Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Insuficienţa cardiacă în rolul principal

Viața Medicală
Dr. Camelia Cristina DIACONU vineri, 26 iunie 2015
    Între 23 şi 26 mai 2015, la Sevilla, s-au desfăşurat lucrările Congresului european de insuficienţă cardiacă, în paralel cu al doilea Congres mondial de insuficienţă cardiacă acută. Deviza dublei reuniuni a fost: Heart failure takes centre stage: drugs, devices and multidisciplinary care. În acest an, s-au aniversat 20 de ani de la prima ediţie a congresului european. În aceste două decenii, prin organizarea anuală a reuniunii, Asociaţia de insuficienţă cardiacă (HFA) din cadrul Societăţii europene de cardiologie (ESC) a încercat să îşi îndeplinească misiunea de a ameliora calitatea vieţii şi longevitatea prin îmbunătăţirea prevenţiei, diagnosticului şi tratamentului insuficienţei cardiace, inclusiv prin stabilirea de reţele pentru managementul acesteia, educaţie şi cercetare.
    Congresul HFA este o ocazie unică de a aduce laolaltă toate comunităţile profesionale implicate în managementul insuficienţei cardiace: cardiologi, urgentişti, intensivişti, internişti, generalişti, epidemiologi, studenţi, asistente medicale, cercetători, reprezentanţi ai firmelor farmaceutice. Anul acesta, la Sevilla, au fost prezenţi mai mult de 300 de experţi de talie mondială în domeniul insuficienţei cardiace şi 4.500 de participanţi din peste 70 de ţări. În semn de recunoaştere a realizărilor excepţionale în domeniul insuficienţei cardiace a doi cardiologi de talie mondială, la această ediţie au fost inaugurate conferinţele „Eugene Braunwald“ şi „Philip Poole Wilson“. Însuşi profesorul Braunwald a susţinut conferinţa sa eponimă, cu titlul: „Calea spre un antagonist al receptorilor de angiotensină – inhibitorul de neprilizină“, iar profesorul Henry Dargie a fost invitat să prezinte conferinţa „Philip Poole Wilson“.

 

Eugene Braunwald şi LCZ696

 

Profesorul Eugene Braunwald (centru)    Conferinţa inaugurală susţinută de profesorul Eugene Braunwald, o forţă majoră a cardiologiei ultimilor 60 de ani, a avut loc în prima zi a congresului. Acesta a explicat de ce inhibitorul de neprilizină LCZ696 reprezintă câştigul unei bătălii cruciale a războiului împotriva insuficienţei cardiace: „LCZ606 nu este o cometă care a intrat brusc în sistemul solar. Apariţia acestui medicament este rezultatul a unsprezece decenii de cercetări“. Cercetările asupra LCZ696 au început în 1898, când Robert Tigerstedt a raportat efectele presoare ale extractului din rinichiul de iepure, pe care l-a numit renină. Mai departe, Harry Goldblatt a demonstrat că vasoconstricţia parţială a arterelor renale la câine induce apariţia hipertensiunii arteriale, iar Adolfo de Bold a arătat că peptidul natriuretic atrial izolat de la porcuşorii de Guineea scade tensiunea arterială. Aceste cercetări au demonstrat că inima este şi un organ endocrin şi au condus la o mai bună înţelegere a sistemului peptidului natriuretic. A apărut astfel ipoteza că este benefică blocarea simultană a sistemului renină-angiotensină şi inhibarea degradării peptidelor natriuretice, care poate fi realizată cu LCZ696. Chairman al NIH Heart Failure Clinical Trials Network, o reţea de 23 de centre academice care colaborează pentru dezvoltarea unor medicamente noi, Braunwald este actualmente implicat într-un studiu asupra efectelor unui agonist al receptorului peptidului-1 glucagon-like la bolnavii cu insuficienţă cardiacă.
Profesorul Henry Dargie, în cadrul conferinţei „Philip Poole Wilson“, a vorbit despre influenţa axei Glasgow/Londra asupra dezvoltării îngrijirilor eficiente ale bolnavilor cu insuficienţă cardiacă în Marea Britanie. Această conferinţă a fost dedicată memoriei lui Philip Poole Wilson (1943–2009), promotor al cercetării în insuficienţa cardiacă, preşedinte ESC între 1994 şi 1996. Philip Poole Wilson a introdus testul de mers de şase minute pentru evaluarea bolnavilor cu insuficienţă cardiacă şi a jucat un rol important în dezvoltarea ghidurilor de insuficienţă cardiacă.

