Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Generația X și sindromul metabolic

Viața Medicală
Monica GEORGESCU luni, 28 noiembrie 2016
    Sindromul metabolic este caracterizat prin prezența la aceeași persoană a unui grup de factori metabolici ce se asociază cu un risc crescut de boli cardiovasculare și de apariție a diabetului zaharat de tip doi (DZ 2). Prevalența sindromului metabolic (SM), precum și a factorilor de risc care conduc la apariția acestuia, este în creștere în rândul persoanelor adulte din întreaga lume, în special a celor născute în perioada 1965–1982, cunoscute ca generația X. Detectarea precoce și ținerea sub control a acestei afecțiuni complexe sunt adesea vitale, deoarece se asociază cu dublarea riscului de apariție a evenimentelor coronariene, cu posibilitatea afectării renale și cu o creștere de cinci ori a riscului de a dezvolta DZ 2.
    Diabetologi, cardiologi, endocrinologi, nutriționiști, nefrologi și medici de familie direct implicați în managementul cazurilor unde sindromul metabolic își face apariția au participat luna trecută la conferința națională organizată de Asociația Română pentru Studiul Obezității (ARSO), denumită „Sindromul metabolic: abordare multidisciplinară”. Obiectivul acesteia a fost de a aduce în atenția cadrelor medicale noutățile în managementul SM și de a crea un flux de comunicare între specializările implicate în tratarea lui.

 

Tratamentul în funcție de stadializare

 

    Sindromul metabolic, denumit și sindromul X (descris prima oară în 1988), este o boală cronică complexă, progresivă, care însumează mai mulți factori de risc: obezitate, hipertensiune arterială, disglicemie și dislipidemie (trigliceride crescute, HDL colesterol scăzut). SM se asociază cu risc cardiovascular și diabetogen crescut, dar și cu afectare hepatică – ficatul gras nonalcoolic este o consecință frecventă a acestuia. Prof. dr. Nicolae Hâncu (Cluj-Napoca), coordonatorul științific al conferinței, identifică mai multe subtipuri de SM în funcție de modificarea metabolică predominantă. Astfel, atunci când modificarea dominantă este de natură vasculară, există un risc crescut de boli aterosclerotice, sindrom protrombotic și hipertensiune arterială. Când domină componenta lipidică, întâlnim dislipidemie aterogenă. Dacă domină insulinorezistența, vorbim de DZ2. Această divizare a SM în subtipuri este esențială în opinia profesorului Hâncu, fiind utilă atât în stadializarea bolii, cât și din punct de vedere profilactic și terapeutic.
    Obezitatea este o componentă importantă a SM. Grăsimea cea mai periculoasă nu este însă cea subcutanată, ci așa-numita grăsime ectopică, depusă perivisceral, pericardial și perivascular. Acest tip de grăsime este întotdeauna patologică, producând procese inflamatorii și eliberând adipokine, cu acțiune proaterogenă și prodiabetogenă. Acumularea de grăsime ectopică implică un determinism genetic. Insulinorezistența este un alt element important în patogeneza SM. Recent, s-a dovedit că aceasta nu are loc doar în țesutul adipos și în mușchi, ci și în diferite regiuni ale creierului, fiind corelată și cu boala Alzheimer.
    Stadializarea SM în funcție de evoluția patogenetică, potrivit profesorului Hâncu, pornește de la stadiul A, care presupune existența unor factori de risc precum un stil de viață nesănătos, sedentarism sau obezitate. În stadiul B sunt identificate una sau două condiții ale SM din cele cinci determinante. Stadiul C înseamnă prezența tuturor celor cinci componente, fără leziune de organ. Cel mai grav este stadiul D, unde sunt prezente toate componentele SM plus leziune de organ (DZ, tulburările de somn, ficatul gras nonalcoolic etc.). Această stadializare impune o diferențiere a abordării terapeutice, după cum urmează: stadiul A implică luarea unor măsuri de prevenție ce vizează în primul rând scăderea în greutate prin nutriție, sport și schimbarea stilului de viață; stadiul B presupune terapie medicamentoasă pentru factorii determinanți prezenți; în stadiile C și D se poate recomanda chirurgia bariatrică.

