• Din anul 2002, Institutul Național pentru Sănătatea
Mamei și Copilului „Alessandrescu-Rusescu” (INSMC) coordonează Programul național
de screening și tratament al retinopatiei de prematuritate în România.
• Anual, în România sunt investigați prin screening
între 3.000 și 4.000 de nou-născuți și tratați 230–250 de copii (din care
aproximativ 150 cu laserterapie și restul cu injecții anti-VEGF, cu
bevacizumab).
• În 2016 au fost investigați 4.000 de nou-născuți,
170 au fost tratați cu laserterapie și 80–100 cu injecții.
• În primele trei trimestre ale anului 2017, au fost
investigați 3.000 de nou-născuți, din care 111 au fost tratați cu laserterapie
(nu cunoaștem încă numărul copiilor tratați cu injecții anti-VEGF).
• În screening sunt incluși prematurii cu vârsta
gestațională mai mică sau egală cu 34 de săptămâni, cei cu greutatea la naștere
mai mică sau egală cu 2.000 g, dar și prematurii care depășesc aceste limite,
cu factori de risc perinatal (hipoxie la naștere, sindrom de detresă
respiratorie a nou-născutului pentru care au primit oxigenoterapie cu FiO2
>40%, ventilație mecanică, hemoragie intraventriculară, hiperbilirubinemie,
icter prelungit, sepsis neonatal, anemie, enterocolită necrozantă, șoc neonatal
pentru care au primit tratament cu dopamină).
• Unitățile care investighează și tratează
nou-născuții sunt: INSMC „Alessandrescu-Rusescu” București, Spitalul Clinic
Județean de Urgență Cluj-Napoca; Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova;
Spitalul Clinic Județean de Urgență Oradea; Spitalul Clinic
Obstetrică-Ginecologie „Dr. I. A. Sbârcea” Brașov; Spitalul Clinic Județean de
Urgență „Sf. Apostol Andrei” Constanța; Spitalul Clinic Municipal Filantropia
Craiova, Dolj; Spitalul Clinic de Obstetrică și Ginecologie „Cuza Voda” Iași;
Spitalul Clinic Județean Mureș; Spitalul Municipal Mediaș, Sibiu; Spitalul
Clinic Municipal de Urgență Timișoara.
Retinopatia
de prematuritate (RP) este o boală a copilului născut înainte de termen,
cauzată de o dezvoltare anormală a retinei, prin nevascularizare. Ea poate să
evolueze și să se vindece singură, spontan, dar poate să ducă și la forme
severe care trebuie tratate, și chiar la orbire. Acesta este motivul pentru
care, în 2002, Ministerul Sănătății a inițiat Programul național de screening
și tratament al retinopatiei de prematuritate în România, coordonat de
Institutul Național pentru Sănătatea Mamei și Copilului
„Alessandrescu-Rusescu”. Acest program include în screening obligatoriu toți
copiii născuți înainte de termen (până la 34 de săptămâni inclusiv) și/sau cu
greutate de până la 2.000 de grame, dar și nou-născuții cu vârsta de gestație
mai mare de 34 de săptămâni, dacă au avut asociați anumiți factori de risc.
Problema
este că medicii oftalmologi (puțini la număr – 22 în toată țara) și centrele de
screening sunt în unitățile de nivel trei, care se află doar în centrele
universitare mari, spune dr. Cristina Nițulescu, medic oftalmolog care
realizează screeningul retinopatiei de prematuritate în maternități din
București și la Institutul „Alessandrescu-Rusescu”. Pentru screening și
tratament, copiii născuți în alte centre trebuie transportați cu ambulanța sau
aduși de părinți, la timp, la control. La timp, potrivit dr. Nițulescu,
înseamnă ca prima examinare a copilului prematur să aibă loc la o lună de
viață: „În general, la o lună de viață el este încă în maternitate, ceea ce
presupune să vedem toți copiii înainte de a fi externați. Pentru că doar odată
ce oftalmologul l-a văzut, știe și poate să spună dacă acel copil e bine sau
nu”.
