Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Drumul spre politici de sănătate informate de dovezi începe cu cercetarea

Viața Medicală
Alexandra NISTOROIU vineri, 4 august 2017
     De ce ai nevoie ca să faci cercetare modernă în sănătate publică în România? Nu doar de bani, ci și de dârzenie, creativitate și o doză bună de concentrare. Cât să blochezi toate vocile care spun că nu se poate și că, nici dacă vei reuși, nu știi cât va dura până când rezultatele muncii tale se vor transcrie în politici de sănătate mai bune. Cu toate astea, de ani buni, la Cluj-Napoca, un grup de oameni se încăpățânează să facă această prețioasă cercetare. Câștigă proiecte, își obțin singuri datele, interpretează, analizează, publică și prezintă la conferințe. Cei de la Centrul de sănătate publică și politici de sănătate (C-SPH) din cadrul Universității „Babeș-Bolyai” de la Cluj-Napoca sunt conștienți că mare parte din munca lor nu va trece prea curând în sistemul public de sănătate, dar au răbdare.
     Grupul a organizat, la sfârșitul lunii mai, a doua ediție a evenimentului ICONiC, conferință internațională pe tema bolilor netransmisibile. Peste 130 de profesioniști în sănătate publică, din Albania, Armenia, Georgia, Marea Britanie, România, Republica Moldova și SUA, au venit la Cluj pentru a prezenta cele mai proaspete cercetări și a căuta împreună soluții pentru a avansa în managementul bolilor cronice și prevenția accidentelor și a violenței.

 

Centura de siguranță și alți salvatori ignorați

 

     Startul conferinței l-a dat, într-o călduroasă dimineață de luni, prof. dr. Corinne Peek-Asa, profesor de medicina muncii și a mediului la colegiul de sănătate publică al Universității din Iowa. Ca epidemiolog, Peek se concentrează pe implementarea și evaluarea programelor și politicilor menite să prevină leziunile traumatice acute și violența, conducând centrul de profil finanțat de CDC în Iowa. Este și unul dintre coordonatorii programului de training pentru prevenția leziunilor traumatice, iCREATE, finanțat cu ajutorul unui grant acordat de Fogarty International Center – NIH. La ICONiC, a inițiat publicul în subiectul amplu al poverii globale a violenței și a accidentelor. Deși reală și proeminentă, această povară e printre cele mai puțin recunoscute din sănătatea publică. Anual, peste tot în lume, mor 5,8 milioane de oameni din cauza accidentelor și rănirilor, adică 10% din totalul deceselor. Accidentele de circulație sunt a noua cauză de deces în întreaga lume, dacă ne uităm la totalul morților. Însă, raportat la decesele care se petrec până la vârsta de cinci ani, accidentele rutiere devin a doua cauză principală de mortalitate. Accidentările și rănirile au fost asociate cu o mai slabă sănătate mintală, tulburări de somn, demență de tip Alzheimer, obezitate, boală Parkinson, sindromul durerii cronice, artrite, abuz de substanțe, disfuncție imună, iar lista poate continua. Povara merge, așadar, mult mai departe de impactul deceselor premature.
     Pentru un control al daunelor, specialiștii în sănătate publică pot dezvolta căi de intervenție țintind cei patru „e”: environment (mediu), educație, engineering (dezvoltarea de dispozitive, mașini mai sigure etc.) și enforcement (implementarea legislației și a politicilor deja existente). În sănătatea publică, e de reținut că educația nu se referă la modificarea comportamentului individual, ci a celui colectiv. În ce privește dezvoltarea de dispozitive mai sigure, întrebarea cea mai importantă este: „putem crea siguranță mai rapidă decât putem produce pericol?”. Peek dă aici exemplul armelor de foc, a căror posesie și utilizare este foarte răspândită în Statele Unite.
     Corinne Peek și echipa ei au studiat foarte mult siguranța în trafic, o parte din cercetările lor arătând că o proporție semnificativă a accidentelor rutiere e dată de șoferii neexperimentați, de cei cu carnetul proaspăt obținut. Așa că încearcă să dezvolte instrumente prin care să facă această lipsă de experiență mai puțin periculoasă. Pe de altă parte, studiile lor au mai arătat aspecte interesante legate de psihologia șoferilor și a pietonilor deopotrivă. Există o disparitate mare între ceea ce spun oamenii că li se pare în regulă și ceea ce fac în practică. De exemplu, deși doar 9,8% din cei intervievați spuneau că este corect să conduci fără centura de siguranță, aproape un sfert (22,3%) conduceau de fapt fără centură.

