Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Datele durerii

Viața Medicală
Prof. dr. Ostin C. MUNGIU joi, 25 octombrie 2012
Viața Medicală
Dr. Bogdan TAMBA joi, 25 octombrie 2012

Al 14-lea Congres al Asociaţiei Internaţionale pentru Studiul Durerii (IASP) a fost prilejul comunicării noutăţilor în studierea apariţiei şi transmiterii durerii, noilor analgezice, durerii neuropate, inflamatorii şi viscerale, ca şi a utilizării canabinoizilor şi opiozilor. Le prezintă şi comentează dnii prof. dr. Ostin Mungiu şi dr. Bogdan Tamba.

   Asociaţia Internaţională pentru Studiul Durerii (IASP) numără mai mult de 8.000 de membri din 125 de ţări şi reuneşte specialişti din peste 70 de discipline, implicaţi în cercetarea, diagnosticul şi tratamentul durerii. Al XIV-lea Congres IASP, desfăşurat la Milano, a avut ca logo simbolul oraşului – Domul din Milano, catedrală în stil gotic, construită timp de şase secole (1386–1965). Peste 5.000 de specialişti au fost înregistraţi la această manifestare, care, pe parcursul a cinci zile, a cuprins şedinţe plenare, cursuri de actualizare a cunoştinţelor, simpozioane, workshopuri şi numeroase sesiuni pentru discuţia posterelor. Un spaţiu semnificativ a fost acordat companiilor farmaceutice, producătorilor de dispozitive medicale şi altor firme implicate în studiul şi tratamentul durerii. Din programul reuniunii, am putut afla o certă tendinţă de ecologizare, în sensul eforturilor de a economisi hârtia, astfel că volumul de rezumate, catalogul expoziţiilor, volumul de actualităţi au fost înlocuite cu stickuri USB, economisindu-se astfel peste 1,75 milioane de pagini de hârtie.

 

   Ca de obicei, atunci când manifestările de acest gen se desfăşoară în localităţi faimoase, cam o treime dintre participanţi pot fi întâlniţi la lucrările congresului, în timp ce majoritatea se bucură de frumuseţile oraşului sau ale împrejurimilor. Urmând la un an de la Congresul European de Durere, manifestarea nu s-a remarcat prin descoperiri senzaţionale, ci prin reiterarea unor direcţii de cercetare şi acumularea a numeroase (şi nu întotdeauna concordante) date privitoare la mecanismele de producere, la metodologia de studiu şi diagnostic şi la terapia diferitelor tipuri de dureri. Fără a împărtăşi întru totul zicala modernă „multe congrese, puţine progrese“, vom încerca, totuşi, succint, să prezentăm câteva din aspectele semnificative, aşa cum au reieşit din prezentările şi discuţiile congresului.
   O atenţie deosebită a fost acordată rolului canalelor ionice în transmiterea durerii. În ultimii ani, au fost identificaţi receptorii pentru capsaicină, TRPV1 (transient receptor potential vanilloid 1), precum şi canalul Nav1.8 de sodiu, specific neuronilor senzitivi. S-a descoperit că unele canale ionice joacă un rol extrem de important în transmiterea durerii, astfel că au devenit ţinte pentru dezvoltarea de noi analgezice. Pe de altă parte, aşa cum a arătat Kenji Okuse, de la Imperial College din Londra, cercetătorii au început să realizeze că aceste canale nu acţionează singular şi că există un echilibru bine controlat şi un mecanism de coordonare al activităţii acestora, nu numai la nivel neuronal, ci şi la nivelul microgliei spinale. Cercetări efectuate de Rebecca J. Grant şi colab. (Montréal), efectuate la şobolani prin metoda hibridizării in situ, au evidenţiat distribuţia superfamiliei de canale TRP (TRPV1, TRPA1 şi TRPM8) – molecule cu rol în nocicepţie – atât în creier, cât şi la nivelul măduvei spinării. Toate aceste canale ar putea constitui, după părerea autorilor, posibile ţinte farmacologice.
