Sfârşit
de septembrie. Sala de conferinţe a hotelului este deja plină. Chipurile celor
prezenţi arată, fără să poată spune de ce, a sărbătoare. Unii emoţionaţi, alţii
doar curioşi. Urmărind prezentările şi discuţiile, intervievând participanţi
iluştri, aveam să înţeleg şi de ce anume acest al şaptelea Congres
Central-European de Gastroenterologie – CEURGEM 2012 a fost altfel.
Corelaţii cu IgG4
– Particip la diferite manifestări internaţionale
– ne declară dl prof. dr. Petr Dite, de la Universitatea „Masaryk“ din Republica
Cehă, preşedintele Asociaţiei Europene pentru Gastroenterologie, Endoscopie şi
Nutriţie (EAGEN) –, dar CEURGEM 2012 a fost cu adevărat specific şi generator
de consecinţe pozitive pentru Europa de Est. Un program foarte bine structurat,
echilibrat şi util, lectori de top, discuţii active, la obiect, adâncind şi
nuanţând cele prezentate. De fapt, discuţiile de după prezentări, doar acestea,
pot contura adevăratul tablou al întâlnirii noastre. Fiecare dintre noi e
polarizat pe un anumit subdomeniu, relativ îngust, dar împreună ne putem face o
idee despre tendinţele moderne din Gastroenterologie.
– Care
sunt, în prezent, schimbările cruciale pentru Gastroenterologie?
– Apariţia, recunoaşterea şi dezvoltarea
Gastrooncologiei, diagnosticul precoce şi procedurile terapeutice, reglementările
în genetică şi fiziopatologie, introducerea standardelor, crearea ghidurilor de
Gastroenterologie… Astăzi, o putem spune cu satisfacţie, nimeni nu mai lucrează
după ureche, fler.
– Corelaţiile
găsite de dv. între hiper-IgG4 gamma-globulinemia şi scleroza şi/sau fibroza în
organele afectate sunt rezultatul unor investigaţii clinice ori au pornit de la
cercetări de laborator?
– În 2001, au fost descrişi primii pacienţi
cu pancreatită autoimună, având un nivel ridicat de IgG4 seric. Cu timpul, s-au
identificat şi subcategorii, de tip 1 – pancreatita sclerozantă limfoplasmatică
– sau de tip 2 – pancreatită cronică idiopatică. Alte determinări IgG4 se
corelau cu fibroza retroperitoneală, colangita, limfadenopatia, sindromul
Mikulicz, nefropatia şi altele…
– Cum
se poate stabili un diagnostic în astfel de cazuri?
– E tocmai ceea ce arătam şi în prezentarea
făcută în plen: diagnosticul tulburărilor asociate cu un nivel seric crescut al
IgG4 îl putem pune la valori mai mari de 135 mg/dl, urmărind însă şi
rezultatele unor investigaţii histopatologice precum fibroza tisulară tipică,
scleroza etc. Ca să greşim cât mai puţin, este esenţial diagnosticul diferenţial
între acest grup de tulburări şi altele, aparent asemănătoare: boala Castleman,
granulomatoza Wegener, limfomul sau cancerul.
– Şi
mijloacele terapeutice?
– În terapia bolilor corelate cu niveluri
serice crescute ale IgG4, steroizii joacă un rol crucial.
Paliaţie cu stenturi
– Prezentarea mea s-a referit la cancerul căilor
biliare – ne spune dl conf. dr. Marcel Tanţău, de la Institutul Regional de
Gastroenterologie din Cluj Napoca. Sunt tumori relativ rare, însă cu evoluţie
rapidă. Foarte puţine pot fi operate curabil, prin rezecţia întregii tumori,
astfel încât pacientul să beneficieze apoi de un prognostic bun şi de o ridicată
calitate a vieţii. Rezecţia chirurgicală a acestor tumori este dificilă şi urmările
nu sunt dintre cele mai bune. Cât timp nu avem un tratament curativ de bună
calitate, endoscopia intervenţională oferă acestor pacienţi costuri rezonabile.
– Ce
înseamnă la noi „costuri rezonabile“?