 

Unul din cinci

 

     România are una dintre cele mai înalte rate de accidentare a pietonilor din Uniunea Europeană. Una din cinci victime ale unui accident rutier se alege ori cu leziuni serioase ori moare în primele 30 de zile după accident. 89% din șoferii implicați în accidente auto sunt bărbați, doar 11% sunt femei. Pietonii accidentați sunt de toate vârstele, însă cei mai expuși par a fi cei mai tineri. Anual, peste 20.000 de români sunt spitalizați din cauza unui accident rutier, a arătat conf. dr. Florentina Furtunescu (UMF „Carol Davila” București) în sesiunea de prezentări orale pe tema siguranței în trafic. Costul mediu estimat al unei zile de spitalizare este de 60 de euro. Mai mult de 90% din accidente se petrec pe drumuri netede, iar aproape 70% pe drumuri drepte (neînclinate), ceea ce însemnă că, în majoritatea cazurilor, factorii sunt de altă natură: neatenția, indisciplina șoferului etc. Cele mai multe accidente se petrec în perioada iulie-octombrie, majoritatea după prânz. Iar cele mai severe accidente au loc noaptea.
     În aceeași sesiune, Diana Dulf (C-SPH Cluj-Napoca) a vorbit despre cercetările originale efectuate la Cluj privind percepțiile, comportamentele și deciziile părinților față de folosirea măsurilor de siguranță destinate copiilor (scaune pentru copii, centură de siguranță). Au început cu un studiu observațional în 2013–2014, au făcut sondaje în rândul părinților la 38 de școli și grădinițe și în trei zone comerciale pentru a explora folosirea măsurilor de siguranță. Au arătat astfel că doar doi din trei copii beneficiau de aceste dispozitive menite să îi protejeze (67,4%). O rată ceva mai bună era înregistrată la categoria de vârstă sub doi ani (90%), precum și la categoria preșcolarilor (76%). Echipa de la Cluj a vrut să înțeleagă ce era în spatele motivației de a folosi sau nu aceste măsuri de protecție. Majoritatea părinților intervievați au spus că o mai bună cunoaștere a importanței acestor măsuri ar crește folosirea lor, iar mai mult de un sfert (26%) s-au exprimat în favoarea îmbunătățirii legislației.

 

Percepții diferite

 

     Într-o cercetare efectuată în 2016, echipa de la Cluj a făcut interviuri cu părinți ai căror copii erau la grădiniță. Voiau să vadă cum sunt folosite măsurile de protecție și cum pot să crească rata celor care le folosesc. Printre altele au aflat că, dacă un părinte stă pe bancheta din spate, cresc șansele să fie folosite măsurile de protecție. La fel și în cazul în care ambii părinți folosesc pentru ei înșiși centura de siguranță. Drumurile mai lungi sunt percepute ca fiind mai periculoase, prin urmare se folosește mai mereu scaunul de mașină pentru copii, însă drumurile mai scurte cu mașina sunt percepute ca fiind mai sigure, așa că nu prea sunt folosite dispozitivele de protecție. Există, de asemenea, o diferență de risc perceput, între mame și tați.
     Printre motivele surprinzătoare ale (ne)folosirii scaunelor de mașină pentru copii de către părinții români, e de notat situația părinților care folosesc două mașini, dar au un singur scaun (fixat într-unul din automobile).
     În prezent, România, prin Universitatea „Babeș-Bolyai”, C-SPH, este parteneră într-un proiect amplu de dezvoltare a capacității de cercetare pe tema violenței și accidentelor: iCREATE. Proiectul își propune să creeze o masă critică de cercetători în domeniul rănirilor, din multiple discipline, și să-i aducă împreună pe toți cei interesați și agențiile guvernamentale cu responsabilități specifice. Finanțat de NIH pentru perioada 2016–2021, proiectul are trei direcții principale: siguranța în trafic, violența împotriva femeilor și copiilor și îngrijirea acută. Țările partenere sunt Armenia, Georgia și Moldova, care momentan nu dețin o infrastructură de cercetare, însă sunt în plină dezvoltare a infrastructurii de sănătate publică și, important, au prioritizat nevoia de a aborda prevenția accidentărilor și a rănirilor.

