Cea de-a zecea ediție a Congresului
național de nefrologie a avut loc la București în perioada 19–21 octombrie. La
manifestarea științifică organizată de Societatea Română de Nefrologie și
prezidată de prof. dr. Gabriel Mircescu (București) au participat majoritatea
specialiștilor nefrologi din țară, dar și colegi din alte specialități medicale
care tratează afecțiuni legate de bolile rinichiului – medici cardiologi,
diabetologi, interniști, geriatri, anatomopatologi, chirurgi, urologi etc.
Congresul s-a remarcat prin prezența unor lectori de renume din țară și
străinătate și prin temele abordate, care au vizat cele mai noi progrese din
domenii variate ale practicii nefrologice.
Boala renală diabetică (BRD) rămâne cea mai
devastatoare complicație renală, deoarece este strâns legată de mortalitatea
precoce. Prezența acesteia, indiferent de stadiu, este puternic legată de
dezvoltarea bolii cardiovasculare (BCV). Despre acest subiect a vorbit prof. dr. Eugen Moța (Cluj-Napoca). El a
afirmat că există o strânsă legătură între diabetul zaharat, BCV și boala
cronică renală (BCR). În prezent, un bun control glicemic și blocarea
sistemului renină-angiotensină sunt considerate fundamentale pentru tratamentul
BRD. Cea mai bună profilaxie rămâne totuși prevenția primară a diabetului
zaharat.
Există un interes mondial, cu privire la
unele clase de medicamente, care pe lângă efectul de scădere a glicemiei ar
putea oferi și alte avantaje. Este vorba despre inhibitorii SGLT2
(sodium-glucose co-transporter 2) și DPP4 (dipeptidyl peptidase-4), care par a
avea o acțiune renoprotectoare promițătoare. Pe lângă efectele benefice de
îmbunătățire a controlului glicemic, inhibitorii SGLT2 au și alte beneficii –
s-a demonstrat scăderea greutății corporale cu aproximativ 4% și reducerea presiunii
arteriale (parțial ca rezultat al creșterii excreției urinare de glucoză și
sodiu).
Studiile recente au demonstrat că insulina
nu are efecte benefice doar asupra BCV – prin efectul său de reducere a
mortalității și a insuficienței cardiovasculare. În plus, are și efecte ce
presupun îmbunătățirea funcției renale prin reducerea albuminuriei și scăderea
creatininei serice. Totuși, inhibitorii SGLT2 pot avea și reacții adverse, cum
ar fi creșterea riscului de infecții genitale sau de tract urinar. Mai mult,
aceștia sunt contraindicați la pacienții cu funcție renală alterată – eRFG sub
60 ml/min – deoarece pot determina
scăderea densității osoase.
Inhibitorii DPP4 scad nivelul glucozei
sanguine prin inhibarea degradării a numeroase substraturi, incluzând o serie
de hormoni, cum ar fi GLP-1 (glucoagon-like peptide 1). Pe lângă efectele
hipoglicemiante, acest tip de inhibitori au și efecte antialbuminurice, după
cum au arătat mai multe studii. S-a demonstrat că această clasă de medicamente
are un efect benefic asupra funcției renale, la persoanele diagnosticate cu
diabet zaharat.
Efectele dietei hipoproteice
Un studiu randomizat privind
efectele dietei hipoproteice a fost prezentat în cadrul conferinței de dr. E.
A. Mocanu. Obiectivul principal al acestuia a fost evaluarea impactul dietei
sever hipoproteice, suplimentată cu cetoanalogi ai aminoacizilor esențiali și
amânarea inițierii terapiei de substituție a funcției renale. Analiza secundară
a evaluat rolul acestei diete asupra tulburării metabolismului mineral,
asociate BCR. Studiul a presupus o perioadă de înrolare de trei ani, timp în
care au fost analizați 1.413 subiecți. Dintre aceștia, doar 782 au îndeplinit
criteriile de includere, ce au presupus prezența BCR în stadiile IV și V în
predializă, fără diabet zaharat, cu funcție renală stabilă minimum trei luni
înaintea înrolării și cu aderență bună la tratament.