   Tot pe linia cercetărilor fundamentale s-a înscris şi expunerea lui Ru-Rong Ji, de la Duke University Medical Center, care a arătat că s-au acumulat numeroase date care atestă că microglia şi astrocitele prezente în ganglionii spinali, măduva spinării şi creier sunt activate de lezarea nervului, inflamaţie sau de tratamentul cu chimioterapice sau opioizi. Această activare este proporţională cu intensitatea stimulului şi merge de la modificări funcţionale până la schimbări morfologice (glioză). Cea mai importantă legătură dintre glie şi durere se datorează producţiei de mediatori gliali, cum sunt citokinele proinflamatorii (factorul de necroză tumorală a, interleukina 1b), chemokine (de exemplu, proteina chemotactică monocitară – MCP-1) şi factori de creştere (de exemplu, factorul neurotrofic derivat din creier – BDNF). La nivelul măduvei spinării, aceşti mediatori gliali au rol semnificativ în transmiterea sinaptică, în sensibilizarea centrală, precum şi în comportamentul la durere. Toate aceste informaţii semnalizează noi ţinte în terapia durerii şi ne readuc în memorie faptul că, într-un articol asemănător, publicat în „Viaţa medicală“ după anteriorul congres IASP, îmi preveneam cititorii să se aştepte cam într-un deceniu la apariţia unei „farmacologii gliale“.
   Anul 2012 a fost declarat de IASP „anul cefaleelor“. De aceea, nu este de mirare că au existat mai multe zeci de lucrări pe această temă. Întrucât un loc central în cadrul cefaleelor îl ocupă migrena, s-a putut constata că atât în cursurile de actualizare, cât şi în postere au existat numeroase ipoteze privitoare la mecanismele moleculare de producere ale acestei tulburări neurologice. S-a apelat la date de genetică, insistându-se pe acele gene care afectează susceptibi­litatea la durere, pe posibilitatea polimorfismului sau mutaţiilor genetice şi a legăturilor acestora cu diferitele tipuri de sindroame migrenoase. Deoarece lucrurile sunt departe de a fi complet clarificate, se consideră că viitoarele studii efectuate pe modele de şoareci transgenici vor aduce lumină în acest domeniu destul de controversat, în care farmacoterapia eşuează adeseori. Din această cauză, se apelează la terapii alternative, cum este, de exemplu, acupunctura. Astfel, este prezentată o analiză a tehnicilor de acupunctură în migrenă de către Yue Zhang, de la Tianjin University din Shanghai. În prezentarea sa, autorul susţine că tratamentul antimigrenos prin acupunctură se practică de mii de ani în China, existând şase tehnici de aplicare (cu ac filiform, electroacupunctură, acupunctura urechii, hidroacupunctură, acupunctura cu ac cu trei muchii şi moxtibustiunea cu ace încălzite). După autorul citat, acupunctura ar reduce numărul atacurilor migrenoase şi durata acestora, ar îmbunătăţi calitatea vieţii şi ar scădea utilizarea analgezicelor, fără efecte adverse. Cercetătorul, membru al Facultăţii de Medicină Tradiţională Chineză, arată că această realitate este valabilă în China, dar are o mulţime de adversari în restul lumii, unde nu au putut fi confirmate întotdeauna efectele benefice relatate mai sus. Încercând o explicare a mecanismului de producere a analgeziei, autorul caută să împace concepţia orientală (acupunctura ar „elibera“ meridianele patologice) cu concepţia medicinii vestice (acupunctura ar elibera neuropeptide şi peptide opioide, ar inhiba activitatea nervilor simpatici şi ar îmbunătăţi vascularizaţia locală). Concluzia este că mai sunt necesare studii pentru a pune în acord concepţiile celor două şcoli de medicină.
