Sindromul
metabolic este
caracterizat prin prezența la aceeași persoană a unui grup de
factori metabolici ce se asociază cu un risc crescut de boli
cardiovasculare și de apariție a diabetului zaharat de tip doi (DZ
2). Prevalența
sindromului metabolic (SM), precum și a factorilor de risc care
conduc la apariția acestuia, este în creștere în rândul
persoanelor adulte din întreaga lume, în special a celor născute
în perioada 1965–1982, cunoscute ca generația X. Detectarea
precoce și ținerea sub control a acestei afecțiuni complexe sunt
adesea vitale, deoarece se asociază cu dublarea riscului de apariție
a evenimentelor coronariene, cu posibilitatea afectării renale și
cu o creștere de cinci ori a riscului de a dezvolta DZ 2.
Diabetologi,
cardiologi, endocrinologi, nutriționiști, nefrologi și medici de
familie direct implicați în managementul cazurilor unde sindromul
metabolic își face apariția au participat luna trecută la
conferința națională organizată de Asociația Română pentru
Studiul Obezității (ARSO), denumită „Sindromul metabolic:
abordare multidisciplinară”. Obiectivul acesteia a fost de a aduce
în atenția cadrelor medicale noutățile în managementul SM și de
a crea un flux de comunicare între specializările implicate în
tratarea lui.
Tratamentul
în funcție de stadializare
Sindromul
metabolic, denumit și sindromul X (descris prima oară în 1988),
este o boală cronică complexă, progresivă, care însumează mai
mulți factori de risc: obezitate,
hipertensiune arterială, disglicemie și dislipidemie (trigliceride
crescute, HDL colesterol scăzut). SM se asociază cu risc
cardiovascular și diabetogen crescut, dar și cu afectare hepatică
– ficatul gras nonalcoolic este o consecință frecventă a
acestuia. Prof. dr. Nicolae Hâncu (Cluj-Napoca), coordonatorul
științific al conferinței, identifică mai multe subtipuri de SM
în funcție de modificarea metabolică predominantă. Astfel, atunci
când modificarea dominantă este de natură vasculară, există un
risc crescut de boli aterosclerotice, sindrom protrombotic și
hipertensiune arterială. Când domină componenta lipidică,
întâlnim dislipidemie aterogenă. Dacă domină insulinorezistența,
vorbim de DZ2. Această divizare a SM în subtipuri este esențială
în opinia profesorului Hâncu, fiind utilă atât în stadializarea
bolii, cât și din punct de vedere profilactic și terapeutic.
Obezitatea este o componentă
importantă a SM. Grăsimea cea mai periculoasă nu este însă cea
subcutanată, ci așa-numita grăsime ectopică, depusă
perivisceral, pericardial și perivascular. Acest tip de grăsime
este întotdeauna patologică, producând procese inflamatorii și
eliberând adipokine, cu acțiune proaterogenă și prodiabetogenă.
Acumularea de grăsime ectopică implică un determinism genetic.
Insulinorezistența este un alt element important în patogeneza SM.
Recent, s-a dovedit că aceasta nu are loc doar în țesutul adipos
și în mușchi, ci și în diferite regiuni ale creierului, fiind
corelată și cu boala Alzheimer.
Stadializarea SM în funcție de
evoluția patogenetică, potrivit profesorului Hâncu, pornește de
la stadiul A, care presupune existența unor factori de risc precum
un stil de viață nesănătos, sedentarism sau obezitate. În
stadiul B sunt identificate una sau două condiții ale SM din cele
cinci determinante. Stadiul C înseamnă prezența tuturor celor
cinci componente, fără leziune de organ. Cel mai grav este stadiul
D, unde sunt prezente toate componentele SM plus leziune de organ
(DZ, tulburările de somn, ficatul gras nonalcoolic etc.). Această
stadializare impune o diferențiere a abordării terapeutice, după
cum urmează: stadiul A implică luarea unor măsuri de prevenție ce
vizează în primul rând scăderea în greutate prin nutriție,
sport și schimbarea stilului de viață; stadiul B presupune terapie
medicamentoasă pentru factorii determinanți prezenți; în stadiile
C și D se poate recomanda chirurgia bariatrică.
Viața
la țară și obezitatea
Studiul epidemiologic ORO, privind
prevalența și factorii de risc ai obezității la populația adultă
din România a constatat că 21,3% din românii cu vârsta peste 18
ani suferă de obezitate. Conform datelor prezentate de prof. dr.
Gabriela Roman, președintele ARSO, rata obezității crește odată
cu vârsta. Astfel, în timp ce la adulții de până la 39 de ani
obezitatea este prezentă la 9,9% din subiecți, la grupa de vârstă
40–59 de ani aceasta ajunge la 30,1%, crescând până la 41,6% la
persoanele peste 60 de ani. Obezitatea este un factor de risc
important pentru patologia cardiovasculară, DZ 2 și alte patologii
cronice.
