Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Insuficiența respiratorie asociată transfuziilor și nutriţia pacientului critic

Viața Medicală
Dr. Otilia REGUȘ-SESERMAN vineri, 8 iunie 2018

În perioada 9–13 mai, la Sinaia, a avut loc al 44-lea Congres al Societății Române de Anestezie și Terapie Intensivă (SRATI). În paralel s-au desfăşurat: al 12-lea Congres româno-francez de anestezie și terapie intensivă, al zecelea Simpozion româno-israelian de actualități în anestezie și terapie intensivă, al 17-lea Congres al asistenților de anestezie și terapie intensivă și al cincilea Simpozion „România Dodoloață” al societăților de anestezie și terapie intensivă din România și Republica Moldova. Au fost prezenți peste 160 de lectori români și străini, din țări ca Franța, Israel, Republica Moldova, Belgia, Marea Britanie, Olanda, SUA și chiar Argentina. Sesiunile s-au desfășurat în șase săli de conferințe și a inclus workshopuri, comunicări orale, cursuri și prezentări de postere în format electronic.  

Anafilaxia perioperatorie  

În sesiunea de anafilaxie perioperatorie, prof. dr. Dan Longrois (Paris) a prezentat aspecte noi în fiziopatologia și tratamentul intraoperator al șocului anafilactic. În cazul apariției acestuia, trebuie administrate de urgență beta-2 mimetice și trebuie continuată anestezia cu sevofluran. În plus, se poate administra adrenalină, care diminuează edemul și determină bronhodilatație, spre deosebire de vasopresină, care nu produce dilatație bronhiolară. Profesorul francez spune că adrenalina este cea mai indicată în caz de bronhospasm și hipotensiune arterială, iar dacă este prezent doar bronhospasmul, putem administra beta-adrenergice. În caz de bronhospasm, de primă intenție este administrarea adrenalinei, nu a noradrenalinei.

Profesorul Longrois a mai vorbit despre hipotensiunea arterială care rezistă la administrarea de efedrină și la umplerea volemică. Aceasta poate fi însoțită de o apropiere de zero a valorii capnografiei, ceea ce reprezintă un semnal de alarmă, indicând disfuncția cardiacă. Un nivel al concentrației CO2 din amestecul gazos inspirat și expirat de pacient sub 20 mmHg oferă certitudinea că pacientul va dezvolta o reacție gravă, ceea ce este un argument solid pentru injectarea adrenalinei încă de la începutul scăderii tensiunii arteriale. Însă ce modulează greutatea șocului anafilactic? Reacția este agravată de un nivel crescut de IgG, PAF (platelet activating factor) și trombocite. Adrenalina are încă un efect benefic, scăzând și sinteza de novo a mediatorilor implicați în reacția anafilactică. Totuși, nu trebuie să renunțăm la perfuzarea pacientului aflat în această situație, spune prof. dr. Dan Longrois, pentru că altfel se produce hemoconcentrație în câteva minute. Hemoconcentrația este însă interpretabilă doar dacă se cunoaște valoarea hemoglobinei înaintea operației.

Dacă pacientul nu răspunde la umplerea volemică, un ajutor poate fi și hidroxietilamidonul, care se poate administra în cantitate de 20 ml/kg, față de serul fiziologic, care se administrează cu 30 ml/kg sau soluțiile hipertone – cu 4 ml/kg. Serul fiziologic are avantajul că nu prezintă riscuri alergologice și poate fi administrat încă de la începutul intervenției în cantitate cât mai mare, chiar până la 30 ml/kg. Întrebat ce recomandă între coloizi și cristaloizi, prof. dr. Dan Longrois a răspuns: „Preferința mea merge spre cristaloizi”. Dacă efedrina și repleția volemică nu funcționează în zece minute, Longrois recomandă efectuarea unei ecocardiografii, pentru a evalua umplerea cardiacă.  

Amiodaronă, lidocaină sau placebo?  

În sesiunea de resuscitare cardiopulmonară, prof. dr. Bernd Böttiger (Köln) a prezentat „Actualități în resuscitarea cardiopulmonară în 2017”. Profesorul german spune că, anual, în Uniunea Europeană se realizează 350.000 de resuscitări fără succes, dintre care 20.000 doar în România. Tehnica actului de resuscitare este foarte importantă, dar și timpul de acționare, creierul uman supraviețuind doar trei până la cinci minute fără oxigen și șapte minute în cazul resuscitării realizate de o persoană nespecializată (lay-resuscitation). Böttiger spune că, în cazul efectului administrării de amiodaronă și lidocaină în stopul
cardiac, nu a existat vreo diferență între cele două. În schimb, a existat o diferență minoră la compararea cu placebo. Resuscitarea manuală se recomandă în detrimentul celei mecanice, care necesită două-trei minute până la montarea kitului. Resuscitarea extracorporală (cu ECMO –
extracorporeal membrane oxygenation) poate salva unele cazuri pentru care nu se întrevede vreo șansă. Profesorul Böttiger a dat exemplul unei paciente de 24 de ani cu miocardită cu parvovirus, care a supraviețuit după o resuscitare timp de o oră, urmată de suport extracorporal timp de trei zile. „În mod normal, după o oră de resuscitare ar trebui să renunțăm, dar noi am reușit cu ajutorul ECMO”, spune Böttiger.

