Colegiul
Medicilor din Municipiul București (CMMB) a organizat anul acesta, între 20 și 22 aprilie, a cincea ediție a conferinței anuale. Evenimentul a fost
prezidat de prof. dr. Cătălina Poiană (președinta CMMB), iar din comitetul
științific au făcut parte prof. dr. Bogdan Ovidiu Popescu, conf. dr. Horia
Bumbea și conf. dr. Lucian Negreanu (vicepreședinți CMMB).
Deschiderea oficială a manifestării științifice l-a avut ca
invitat pe prof. dr. Florian Bodog, ministrul Sănătății. Acesta a ținut să
precizeze că ministerul pe care îl conduce are ca preocupare principală
pacientul și corpul medical, având în vedere o serie de modificări în ceea ce
privește Contractul-cadru cu Casa Națională de Asigurări. Din luna mai vor
începe dezbaterile publice pentru a-l face mai simplu, mai ușor de aplicat și
pentru a aduce mai multe „privilegii” corpului medical, în special medicilor de
familie, care s-au considerat discriminați de creșterile salariale din sectorul
bugetar. În viitorul apropiat, se vor deschide și aplicațiile pentru accesarea
fondurilor europene pentru dotarea cabinetelor medicilor de familie. În același
timp, se organizează o relansare a ambulatoriilor publice, dar și o reabilitare
și extindere, acolo unde este cazul, a spitalelor județene.
În cadrul conferinței CMMB, dezbaterea problemelor legislative
și administrative s-a îmbinat cu sesiuni științifice în cadrul cărora au fost
prezentate lucrări originale, precum și cele mai noi protocoale și recomandări
ale ghidurilor internaționale în: chirurgie generală, cardiologie, hematologie,
chirurgie plastică și estetică, endocrinologie, nefrologie, diabet zaharat.
Limitări mai puține, experiență mai multă
Problema transplantului hepatic în România este și în prezent un
subiect extrem de controversat. Primul transplant hepatic din țara noastră a
fost realizat în cadrul Institutului Clinic de Boli Digestive și Transplant
Hepatic Fundeni în anul 1997, dar pacientul a decedat în perioada
postoperatorie din cauza unei insuficiențe multiple de organ. Prof. dr. Irinel
Popescu, alături de colectivul Centrului de Chirurgie Generală și Transplant
Hepatic Fundeni, a realizat un studiu cu privire la indicațiile și rezultatele
transplantului hepatic în perioada aprilie 2000 – octombrie 2009. În această
perioadă au fost realizate 200 de astfel de transplanturi la 190 de pacienți.
Cea mai frecventă indicație de transplant a fost în cazul
pacienților cu ciroză hepatică și coinfecție cu virus hepatic B și virus
hepatic C, urmată de cei cu ciroză asociată cu virus hepatic C. La copii, cea
mai frecventă indicație este în cazul atreziei biliare. Donarea de organe
trebuie promovată în România, cele 200 de transplanturi realizate în intervalul
analizat fiind o realizare semnificativă pentru Europa de Est. Criteriile
extinse ale prelevării de organe (ficatul cu un grad de steatoză, donatorii în
vârstă, bolnavii cu stop cardiac) au salvat multe vieți. Limitele acestor
criterii au fost lărgite constant, experiența echipei de transplant contând
foarte mult în decizia prelevării organelor de la un anumit donator.
Au fost elaborate tehnici noi de transplantare: transplantul cu
ficat împărțit, cu grefe duale, transplantul domino – metode sofisticate pe
care centrele cu experiență trebuie să le păstreze în arsenal. De asemenea, s-a
vorbit despre necesitatea deschiderii unui nou program de transplant hepatic.
Această nevoie se justifică atunci când un centru este depășit de volumul
intervențiilor.
Pancreatita și antibioticoterapia
Dificultățile managementului pacientului cu pancreatită acută au
fost expuse de prof. dr. Adrian Miron în sesiunea dedicată chirurgiei.
Diagnosticul pancreatitei acute este stabilit, conform ghidurilor
internaționale, prin îndeplinirea a două din următoarele trei criterii: tabloul
clinic specific (durere abdominală), modificări paraclinice (creșterea amilazei
și/sau a lipazei serice de trei ori peste valoarea normală), criteriul
imagistic (modificări decelabile prin intermediul computerului tomograf,
ecografiei sau rezonanței magnetice). Decizia efectuării intervenției
chirurgicale într-un astfel de caz trebuie analizată foarte atent. La nivel
global, în ultima perioadă a crescut numărul intervențiilor chirurgicale
efectuate în cazul pancreatitei acute necrotice. Conform unui studiu efectuat
în Olanda, a fost evidențiată o mortalitate de 25% pentru pacienții cu
diagnosticul de pancreatită acută necrotică, supuși intervenției chirurgicale.