Studiul ORO – transversal,
descriptiv, nonintervențional și multicentric – a fost desfășurat
pe un eșantion reprezentativ al populației adulte din România în
opt centre din țară: 2.100 de persoane au fost chestionate.
Rezultatele au indicat o prevalență mai mare a obezității la
bărbați și, în mod surprinzător, la populația din mediul rural,
demontând astfel mitul alimentației și stilului de viață mai
sănătos „de la țară”. O altă corelație interesantă a fost
trasată între numărul mic de ore de somn în timpul nopții și
obezitate. Concluziile au evidențiat faptul că obezitatea și
supraponderea au cauze multiple ce țin de stilul de viață și
obiceiurile de zi cu zi, de la ora la care ne luăm masa principală
până la numărul de mese pe zi și chiar ce alegem să bem – apă
sau băuturi îndulcite.
Rezistența
la insulină face diferența
SM se corelează indiscutabil și cu
riscul cardiovascular, declară prof. dr. Dan Gaiță (medic
cardiolog, Timișoara), potrivit căruia o treime din pacienții săi
au SM. Mai mult, bolile cronice netransmisibile, în special cele
legate de tulburări metabolice – DZ, boala cronică de rinichi,
cancerul, boala coronariană și cea cardiovasculară – reprezintă
80% din patologia medicului de familie în prezent.
Orice creștere în greutate se
asociază cu o creștere a riscului cardiovascular și orice scădere
a numărului de kilograme reduce acest risc. Odată apărută
patologia cardiovasculară, stabilizarea greutății este foarte
importantă. Profesorul timișorean atrage atenția asupra faptului
că slăbirea sau menținerea unei greutăți normale are beneficii
mai importante în prima parte a vieții, așa cum obezitatea sau
kilogramele în plus se asociază cu un risc mai mare de a dezvolta
ulterior ateroscleroză. El pune în discuție, astfel, conceptul de
sănătate cardiometabolică. Este vorba de obezi considerați
sănătoși metabolic, care de fapt se află doar într-o fază
tranzitorie în evoluția către complicații și patologii legate de
greutate. Diferența între obezul sănătos și cel nesănătos
metabolic este dată de rezistența la insulină și de prezența
proceselor inflamatorii sau a riscului de inflamație.
Sindromul
metabolic și boala renală cronică
Sindromul renal cardiometabolic,
sindromul renal metabolic sau sindromul renometabolic reprezintă o
corelație complexă și bidirecțională care apare între boala
cronică de rinichi (BCR) și SM. Ambele afecțiuni potențează
riscul cardiovascular, astfel încât 99% din pacienții cu BCR mor
înainte de inițierea dializei prin evenimente cardiovasculare
majore sau insuficiență cardiacă.
Relația epidemiologică și
fiziopatologică dintre SM și BCR a fost dovedită prin studii
importante, precum Dallas Heart Study sau Framingham Offspring.
Potrivit prof. dr. Cristian Serafinceanu (București), acestea
corelează manifestările de tulburări ale metabolismului glucidic
(scăderea toleranței la glucoză, creșterea hemoglobinei glicate,
alterarea glicemiei bazale) cu apariția unor manifestări care țin
de BCR (apariția proteinuriei, scăderea ratei de filtrare
glomerulară). Reversul este, de asemenea, valabil: pe măsură ce
BCR avansează, crește riscul apariției tulburărilor
metabolismului glucidic, cu manifestări tipice de
insulinorezistență.
Un rol important în relația dintre
SM și BCR îl are obezitatea, prin activarea sistemului
renină-angiotensină. În acest fel, apare o creștere a tonusului
arteriolelor eferente (receptorii pentru angiotensina 2 au o
densitate mai mare pe arterele eferente, vasoconstricția rezultată
fiind asimetrică), care la rândul său determină o creștere a
presiunii intraglomerulare, hiperfiltrare, proteinurie și BCR. În
concluzie, profesorul Serafinceanu spune că avem de-a face, de fapt,
cu o singură boală care evoluează asincron, manifestându-se cu
exces de risc cardiovascular.
Insulinorezistența
și complicațiile DZ
A fost o perioadă când SM a purtat
numele de sindrom al insulinorezistenței, denumire care face
referire la mecanismul patogenic implicat. Pacienții cu DZ și SM au
un risc dublu pentru boli vasculare periferice, retinopatie,
neuropatie, micro- și macroalbuminurie și boli coronariene față
de cei care au doar DZ. Se constată o corelație între riscul de
apariție a acestor complicații și numărul de elemente definitorii
ale SM care sunt prezente.