 

Viața la țară și obezitatea

 

    Studiul epidemiologic ORO, privind prevalența și factorii de risc ai obezității la populația adultă din România a constatat că 21,3% din românii cu vârsta peste 18 ani suferă de obezitate. Conform datelor prezentate de prof. dr. Gabriela Roman, președintele ARSO, rata obezității crește odată cu vârsta. Astfel, în timp ce la adulții de până la 39 de ani obezitatea este prezentă la 9,9% din subiecți, la grupa de vârstă 40–59 de ani aceasta ajunge la 30,1%, crescând până la 41,6% la persoanele peste 60 de ani. Obezitatea este un factor de risc important pentru patologia cardiovasculară, DZ 2 și alte patologii cronice.
    Studiul ORO – transversal, descriptiv, nonintervențional și multicentric – a fost desfășurat pe un eșantion reprezentativ al populației adulte din România în opt centre din țară: 2.100 de persoane au fost chestionate. Rezultatele au indicat o prevalență mai mare a obezității la bărbați și, în mod surprinzător, la populația din mediul rural, demontând astfel mitul alimentației și stilului de viață mai sănătos „de la țară”. O altă corelație interesantă a fost trasată între numărul mic de ore de somn în timpul nopții și obezitate. Concluziile au evidențiat faptul că obezitatea și supraponderea au cauze multiple ce țin de stilul de viață și obiceiurile de zi cu zi, de la ora la care ne luăm masa principală până la numărul de mese pe zi și chiar ce alegem să bem – apă sau băuturi îndulcite.

 

Rezistența la insulină face diferența

 

    SM se corelează indiscutabil și cu riscul cardiovascular, declară prof. dr. Dan Gaiță (medic cardiolog, Timișoara), potrivit căruia o treime din pacienții săi au SM. Mai mult, bolile cronice netransmisibile, în special cele legate de tulburări metabolice – DZ, boala cronică de rinichi, cancerul, boala coronariană și cea cardiovasculară – reprezintă 80% din patologia medicului de familie în prezent.
    Orice creștere în greutate se asociază cu o creștere a riscului cardiovascular și orice scădere a numărului de kilograme reduce acest risc. Odată apărută patologia cardiovasculară, stabilizarea greutății este foarte importantă. Profesorul timișorean atrage atenția asupra faptului că slăbirea sau menținerea unei greutăți normale are beneficii mai importante în prima parte a vieții, așa cum obezitatea sau kilogramele în plus se asociază cu un risc mai mare de a dezvolta ulterior ateroscleroză. El pune în discuție, astfel, conceptul de sănătate cardiometabolică. Este vorba de obezi considerați sănătoși metabolic, care de fapt se află doar într-o fază tranzitorie în evoluția către complicații și patologii legate de greutate. Diferența între obezul sănătos și cel nesănătos metabolic este dată de rezistența la insulină și de prezența proceselor inflamatorii sau a riscului de inflamație.

 

Sindromul metabolic și boala renală cronică

 

    Sindromul renal cardiometabolic, sindromul renal metabolic sau sindromul renometabolic reprezintă o corelație complexă și bidirecțională care apare între boala cronică de rinichi (BCR) și SM. Ambele afecțiuni potențează riscul cardiovascular, astfel încât 99% din pacienții cu BCR mor înainte de inițierea dializei prin evenimente cardiovasculare majore sau insuficiență cardiacă.
    Relația epidemiologică și fiziopatologică dintre SM și BCR a fost dovedită prin studii importante, precum Dallas Heart Study sau Framingham Offspring. Potrivit prof. dr. Cristian Serafinceanu (București), acestea corelează manifestările de tulburări ale metabolismului glucidic (scăderea toleranței la glucoză, creșterea hemoglobinei glicate, alterarea glicemiei bazale) cu apariția unor manifestări care țin de BCR (apariția proteinuriei, scăderea ratei de filtrare glomerulară). Reversul este, de asemenea, valabil: pe măsură ce BCR avansează, crește riscul apariției tulburărilor metabolismului glucidic, cu manifestări tipice de insulinorezistență.
    Un rol important în relația dintre SM și BCR îl are obezitatea, prin activarea sistemului renină-angiotensină. În acest fel, apare o creștere a tonusului arteriolelor eferente (receptorii pentru angiotensina 2 au o densitate mai mare pe arterele eferente, vasoconstricția rezultată fiind asimetrică), care la rândul său determină o creștere a presiunii intraglomerulare, hiperfiltrare, proteinurie și BCR. În concluzie, profesorul Serafinceanu spune că avem de-a face, de fapt, cu o singură boală care evoluează asincron, manifestându-se cu exces de risc cardiovascular.