– Protezele acestea, chiar şi cele metalice,
nu se întind dincolo de o mie de euro pentru un pacient. Nici zece la sută din
costurile cerute de chimioterapie. Şi, să nu uităm, chimioterapia este de multe
ori ineficientă pentru asemenea tumori.
– De
unde scot pacienţii aceşti bani? Din contribuţiile la asigurările de sănătate?
– Mulţi pacienţi îşi plătesc protezele din
propriul buzunar. Deocamdată, Casa nu decontează aceste cheltuieli. Când au
nevoie de ajutor, statul român nu mai există pentru ei. E o dramă.
– Aţi
evidenţiat, în prezentarea dv., şi diferenţe între stenturile metalice şi cele
de plastic…
– Da, nu sunt foarte mari. Cele de plastic
costă 30–40 de euro, dar trebuie înlocuite la trei luni. Dacă pacientul trăieşte
un an de zile, trebuie să-şi facă patru endoscopii, să fie sedat… Nu este deloc
confortabil pentru el.
– Cât
poate trăi în plus un pacient căruia i se montează un astfel de stent, spre
deosebire de cel fără stent?
– Fără stent şi nepaliat, într-un astfel de
caz, moare într-o lună, două. E obligatoriu să-l paliem într-un fel sau altul:
îl operăm, îl drenăm percutanat, îl protezăm… Uneori, avem surpriza ca cei
protezaţi să trăiască mai mult de un an, chiar doi. Pot lucra, pot da o mână de
ajutor în familie, se pot ocupa de nepoţi, nu mai sunt dependenţi de aparţinător.
Rareori realizăm cât e de important, chiar dacă omul are un cancer, să nu
depindă de alţii. Este foarte greu când trebuie să ai grijă de cineva.
Viitorul a început
– Ce
anume v-a determinat să vă opriţi, în prezentarea dv., asupra capsulei
endoscopice pentru colon? l-am întrebat pe dl dr. Jürgen Barnert, de la
Clinica medicală III din Augsburg, afiliată Universităţii „Ludwig-Maximilian“
din München.
– Cu asta mă ocup şi m-am ocupat în ultimii
zece ani. Noua tehnologie diagnostică permite explorarea colonului fără a fi
necesare anestezia şi insuflarea de gaz. O nouă generaţie de capsule endoscopice
pentru colon, lansată în 2009, ne-a ajutat să obţinem un număr mai mare de
imagini pe secundă, unghiuri mai largi de vizualizare şi chiar controlul
timpilor de contact cu o zonă de interes pentru medicul examinator.
– Răspunsul
dv. pare entuziast cu privire la facilităţile diagnostice ale capsulei
endoscopice. În timpul expunerii aţi fost însă mult mai rezervat… Unde se află
adevărul?
– Şi într-un caz şi în celălalt am adus la
vedere adevărul. Sunteţi jurnalist la o publicaţie medicală şi, pentru cititorii
dv., este util de precizat că, faţă de performanţele acestei tehnologii
moderne, colonoscopia clasică – noi o numim convenţională – este incompletă şi
de multe ori contraindicată. Cu metode convenţionale, screeningul cancerului
colorectal, dau un exemplu, avea rezultate doar în 25% din cazuri; tehnicile
non-invazive, precum capsula endoscopică, permit creşterea rezoluţiei şi, fireşte,
un diagnostic mult mai bun. E un potenţial care se va dezvolta. Pentru
computer, totul este deja wireless. La fel va fi şi pentru capsulă.
– Câteva
cifre?
– În studiul polipilor, capsula are o
sensibilitate de 86% şi o specificitate de 71%, aceste valori referindu-se la
polipi mai mari de 6 mm ori, ca număr, mai mult de trei. De altfel, la câte
formaţiuni se pot vedea când priviţi pe un ecran imaginile preluate de capsulă,
nu este deloc uşor să faci diferenţa între normal şi patologic. De aceea am şi
insistat asupra condiţiilor care pot creşte sensibilitatea şi specificitatea
metodei, de asta şi acea imagine pe care am folosit-o, cu un parbriz de maşină
acoperit de noroi, curăţat apoi, în timpul deplasării, cu ajutorul ştergătoarelor.