Insulinorezistența se definește
prin faptul că o anumită cantitate de insulină nu mai este
capabilă să scadă glicemia cum ar trebui, a explicat prof. dr.
Romulus Timar, diabetolog (Timișoara). Insulinorezistența se
însoțește de hiperinsulinemie, ambele având efecte poliferative,
proinflamatorii, protrombotice, crescând riscul cardiovascular. Alt
element al SM este dislipidemia aterogenă, caracterizată prin
creșterea trigliceridelor, scăderea HDL colesterolului, creșterea
particulelor mici și dense ale LDL colesterolului, creșterea
apoproteinei B, scăderea apoproteinei A și creșterea nivelurilor
apoproteinei C3. Hipertensiunea arterială este responsabilă de
peste 50% din decesele de cauză coronariană sau cerebrovasculară.
Riscul cardiovascular este mai mare la persoanele cu SM și acesta
crește odată cu numărul elementelor caracteristice prezente.
Retinopatia diabetică este o
complicație cronică a DZ pusă în legătură cu prezența SM.
Severitatea retinopatiei este de asemenea legată de prezența SM în
unele studii, existând o corelație directă între aceasta și
valoarea trigliceridelor. Neuropatia diabetică are la bază tot
insulinorezistența, cu creșterea procesului inflamator, a stresului
oxidativ și disfuncției mitocondriale. Mai multe studii prezentate
au indicat că prezența SM mărește riscul de neuropatie diabetică,
iar prevalența acesteia crește cu numărul de elemente
caracteristice pentru acest sindrom.
Corelația
cu disfuncțiile endocrine
Prima
intervenție din ziua a doua a conferinței a aparținut prof. dr.
Cătălina Poiană (București), care a vorbit despre disfuncțiile
endocrine care se corelează puternic cu elementele caracteristice
ale SM. Majoritatea femeilor din România trăiesc mai mult de o
treime din viață la menopauză. Prevalențe SM, în general, de
22,6% la femei, se dublează odată cu înaintarea în vârstă,
ajungând până la 40–50% în perioada postmenopauză. Majoritatea
componentelor SM la femeile postmenopauză se leagă de creșterea în
greutate, o caracteristică a acestei perioade. Astfel, peste 70% din
femeile cu vârsta cuprinsă între 55 și 75 de ani și 65% dintre
cele de 45–55 de ani au un IMC peste 25, cu toate problemele
metabolice ce derivă din aceasta. O opțiune pentru îmbunătățirea
acestei situații statistice ar putea fi terapia hormonală,
metaanaliza studiilor de profil indicând o reducere cu aproximativ
6,8% a adipozității abdominale, precum și a rezistenței la
insulină.
Sindromul ovarul polichistic (SOP)
este una dintre cele mai frecvente patologii a femeii. Caracterizat
prin anovulație cronică, infertilitate și hiperandrogenism, SOP
afectează până la 10 – 12% din femeile de vârstă reproductivă.
40% din femeile diagnosticate cu SOP dezvoltă modificări ale
toleranței la glucoză sau chiar DZ, iar 70% din acestea au cel
puțin un marker al profilului lipidic modificat. Practic, prevalența
SM în rândul femeilor cu ovar polichistic ajunge până la 50%. Din
acest motiv, ghidurile internaționale recomandă monitorizarea și
efectuarea unui screening metabolic periodic pentru depistarea
elementelor SM la aceste paciente.
O altă problemă care se ridică
este dacă hipogonadismul induce SM, sau dacă SM determină secundar
hipogonadism. Potrivit prof. dr. Cătălina Poiană, studiile indică
faptul că există o puternică relație inversă, cu semnificație
statistică importantă, între nivelurile testosteronului seric și
adipozitatea corporală. În același timp, bărbații care au SM
prezintă un risc mult mai mare de a dezvolta hipogonadism. O
metaanaliză care a înglobat 20 de studii a demonstrat că
pacienții cu SM au un nivel mai scăzut de testosteron comparativ cu
limitele normale. Mai mult, nivelul testosteronului scade pe măsură
ce pacienții asociază mai multe componente ale SM. Prof. dr.
Cătălina Poiană a menționat și corelația dintre mortalitatea
prin evenimente cardiovasculare majore și nivelul scăzut al
testosteronului.
Hipercortizolismul poate fi endogen
sau exogen (mult mai frecvent în practica medicală și cauzat de
utilizarea pe scară largă a corticoterapiei). Indiferent de cauza
lui, acesta se caracterizează printr-o rată de mortalitate de patru
ori mai mare decât a populației generale, fapt ce se datorează
complicațiilor cardiovasculare și metabolice. Pacienții cu
hipercortizolism au hipertensiune arterială, obezitate abdominală
și viscerală crescută asociată cu alterări metabolice și
hiperglicemie – toate elemente ale SM. În plus, se remarcă
afectarea vasculară, existența unui status protrombotic, precum și
remodelarea ventriculului stâng și disfuncția acestuia. Toate
acestea se traduc printr-un risc cardiovascular mărit.