Timp de trei luni, subiecții au urmat o
dietă hipoproteică, adică au consumat 0,6 proteine/kgcorp/zi. După finalul
acestei perioade, doar 207 dintre aceștia mai îndeplineau criteriile de
includere în studiu. Cei 207 subiecți rămași au fost randomizați, o parte
dintre ei a început o dietă hipoproteică cu 0,3 proteine/kgcorp/zi. În
continuare, studiul s-a derulat astfel pe o perioadă de 15 luni.
La finalul studiului, din lotul cu dietă
strictă hipopoteică (0,3 proteine/kgcorp/zi) au fost analizați 90 de subiecți,
iar din lotul control 69. Această dietă ajută la scăderea fosfatemiei, astfel
ameliorându-se hiperparatiroidismul secundar, scăzând nivelul parathormonului
(PTH). S-a demonstrat astfel că acest tip de dietă nu determină malnutriție,
subiecții reacționând pozitiv la acest stil alimentar.
Imagistica în BCR
De cele mai multe ori, în cazul unei
intervenții chirurgicale la nivelul unei fistule arteriovenoase se așteaptă
rezultate spectaculoase. După o astfel de procedură, perioada de recuperare
este de opt până la douăsprezece săptămâni. Această etapă este puternic
influențată de tulburările metabolice, care la pacienții cu BCR în stadiul final
sunt foarte pronunțate – în special la pacienții care suferă de diabet zaharat
și hipertensiune arterială. Despre toxinele uremice generatoare de stres
oxidativ și despre efectele acestora asupra organismului a vorbit dr. Vlad
Vinereanu. Anul acesta a fost demarat un studiu care are ca scop identificarea
corelației dintre nivelul de stres oxidativ (apreciat prin determinarea
produșilor proteici de oxidare avansată în ser împreună cu viteza undei de
puls), și permeabilitatea ulterioară a fistulei arteriovenoase. Subiecții
incluși în studiu sunt în principal pacienți cu afecțiuni la nivelul fistulei
arteriovenoase pentru hemodializă, cu status de performanță ECOG2, care nu au
afecțiuni maligne, insuficiență hepatică sau insuficiență cardiacă severă.
Pentru evaluare se efectuează ecografii Doppler la 30, iar mai apoi la 60 de
zile după intervenția chirurgicală, pentru a analiza parametrii debitului,
tensiunea parietală și eventualele complicații care ar putea apărea.
Prof. dr. Dan Vlăduțiu (Cluj-Napoca) a adăugat
că, dincolo de ecografie, este foarte importat și controlul ultrasonografic
după introducerea cateterului venos, la pacienții cu BCR. Numeroase studii care
evaluează posibilitatea introducerii cateterului după repere anatomice
comparativ cu cea ghidată ultrasonografic au arătat că aceasta din urmă este
net superioară, riscurile și rata complicațiilor fiind mult mai scăzute.
Ghidajul ultrasonografic este util nu numai pentru a efectua biopsia ca atare,
ci și pentru a evalua complicațiile biopsiei. Se preconizează că în viitor
ultrasonografia cu substanță de contrast va fi mult mai utilizată, în special
în urologie, preferențial pentru diagnosticul formațiunilor intrarenale, dar și
pentru evaluarea vascularizației, mai ales la nivelul vaselor mici, care se
evidențiază mult mai bine cu contrast ecografic.
Tinerețe fără bătrânețe
Din cauza schimbărilor produse de-a lungul
timpului, dar și a stilului de viață, piramida populațională a vârstei se
inversează, astfel că vom avea din ce în ce mai multe persoane care vor suferi
de BCR. Alterările rinichiului în timp sunt produse de mai multe modificări:
scăderea balanței antioxidante de la nivelul rinichiului, a densității
vasculare, scăderea receptorului TPR, a genei KLOTHO, dar și de creșterea
inflamației, a fibrozei, a expresiei genei FGF-23, și a producerii de reactivi
de oxigen. Într-o recenzie de la finalul anului 2016 se vorbește despre un
proces acut de senescență , dar și despre celule cu o senescență cronică.