   O altă direcţie de studiu a privit valorificarea, în terapia durerii, a canabinoizilor endogeni şi exogeni. În timp ce italianul Vincenzo Di Marzo a adus argumente în favoarea utilizării endocanabinoizilor şi a inhibitorilor enzimelor de inactivare a acestora, o echipă din Israel (Silviu Brill şi colab.) a prezentat rezultatele pozitive obţinute prin tratarea a 800 de pacienţi cu dureri. Autorii consideră că utilizarea canabisului în terapia durerii ar trebui să preceadă (datorită efectelor adverse minore) şi nu să urmeze terapiei cu opioide puternice în terapia durerilor cronice neuropatice sau oncologice.
   O nouă provocare pentru cercetătorii care caută noi analgezice pare a fi utilizarea unor peptide numite apeline, liganzi endogeni ai receptorului APJ, numit şi receptor apelinic. Studii imunohistochimice combinate cu teste experimentale de analgezie la şobolani au arătat prezenţa acestor receptori atât în măduva spinării, cât şi în hipotalamus, amigdală, substanţa cenuşie periapeductală, precum şi în bulbul rahidian. Se consideră că receptorul APJ, aflat în zonele principale de transmitere şi integrare a stimulului algezic, ar putea constitui o ţintă potenţială pentru realizarea de noi strategii în terapia durerii cronice. Analizând posibilităţile de optimizare a farmacotera­piei în durerea cronică, profesorii A. Dickenson şi I. Gilron, consideră că este util ca durerea cronică să fie combătută prin analgezice cu mecanisme diferite de acţiune, cu menţiunea că este necesar să se evite acumularea de efecte adverse. Se subliniază importanţa farmacologiei translaţionale, insistându-se asupra necesităţii implementării rapide în clinică a descoperirilor obţinute prin studii experimentale, pledându-se pentru o mai bună colaborare între clinicieni şi cercetătorii din medicina fundamentală (P.W. Mantyh, SUA). Într-o sesiune separată, Karen J. Sherman, de la Universitatea Statului Washington, confirmă creşterea popularităţii terapiilor comple­mentare în terapia durerii cronice. Sunt trecute în revistă terapiile manuale, cum ar fi masajul şi manipularea articulaţiilor, yoga şi acupunctura. Autoarea discută interrelaţia efect placebo–terapii integrative, considerând că acestea se potenţează în efectul de calmare al durerii. În sprijinul acestei ipoteze vin şi datele oferite de Luana Colloca (SUA), care arată că există date ce pledează că, în cazul placebo al analgeziei, creierul eliberează opioizi endogeni în funcţie de polimorfismul genetic individual, fapt care poate contribui semnificativ la creşterea eficacităţii terapiei analgezice.
   Se ştie că durerea neuropată nu poate fi controlată eficient în aproximativ 50% din cazuri. Aceasta explică de ce foarte multe comunicări au avut ca subiect strategii de tratament al acestui tip de durere, de care se ocupă un grup special (Neuropathic Pain Special Interest Group of IASP). Au fost prezentate rezultate preliminare experimentale cu antagonist necompetitiv selectiv al receptorului pentru glutamat mGluR5, care, după administrate orală, s-a dovedit a fi eficient în faza a doua a testului cu formalină, ceea ce îl recomandă ca potenţial analgezic în durerea neuropată (H. Dahllof şi colab., Ontario, Canada). O echipă scoţiană, formată din M. J. Neil şi colab., a prezentat rezultatele obţinute prin terapia intranazală cu calcitonină de somon în tratamentul durerii neuropatice. Studiul a cuprins doar nouă pacienţi cu diverse forme de durere neuropată (durere fantomă, compresiuni vertebrale, decompresia coloanei cervicale), care au fost trataţi pe o perioadă de peste trei luni. Şapte dintre cei nouă pacienţi au avut o reducere semnificativă a durerii şi doar un pacient a prezentat, ca efect advers, somnolenţă. Concluzia studiului a fost că tratamentul intranazal cu calcitonină este sigur, eficient şi relativ ieftin, comparativ cu medicaţia antineuropatică standard. O altă direcţie în terapia durerii neuropate a fost discutată într-un workshop coordonat de Jennifer M. Laird (Canada), care a prezentat rezultate experimentale la şoarece la care antagoniştii pentru receptorii chemokimici (CCR2) au acţiune antinociceptivă. Aceste date au fost preluate pentru studii clinice şi se află deja în faza a doua a cercetării, la om.