Aproape 70% din pacienții care fac stop cardiac au probleme coronariene, spune profesorul german. De aceea, la acești pacienți, intervenția percutană coronariană (PCI) crește supraviețuirea de două ori. Oricum, educarea în executarea manevrei de resuscitare cardiopulmonară trebuie începută devreme, astfel încât cei care fac stop cardiac în afara spitalelor să aibă o șansă până la PCI.

Prof. dr. Diana Cimpoeșu (Iași) atrage atenția că ventilația este foarte importantă în cazul resuscitării, mai ales în situațiile de înec sau asfixie. Compresiile trebuie să deprime cutia toracică cu 5–6 cm și să asigure un puls de 100–120, cu un raport de 30 de compresii la două respirații. În asfixie, chiar și cu o resuscitare efectuată ca la carte, supraviețuirea este foarte mică, spune prof. dr. Diana Cimpoeșu. Aceasta a prezentat alte situații speciale în care apare stopul cardiac. În cazul stopului cardiac apărut în condiții de hipotermie este indicată circulația extracorporală, iar în cazul trombozei pulmonare se indică fibrinoliză și masaj cardiac extern pentru 60–90 de minute. În stopul cardiac de cauză toxică trebuie administrat imediat antidotul după identificarea substanței, iar în cazul stopului cardiac din pneumotorace trebuie montat un tub de dren toracic chiar în timpul realizării resuscitării.  

Coloizi sau cristaloizi?  

Dr. Francisco Carlos Bonofiglio (Buenos Aires) a prezentat soluțiile coloide și cristaloide în resuscitarea volemică. „Niciodată nu am considerat aceste soluții ca fiind medicamente”, spune medicul argentinian, dar acestea pot modifica semnificativ homeostazia organismului. Coloizii se pot administra în două scopuri: pentru menținerea volemiei sau pentru resuscitare volemică. La pacienții aflați în stare critică, administrarea cristaloizilor trebuie menținută în balanță cu cea a coloizilor pentru a scădea rata mortalității.

Glicocalixul este esențial în expansiunea volemică apărută în urma administrării coloizilor, având un rol important în menținerea integrității stratului endotelial și fiind extrem de vulnerabil la inflamație, traumă, șoc hemoragic, hipovolemie și la sindromul de ischemie-reperfuzie. Până recent, se credea că albumina crește mortalitatea pacienților cu hipovolemie, dar în 2018 s-au descoperit proprietățile sale imunomodulatoare și antiinflamatoare, precum și capacitatea sa de a stabiliza stratul endotelial și proprietățile sale antioxidante. De asemenea, albumina protejează funcția renală, spune doctorul Bonofiglio. Pașii resuscitării volemice sunt foarte importanți, începând cu administrarea de substanțe vasoconstrictoare, continuând cu cristaloizi ca primă linie în umplerea volemică și terminând cu albumina. Cristaloizii au avantajele că sunt mai ieftini decât coloizii și previn hiponatremia, iar dezavantajele sunt că pot duce la acidoză și alcalemie. În schimb, coloizii au avantajele unui timp de înjumătățire lung și susțin expansiunea volumului, iar dezavantajele lor sunt că difuzează în spațiul interstițial, pot provoca anafilaxie și nefrotoxicitate.

Dr. Arash Afshari (Copenhaga) a vorbit, în aceeași sesiune de resuscitare volemică, despre alegerea fluidului și a strategiei volemice optime la pacienții critici. Fluidul ideal pentru resuscitare trebuie să crească volumul intravascular, să scadă edemul tisular (netrecând în spațiul extravascular) și să aibă o compoziție chimică asemănătoare cu plasma. Dar nu există un astfel de fluid, atrage atenția dr. Arash Afshari, iar în practica clinică, alegerea cristaloizilor sau a coloizilor este influențată de mai multe variabile. În plus, doar 50% din pacienți sunt receptivi la umplerea volemică, prin creșterea debitului cardiac. Prin umplerea volemică nu trebuie să avem în vedere creșterea tensiunii arteriale, ci a debitului cardiac, spune doctorul Afshari. De asemenea, trebuie să identificăm pacienții nereceptivi, mai ales că există studii care au demonstrat că nu este vreo diferență între tratamentul restrictiv versus supratratarea hipovolemiei. În sepsisul sever și șocul septic, prea multe fluide pot face mai mult rău decât bine, prin distrugerea glicocalixului și apariția coagulopatiei de diluție. Ultimele studii arată că nu există vreo diferență între soluțiile saline și ringer. În privința albuminei, medicul spune că are un efect protectiv pentru glicocalix, dar nu scade mortalitatea. Este mai sigură decât cristaloizii, cu excepția cazurilor neurochirurgicale, de obstetrică sau în asociere cu ECMO. În plus, nu trebuie să uităm că administrarea glucozei susține edemul cerebral. Pentru evaluarea umplerii, doctorul Afshari recomandă monitorizarea PiCCO (Pulse Contour Cardiac Output) la pacienții din terapie intensivă.  