Este cumva asemănător cu ceea ce faceţi dv., jurnaliştii de specialitate:
prezentaţi din interior diferenţele între lucrări care pot însemna ceva pentru
progresul cunoaşterii şi cele care rămân la nivel obişnuit. Un „ochi“ care
vede, în anumite condiţii, acolo unde ceilalţi medici nu pot sau nu au timp să
pătrundă.
– Concluzia
lucrării?
– Viitorul a început. E conturat deja ca potenţial
şi se va dezvolta.
– Şi
totuşi, este această capsulă atât de importantă în studiul colonului?
– Bună întrebare. Capsula colonică în sine
nu joacă un rol esenţial, mai importantă este cea de intestin subţire.
– Studiind
colonul, pregătim terenul pentru a trece la studiul intestinului subţire?
– Exact, intestinul subţire este încă terra incognita.
Intervine dl prof. dr. Dan L. Dumitraşcu:
„În mod normal, clasic, ca să vezi intestinul, faci gastroscopie şi vezi până
la duoden; faci colonoscopie şi vezi până unde se termină intestinul. Şi rămânea
intestinul subţire neexplorat. Or, cu această capsulă, a dorit să spună că
această terra incognita nu va mai fi…incognita!“.
În căutarea dovezilor
Lucrarea prezentată de dl conf. dr. Vasile Drug,
de la Centrul de Gastroenterologie şi Hepatologie din Spitalul Universitar de
Urgenţe „Sf. Spiridon“ şi UMF „Gr. T. Popa“ Iaşi, „Dieta şi sindromul de
intestin iritabil“, a declanşat numeroase intervenţii, dezbaterile urmărind
interdependenţele multiple cu alte specialităţi. Fireşte, n-a scăpat nici de
întrebările reporterului.
– Alimentul
declanşează această boală sau doar îi schimbă coordonatele?
–
Noi observăm o asociere între un anumit tip de aliment şi apariţia simptomelor.
De fapt, bolnavii au sesizat acest lucru şi, pornind de aici, îşi modulează
comportamentul alimentar. Noi nu facem decât să preluăm ideea şi să ducem
investigaţiile ceva mai departe, să verificăm dacă observaţiile iniţiale se regăsesc
şi într-o cercetare sistematică.
– La fel ca în arheologie: cârtiţele scot la
suprafaţă prin câte o păşune cioburi de vase şi, odată sesizat fenomenul, vin
cercetătorii specializaţi şi fac săpături. Aşa s-a descoperit lângă Cugir o
cetate de pe vremea lui Burebista, aşa s-au identificat aşezări importante
pentru cultura Cucuteni…
–
Da, în cazul acesta, aşa am făcut şi noi. Şi ne-am extins cercetările către un
studiu populaţional amplu şi cu rezultate ce permit formularea unor concluzii
utile.
– Cum ar fi…?
–
Alimentele conservate se asociază frecvent cu sindromul intestinului iritabil.
Vorbim şi despre mezeluri, compoturi…
– Ce se află în spatele acestei asocieri,
confirmată, din câte înţeleg, statistic?
–
Alergie alimentară, intoleranţă la anumite alimente sau la conservanţii folosiţi,
boală celiacă sau intoleranţă la gluten… Poate fi chiar o implicare a genelor.
Factorii enumeraţi acum sunt printre cei asociaţi curent cu intestinul
iritabil. Se discută din ce în ce mai mult şi despre relaţia dintre dietă şi
flora intestinală. Tipul de floră intestinală este în relaţie cu tipul
alimentar.
– Să înţeleg că vom găsi o floră intestinală
în Moldova, o alta în Bucureşti şi o altă floră în Japonia, unde este o altă
dietă?
– Nu
putem şti, ar fi interesant de studiat o astfel de corelaţie.
– Ce se află în spatele conceptului de boală
funcţională?
– Se
pot ascunde inflamaţii cronice, ale căror efecte se văd la distanţă, găsim
hipersensibilitate intestinală, observăm anumite reacţii la stimuli dureroşi,
intoleranţă la anumite alimente, modificări neuronale, alterarea florei din
intestin. Toate acestea şi altele, necunoscute acum, pot fi verigi
etiopatogenice în apariţia sindromului de intestin iritabil. La congres au fost
prezentate şi lucrări despre importanţa sistemului nervos enteric în modularea
durerii, la această categorie de bolnavi. Ne aflăm pe o zonă de graniţă, la
limita cu necunoscutul, se pot naşte noi abordări sau direcţii de cercetare.