 

Insulinorezistența și complicațiile DZ

 

    A fost o perioadă când SM a purtat numele de sindrom al insulinorezistenței, denumire care face referire la mecanismul patogenic implicat. Pacienții cu DZ și SM au un risc dublu pentru boli vasculare periferice, retinopatie, neuropatie, micro- și macroalbuminurie și boli coronariene față de cei care au doar DZ. Se constată o corelație între riscul de apariție a acestor complicații și numărul de elemente definitorii ale SM care sunt prezente.
   Insulinorezistența se definește prin faptul că o anumită cantitate de insulină nu mai este capabilă să scadă glicemia cum ar trebui, a explicat prof. dr. Romulus Timar, diabetolog (Timișoara). Insulinorezistența se însoțește de hiperinsulinemie, ambele având efecte poliferative, proinflamatorii, protrombotice, crescând riscul cardiovascular. Alt element al SM este dislipidemia aterogenă, caracterizată prin creșterea trigliceridelor, scăderea HDL colesterolului, creșterea particulelor mici și dense ale LDL colesterolului, creșterea apoproteinei B, scăderea apoproteinei A și creșterea nivelurilor apoproteinei C3. Hipertensiunea arterială este responsabilă de peste 50% din decesele de cauză coronariană sau cerebrovasculară. Riscul cardiovascular este mai mare la persoanele cu SM și acesta crește odată cu numărul elementelor caracteristice prezente.
    Retinopatia diabetică este o complicație cronică a DZ pusă în legătură cu prezența SM. Severitatea retinopatiei este de asemenea legată de prezența SM în unele studii, existând o corelație directă între aceasta și valoarea trigliceridelor. Neuropatia diabetică are la bază tot insulinorezistența, cu creșterea procesului inflamator, a stresului oxidativ și disfuncției mitocondriale. Mai multe studii prezentate au indicat că prezența SM mărește riscul de neuropatie diabetică, iar prevalența acesteia crește cu numărul de elemente caracteristice pentru acest sindrom.

 

Corelația cu disfuncțiile endocrine

 

    Prima intervenție din ziua a doua a conferinței a aparținut prof. dr. Cătălina Poiană (București), care a vorbit despre disfuncțiile endocrine care se corelează puternic cu elementele caracteristice ale SM. Majoritatea femeilor din România trăiesc mai mult de o treime din viață la menopauză. Prevalențe SM, în general, de 22,6% la femei, se dublează odată cu înaintarea în vârstă, ajungând până la 40–50% în perioada postmenopauză. Majoritatea componentelor SM la femeile postmenopauză se leagă de creșterea în greutate, o caracteristică a acestei perioade. Astfel, peste 70% din femeile cu vârsta cuprinsă între 55 și 75 de ani și 65% dintre cele de 45–55 de ani au un IMC peste 25, cu toate problemele metabolice ce derivă din aceasta. O opțiune pentru îmbunătățirea acestei situații statistice ar putea fi terapia hormonală, metaanaliza studiilor de profil indicând o reducere cu aproximativ 6,8% a adipozității abdominale, precum și a rezistenței la insulină.
    Sindromul ovarul polichistic (SOP) este una dintre cele mai frecvente patologii a femeii. Caracterizat prin anovulație cronică, infertilitate și hiperandrogenism, SOP afectează până la 10 – 12% din femeile de vârstă reproductivă. 40% din femeile diagnosticate cu SOP dezvoltă modificări ale toleranței la glucoză sau chiar DZ, iar 70% din acestea au cel puțin un marker al profilului lipidic modificat. Practic, prevalența SM în rândul femeilor cu ovar polichistic ajunge până la 50%. Din acest motiv, ghidurile internaționale recomandă monitorizarea și efectuarea unui screening metabolic periodic pentru depistarea elementelor SM la aceste paciente.
    O altă problemă care se ridică este dacă hipogonadismul induce SM, sau dacă SM determină secundar hipogonadism. Potrivit prof. dr. Cătălina Poiană, studiile indică faptul că există o puternică relație inversă, cu semnificație statistică importantă, între nivelurile testosteronului seric și adipozitatea corporală. În același timp, bărbații care au SM prezintă un risc mult mai mare de a dezvolta hipogonadism. O metaanaliză care a înglobat 20 de studii a demonstrat că pacienții cu SM au un nivel mai scăzut de testosteron comparativ cu limitele normale. Mai mult, nivelul testosteronului scade pe măsură ce pacienții asociază mai multe componente ale SM. Prof. dr. Cătălina Poiană a menționat și corelația dintre mortalitatea prin evenimente cardiovasculare majore și nivelul scăzut al testosteronului.
    Hipercortizolismul poate fi endogen sau exogen (mult mai frecvent în practica medicală și cauzat de utilizarea pe scară largă a corticoterapiei). Indiferent de cauza lui, acesta se caracterizează printr-o rată de mortalitate de patru ori mai mare decât a populației generale, fapt ce se datorează complicațiilor cardiovasculare și metabolice. Pacienții cu hipercortizolism au hipertensiune arterială, obezitate abdominală și viscerală crescută asociată cu alterări metabolice și hiperglicemie – toate elemente ale SM. În plus, se remarcă afectarea vasculară, existența unui status protrombotic, precum și remodelarea ventriculului stâng și disfuncția acestuia. Toate acestea se traduc printr-un risc cardiovascular mărit.
    Vitamina D este și ea implicată într-o serie de procese-cheie ale organismului, printre care reglarea creșterii celulare și a funcției imune, reglarea tensiunii arteriale și a producției de insulină. Deficitul sever de vitamina D se asociază cu un risc crescut de cancer de prostată, de sân și de colon, favorizează apariția rezistenței la insulină și a bolilor autoimune – în special DZ 1. Conform celor mai recente statistici (din 2016), prevalența deficitului de vitamina D la femeile post-menopauză cu SM este de peste 60%.

