În 1896, Emil Grubbe folosea
pentru prima dată radiațiile X (descoperite doar cu un an înainte de Röntgen)
pentru a trata o femeie cu neoplasm mamar. De atunci, domeniul a cunoscut o
dezvoltare și perfecționare continuă, ca urmare a eficienței sale demonstrate.
Impactul radioterapiei (singură sau asociată altor tratamente) în oncologie
asupra supraviețuirii este estimat la 40%, aceasta fiind indicată în
aproximativ jumătate din totalul pacienților nou diagnosticați. Cancerul
reprezintă a doua cauză de deces (după bolile cardiovasculare), cu o incidența
anuală estimată de aproximativ 14 milioane la nivel mondial, 3,2 milioane din
decese înregistrându-se în Europa și aproximativ 80.000 în România.
În fiecare an, persoanele implicate în
îngrijirea pacienților oncologici sunt invitate să participe la lucrările
conferințelor organizate de Societatea europeană pentru radioterapie și
oncologie (ESTRO). Societatea a fost fondată în urmă cu 36 de ani, cu scopul de
a promova inovația, cercetarea și răspândirea informației prin intermediul
întâlnirilor științifice, cursurilor și publicațiilor, pentru îmbunătățirea
tratamentului și în consecință crescând astfel supraviețuirea și calitatea
vieții pacienților. Trebuie subliniat faptul că radioterapia presupune o
colaborare multidisciplinară, cu oncologia medicală și chirurgia oncologică,
dar și implicarea fizicienilor medicali, radiobiologilor, asistenților și
tehnicienilor.
Între 5 și 9 mai a avut loc la Viena
congresul anual al ESTRO, cu peste 5.600 de participanți din 80 de țări,
aproape un sfert venind din afara Europei. A existat un vast spațiu dedicat
posterelor care sumarizează rezultatele proiectelor de cercetare științifică și
expunerii tehnologiei implicate în terapia cu radiații ionizante, fiind
prezente principalele firme producătoare de echipamente și accesorii.
Efecte adverse și eficiență în radioterapie
Dintre cele aproape 2.000 de lucrări
trimise pentru a fi evaluate de comitetul științific al congresului, au fost
selectate pentru a fi prezentate cele mai importante, prin prisma elementul de
noutate adus și prin potențialul de a schimba practica clinică. Găsirea
echilibrul optim între eficiență și minimizarea efectelor adverse este unul
dintre elementele de bază în radioterapie. Iată și câteva exemple care
ilustrează acest concept: pacienții cu cancer pulmonar radiotratați pot
dezvolta pneumonită post-iradiere, inflamație care limitează doza de radiație
pe care o pot primi, această afecțiune putând fi fatală în lipsa tratamentului.
Dr. Azza Khalil, oncolog la Aarhus University Hospital (Danemarca), a prezentat
rezultatele unui studiu în care au fost cuprinși 108 pacienți cu neoplasm
pulmonar avansat, cu invazie locală, care au fost tratați cu radioterapie
adaptabilă (adaptive radiation treatment – ART), începând cu anul 2013.
Tehnicienii au folosit zilnic imaginea 3D pentru poziționarea pacientului, iar
când au fost observate modificări, medicii și fizicienii au putut adapta
tratamentul. Astfel, au reușit să țintească mai exact aria tumorală, iar
țesutul sănătos din jur a fost mai puțin afectat. Până în 2013, alți 102
pacienți au fost tratați utilizând metoda mai veche, poziționarea pacienților
fiind făcută doar în funcție de reperele osoase și tatuajele de pe piele.
Comparând cele două loturi, a fost observată o scădere a pneumonitei care
necesită tratament de la 50% la 33%, fără a fi observată o diferență
semnificativă în privința recurenței cancerului sau al controlului local.
Nu doar evaluarea cantitativă și obiectivă
a efectelor nedorite este luată în considerare, ci și ceea ce pacienții
relatează cu privire la propria stare de sănătate. Unul dintre studiile
prezentate la ESTRO 36 a concluzionat că aproximativ jumătate dintre cele 1.176
de femei evaluate (paciente tratate pentru cancer de col uterin între 2008 și
2015 în 22 de centre din mai multe țări) acuză astenie, insomnie sau bufeuri.