Jumătate
din nou-născuții prematuri nu sunt investigați
Anual,
în România ar trebui văzuți în jur de 6.000 nou-născuți prematuri (este greu de
stabilit exact numărul lor, pentru că nu avem un registru național) și, de
fapt, examinați sunt cam jumătate dintre ei. Restul se pierd pe drum, spune
medicul: „Dintre acești copii, care nu sunt văzuți de oftalmolog când trebuie
rezultă copiii nevăzători. Și încă sunt copii nevăzători în țară din cauza
aceasta”. Nevăzători pot fi însă și din rândul celor examinați, care nu au mai
venit la control.
Pentru
a îmbunătăți rezultatele programului național de screening și tratament al RP,
recent, la București, a avut loc un workshop regional intitulat „Retinopatia de
prematuritate – strategii de prevenție”, la care au participat medici
neonatologi, asistente medicale de neonatologie, medici oftalmologi, toți din
regiunea de sud a României. Workshopul de la București, care urmează altor trei
organizate în acest an, la Iași, Timișoara și Cluj-Napoca, face parte dintr-un
proiect pe doi ani început în octombrie anul trecut, finanțat de International
Agency for the Prevention of Blindness, asociație care luptă pentru prevenția
orbirii. În perioada care a rămas din acest proiect vor mai fi o serie de
întâlniri de follow up, pentru ceea ce s-a făcut până acum: „Urmărim să
încurajăm colaborarea între medici și echipe, dar și îngrijirea neonatală. Noi,
din păcate, avem retinopatie la copii mai mari ca greutate și ca vârstă de
gestație decât vecinii noștri unguri, de exemplu, sau germani. Sunt niște
protocoale de îngrijire neonatală pe care și noi le avem, doar că la noi
trebuie implementate mai bine”, explică dr. Cristina Nițulescu.
O
prezentare interesantă în acest sens a avut-o prof. dr. Silvia Stoicescu, șefa
secției de neonatologie a Institutului „Alessandrescu-Rusescu”, care le-a
reamintit neonatologilor participanți cum trebuie să procedeze ca să
îmbunătățească reanimarea la naștere. De asemenea, dr. Shahid Husain din
Londra, Marea Britanie, a prezentat o serie de elemente pentru reducerea
riscurilor de RP, inclusiv prin îmbunătățirea îngrijirii neonatale.
Minimizarea
riscului
Printre
cei mai importanți factori de risc de RP la care s-a referit dr. Shahid Husain
în prezentarea sa, se regăsesc: corioamniotita, ventilația mecanică,
hiperoxia/hipoxia, sepsisul, enterocolita ulceronecrotică, hemoragia
cerebroventriculară, restricția de creștere, transfuziile etc. El spune că în
condițiile în care numărul nașterilor premature este în creștere și
mortalitatea neonatală în descreștere, automat crește și nevoia de screening și
tratament pentru RP.
Pentru
minimizarea riscului de apariție a acestei boli, medicul englez spune că este
nevoie în primul rând de o organizare adecvată a serviciilor neonatale, dar și
de o regionalizare a acestora. Prin regionalizare, mortalitatea nou-născuților
cu greutate foarte mică la naștere s-ar putea reduce cu 40% în unitățile de
nivel trei și s-ar asigura competențele potrivite cu nevoile nou-născuților
pentru medici și asistente medicale, oportunități de formare și programe de
cercetare, s-ar realiza ghiduri bazate pe dovezi implementate, dar și o
reducere a costurilor. Vorbitorul a completat aceste date cu o scurtă
prezentare a rețelei de servicii perinatale din Londra, incluzând tot ceea ce
înseamnă transport, colectarea datelor și înregistrările medicale la nivel
local și național și colaborarea între specialitățile medicale.
Shahid
Husain s-a referit și la practica perinatală, cu cele două faze ale sale,
antenatal și postnatal, vorbind despre avantajele terapiei cu steroizi,
conduita personalului medical la momentul nașterii și după, suportul
respirator: evitarea traumei presiune–volum, evitarea hipoxiei și hiperoxiei,
folosirea CPAP (presiune pozitivă continuă în căile respiratorii),
respectarea ghidurilor privind saturația de oxigen etc. A punctat, de asemenea,
câteva aspecte legate de alimentație, amintind că restricția de creștere a
prematurului este favorizată de alimentația deficitară (poate conduce la status
catabolic), alimentarea inadecvată (imaturitate intestinală/digestivă, lipsa
alimentației parenterale, enterocolita ulceronecrotică), precum și despre
necesarul alimentar în funcție de perioada de creștere: greutatea fetală crește
de cinci ori între săptămânile 24 și 40, iar greutatea nou-născutului crește de
două ori între momentul nașterii și trei–patru luni postnatal.