 

Insuficienţa cardiacă şi funcţia renală

 

    În timpul celor patru zile de congres au fost explorate noi direcţii de educaţie clinică în domeniul insuficienţei cardiace, comorbidităţilor, dispozitivelor implantabile, participanţii învăţând cum să încorporeze rezultatele celor mai recente cercetări în practica medicală curentă. Ca în fiecare an, diversitatea sesiunilor ştiinţifice a fost impresionantă: prezentări de cazuri clinice, comunicări orale, conferinţe, rezultate de ultimă oră din studii clinice, sesiuni hands-on, postere, simpozioane satelit etc.
    Dintre studiile clinice prezentate, amintim studiul STOP-HF despre terapia genică la pacienţii cu insuficienţă cardiacă cronică şi risc crescut, rezultatele chestionarului SURVEY care a evaluat aderenţa medicilor la ghidurile de insuficienţă cardiacă, studiul TITRATION care a examinat uptitrarea LCZ696 (studiul PARADIGM-HF a arătat că inhibitorul receptorilor de angiotensină-neprilizină LCZ606 este superior inhibării doar a sistemului renină-angiotensină la pacienţii cu insuficienţă cardiacă cronică).
    Protecţia renală este rareori necesară în insuficienţa renală acută, a afirmat Kevin Damman (Groningen, Olanda), care a prezentat conferinţa cu titlul „Cum să protejăm rinichii în insuficienţa renală acută?“. Acesta a punctat faptul că numai o minoritate dintre pacienţii cu insuficienţă cardiacă acută prezintă deteriorarea funcţiei renale, caracterizată prin creşterea nivelului creatininei serice: „Este foarte important ca medicul să realizeze că, dacă se reuşeşte decongestionarea bolnavului, scăderea sa în greutate şi ameliorarea stării generale, se poate accepta o creştere uşoară a creatininei serice“. Totuşi, Damman a subliniat că tratamentul fiecărui pacient trebuie individualizat şi că se acceptă acum faptul că există întotdeauna un grad de disfuncţie renală la bolnavii cu insuficienţă cardiacă acută. De asemenea, se cunoaşte că există diferenţe fiziopatologice între disfuncţia renală acută şi cea cronică în insuficienţa cardiacă. În insuficienţa cardiacă cronică, pacienţii au o disfuncţie renală mai stabilă, legată de scăderea perfuziei renale; la pacienţii acuţi, principala problemă este congestia, supraîncărcarea volemică deteriorând în plus funcţia renală şi necesitând internare şi tratament de urgenţă. Deşi aceste aspecte sunt cunoscute, există mai puţine date despre interacţiunea dintre modificările nivelului creatininei serice, adică funcţia renală şi răspunsul la diuretice.
    Există o oarecare îngrijorare legată de tratamentul „excesiv“ cu diuretice al bolnavilor cu insuficienţă renală acută, care poate determina disfuncţie renală severă, agravând prognosticul mai mult decât dacă s-ar fi oprit tratamentul diuretic.

 

Date din studiile clinice

 

    Depresia bolnavilor cu insuficienţă cardiacă cronică se ameliorează în urma tratamentului optimal al insuficienţei cardiace, indiferent de tratamentul antidepresiv, şi poate fi o complicaţie a bolii cardiace. Christiane Angermann (Würzburg, Germania) a prezentat o analiză a studiului MOOD-HF şi a arătat că scorurile Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) s-au îmbunătăţit considerabil după 12 săptămâni atât la pacienţii trataţi cu escitalopram, cât şi la cei care au primit placebo. În studiul MOOD-HF au fost incluşi pacienţi cu insuficienţă cardiacă cronică, randomizaţi la escitalopram 1 cp./zi (n = 185) sau placebo (n = 187), uptitrat timp de 12 săptămâni, în paralel cu optimizarea tratamentului insuficienţei cardiace. Bolnavii au fost urmăriţi timp de 24 de luni, obiectivul primar fiind timpul până la deces sau spitalizarea neplanificată. Angermann a subliniat că studiul MOOD-HF este unic prin faptul că niciunul dintre studiile depresiei în insuficienţa cardiacă nu a urmărit pacienţii pe o durată atât de lungă de timp.
    Rezultatele acestui studiu ridică întrebări legate de fiziopatologia depresiei în insuficienţa cardiacă cronică şi modul în care antidepresivele sunt promovate de companiile farmaceutice. „Când un antidepresiv este testat, de regulă este evaluat pe indivizi depresivi sănătoşi din punct de vedere fizic. Nu există studii pe pacienţi cu boli fizice, cum sunt cei cu insuficienţă cardiacă sau infarct miocardic.“ În concluzie, universitara germană a afirmat: „Se pare că simptomele comparabile pot avea o fiziopatologie heterogenă; datele noastre sugerează că fiziopatologia şi nevoile terapeutice pot fi diferite la pacienţii cu depresie şi comorbidităţi, în comparaţie cu cei depresivi dar sănătoşi fizic“.
    Prof. dr. Stefan Anker (Berlin) a prezentat o analiză de subgrup a unui studiu original, dublu orb, randomizat, controlat placebo, cu medicamentul ZS-9 – un schimbător selectiv de ioni, care normalizează potasiul seric în 48 de ore la bolnavii cu hiperpotasemie şi insuficienţă cardiacă. În plus, nivelul potasiului se menţine normal timp de peste patru săptămâni. „Hiperpotasemia la bolnavii cu insuficienţă cardiacă poate avea efecte secundare, poate determina apariţia aritmiilor şi practic poate limita administrarea tratamentului pentru insuficienţa cardiacă“, a afirmat profesorul Anker. În acest studiu, pacienţii au fost trataţi cu 10 g de ZS-9 de trei ori/zi timp de 48 de ore. Cei care au atins o valoare normală a potasiului au fost randomizaţi la 5 g, 10 g sau 15 g de ZS-9 ori placebo timp de 28 de zile. În prima fază a studiului, nivelul potasiului seric a scăzut de la 5,6 mmol/l la 4,4 mmol/l, 99% din pacienţi atingând un nivel normal al potasiului seric în 48 de ore. În timpul fazei randomizate, potasiul a fost menţinut la 4,7 mmol/l, 4,4 mmol/l şi, respectiv, 4,4 mmol/l în grupurile tratate cu 5 g, 10 g şi 15 g de ZS-9, în comparaţie cu 5,1 mmol/L în grupul tratat cu placebo (p < 0,01).