 

Știința implementării și supravegherea epidemiologică

 

     Edith Parker, profesor de sănătate comunitară și comportamentală la Colegiul de sănătate publică al Universității din Iowa, a susținut un workshop interesant pe tema „științei implementării”. Aceasta explorează metodele cele mai bune pentru a integra dovezile științifice în sănătatea publică, în practica și politicile de sănătate. Mai specific, examinează și abordează factorii care pot preveni sau spori mișcarea strategiilor/programelor eficiente, bazate pe dovezi înspre asistență medicală și prevenție, devenind rutină. Workshopul s-a concentrat asupra argumentelor în favoarea științei implementării și metodelor cu care aceasta acționează, incluzând o abordare teoretică, dar și exerciții practice pentru studenți, care să le permită acestora o mai bună înțelegere a felului în care cercetarea și strategiile-pilot dovedite eficiente pot deveni practică de zi cu zi.
     O conferință interesantă, deși destul de didactic realizată, i-a aparținut lui Laurence Fuortes, profesor de sănătate ocupațională și de mediu la Universitatea din Iowa. Fuortes a vorbit despre rolul jucat de supravegherea epidemiologică în sănătatea publică. Informația rezultată din supravegherea epidemiologică are multiple utilizări: monitorizarea tendințelor afecțiunilor, descrierea istoricului natural al afecțiunilor, identificarea epidemiilor sau a noilor sindroame, monitorizarea modificărilor agenților infecțioși, identificarea zonelor de cercetare și evaluarea ipotezelor, planificarea politicilor de sănătate publică, precum și evaluarea intervențiilor de sănătate publică.
     Supravegherea pasivă se bazează pe raportările furnizorilor de servicii medicale și ale laboratoarelor, este simplă și necesită relativ puține resurse, însă datele pot fi incomplete din cauza subraportării. Majoritatea sistemelor de supraveghere pentru sănătatea publică sunt pasive. În supravegherea activă, o agenție contactează furnizorii sau laboratoarele și cere informații specifice. Implică mai multe resurse decât supravegherea pasivă, dar are potențialul de a întoarce date de o calitate mai bună.

 

Model de bune practici

 

     Violența de gen este una dintre temele-cheie pe care se lucrează la Cluj în acest moment. Mai întâi, prin proiectul IMPLEMENT, dezvoltat în perioada 2014–2016, cercetătorii de la C-SPH au încercat să îmbunătățească răspunsul sistemului medical la violența de gen, oferind training pentru medicii și asistenții din departamentele de urgență. I-au învățat pe aceștia să identifice semnele violenței domestice, cum pot deschide conversația cu victimele și, cel mai important, cum le pot direcționa către serviciile specializate.
     În 2017, eforturile continuă cu un proiect nou. Acesta a fost finanțat prin programul Daphne III al Comisiei Europene, cu un buget total de 410.728 de euro, și a reunit, alături de România, parteneri din Bulgaria, Germania, Italia și Franța, coordonatorul fiind o organizație nonguvernamentală din Austria. Pe lângă examinarea situației din fiecare țară, în ceea ce privește violența domestică, cercetătorii au avut ca țintă diseminarea bunelor practici din modelul austriac al echipelor multidisciplinare de protecție a victimelor în contextul medical. De asemenea, manualul de instruire a cadrelor medicale în adresarea violenței de gen poate fi descărcat, în română și engleză, de pe site-ul publichealth.ro. Cu ajutorul sesiunilor de training, medicii au învățat să evalueze factorii de risc pentru repetarea și escaladarea violenței, să sprijine pacienta în dezvoltarea planului de siguranță și au primit informații despre documentarea violenței de gen.