Mentalitatea conform căreia momentul intervenției chirurgicale
trebuie amânat patru săptămâni sau până la stabilizarea bolnavului nu mai este
de actualitate. Pacienții trebuie investigați și echilibrați. Pot exista patru
vectori principali de evoluție a bolii: aceasta este favorabilă și pacientul se
vindecă; apare sepsisul, iar în acest caz se impune intervenția chirurgicală;
se organizează un sechestru pancreatic, prin delimitarea zonelor de necroză (de
regulă în acest caz nu se intervine chirurgical); pacientul poate deveni
instabil și evoluează către exitus (se poate interveni chirurgical, dar cauza
degradării pacientului nu poate fi întotdeauna determinată). Intervenția
chirurgicală poate fi indicată în următoarele cazuri: există o suspiciune
clinică sau diagnosticul cert de necroză pancreatică infectată, cu evidențierea
acesteia la examenul computer tomografic; există o insuficiență multiplă de
organ care se menține, fără a se ameliora, câteva săptămâni de la debutul
bolii.
Un alt mit este cel al administrării profilactice de antibiotice
în pancreatita acută, pentru prevenirea complicațiilor. Astăzi, se recomandă ca
antibioticele să fie administrate doar dacă infecția se poate certifica
bacteriologic.
A doua opinie
Sesiunea de cardiologie, moderată de prof. dr. Gheorghe Andrei
Dan și prof. dr. Cristian Băicuș, a pus accent pe abordarea interdisciplinară
și intradisciplinară a pacientului cu patologie cardiacă. În România, conceptul de „second look”
sau „a doua opinie” nu este agreat. În Statele Unite ale Americii, erorile medicale constituie cauza a 10% din
totalul deceselor. Sunt multe elemente care contribuie la eroarea medicală, dar
unul dintre factorii care ar putea ajuta la eliminarea acesteia este a doua
opinie. Consultul interdisciplinar poate fi extrem de util, ne arată prof. dr.
Bogdan Ovidiu Popescu. Un alt aspect care prezintă interes este modalitatea de
alegere a medicului care oferă a doua opinie. Medicul curant poate sugera
pacientului un alt medic competent, cu autoritate și foarte bine pregătit.
Ideal ar fi ca ambii medici să fie prezenți în cadrul consultației secundare,
lucru extrem de rar întâlnit în țara noastră.
O altă prezentare interesantă a fost cea despre pacienți, studii
clinice și cercetare în domeniul medical. Este important ca pacientul să
participe la cercetarea medicală, ne arată dr. Anca Rodica Dan. Majoritatea
pacienților care participă la astfel de studii simt că sunt îngrijiți mai bine,
iar pacienții care participă la programe de cercetare populațională sau studii
cu privire la cauzalitatea bolilor consideră că aduc un beneficiu altor
pacienți cu aceeași patologie.
În ultimii 20 de ani, numărul studiilor clinice raportate în
Statele Unite ale Americii a crescut exponențial, dar din păcate numărul
terapiilor aprobate nu a ținut pasul, deoarece rezultatele acestora nu sunt
întotdeauna pe măsura așteptărilor. În Europa, România este pe ultimul loc din
punct de vedere al cercetării medicale.
În SUA, pacienții au înființat o organizație care finanțează
studiile clinice. Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI) este un
adevărat institut de cercetare, centrat pe pacient și pe așteptările acestuia.
Printre altele, aceasta a inițiat un studiu care urmărește să răspundă la
întrebarea: „Care este doza optimă de aspirină utilizată în prevenția
primară?”, în contextul în care dozele recomandate de ghiduri variază între 81
și 325 mg pe zi. Numai în domeniul cardiovascular, PCORI a generat și a
finanțat 44 de cercetări de la înființare. Din nefericire, în țara noastră
pacienții privesc cu reticență participarea la studii de cercetare medicală,
considerând că sunt utilizați drept cobai. Marea masă de medici și de pacienți
ar trebui să știe că pe primul loc în cercetarea medicală este siguranța
pacientului.