Vitamina D este și ea implicată
într-o serie de procese-cheie ale organismului, printre care
reglarea creșterii celulare și a funcției imune, reglarea
tensiunii arteriale și a producției de insulină. Deficitul sever
de vitamina D se asociază cu un risc crescut de cancer de prostată,
de sân și de colon, favorizează apariția rezistenței la insulină
și a bolilor autoimune – în special DZ 1. Conform celor mai
recente statistici (din 2016), prevalența deficitului de vitamina D
la femeile post-menopauză cu SM este de peste 60%.
Tot
mai mulți tineri afectați
În perioada
2012 – 2014, Societatea Română de Diabet, Nutriție și Boli
Metabolice împreună cu Societatea Română de Nefrologie au
desfășurat un studiu amplu privind prevalența bolilor
metabolic-nutriționale și BCR, numit PREDATORR. Prof. dr. Maria
Moța (Craiova), referindu-se la datele privind incidența SM
rezultate din acest studiu, a spus că „un procent teribil și
neașteptat” din românii cu vârsta adultă (38,4%) prezintă SM.
Incidența este mai mare la bărbați decât la femei (42% față de
35%) și crește odată cu vârsta.
Medicul craiovean a explicat și
câteva din diferențele procentuale apărute între studiul
PREDATORR și SEPHAR III, cu privire la hipertensiunea arterială
(HA). Ea a arătat că valoarea minimă pentru încadrare în studiul
PREDATORR, la acest indicator, a fost de 130/85 mmHg, ceea ce explică
de ce prevalența HA rezultată este mai mare decât cea raportată
de studiul SEPHAR III, care a încadrat HA la valori mai mari sau
egale cu 140/90 mmHg. Prof. dr. Maria Dorobanțu (cardiolog,
București), coordonatoarea studiului SEPHAR III, a explicat faptul
că diferențele statistice pot fi și rezultatul eșantionării
diferite. Astfel, eșantionul analizat în studiul PREDATORR provine
din baza de date a medicilor de familie, în timp ce studiul SEPHAR a
lucrat cu date de la Institutul de Statistică.
În ciuda rezultatelor procentuale
ușor diferite, ambele studii au fost interesate și de incidența SM
la populația adultă din România. Mai mult, cele două vorbitoare
au atras atenția asupra incidenței tot mai mari a obezității,
hipertensiunii arteriale și a SM la adolescenți și tineri,
avertizând asupra riscului cardiovascular crescut pe care aceste
persoane le vor avea la vârsta adultă. Din acest motiv, a
concluzionat prof. Maria Dorobanțu, este important să prevenim SM
încă din copilărie, prin educație și cultivarea unor obiceiuri
sănătoase.
Neurolepticele
și afectarea metabolică
Mortalitatea în rândul bolnavilor
de schizofrenie este redusă comparativ cu populația generală,
acest lucru datorându-se în mare măsură faptului că boala este
cel mai adesea diagnosticată devreme, la pacienți tineri. Cu toate
acestea, un mare procent din riscul de mortalitate al schizofreniei
este dat de patologia cardiovasculară și aterosclerotică. De
asemenea, SM are o prevalență ce poate atinge 63% în rândul
persoanelor cu schizofrenie, semnificativ mai mult față de cea
existentă în populația generală. Acest lucru este influențat
atât de stilul de viață nesănătos, cât și de medicația
antipsihotică, ce poate interfera cu metabolismul glucidic și
lipidic, dar și la nivelul sistemului nervos central, potrivit dr.
Cornelia Bala (Cluj-Napoca).
În ultimii ani, antipsihoticele
atipice sau din a doua generație ocupă o poziție specială în
tratamentul tulburărilor psihotice, însă printre efectele lor
secundare se menționează destul de frecvent creșterea în greutate
sau predispoziția spre apariție a DZ. Cel mai mare risc de
tulburări metabolice și creștere în greutate este dat de
tratamentul cu olanzapină și clozapină, care comportă o atenție
sporită din partea clinicianului. Dr. Bala a făcut o pledoarie
dialogului interdisciplinar, menționând că medicii psihiatri ar
trebui să aleagă medicația neuroleptică și în funcție de
riscul metabolic al pacientului: „Trebuie pus la punct un sistem
integrat de consiliere și urmărire a acestor pacienți”. S-a pus
în discuție, totodată, asocierea metforminului cu medicația
antipsihotică, cu scopul de a preveni creșterea în greutate și a
ameliora insulinorezistența în cazul pacienților cu risc de
apariție a SM sau DZ 2.