Este greu de apreciat în ce măsură aceste simptome au fost prezente și anterior
radioterapiei, dacă sunt cauzate de cancer, sau de alți factori, cel mai
probabil având o etiologie mixtă. Până acum, cercetările în domeniu au evaluat
în primul rând simptome legate de vezica urinară, rect și vagin, însă și
acuzele generale au un impact semnificativ asupra calității vieții, fiind
important să fie căutate, recunoscute și tratate. Pentru astenia și insomnia
legate de terapia oncologică este recomandată atât terapia farmacologică, cât
și consilierea psihologică și exercițiul fizic, iar bufeurile pot beneficia de
terapie hormonală.
Iridiu 92 și controlul tumoral local
Rezultatele unui studiu de fază II cu
privire la efectul brahiterapiei HDR (high dose rate) asupra pacienților cu
cancer de prostată cu risc mic sau intermediar de evoluție la distanță au fost
prezentate de dr. Alfonso Gomez De Iturriaga, din Spania. O singură fracțiune
de 19 Gy a fost administrată unui lot de
45 de pacienți, care au fost urmăriți timp de 16 luni. Tratamentul a constat în
aplicarea ecoghidată în tumoră a unei surse radioactive (iridiu 192), limitând
astfel iradierea vezicii urinare și a rectului. Procedura a fost efectuată
într-o singură zi și a durat 30 de minute, pacientul fiind sub anestezie
generală sau rahidiană. Comparativ cu brahiterapia low dose rate – LDR–,
controlul asupra dozei este considerat superior pentru brahiterapia HDR. Nevoia
imperioasă de a urina a început să scadă între prima și a șasea lună
posttratament și a dispărut după un an. Tranzitul intestinal și dinamica
sexuală nu au fost afectate semnificativ. După șase luni de la tratament, 77%
din pacienți s-au declarat „extrem de mulțumiți” și 23% „foarte mulțumiți”.
Rezultatele studiului sugerează că este posibilă reducerea numărului de
deplasări la spital și în același timp un tratament mai precis, evitând astfel
efectele adverse. Totuși, acești pacienți trebuie urmăriți pe termen mai lung
pentru a fi siguri că tumora este controlată satisfăcător.
Brahiterapia a fost modalitatea de
tratament propusă și pentru pacienții cu cancer de penis. Incidența acestui tip
de cancer este mai mică, de un caz la 100.000 de locuitori în țările
dezvoltate, însă în țările în curs de dezvoltare este mai frecvent. În mod
obișnuit, tratamentul este chirurgical, constând în extirparea glandului, cu
impact important asupra funcției sexuale și a micțiunii. Un lot de 201 bărbați
au fost tratați la Gustave Roussy Cancer Campus din Franța prin circumcizie
urmată de inserarea de fire radioactive în sau lângă tumoră, doza prescrisă
fiind cuprinsă între 36,5 și 76 de Gy. Dr. Escande a prezentat concluziile
acestui studiului, rezultatele susținând utilizarea brahiterapiei ca tratament
de elecție pentru pacienții la care cancerul nu s-a răspândit în corpul
cavernos. Un alt element important a fost acela că la cei la care boala a
revenit, au putut fi tratați cu succes cu încă o rundă de brahiterapie sau prin
chirurgie, fără a crește riscul de deces. În cazul pacienților incluși în
studiu reacțiile adverse au fost ușoare sau cel mult moderate.