Vechile concepte nu sunt bătute în cuie şi, dacă găsim altfel de dovezi sau
alte perspective, le putem schimba.
Echipa
–
Este o sesiune chirurgicală în cadrul Congresului de Gastroenterologie – ne
spune dl prof. dr. Constantin Ciuce, şeful Clinicii chirurgie I din Cluj-Napoca
– şi noi participăm la invitaţia dlui prof. dr. Dan L. Dumitraşcu. Echipa este
formată în cea mai mare parte din chirurgi, fiecare prezentator venind cu
rezultatele obţinute de el. Sunt rezolvări pentru afecţiuni ce pornesc din
gastroenterologie: tratamentul cancerului esofagian, noi practicăm mai multe
proceduri, de la rezecţie completă până la transplantul de intestin pentru
reconstrucţii, abordarea minim invazivă în cancerul colorectal, apoi chirurgia
bariatrică şi rezultatele obţinute de noi, tratamentul fistulelor perianale,
tratamentul tumorilor hepatice şi de căi biliare. Noi, vorbim despre echipa din
Chirurgie I, finalizăm ceea ce se petrece în partea de diagnostic în
gastroenterologie. Chirurgia bariatrică? Este chirurgie pentru obezitatea
morbidă, o chirurgie metabolică, de fapt. Sunt mai multe proceduri, aţi văzut şi
din prezentare, în mare vorbind, sunt operaţii care înlătură o parte din stomac
sau bypass-ează o mare parte din intestin, încât mâncarea să nu poată fi
resorbită pe întreg tractul. Sunt importante diagnosticul specializat şi, încă
o dată, aş sublinia, echipa interdisciplinară.
– Asta înseamnă mai mult decât colaborare:
dv., colegii chirurgi formaţi deja, împreună cu gastroenterologii, o echipă.
– De
asta şi suntem aici.
– Noutăţi chirurgicale pe această zonă de
interferenţă?
–
Progresele spectaculoase din chirurgia minim invazivă aduc deja beneficii
pentru bolnav şi, extrem de important, nu ajung în contradicţie cu ceea ce se
cere în oncologie drept limită de rezecţie de siguranţă. Practic, în clinica
noastră s-a introdus tot ce se poate imagina, tot ce se cunoaşte la ora actuală
în chirurgia minim invazivă. Lucrăm în condiţii foarte bune şi cu o echipă
realmente performantă.
Noi începuturi
–
Programul a fost de înaltă calitate, atât sub aspect ştiinţific şi academic,
cât şi pentru practica medicală. Două zile pline. Întâlniri precum aceasta sunt
foarte importante pentru comunitatea ştiinţifică, tinerii cercetători sunt
sprijiniţi şi încurajaţi să-şi prezinte lucrările.
Dl
prof. dr. Günter J. Krejs, şeful Departamentului de gastroenterologie şi
hepatologie din cadrul Universităţii de Medicină din Graz (Austria), o prezenţă
activă şi chiar animator al dezbaterilor, a ţinut în mod special să sublinieze
ospitalitatea gazdelor şi nivelul ştiinţific ridicat al prezentărilor.
– Ce argumente aveţi?
– Lucrările,
dezbaterile, participanţii. Au fost prezenţi internişti, gastroenterologi,
psihiatri cu pregătire în gastroenterologie, chirurgi, Clujul fiind deja un
centru medical de referinţă în spaţiul european. Cu o vorbă românească: „Jos pălăria!“.
Este, dacă vreţi, o întâlnire între experţi, s-au abordat atât probleme de
cercetare fundamentală, direcţii şi viziuni noi, descoperiri, dar şi procedee
diagnostice şi de intervenţie aplicate în clinică.
– Ce rol au aceste congrese central-europene?
– Ele
s-au iniţiat după căderea „cortinei de fier“. Şi multe ţări – România,
Iugoslavia, Republica Moldova – au cunoscut, în contextul CEURGEM, un nou
început şi o dezvoltare ştiinţifică spectaculoasă. S-a văzut şi în această ediţie,
sunt contribuţii valoroase, surprinzătoare chiar, aduse de şcoli de medicină
relativ tinere.