Mielomul multiplu și leziunile osoase
Sindroamele mielodisplazice, afecțiuni clonale maligne ale celulelor
stem hematopoietice, care se pot transforma în leucemii acute mieloide, apar în
special la pacienții aflați la vârsta a treia, dar și la vârste extreme (de
exemplu la cei de peste 80 de ani). Majoritatea sunt idiopatice și mai puțin de
20% secundare (după cinci-șapte ani de la expunerea la agenți alchilanți sau
după unu-trei ani de la expunerea la inhibitorii de topoizomerază). Frecvent
întâlnite în practica hematologului, acestea sunt foarte heterogene. În
prezentarea sa despre sindroamele mielodisplazice, prof. dr. Ana-Maria
Vlădăreanu a vorbit despre diagnosticul și tratamentul acestor afecțiuni.
Primul pas pentru a obține un diagnostic constă în efectuarea hemoleucogramei
complete și a formulei leucocitare. Apoi, se va analiza din punct de vedere
morfologic frotiul de sânge periferic și măduva osoasă (pot fi prezente
elemente clare de dismorfism). Aceste investigații se vor completa cu puncția
aspirativă și biopsia osteomedulară. Prognosticul afecțiunii se stabilește în
funcție de prezența anumitor elemente citogenetice și prin intermediul
imunofenotipării. Tratamentele variază în funcție de severitate, începând cu
metoda „watch and wait” până la allotransplantul medular.
Acronimul CRAB (hipercalcemie, insuficiență renală, anemie și
leziuni osoase) descrie tabloul clinic specific mielomului multiplu. Această
boală nu este foarte frecventă (reprezintă doar 1% din toate cancerele), dar
este a doua cea mai frecventă neoplazie hematologică după limfomul non-Hodgkin.
Pacientul tipic cu mielom multiplu este bărbat, are peste 65 de ani și prezintă
simptome datorate proliferării maligne a plasmocitelor. Aceasta duce la
acumularea unei proteine anormale în sânge, o imunoglobulină (integră sau doar
lanțul ușor al acesteia). Acumularea acestei proteine monoclonale în sânge
poate determina apariția sindromului de hipervâscozitate, cefalee, amețeli,
vertij, tulburări de vedere sau tulburări de perfuzie periferică (acrocianoză),
tulburări de coagulare (tromboze sau sângerări) și un sindrom de
imunodeficiență (proteina se acumulează în defavoarea celulelor imune normale).
Cel mai frecvent, acești pacienți se prezintă cu infecții la nivelul tractului
respirator. Poate apărea insuficiența renală (prezentă la diagnostic la 20–30%
din pacienți), iar aceasta este stadializată pe baza ratei de filtrare
glomerulară estimată. Leziunile osoase tipice sunt cele osteolitice, iar
durerile osoase apar la 60% din pacienți și se localizează în special la
nivelul oaselor late, vertebrelor, coastelor și bazei craniului. De asemenea,
poate apărea și osteoporoza generalizată, complicată cu fracturi spontane. Din
punctul de vedere al modificărilor paraclinice – ne arată dr. Mihaela Popescu
–, calciul seric total atinge valori de peste 11,5 mg/dl.
Riscurile și beneficiile chirurgiei plastice
Arsurile, cu etiologie variabilă, pot fi
împărțite, în funcție de profunzime, în patru grade: I, IIa, IIb și III. În
prezentarea sa, dr. Silviu Bădoiu – șef secție unitatea de arși gravi de la
Spitalul Clinic de urgență „Prof. dr. Agrippa Ionescu” – a explicat lanțul
fenomenelor fiziopatologice, complicațiile și tratamentul corect în acest caz.
Specialist în chirurgia mâinii, medicul a argumentat că, în cazul unei arsuri
la nivelul mâinii localizată la nivel palmar, edemul apare întotdeauna pe fața dorsală
a mâinii, pentru că pe fața plantară, datorită conformației anatomice, nu este
loc pentru dezvoltarea edemului.
Cele mai de temut complicații ale unei arsuri sunt leziunile
produse prin inhalare de fum. Ionii cian ajung în plămân și acolo, în contact
cu lichidul, se transformă în acid cianhidric, dioxid de sulf și trioxid de
sulf, substanțe care ajung în circulația sistemică. La acest fenomen se adaugă
binecunoscuta legare a monoxidului de carbon de hemoglobină. Chiar și după
cinci sau șase zile de la incident, pacientul care prezintă arsuri este extrem
de fragil.