 

Pregătiți să înțeleagă și să recunoască violența de gen

 

     În prezent, eforturile de pregătire a personalului medical în domeniul violenței domestice continuă, după ce Universitatea „Babeș-Bolyai” a obținut un nou grant prin programul Daphne, pentru proiectul RESPONSE. De această dată, cercetătorii de la Cluj merg spre personalul clinicilor de obstetrică-ginecologie. Vor studia efectele intervenției de training la clinica de ginecologie I, luând ca grup de control pacientele de la clinica de ginecologie II a Spitalului Județean de Urgență. Sesiunile de training pentru ginecologi și obstetricieni vor dura puțin mai mult decât cele organizate pentru urgentiști (care au fost condensate în două-trei ore). Principalul obiectiv este, după cum spune Diana Dulf, coordonatoarea proiectului, ca medicii „să identifice victimele și să aibă cunoștință de ce servicii există în jur. Că mulți ne spuneau: dar dacă îmi spune, ce fac? Dacă plânge, ce fac, unde o duc? Acolo vrem să ajungem: să știe că există servicii”. Cu alte cuvinte, trebuie create și consolidate sistemele de referire. Studiile arată că, „dacă nu ai ce să îi oferi femeii respective, nu o ajuți cu nimic cu faptul că tu recunoști că are o problemă – o mângâi pe umăr și o trimiți acasă. Ca medic, nu poți să faci nimic. De-asta trebuie să fii înarmat cu cunoștințe, să știi ce ai de făcut, încotro să îndrumi pacienta. Și asta îi ajută și pe medici. Sunt convinsă că și ei se simt frustrați, de foarte multe ori, că ne dau tot felul de exemple care s-au întâmplat, nu știau ce să facă, colegi de-ai lor care au reacționat nepotrivit din punctul lor de vedere față de un pacient”, explică Diana Dulf. Trainingul este făcut în tandem de un medic („fiindcă medicii nu învață decât de la alți medici”) și un asistent social, care cunoaște serviciile sociale disponibile pe plan local.
     Echipa proiectului a mai dezvoltat și un curs opțional pentru studenții la medicină de la UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca. În paralel, cei de la C-SPH vor să introducă noțiunile de bază legate de violența domestică în cadrul modulului de ginecologie din anul V, pentru ca toți studenții mediciniști să aibă ocazia de a se familiariza cu aceste concepte. Inițiativa e inspirată de modelul francez. În Franța, mediciniștii trebuie să răspundă unor întrebări legate de violența domestică și la examenele finale.
     Proiectul RESPONSE cuprinde și dezvoltarea unor grupe de sprijin pentru asistentele medicale și moașele care lucrează strâns cu victimele violenței de gen. Universitatea „Babeș-Bolyai” coordonează proiectul, în care mai intră și parteneri din Austria, Franța, Spania, România, Germania, Anglia. Se desfășoară în perioada 1 ianuarie 2017 – 31 ianuarie 2018. RESPONSE este un proiect de construire a capacității, menit să crească nivelul de raportare/referire către serviciile specializate pentru supraviețuitoarele violenței de gen în serviciile de sănătate maternală, folosind o abordare bazată pe drepturi, axată pe gen și pe sprijinirea supraviețuitoarelor.

 

Sarcina – o fereastră de oportunitate

 