Comunicare înţeleaptă
Prelegerea
dlui prof. dr. Douglas Drossman a fost precedată de introducerea făcută de preşedintele
congresului, din care cităm: „director al Fundaţiei Roma, profesor asociat la
Universitatea Carolina de Nord, Chapel Hill, la ora actuală cel mai important
din lume în domeniul tulburărilor funcţionale digestive, fost preşedinte al
Societăţii Americane de Psihosomatică, preocupat de educarea pacientului, de
relaţia medic–pacient şi de formarea medicilor pregătiţi să se lupte şi cu
bolile, parcă tot mai numeroase, dar şi cu ei înşişi. Îndrăgostit de
gastroenterologie, specialitatea în care s-a format, profesorul Drossman a ţinut
să se pregătească şi în psihiatrie, fiind, la acest moment, iniţiatorul unor
abordări inedite, pe care, de câte ori a avut prilejul, le-a împărtăşit
celorlalţi“. Mai multe detalii ne-a oferit chiar oaspetele de peste ocean.
– Cum aţi ajuns să învăţaţi şi să practicaţi
psihoterapia?
– Cu
treizeci, patruzeci de ani în urmă, am început să mă obişnuiesc cu terapia
cognitiv-comportamentală şi am studiat-o. Am aflat că trebuie să-i învăţ pe
oameni să gândească altfel despre boală. Avem nevoie de psihoterapie pentru a
schimba maniera de abordare a bolnavilor şi a bolilor, pentru a înţelege ce
cred pacienţii despre propria boală.
– Ce aduce nou dubla abordare medicală şi
psihologică?
–
Tratamentul cu antidepresive nu schimbă doar simptomele, ci modifică sistemul
nervos şi aduce la normal structura acestuia, care era schimbată. Dacă tratezi
cu antidepresive un om timp de trei-patru luni şi pe urmă opreşti tratamentul,
durerea reapare. Însă, dacă tratezi un an, probabil că durerea nu mai reapare.
Se schimbă ceva, sistemul nervos este remodelat.
– Cum se văd lucrurile prin prisma terapiei
cognitiv-comportamentale?
–
Când ai dureri cronice, începi să-ţi schimbi viaţa, să fii preocupat, să-ţi fie
frică să ieşi din casă, să nu te duci la muncă, să ai probleme sexuale, să ai
dificultăţi în anturaj. Începi astfel să ai o vedere negativă asupra ta. Într-o
astfel de situaţie, este nevoie de psihoterapie. Iar terapia
cognitiv-comportamentală te ajută să schimbi această raportare la boală, să nu
mai ai impresia că eşti de vină. Dacă ai acea durere, nu înseamnă că nu eşti
bun profesional sau nu poţi avea succes în viaţă. Cu ajutorul terapeutului, poţi
schimba condiţiile de viaţă şi comportamentul.
– Am ascultat cu interes prelegerea dv. de astăzi.
Am fost impresionat deopotrivă şi de noutatea abordării unor cazuri dificile,
dar şi de eleganţa şi de modalităţile de a captiva audienţa. Nu este ceva obişnuit
în discursul unor cercetători, oameni de ştiinţă. Cum v-aţi format această
abilitate?
– Am
fost mereu interesat de comunicare şi chiar am învăţat medicii cum să lucreze
cu pacienţii. O latură importantă în relaţia medicului cu pacientul este
comunicarea. Dacă un medic stăpâneşte şi arta comunicării, atunci îi poate
ajuta mai bine, se pot vindeca mai repede. Eu mi-am înfiinţat de curând o firmă,
care are ca scop să-i înveţe pe medici să lucreze cu pacienţii.
– Mai este actuală relaţia maestru–discipol?
– Ce
pot să vă spun? Constat o extraordinară diminuare a respectului faţă de
seniori. Şi e puţin spus.
– Chiar şi în ţara dv.?
– Schimbările de mentalitate şi reţelele
sociale uniformizează oamenii. Dacă un profesor intră pe Facebook sau Twitter şi
spune ceva, fiecare dintre cei care intră în dialog virtual se simte egal lui,
poate să-l contrazică…
– Care
ar fi atitudinea corectă în faţa unor astfel de tendinţe?