Creșterea
lentă în greutate este un factor de predicție pentru dezvoltarea unui grad de
RP severă, adaugă medicul englez. În schimb, creșterea normală în greutate
înseamnă o recuperare neurologică favorabilă. Alimentația trebuie începută cât
mai curând posibil – parenteral, enteral – și curba de creștere trebuie
monitorizată, mai spune acesta.
Canula
nazală în oxigenoterapie
Oxigenoterapia
și modul cum trebuie procedat pentru a îmbunătăți reanimarea la naștere au
făcut obiectul prezentării prof. dr. Silvia Stoicescu, aceasta punctând câteva
dintre recomandările ghidului de oxigenoterapie la nou-născut în această
privință. Una dintre opțiunile acestuia, în ceea ce privește prevenția în
retinopatia de prematuritate, este că o presiune parțială de oxigen de 40–50 mm
Hg este suficientă pentru prematuri. Acest lucru înseamnă că nu este necesar să
se folosească FiO2 (fracție inspiratorie de oxigen) de 100% la
prematuri. Este obligatoriu ca FiO2 să fie, încă de la început, din
reanimarea neonatală, adaptat diagramei din primele zece minute cu valorile
saturației de oxigen. Cea mai recentă ediție a ghidurilor de reanimare
neonatală arată că o saturație de 98–100% se obține la zece minute: „Deci, nu
trebuie să intrați în reanimarea neonatală când aveți un copil cu cianoză
generalizată, cu un FiO2 de 100%, ca apoi să sară brusc și saturația
la 98–100%.
Folosirea
pulsoximetrului în sala de naștere, „un lucru mai greu de realizat, mai ales
pentru maternitățile mai mici”, este necesară atunci când este nevoie de
presiune pozitivă, ventilație manuală, dacă cianoza depășește 5–10 minute sau
dacă se administrează oxigen suplimentar. Pulsoximetrul ajută în evitarea hipo-
și hiperoxemiei, principalul factor de risc al retinopatiei de prematuritate.
Acest dispozitiv poate fi de dimensiuni mici, portabil, sau încorporat în
mesele de reanimare, așa cum au cele mai moderne mese.
Tot
preventiv, amestecul de gaze (aer și oxigen) trebuie încălzit la 39°C, cu
ajutorul umidificatorului cu încălzire. Astfel se evită uscarea căilor
respiratorii, efortul este mult diminuat, tirajul de asemenea. Se evită toate pierderile
de aer, pneumotoraxul în primul rând, și boala pulmonară cronică.
Conduita
terapeutică în secția de terapie intensivă
În
secția de terapie intensivă neonatală, spune prof. dr. Silvia Stoicescu,
nou-născutul la termen trebuie reanimat cu FiO2 de 21%. Cei născuți
sub 35 de săptămâni pot fi reanimați cu un FiO2 presetat sub 30% sau
de cel mult 30%. Ulterior, dacă este nevoie, medicul ajustează concentrația de
oxigen. Ea atrage însă atenția că atunci când se folosește un FiO2
suplimentar față de 21%, trebuie neapărat montat pulsoximetrul. Acesta se
montează la mâna dreaptă sau la articulația dreaptă. Pentru evaluarea
frecvenței cardiace, la o reanimare completă și complexă, se utilizează EKG cu
trei electrozi: „Un lucru ceva mai greu de făcut, care va fi implementat
probabil ceva mai târziu”.