Radioterapia și cancerul pancreatic
Un alt studiu, realizat în Italia sub
coordonarea prof. dr. Alessio Morganti, aduce o nouă perspectivă asupra rolului
radioterapiei în cancerul pancreatic. Incidența acestei patologii extrem de
agresive este în creștere, numărul pacienților diagnosticați în 2012 la nivel
mondial fiind estimat la 337.872, conform International Agency for Reasearch on
Cancer. Până în anul 2030 se estimează că tumorile maligne ale ficatului și
pancreasului vor surclasa cancerul mamar, cancerul de prostată și cel
colorectal drept cauză de mortalitate. Rata de supraviețuire la trei și
respectiv cinci ani a fost de 8,4% și respectiv 5,4% într-o analiză recentă
efectuată în SUA. În cazul pacienților cu tumoră în stadii incipiente,
tratamentul standard este reprezentat de intervenția chirurgicală, urmată de
chimioterapie, uneori și radioterapie. Studiile anterioare nu au arătat un
beneficiu cert al radioterapiei, putând sugera că aceste tumori ar fi
rezistente la radiații. În studiul prezentat de prof. dr. Alessio Morganti s-a
constatat că supraviețuirea a fost cu atât mai bună cu cât doza administrată a
fost mai mare, acest lucru putând indica faptul că dozele anterior administrate
au fost insuficiente. Studiul a analizat retrospectiv 514 cazuri din Europa și
Statele Unite ale Americii, pacienții fiind împărțiți în funcție de doza
primită. Supraviețuirea a crescut odată cu creșterea dozei, având o medie de 13
luni pentru lotul tratat cu mai puțin de 45 Gy și respectiv 22 de luni pentru
cei cu peste 55 Gy. Doza de radiație este măsurată în gray (Gy), 1 Gy
reprezentând absorbția unei energii de 1 Joule/kg corp. Îmbunătățirea
tehnologiei permite iradierea mai precisă cu doze mai mari decât cele utilizate
anterior, existând preocuparea pentru evaluarea eficienței administrării
radioterapiei preoperator.
Tomoterapia în cancerele pediatrice
De multe ori, o idee aparent simplă poate
aduce progrese semnificative. Acesta este și cazul unei Secții de radioterapie
din Bruxelles, unde copiii diagnosticați cu cancer sunt tratați cu ajutorul
unui dispozitiv de tomoterapie (o formă de radioterapie cu intensitate modulată
ghidată computer-tomografic). Având în vedere necesitatea de a rămâne nemișcați
în timpul administrării tratamentului, este frecvent necesară anestezia
generală, respectiv abținerea de la consumul de alimente cel puțin șase ore
înaintea procedurii. Pentru a obține imobilitatea temporară a fost instalat un
dispozitiv care proiectează filme de desene animate pe o suprafață aflată în
câmpul vizual al copilului, necesarul de anestezie scăzând în acest fel de la
83% la 33%. Având în vedere că acest lucru se petrece cinci zile pe săptămână,
între patru și șase săptămâni, beneficiul este substanțial, iar îmbunătățirea
complianței și a stării de bine a micilor pacienți aduce cu sine și confortul
psihic al părinților, și satisfacția echipei medicale.
Grija pentru fiecare pacient și
personalizarea tratamentului are un echivalent și la nivel organizațional. În
2012, ESTRO a demarat proiectul HERO (Health Economics in Radiation Oncology)
cu scopul de a crea o bază de date și un model pentru evaluarea din punct de
vedere economic a radioterapiei la nivel european, ținând cont de nevoi,
accesibilitate, cost și eficiență. În continuarea acestuia, în cadrul ediției
ESTRO 36 a fost anunțat proiectul GIRO (Global Impact of Radiation in
Oncology). Prof. dr. Yolande Lievens a susținut că, în primul rând, trebuie
înțelese care sunt barierele care limitează accesibilitatea radioterapiei și
trebuie definită modalitatea optimă de abordare, pe care comunitatea medicală o
poate pune în practică atât pe plan local, cât și la nivel mondial.
Reprezentantul pacienților în Comitetul ESTRO pentru calitate și siguranță în
radioterapie, Edward Naessens a declarat că cea mai importantă este creșterea
nivelului de conștientizare al avantajelor radioterapiei atât în rândul
pacienților, cât și al profesioniștilor din sistemul sanitar.
Această abordare vine în contextul în care
29 din cele 52 de state africane încă nu dispun de centre de radioterapie, dar
acest lucru se întâmplă și în țări în care resursele financiare sunt
superioare, cum ar fi Austria. Timpii de așteptare pot fi de ordinul
săptămânilor, fie din cauza insuficienței aparaturii sau a personalului
specializat. România are o medie de
aproximativ două aparate la un milion de locuitori, în timp ce în Austria
există 5,6, în Franța 7,7, iar Statele Unite ale Americii 12,3.
Scopul parteneriatului GIRO este de a salva
un milion de vieți până în 2035. Radioterapia este o parte esențială a oricărui
program de succes în controlul cancerului. Este de datoria medicilor să
folosească cunoștințele pe care le-au acumulat de-a lungul anilor pentru a-i
ajuta pe cei care au fost mai puțin norocoși. Prof. dr. Yolande Lievens își
dorește ca acest proiect să devină funcțional, în beneficiul tuturor.