 

Tot mai mulți tineri afectați

 

    În perioada 2012 – 2014, Societatea Română de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice împreună cu Societatea Română de Nefrologie au desfășurat un studiu amplu privind prevalența bolilor metabolic-nutriționale și BCR, numit PREDATORR. Prof. dr. Maria Moța (Craiova), referindu-se la datele privind incidența SM rezultate din acest studiu, a spus că „un procent teribil și neașteptat” din românii cu vârsta adultă (38,4%) prezintă SM. Incidența este mai mare la bărbați decât la femei (42% față de 35%) și crește odată cu vârsta.
   Medicul craiovean a explicat și câteva din diferențele procentuale apărute între studiul PREDATORR și SEPHAR III, cu privire la hipertensiunea arterială (HA). Ea a arătat că valoarea minimă pentru încadrare în studiul PREDATORR, la acest indicator, a fost de 130/85 mmHg, ceea ce explică de ce prevalența HA rezultată este mai mare decât cea raportată de studiul SEPHAR III, care a încadrat HA la valori mai mari sau egale cu 140/90 mmHg. Prof. dr. Maria Dorobanțu (cardiolog, București), coordonatoarea studiului SEPHAR III, a explicat faptul că diferențele statistice pot fi și rezultatul eșantionării diferite. Astfel, eșantionul analizat în studiul PREDATORR provine din baza de date a medicilor de familie, în timp ce studiul SEPHAR a lucrat cu date de la Institutul de Statistică.
    În ciuda rezultatelor procentuale ușor diferite, ambele studii au fost interesate și de incidența SM la populația adultă din România. Mai mult, cele două vorbitoare au atras atenția asupra incidenței tot mai mari a obezității, hipertensiunii arteriale și a SM la adolescenți și tineri, avertizând asupra riscului cardiovascular crescut pe care aceste persoane le vor avea la vârsta adultă. Din acest motiv, a concluzionat prof. Maria Dorobanțu, este important să prevenim SM încă din copilărie, prin educație și cultivarea unor obiceiuri sănătoase.

 

Neurolepticele și afectarea metabolică

 

    Mortalitatea în rândul bolnavilor de schizofrenie este redusă comparativ cu populația generală, acest lucru datorându-se în mare măsură faptului că boala este cel mai adesea diagnosticată devreme, la pacienți tineri. Cu toate acestea, un mare procent din riscul de mortalitate al schizofreniei este dat de patologia cardiovasculară și aterosclerotică. De asemenea, SM are o prevalență ce poate atinge 63% în rândul persoanelor cu schizofrenie, semnificativ mai mult față de cea existentă în populația generală. Acest lucru este influențat atât de stilul de viață nesănătos, cât și de medicația antipsihotică, ce poate interfera cu metabolismul glucidic și lipidic, dar și la nivelul sistemului nervos central, potrivit dr. Cornelia Bala (Cluj-Napoca).
    În ultimii ani, antipsihoticele atipice sau din a doua generație ocupă o poziție specială în tratamentul tulburărilor psihotice, însă printre efectele lor secundare se menționează destul de frecvent creșterea în greutate sau predispoziția spre apariție a DZ. Cel mai mare risc de tulburări metabolice și creștere în greutate este dat de tratamentul cu olanzapină și clozapină, care comportă o atenție sporită din partea clinicianului. Dr. Bala a făcut o pledoarie dialogului interdisciplinar, menționând că medicii psihiatri ar trebui să aleagă medicația neuroleptică și în funcție de riscul metabolic al pacientului: „Trebuie pus la punct un sistem integrat de consiliere și urmărire a acestor pacienți”. S-a pus în discuție, totodată, asocierea metforminului cu medicația antipsihotică, cu scopul de a preveni creșterea în greutate și a ameliora insulinorezistența în cazul pacienților cu risc de apariție a SM sau DZ 2.

 

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.