   În domeniul cercetărilor privitoare la durerea inflamatorie şi viscerală, au fost prezentate lucrări atât preclinice, cât şi clinice, în care au fost evidenţiate efectele antinociceptive ale unor antagonişti ai receptorului bradikininic şi ale receptorilor proteazici (PAR2). De fapt, rolul proteazelor şi al receptorilor acestora în transmisia durerii viscerale şi inflamatorii a fost evidenţiat doar în ultimii ani, cercetările fiind efervescente, cu speranţa găsirii unor noi analgezice.
   Numeroase lucrări au fost dedicate descifrării mecanismelor de acţiune, dar şi utilizăriiopioizilor. Un grup de cercetători spanioli (Arnau Hervera şi colab.) au adus date în sprijinul rolului monoxidului de carbon, de reducere a activării gliale şi de potenţare a efectelor morfinei la nivelul receptorilor opioizi µ. O dispută interesantă la nivel multinaţional priveşte utilizarea opioizilor în terapia durerii cronice oncologice şi non-oncologice. Cercetări efectuate în Marea Britanie au arătat că medicii de familie posedă suficiente cunoştinţe pentru a prescrie şi monitoriza tratamentele cu opioide pentru bolile non-canceroase. Din lucrare suntem informaţi că aceşti medici au la dispoziţie dihidrocodeină, tramadol, buprenorfină, morfină orală, oxicodon şi plasturi cu fentanil (după cum se poate observa, o paletă mult mai generoasă decât cea din ţara noastră). Nu sunt rare cazurile în care aceşti pacienţi sunt trataţi mai mult de un an fără a se observa fenomene de adicţie. Mai prudenţi, medicii americani consideră, pe baza unor studii epidemiologice, că este necesară observarea atentă a unor pacienţi (cei cunoscuţi ca dependenţi de alte droguri sau cei cu tulburări psihice), deoarece aceştia sunt predispuşi să abuzeze de opioide. De aceea, se recomandă un examen psihologic înainte de a se trece la administrarea pe termen lung de analgezice narcotice la acest tip de pacienţi (M. Sullivan, SUA). În concordanţă cu rezultatele medicilor britanici sunt şi rezultatele obţinute de echipa lui G. Vargas-Schaffer (Montréal, Canada) care, examinând rezultatele obţinute în terapia durerii cronice non-canceroase la 279 de pacienţi, a observat la 76% din aceştia rezultate pozitive şi un risc mic de adicţie, deşi unii pacienţi aveau mai mult de şase ani de tratament.
   În acest context, nu pot să nu fac observaţia că, deşi au trecut şapte ani de la promulgarea Legii nr. 339/2005, care permite tuturor medicilor să prescrie opioide, implementarea ei în teritoriu este îngre­u­nată de unele modificări neinspirate ale normelor de aplicare, de teama medicilor de a prescrie, de teama farmaciştilor de a deţine şi, nu în ultimul rând, de teama pacienţilor de a îşi da consimţământul pen­tru un tratament cu opioide. Considerăm că este o greşeală de neier­tat faptul că, având o lege bună, ea nu este aplicată, ceea ce face ca un număr mare de români să trăiască cu dureri greu de suportat.