Ulterior,
pentru evitarea retinopatiei, un standard din ghid spune că trebuie să se
mențină saturația de oxigen la 88–92% pentru nou-născuții de 29 de săptămâni
și, în funcție de vârsta de gestație, se crește până la 95% pentru cei născuți
între 29 și 36 de săptămâni: „Copiii născuți la 28, 27, 26, 25, 24 de săptămâni
sunt cu cea mai frecventă incidență de retinopatie”. Alt standard, în același
ton, pentru nou-născutul la termen, permite în orice moment o saturație între
95 și 99%: „Nu se întâmplă nimic – pentru nou-născutul la termen puteți merge
cu FiO2 maxim, ca să aveți această saturație”.
Mai
complicat este pentru boala pulmonară cronică, sunt însă puține maternități
care îngrijesc asemenea copii. Noua definiție a bolii pulmonare cronice împarte
această afecțiune în funcție de vârsta de gestație: sub 32 și, respectiv, peste
32 de săptămâni: „Dacă avem un nou-născut sub 32 de săptămâni, ținta de
saturație este 90–95%, iar între 32 și 36 de săptămâni 92–97%. La termen, peste
37 de săptămâni, 98%, pentru că nu se întâmplă nimic”.
În
oxigenoterapie, cea mai utilizată metodă în prezent este canula nazală, care
„poate fi folosită ca suport presional pentru toți copiii peste 29 de
săptămâni, pentru că este foarte ușor de manevrat, costă puțin și ajută enorm,
în comparație cu un ventilator. Nu vorbesc de high tech, pentru că are
costuri enorme”.
Monitorizarea
se face cu pulsoximetrul, care poate fi setat la valori minime și maxime de +/-
2%: „Adică nu strict 92–95%, de exemplu, ci 91–97%. Dacă asistenta care stă
lângă copil vede că acesta este la 90%, de pildă, va crește imediat FiO2.
Este primul gest pe care îl va face până vine medicul. Dacă setați niște limite
mai laxe, gestul nu va mai fi brutal și nici nu va mai duce la un salt brusc al
saturației, deci a oxigenării cerebrale, cu efecte asupra retinei și vaselor
cerebrale”, explică Silvia Stoicescu. În plus, adaugă aceasta, fiecare unitate
medicală care are canule nazale trebuie să aibă și debitmetre. Atât debitmetre
pentru debitele foarte mici, cu gradații de 0,1 l/min – pentru terapia cu flux
scăzut, sub 1 l/min –, cât și debitmetre foarte mari, de 15–20 l/min.
Rolul
asistentei medicale în managementul bolii
În
profilaxia RP, asistenta medicală are atribuții în ceea ce privește
recunoașterea factorilor de risc ai acestei boli și respectarea regulilor de
prevenție a acțiunilor. Ea identifică nou-născuții indicați de medicul curant
pentru controlul periodic, pregătește soluțiile pentru dilatarea pupilară și le
administrează conform protocolului, spune as. med. Carmen Tomescu, în cadrul
expunerii sale.
La
internarea pentru intervenția de laserterapie, nou-născutul este preluat de
asistenta medicală, care îl cântărește, îl măsoară și îi verifică identitatea,
pe care apoi le consemnează în foaia de monitorizare. Inițiază, conform
prescripției medicale, monitorizarea funcțiilor vitale (puls, saturație,
tensiune arterială, diureză, scaun), pregătește materialele necesare montării
cateterului periferic și asigură linia venoasă. Administrează alimentația și
consemnează în fișa de monitorizare felul în care nou-născutul a primit
alimentația, orarul meselor, cantitatea și tipul de lapte, modul administrării
(gavaj, seringă, biberon, sân), evenimente legate de alimentație (vărsături
etc.). La indicația medicului, aceasta recoltează probe bacteriologice
(secreție oculară, exsudat nazal, exsudat faringian, coprocultură) și sânge.
Înaintea
intervenției, asistenta medicală verifică permeabilitatea liniei venoase
necesară administrării medicației indicate în sedare și terapia durerii,
pregătește sursa de oxigen și de vacuum, precum și cortul de oxigen/canulele
nazale adaptate ca mărime. Pregătește echipamentul pentru reanimare neonatală
și diluțiile de medicamente necesare intervenției, inscripționând denumirea
medicamentului, concentrația, data și ora preparării și numele persoanei care a
preparat diluțiile.