Celulele senescente pot avea un rol important
în insuficiența renală acută și în neoplazii. Aceste celule pot fi evaluate
printr-o serie de instrumente, care identifică gene atât la oameni, cât și la
animale, observând anumite tipuri de celule corticale, tubulare sau
glomerulare, markeri ai glomerulosclerozei, ai fibrozei și ai atrofiei
nefronului. Dr. Mihai Onofriescu (Iași) a vorbit despre modul în care se poate
interveni pentru tratarea BCR cu ajutorul celulelor senescente. Tratarea BCR se
poate face prin blocarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, dar și
printr-o altă acțiune, experimentală la acest moment – cea de restricție
calorică. Angiotensina 2 stimulează producerea de reactivi liberi de oxigen și
inhibă unele gene de supraviețuire (genele SIRT – sirtuina), de aceea este
necesară intervenția la acest nivel și blocarea sistemului. Un model
experimental a descris o dietă restricționată caloric, testată pe șobolani.
Experimentul a demonstrat o inversare a profilului tânăr/bătrân în cazul celor
care au fost supuși restricției calorice. Gena KLOTHO, împreună cu FGF-23 au un
impact puternic asupra tratării bolii osoase, în special în cazul pacientului
cu BCR. Există mai multe expresii ale genei KLOTHO. Acesta scade reactivii
liberi de oxigen, rezistența la insulină, inflamația, dar și senescența,
susținând funcția renală. Totodată, receptorii PPAR care cresc KLOTHO și scad
reactivii de oxigen îmbunătățesc acțiunea insulinei și au rol nu numai în
insulionorezistență și inflamație, ci și în BCV, în bolile osoase și în
fibroză.
La mamifere, sirtuina este un omolog al
genei SIRT2 din drojdie și cuprinde șapte forme izoforme – formele 1,6,7 sunt
predominant în nucleu, SIRT 2 în citoplasmă, iar 4 și 5 în mitocondrii. Aceste
gene pot fi activate sau impuse de restricțiile calorice și duc la o supraviețuire
celulară mai bună, așadar orice stimulare a acestora va duce la o încetinire a
procesului de îmbătrânire. Medicamentele senolitice pot de asemenea interveni
în diferite etape ale bolilor cronice și pot diminua numărul de celule
senescente, putând preveni apariția fenotipurilor de îmbătrânire, bolilor
cronice și sindroamelor geriatrice.
Boala cronică de rinichi și obezitatea
Conform studiilor, creșterea în greutate
crește riscul de a dezvolta sindrom de apnee în somn, care la rândul său duce
la numeroase comorbidități, cum ar fi bolile renale sau afecțiunile cardiace.
Prof. dr. Nicolae Hâncu și prof. dr. Florin Dumitru Mihălțan (București) au
prezentat o lucrare în care se observă strânsa legătură dintre apneea în somn
și obezitate, indicatori ai unei afectări nefrologice.
Obezitatea și apneea de tip obstructiv
reprezintă factori de risc majori pentru dezvoltarea și progresia bolii renale.
Prevalența acestor boli este de două ori mai mare la persoanele obeze față de
cele normoponderale. Astfel, cei care prezintă acest sindrom și câștigă 10% în
greutate au un risc de șase ori mai mare de a dezvolta complicațiile acestei
afecțiuni. Privarea de somn este și ea o problemă des întâlnită și conduce
adesea la scăderea toleranței la glucoză și a nivelurilor TSH și la creșterea
cortizolului. De asemenea, determină dezechilibrul balanței simpato-vagală,
creșterea riscului de diabet zaharat și hipertensiune arterială, scăderea
nivelului leptinei și creșterea riscului de obezitate.
Dacă vorbim despre relațiile bidirecționale
între bolile BCR și sindromul de apnee în somn (SAS), lectorii au atras atenția
asupra modificărilor implicate în aceste afecțiuni: retenția de sodiu și
retenția de apă, dar și hiperventilația, hipocapnia și șocul hipoxemic.