– Eu îi înţeleg pe studenţi, văd ce anume îi
face pe ei nesiguri şi, pornind de aici, pot să le câştig respectul şi să mă
fac înţeles mai uşor, să-i ajut să depăşească unele bariere generate tocmai de
tendinţele de uniformizare. Dacă ai o discuţie cu un student şi el se simte
nesigur şi te contrazice, poate să apară un conflict. Şi tu, ca medic senior,
îl contrazici, iar asta înseamnă că tu eşti nesigur faţă de student şi, fără să
vrei, amplifici acel conflict. Dar, dacă identifici problemele care-l fac
nesigur pe celălalt, poţi să-l înţelegi şi să-l direcţionezi prin răspuns în
direcţia dorită. Astfel eviţi conflictul şi amplificarea lui, iar studentul te
va respecta.
– La
noi, există un proverb: „Cine nu are bătrâni, să-şi cumpere“. E valabil şi
pentru adevăraţii profesionişti în medicină?
– Tinerii pot avea cunoştinţe mai bogate
decât vârstnicii, sunt la curent cu noutăţile, se pot informa mai uşor. Şi-atunci,
tu, seniorul, trebuie să le accepţi. Iar asta îi dă tânărului medic o satisfacţie.
Înţelepciunea înseamnă însă cunoştinţe plus experienţă. Şi tânărul poate să aibă
cunoştinţe, dar nu are experienţă. Şi-atunci, tu, dacă eşti cu adevărat înţelept,
trebuie să-l faci să înţeleagă şi să accepte punctul tău de vedere. Dacă
profesorul este invidios sau anxios că el nu ştie atâtea câte ştie tânărul, se
poate ca şi tânărul să devină anxios şi nesigur. Paradoxal, invidia şi
anxietatea se transmit.
– Ce
viitor are gastroenterologia?
– Din păcate, în America, medicii sunt tot
mai interesaţi de proceduri medicale şi lasă pacienţii în seama asistentelor
medicale.
– Cum
s-ar putea rezolva problema?
– Poate prin schimbarea sistemului de
rambursare în sănătate: medicii să fie plătiţi şi pentru că îşi fac timp să
vorbească pacienţilor, nu numai pentru proceduri şi intervenţii. Este nevoie de
o schimbare de optică.
Un fel de bilanţ
– A fost – ne spune, după încheierea lucrărilor,
dl prof. dr Dan L. Dumitraşcu, preşedintele CEURGEM 2012 – o reuniune de mare
succes, aşa cum decurge din mesajele participanţilor reveniţi acasă. Programul ştiinţific
interesant şi multidisciplinar a inclus secţiuni diverse: boli inflamatorii,
tulburări funcţionale, endoscopie, ecografie, tumori neuroendocrine, chirurgie
digestivă, educaţie în oncologia digestivă etc. Posterele au fost remarcabile,
s-au acordat premii participanţilor din Budapesta, Praga, Sofia şi Cluj. Lumea
s-a cunoscut sau s-a revăzut, au fost actualizate informaţii din zone fierbinţi
ale gastroenterologiei şi hepatologiei, programul social a fost gustat de
participanţi, aceştia fiind, cum aţi văzut, numeroşi, atât din ţară, cât şi din
străinătate. Şi mulţi, foarte mulţi, i-aţi şi intervievat pe unii dintre ei, au
fost realmente invitaţi de top. Ne dorim cu toţii ca viitoarea ediţie, organizată
peste doi ani, la Varşovia, să fie o mare reuşită. Gastroenterologia se dezvoltă
şi prin contribuţiile unor remarcabili deschizători de drumuri – aţi întâlnit şi
aţi urmărit expunerile şi aţi intervievat medici, profesori, creatori de şcoală
–, şi prin schimbul de idei, proceduri la interfaţa cu alte specialităţi
medicale şi chiar cu alte ştiinţe. Latura interdisciplinară, comunicarea între şcoli
şi posibilitatea de a învăţa de la marii maeştri ai gastroenterologiei rămân
fundamentale şi au făcut din acest eveniment o adevărată şcoală. Ne bucurăm că
săptămânalul „Viaţa medicală“ a fost alături de noi şi va duce mai departe un
mesaj important pentru prezentul şi viitorul Şcolii medicale româneşti.