     Sarcina și nașterea unui copil reprezintă motivatori-cheie în drumul spre limitarea expunerii la fumul de tutun, precum și la alți factori toxici despre care știm că afectează fătul și mama. Într-o dezbatere moderată de Cristian Meghea (Michigan State University), mai mulți cercetători au prezentat studii relevante privind efectele diferitelor toxice în timpul sarcinii, precum și strategii pentru a limita astfel de expuneri, un accent aparte fiind pus pe un proiect de cercetare dezvoltat de cei de la Cluj în colaborare cu Michigan State University privind renunțarea la fumat în cuplu, în timpul sarcinii.
     Dacă rata fumatului în rândul femeilor care rămân însărcinate este de 30%, până la naștere aceasta se înjumătățește. Cu alte cuvinte, jumătate din gravide reușesc să renunțe la fumat în timpul sarcinii. Vestea proastă este însă că peste 54% din acestea vor relua obiceiul post-partum, în general după ce se termină perioada de alăptare.
     Profilul gravidei fumătoare? Potrivit studiului Quit Together, realizat de cercetătorii clujeni, 80% au cel mult studii medii, vârsta medie este de 28,23 ani, 55,5% locuiesc în zone rurale sau periurbane. Mai mult de jumătate (53%) au un venit lunar sub 1.500 de lei. Aproape o cincime n-au încercat niciodată să se lase de fumat, pe când o altă cincime (22%) au încercat de mai multe ori să abandoneze viciul. Studiul realizat la Cluj a arătat și că felul în care femeile experimentează sarcina influențează măsura în care pot abandona sau nu fumatul. De exemplu, celor care au avut grețuri matinale le-a venit mult mai ușor să se lase de fumat, a arătat Alexandra Brînzaniuc, unul dintre cercetătorii implicați în proiect. Pe de altă parte, implicarea scăzută a partenerului sau interacțiunile negative cu acesta legate de fumat (de exemplu, un partener care o critică pe viitoarea mamă) fac ca șansele renunțării la tutun să fie mai mici.

 

Consiliere comportamentală prin telefon

 

     „Când apare ideea unui copil, crește motivația de a-ți îmbunătăți stilul de viață, de a renunța la fumat, de a mânca mai sănătos, de a fi expus la mai puține lucruri din mediu”, spune medicul Cristian Meghea, coordonatorul proiectului. „Ideea este de a folosi acest nivel ridicat de motivație – vorbim și de viitoarea mamă, dar și de tată – pentru două lucruri: pentru a renunța la fumat și pentru a păstra comportamentul pe termen lung, ca această schimbare să fie una permanentă.” Intervenția gândită de cercetători presupune consilierea comportamentală prin telefon, folosind tehnica interviului motivațional (amplu prezentată la ICONiC de Ken Resnicow, de la Universitatea din Michigan).
     În consilierea comportamentală tradițională, psihologul îi spune clientului ce are de făcut. În tehnica interviului motivațional, filosofia e diferită: schimbarea și decizia de schimbare trebuie să vină de la client. Nu i se spune ce să facă, i se oferă informația, cu scopul de a-i crește nivelul de motivație. În exemplul concret al gravidei fumătoare, mai întâi aceasta e întrebată cât de motivată este să renunțe la fumat, pe o scară de la 1 la 10. „Când femeia spune 8, se trece la următorul pas: rezolvarea de probleme, care implică și o înțelegere a riscurilor. De exemplu, soțul fumează, văd scrumiera pe masă etc. Se lucrează pe un plan cu clientul participant și de la ea vin soluțiile la aceste probleme. Nu i se spune cum să facă sau ce să facă”, mi-a explicat Cristian Meghea. În spatele acestei tehnici stă un principiu simplu care spune că motivația trebuie să fie intrinsecă și legată de o teamă sau de presiunea celor din jur.
     Sesiunile de consiliere comportamentală prin telefon au fost până acum realizate cu femeile însărcinate aflate în evidența celor trei clinici partenere din Cluj, prin care, de altfel, au fost realizate și cercetările inițiale privind profilul gravidei fumătoare, motivațiile pacientelor, rolul jucat de partener etc. Asistenții de cercetare abordează femeile venite la controlul prenatal, le descriu studiul, femeile sunt întrebate dacă fumează, dacă sunt interesate, după care se înrolează în studiu. În etapa a doua, cercetătorii contactează partenerii. Ideea intervenției este de a aborda cuplurile care sunt dispuse să lucreze împreună la renunțarea la fumat, spune Cristian Meghea: „Numim auto­eficacitate capacitatea individului de a face o schimbare, de a renunța la fumat, de exemplu. Eu mă simt în stare să renunț la fumat. Conceptul nostru e diferit: noi împreună, cuplul, reușim să facem diverse lucruri care să mă ajute pe mine să renunț la fumat. De exemplu, ne gândim împreună ce pot să fac acum în loc să fumez? Sau dacă sunt simptome de sevraj, cum le-aș putea depăși în loc să fumez? Deci am extins ideea de eficacitate individuală la eficacitate în cuplu”.

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.