   Dincolo de cercetările experimentale şi clinice privind terapia durerii, s-a putut remarca şi o preocupare pentru aspectele psihosociale ale acestei suferinţe. S-a subliniat faptul că durerile de spate au, pe lângă impactul propriu-zis asupra pacientului, şi consecinţe asupra vieţii de familie şi asupra costurilor (Chris J. Main, Marea Britanie). O analiză făcută cu acest prilej a arătat că, la bolnavii operaţi de hernie de disc, durerile revin în aproximativ doi ani, cam la 70% din cazuri, iar revenirea la locul de muncă este posibilă într-un procent destul de mic. Se apreciază că, acolo unde este posibil, operaţia trebuie evitată, iar pacientul va fi tratat într-un centru specializat de terapie a durerii, în acest caz procentul revenirii la vechiul loc de muncă fiind net superior.
   Dintr-un studiu efectuat de o echipă americană, care a vizat diferenţele rasiale în perceperea durerii (Vani A. Mathur şi colab.), a rezultat că afro-americanii sunt mai sensibili în perceperea durerii decât americanii caucazieni. Cercetarea a fost efectuată pe loturi de studenţi voluntari, care au privit imagini cu pacienţi de diferite rase, suferind de durere. Autorii conchid că sunt necesare mai multe studii pentru a înţelege mecanismele care stau la baza acestor diferenţe.
   O comunicare inedită a fost cea în care s-a analizat rolul teatrului în acumularea cunoştinţelor despre durere (Jagdish Chaturvedi, India). S-a plecat de la ideea că este dificil să simţi durerea, dar şi mai dificil să o poţi explica. Autorii au lucrat cu două grupe de studiu formate din rude ale pacienţilor şi din asistente medicale (câte 30 de persoane în fiecare lot, rezultat din mixarea întâmplătoare a participan­ţilor). Unui grup i s-a vorbit despre durere (cauze, mecanisme, analgezice, tratament) prezentarea fiind efectuată de către doctori care au utilizat pentru expunere metode convenţionale. Celălalt grup a fost sensibilizat pe aceleaşi subiecte folosind jocuri, scenete, imagini, interpretate de personal medical antrenat special. La sfârşitul prezentărilor, participanţii au completat teste pentru verifi­carea cunoştinţelor, care cuprindeau 20 de întrebări cu răspunsuri multiple, fiecare întrebare având valoarea unui punct. Testul a fost repetat două săptămâni mai târziu. Rezultatele au fost surprinzătoare. Primul grup a realizat punctajul de 13,7 la testul unu şi 8,3 la testul al doilea, în timp ce celălalt grup (cu teatrul) a realizat 18,2 respectiv 17,5. Din analiza acestor date reiese foarte clar că utilizarea metodelor teatrului pentru învăţarea cunoştinţelor legate de durere s-a dovedit a fi mult mai eficientă pe termen lung decât metoda clasică de prezentare.
   Nu putem încheia această prezentare fără a oferi câteva informaţii despre participarea românească. Deşi pe tabelul de participanţi ai congresului erau menţionaţi 20 de români, în realitate cei care au avut comunicări au fost mult mai puţini. Şcoala ieşeană de algeziologie a fost prezentă cu opt comunicări atât din domeniul cercetărilor fundamentale, cât şi din cel al terapiei durerii în clinică (B. Tamba, O. C. Mungiu şi colab., Veronica Năstase-Bild şi colab., Teodora Alexa, Cătălina Bohotin şi colab., Laura şi Constantin Ailioaie, Codrina Ancuţa şi colab.). Din Capitală, am remarcat cerce­tă­rile raportate de Violeta Ristoiu, Maria Luiza Flonta şi colab., care desfăşoară de mai mulţi ani cercetări fundamentale de algeziologie.
   După cum se poate observa, la acest congres au fost trecute în revistă şi analizate multiplele faţete ale fenomenului algezic. Se poate conchide că există încă multe de făcut pentru a se realiza un tratament adecvat al tuturor formelor de durere şi că suntem încă departe de descoperirea acelui „glonţ magic“, cu ajutorul căruia să învingem definitiv durerea şi suferinţa.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.