Incidența SAS la pacienții cu dializă este foarte frecventă, ajungând până la
89%. Metodele de diagnostic în cadrul acestei afecțiuni pot varia, incluzând
polisomnografia, dar și pulsoximetria. Rolul obezității în progresia BCR este
foarte important, existând o legătură strânsă între cele două. De asemenea,
comorbiditățile asociate sunt alimentate de rezistența la insulină,
hiperlipidemie, disfuncție endotelială și, nu în ultimul rând, de tulburările
respiratorii din timpul somnului.
Impactul SAS asupra bolilor renale este
independent uneori de obezitate, inducând o modificare a filtrării glomerulare,
care poate să fie un predictor independent al proteinuriei și al progresiei
acestor tipuri de afecțiuni renale.
Dializa, soluția finală?
Dr. F.A. Farkaș (Timișoara) a prezentat în
cadrul conferinței cazul unui băiat de 15 ani, internat în luna iunie a acestui
an în compartimentul de dializă peritoneală, urmând să fie supus unei
intervenții de tiroidectomie. Din antecedente aflăm că în 2006 a fost operat de
hernie inghinală, la momentul acela băiatul având o funcție renală normală. În
2013 s-a prezentat la ortoped, dar acesta îl îndrumă către endocrinolog, cu
diagnosticul de retenție azotată. A fost internat cu diagnosticul de BCR și
boală osoasă secundară, efectuând în noiembrie 2015 un transplant renal.
Pre-transplant, băiatul avea rinichi scleroatrofici și asocia niveluri crescute
ale ureei și creatininei, hiperfosfatemie, hiperpotasemie și proteinurie.
Donatorul compatibil pentru transplant a fost mama, dar datorită faptului că
acesta era diagnosticată cu schizofrenie, procedura de transplant a fost
îngreunată, fiind necesară semnarea documentelor în prezența unui medic
psihiatru.
Postoperator, evoluția pacientului a fost
marcată de disfuncție primară de grefă, care a necesitat începerea unor ședințe
de hemodializă. Încă din acea perioadă pacientul avea PTH crescut și 25OH
vitamina D în limite normale. A urmat apariția unei serii de complicații
postoperatorii: hipocalcemie, hipomagneziemie și anemie severă, care a necesitat
efectuarea mai multor transfuzii de sânge. De asemenea, au apărut multiple
infecții asociate cu disfuncțiile renale. Lectorul a atras atenția asupra
prognosticului rezervat din cauza progresiei avansate a bolii renale. Particularitățile acestui caz sunt:
diagnosticul tardiv, eșecul transplantului renal asociat cu disfuncția tubulară
(care se manifestă prin hipopotasemie persistentă, greu de corectat,
osteodistrofie – asociată cu deformare osoasă), paratiroidectomia efectuată la
o vârstă tânără. Concluzionând, boala osoasă asociată BCR trebuie diagnosticată
și tratată precoce, mai ales în cazul pacienților pediatrici.
Anul trecut în România au început dializa
peste 3.500 de bolnavi, ceea ce înseamnă că a continuat tendința de creștere a
vârstei de îmbătrânire, 52% din pacienți începând această procedură la vârsta
de peste 65 de ani. Despre registrul pacienților cu boli renale a vorbit conf.
dr. Liliana Gârneață (București). Există totuși un astfel de fenomen și în
rândul copiilor: la finalul anului trecut în România erau 123 de copii
dializați, majoritatea hemodializați.
Extinderea tratamentului substitutiv a
atras după sine modificarea caracteristicilor populației dializate, ceea ce a
atras inevitabil și o creștere a mortalității. Prevalența pacienților dializați
din România este comparabilă cu media europeană, rata anuală de creștere fiind
de 5%. Caracteristicile acestor bolnavi se suprapun tendinței europene, în
sensul de îmbătrânire, de creștere a ponderii pacienților care asociază diabet
zaharat și comorbidități cardiovasculare. În privința metodelor, dializa
peritoneală este mult mai puțin folosită în prezent decât hemodializa, ceea ce
va duce probabil la dispariția acestei metode de tratare a pacienților cu BCR.