În
timpul intervenției, aceasta continuă monitorizarea funcțiilor vitale, montează
cortul cefalic sau prongsurile (canulele) pentru oxigenoterapie și
administrează medicația pentru sedare și terapie a durerii, conform indicației
medicului. După încheierea intervenției, administrează medicația pentru terapia
durerii și instituie perfuzia endovenoasă conform foii de observație.
Nou-născutul va fi monitorizat în continuare cu ajutorul pulsoximetrului. La
trezirea lui, anunță medicul de gardă și, conform prescripției acestuia, reia
alimentația copilului.
În
loc de concluzii
Reuniunea
de la București, potrivit dr. Cristina Nițulescu, s-a dorit a fi un mijloc prin
care să li explice medicilor neonatologi că acei copii ceva mai mari ca vârstă
(născuți la 32 de săptămâni, de exemplu) nu trebuie să fie externați fără să
fie văzuți de medicul oftalmolog. Dacă mama copilului nu a înțeles sau nu i s-a
spus că trebuie să vină la control, este posibil ca aceasta să nu se mai
întoarcă la screening cu copilul. E drept, foarte rar, dar se întâmplă ca și un
copil tratat să nu meargă bine, „însă dacă tu ca oftalmolog l-ai văzut și știi
că nu e bine, îl trimiți repede unde trebuie. Pe când, dacă îți vine unul
nevăzător la șase luni, nu mai ai ce-i face”. Dr. Shahid Husain spune că există
dovezi clare care atestă că nou-născuții transferați sau externați la domiciliu
înaintea efectuării screeningului complet sunt expuși riscului dezvoltării de
complicații din cauza unei urmăriri deficitare.
O
altă problemă desprinsă din discuțiile purtate cu această ocazie este aceea că
în România există cazuri grave și la copiii mai mari, care, „în mod normal, nu
ar trebui să existe”. Pentru evitarea acestora, medicii neonatologi trebuie să
fie foarte atenți la reanimarea neonatală și la cât oxigen trebuie administrat.
S-a
discutat, de asemenea, despre realizarea unui registru național de retinopatie,
unde neonatologul ar trebui să înregistreze nou-născuții prematuri, iar
oftalmologul să aibă acces la el, pentru a-i identifica pe cei care nu au
trecut prin screening. Dar, pentru că aceasta înseamnă o muncă în plus pentru
neonatologi, doctorița Nițescu spune că ar fi bine să existe o persoană,
nemedic, care „să fie plătită să facă treaba aceasta”.
Nu
în ultimul rând, discuțiile, în special cele din cadrul sesiunii dedicate
grupurilor de lucru, s-au purtat și în privința tratamentului. De obicei,
copiii au nevoie de tratament în jur de 35–36 de săptămâni postconcepție, iar
tratamentul se face fie cu ajutorul laserului, fie injectabil, cu bevacizumab.
Injecția aceasta, care se face în ochi, pentru formele mai agresive, conține un
medicament off-label, ce poate fi folosit și la adulți, dar care nu este
aprobat pentru administrare intraoculară. În lume, se administrează, la copii,
din 2006, iar la noi din 2010. Problema este că medicii din țara noastră nu
prea pot să obțină această substanță: „Ministerul Sănătății trebuie să
înțeleagă că în toată lumea acest medicament este off-label, numai că în
străinătate, dacă medicul consideră că este bun pentru persoana respectivă, îl
poate administra”, spune dr. Cristina Nițulescu. Pentru a putea face această
injecție, cei din București, de exemplu, transferă copilul cu ambulanța la
Spitalul Clinic de Urgențe Oftalmologice, dar acest procedeu implică multe
neajunsuri, pornind de la transport, până la corelarea programului medicilor de
acolo cu momentul aducerii copilului: „Această injecție trebuie făcută acolo
unde este copilul, în maternitate la el”.
Rezolvarea,
potrivit medicului bucureștean, ar putea veni de la Programul național de
screening și tratament al RP, prin care să se poată achiziționa această
substanță, iar injecția să o poată face oftalmologul la patul copilului. La
fel, ar fi bine ca și laserterapia să poată fi făcută acolo unde se află
copilul.