De reținut este faptul că nu există arsuri minime, indiferent de
suprafața acestora. Arsura reprezintă un fenomen care distruge țesutul într-o
anumită măsură, indiferent de gradul de profunzime. „Regula cifrei nouă” este
de bază la evaluarea unui pacient ars, prin care se poate aprecia în procente
suprafața arsă a fiecărui segment al corpului. Se consideră următoarele
procente: 9% cap și gât, 9% membrul superior, 18% toracele anterior, 18%
toracele posterior, 18% membrele inferioare și 1% pentru perineu. În afară de
acest scor, indexul prognostic se poate stabili înmulțind suprafața arsurii cu
profunzimea acesteia. Dacă indexul prognostic este de peste 90, riscul arsurii
este vital. De asemenea, se poate întâmpla ca o arsură de aceeași suprafață și
profunzime să aibă un prognostic diferit, în funcție de alte traume asociate.
O problemă des întâlnită în chirurgia estetică a zilelor noastre
este cea a operațiilor multiple simultane. Cifrele arată că 42% din pacienții
din Statele Unite ale Americii au beneficiat de astfel de intervenții,
procentul fiind în creștere în ultimii ani. Dr. Alexandru Uleia, medic
specialist anestezie și terapie intensivă, a explicat că efectul cumulativ al
acestor intervenții crește rata complicațiilor, prelungește durata de anestezie
generală și durata de recuperare postoperatorie. Cele mai grave complicații
sunt trombembolismul pulmonar și embolia pulmonară – acestea apar în doar 1%
din cazurile de laparoscopii simple, dar dacă se asociază cu abdominoplastia,
riscul crește foarte mult. Abdominoplastia este o intervenție complexă, cu o
durată între trei și cinci ore, presupune o imobilizare postoperatorie
prelungită și obligă pacientul să adopte o poziție deficitară, asociindu-se cu
un risc tromboembolic foarte mare. În acest caz, tromboprofilaxia este
obligatorie.
Frecvent, lipoaspirația este efectuată simultan cu alte
procedee, printre care și abdominoplastia. Astfel, crește riscul de
trombembolism pulmonar, la care se adaugă riscurile toxice ale anestezicelor.
De asemenea, prin infiltrarea unor cantități crescute de anestezice pot apărea
aritmii cardiace – de la bradicardie la stop cardiac. Pacienții sunt sfătuiți
să fie foarte atenți când solicită astfel de intervenții.
Chirurgia estetică nu trebuie utilizată abuziv de pacienți.
Medicul are obligația de a explica pacientului intervenția, dar și
complicațiile posibile și opțiunile de tratament pentru aceste complicații. În
prezentarea sa, dr. Dana Jianu a prezentat o serie de cazuri de intervenții
estetice complicate. În zilele noastre, oamenii își doresc să stopeze fenomenul
de îmbătrânire și să arate mereu tineri. Dar ce presupune mai exact acest
proces din punct de vedere fiziologic? Îmbătrânirea înseamnă, la nivel
molecular, o hiperactivitate a musculaturii de la nivelul feței și o scădere în
volum a celulelor.
Pentru a stopa acest proces natural, se folosește tot mai
frecvent toxina botulinică. Se recomandă injectarea acesteia doar în treimea
superioară a feței și este necesar un bun dozaj al acestei substanțe. În cazul
unei injectări eșuate pot apărea atât complicații de ordin estetic, cât și
medicale: zonele anatomice tratate nu își pot îndeplini funcțiile, poate apărea
ptoza palpebrală sau edemul regiunii afectate.
Acidul hialuronic este „un implant injectabil sub formă de gel”
sau „un dispozitiv medical”, cel mai folosit în practică. Este o substanță
hidrofilă, regăsită în organism în special la nivelul epidermului și
cartilajului. Datorită faptului că este o substanță foarte bine tolerată de
organism, complicațiile injectării acesteia sunt extrem de rare, dar în cazul
în care apar, pot fi debilitante. Dacă tehnica de injectare este greșită,
substanța nu a fost depozitată în condiții corespunzătoare sau indicațiile
injectării nu au fost corect stabilite, pot apărea: hematoame, infecții,
injectări intravasculare. Injectarea intravasculară poate determina necroze
tisulare pe traiectul arterei respective, tulburare de vedere permanentă sau
temporară în cazul injectării în zona glabelei (este afectată în acest caz
artera supratrohleară), sau în zona nazogeniană (artera angulară). Într-un
studiu efectuat în Europa, au fost identificate peste o sută de cazuri de
orbire secundare injectării cu acid hialuronic. Datorită anatomiei complexe de
la nivelul feței, acidul hialuronic poate migra și se poate întoarce pe
traiectul de injectare putând duce la ocluzia arterei.