 

Opţiuni terapeutice

 

    O întrebare la care a încercat să răspundă Lars Lund (Institutul Karolinska) a fost: „În ce măsură li se oferă bolnavilor cu insuficienţă cardiacă varianta transplantului cardiac şi a dispozitivelor implantabile?“. Acesta a prezentat datele din Screening for Advanced Heart Failure Treatment Study, care sugerează că numai un număr foarte mic de bolnavi beneficiază de fapt de aceste opţiuni terapeutice. În legătură cu transplantul cardiac, problema se pare că este lipsa organelor pentru transplant. În schimb, referitor la dispozitivele implantabile, problema este că nu se cunoaşte exact cost-eficienţa lor.
    Dr. Marc Penn (Ohio) a prezentat un studiu de fază II, dublu orb, randomizat, care a arătat că pSDF-1, un factor derivat din celulele stromale, poate ameliora remodelarea ventriculului stâng, în special la pacienţii cu fracţie de ejecţie scăzută. Penn şi colegii săi au cercetat factorii care stimulează celulele stem să ajungă la ţesuturile nou afectate. Ei au randomizat 93 de pacienţi cu insuficienţă cardiacă ischemică, aflaţi sub tratament medicamentos stabil, cu fracţia de ejecţie (FE) a ventriculului stâng sub 40%, cărora le-au administrat 15 mg sau 30 mg SDF-1 sau placebo prin injecţii endomiocardice. La aceşti pacienţi nu au existat efecte secundare semnificative. Bolnavii cu FE sub 26% trataţi cu 30 mg de SDF-1 au prezentat o creştere cu 7% a FE la 12 luni vs. o scădere cu 4% a FE la cei care au primit placebo. Aşadar, bolnavii cu insuficienţă cardiacă mai severă au avut un răspuns mai bun la acest tratament decât cei cu o formă mai puţin severă de boală.

 

Dispozitiv de activare a baroreceptorilor

 

    Calitatea vieţii şi evoluţia pacienţilor cu insuficienţă cardiacă şi fracţie de ejecţie scăzută pot fi semnificativ ameliorate de un dispozitiv care stimulează baroreceptorii carotidieni, potrivit rezultatelor unui studiu desfăşurat în Germania. Jochen Müller-Ehmsen (Hamburg), care a prezentat acest studiu, a afirmat că dispozitivul implantabil de activare a baroreceptorilor este sigur şi eficient la bolnavii cu insuficienţă cardiacă clasa NYHA III netrataţi cu (sau neeligibili pentru) terapia de resincronizare. Dispozitivul constă într-un electrod plasat pe suprafaţa arterei carotide drepte. Studiul preliminar cu acest dispozitiv a inclus 146 de bolnavi cu insuficienţă cardiacă clasa NYHA III cu fracţia de ejecţie sub 35%. Pentru a confirma aceste rezultate, se aşteaptă aprobarea finală a FDA pentru iniţierea unui studiu randomizat prospectiv pe aproximativ 800 de pacienţi, în luna august a acestui an. Există speranţa ca indicaţia acestui dispozitiv să se extindă şi la bolnavii cu clasa NYHA II.
    Anul viitor, Congresul european de insuficienţă cardiacă se va desfăşura la Florenţa, între 21 şi 24 mai.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.