invitaţii să vadă este o cale către acel „…când vin la Moineşti,
vin acasă“, cum spunea doctorul Valentin Calu, de la Spitalul Elias. Şi când
oamenii – cei care vin aici – văd, e o bucurie pentru noi. Un sentiment
profund, reciproc, de împlinire: darul nostru şi darul oaspeţilor a fost văzut,
adică a fost primit.