Boala renală cronică
Sesiunea de endocrinologie-nefrologie a adus în prim-plan
bolnavul cu boală renală cronică: elemente de diagnostic precoce, prevenție,
dietă, tulburările metabolismului osos și abordarea psihologică a acestor
bolnavi. Sesiunea a fost moderată de prof. dr. Cătălina Poiană și prof. dr.
Ionel Alexandru Checheriță.
În anul 2012, au fost raportați în Registrul renal român 10.470
de bolnavi dializați. Dr. Andrei Niculae ne-a prezentat elementele-cheie în
diagnosticul precoce al bolii renale cronice (BCR) și ultimele recomandări ale
ghidurilor de specialitate. Din punct de vedere etiologic, diabetul zaharat tip
2 este prima cauză a bolii, urmat de hipertensiunea arterială, bolile
glomerulare fiind responsabile de doar 7% din cazuri. Pentru a diagnostica
precoce această boală, este important să identificăm persoanele aflate la risc.
De exemplu, trebuie avuți în vedere cei cu infecție HIV (în acest caz apare
glomeruloscleroza focală și segmentală), pacienții cu hepatită cronică cu virus
C (poate apărea glomerulonefrita mezangioproliferativă), cei cu infecții
urinare înalte persistente etc.
Complicațiile BCR sunt: hipertensiunea arterială (apare la 90%
din pacienții aflați în stadiul cinci de boală), sindromul uremic și
impregnarea uremică (apar tot în stadiul cinci al bolii), tulburările de
coagulare, anemia (apare prin deficitul de eritropoietină) și tulburările
metabolismului osos (hiperfosfatemie, hipercalcemie, creșterea parathormonului,
modificări ale turnover-ului osos, calcificări la nivelul vaselor și
valvelor cardiace).
Bolnavul cu BCR, din punct de vedere endocrinologic, trebuie
investigat începând cu stadiul trei de boală. Odată cu progresia bolii, crește
prevalența hipocalcemiei, hiperfosfatemiei, hiperparatiroidismului. În stadiile
terminale, 40% din pacienți au hiperfosfatemie și aproape toți au
hiperparatiroidism. S-a observat că există o corelație între clearance-ul
creatininei și densitatea mineral-osoasă. Cu cât clearance-ul e mai mic, cu
atât densitatea este mai scăzută, a explicat dr. Dan Niculescu. Tulburările
metabolismului fosfocalcic din BCR se asociază și ele cu o mortalitate
crescută.
Odată cu progresia bolii renale, calciul și fosforul sunt
menținute în limite relativ normale, prin intermediul anumitor mecanisme
compensatorii: creșterea PTH-ului – care începe încă din stadiul trei de boală
–, creșterea FGF-23 (fibroblast growth factor-23) și scăderea
calcitriolului. Prima modificare este creșterea FGF-23, chiar dacă PTH-ul nu
este crescut.
La acești pacienți, riscul de fractură este foarte mare, iar la
acesta contribuie și modificările histologice ale osului din BCR. Poate apărea
osteitis fibrosa (turnover osos crescut și volum osos crescut), osteomalacia
(turnover osos redus, mineralizare redusă, volum osos scăzut), osul adinamic
(turnover osos redus, mineralizare normală, volum osos scăzut) sau boala osoasă
mixtă (turnover osos crescut, mineralizare anormală, volum osos normal). La
examinarea DXA (osteodensitometrie), densitatea mineral-osoasă este scăzută,
calitatea osului în BCR este alterată, corticala acestuia este subțiată.
Ultima zi a manifestării științifice a adus în prim-plan
problemele legislative întâlnite de medici. La aceste discuții au fost prezenți
și avocați care au încercat să răspundă întrebărilor celor prezenți în sală.
Procedurile disciplinare aplicate de Colegiul Medicilor au fost explicate de
dr. Sorin Păun, care a sfătuit medicii cum să abordeze o reclamație depusă
împotriva lor. În majoritatea cazurilor, reclamațiile au ca punct de plecare
lipsa de comunicare dintre medic și pacient. În momentul în care un medic se
află în fața unei reclamații scrise, relația cu pacientul trebuie să înceteze
și contactul trebuie întrerupt. Cea mai bună atitudine a unui medic reclamat
este de a preciza pacientului reclamant că, atât timp cât există o reclamație
scrisă la adresa sa, își rezervă dreptul de a se apăra. De asemenea, Colegiul
Medicilor se poate autosesiza din presă sau alte surse și poate începe
investigarea medicului respectiv.