Cum recunoaștem porfiria atipică – un pacient celebru  

În sesiunea despre porfirie, dr. Liana Văleanu (București) a prezentat elementele esențiale ale bolii care trebuie cunoscute de anesteziști și intensiviști. Porfiria apare printr-un defect enzimatic ce duce la acumularea porfirinelor în organism, cu precădere în piele și în sistemul nervos central. Simptomele includ dureri abdominale, greață, vomă, constipație, creșterea tensiunii arteriale și a pulsului, putându-se complica cu crize epileptice sau paralizie. Porfiria poate fi cauzată și de infecții sau de stres și este acută atunci când afectează sistemul nervos central. De asemenea, un pacient care are antecedente heredocolaterale prezintă riscul de a dezvolta boala. Dacă pacienții cu porfirie au nevoie de o intervenție chirurgicală, agentul de inducție ideal este propofolul, iar pentru blocarea neuromusculară trebuie folosită succinilcolina, nu atracurium, atrage atenția dr. Liana Văleanu.

Prof. dr. Gabriel Gurman a susținut o prezentare foarte interesantă și interactivă despre porfiria atipică, oferind exemplul unei personalități medicale afectate de această boală – chiar prof. dr. George Litarczek. Pacienții care suferă de porfirie atipică pot prezenta durere neuropată severă și slăbiciune musculară și au contraindicații la administrarea de benzodiazepine, paracetamol și nifedipină. Pentru durerea neuropată a acestor pacienți poate fi utilă administrarea gabapentinului. Durerile abdominale nu sunt însoțite de contracturi musculare la palpare. În anestezie sunt contraindicate barbiturice la pacienții cu porfirie atipică. Aceștia pot prezenta și pareza vezicii urinare (sau vezică urinară neurogenă) ori anemie intermitentă (sub 10 g/dl hemoglobină).  

Transfuziile sangvine și intervențiile chirurgicale  

În sesiunea de gestionare a sângelui pacientului, prof. dr. Kai Zacharowski (Frankfurt) a prezentat programul „Patient Blood Management” din perspectiva costurilor. Managementul anemiei preoperatorii este foarte important pentru economisirea cantității de sânge transfuzat intra- și postoperator. În acest sens, dacă intervenția chirurgicală este planificată pentru următoarele 24 de ore și riscul de transfuzie este peste 10%, sunt două abordări pentru managementul sângelui pacientului. În cazul în care nivelul hemoglobinei este de peste 12 g/dL la femei și 13 g/dL la bărbați, se determină nivelul feritinei și al transferinei. Dacă feritina este sub 100 ng/mL sau saturația transferinei sub 20%, se administrează fier intravenos preoperator. Dacă feritina și transferina sunt în limite normale, pacientul poate fi operat în siguranță. O altă situație este aceea în care hemoglobina este sub 12 g/dL în cazul femeilor și sub 13 g/dL în cazul bărbaților, preoperator. În acest caz, dacă transferina și feritina sunt sub nivelurile de mai sus, se procedează la fel ca în cazul pacienților cu hemoglobină normală, cu administrarea de fier intravenos. Dacă analizele de sânge nu indică o deficiență de fier, trebuie căutate alte cauze ale anemiei, înainte de a realiza operația.

Dr. Ecaterina Scărlătescu (București) a vorbit despre transfuziile de eritrocite. În 200–350 ml de produs standard de celule roșii se regăsesc 90–100 ml de SAGM (soluție salină, adenină, glucoză și manitol), 10–20 ml de plasmă și 1,8x109 de leucocite per litru. Prin administrarea unei unități de masă eritrocitară, nivelul hemoglobinei crește cu 0,8–1 g/dl. Eritrocitele pot fi păstrate până la 35–42 de zile, la 2–6 grade Celsius, iar masa eritrocitară este leucodepletizată, iradiată și spălată înainte de utilizare. Este mai bine ca separarea leucocitelor să se facă prestocare, mai degrabă decât preadministrare, spune dr. Ecaterina Scărlătescu. Aceasta este necesară pentru că scade riscul alloimunizării-HLA, precum și transmiterea unor virusuri precum CMV, HTLV, Herpes și Epstein-Barr. În plus, scade riscul apariției TRALI (transfusion related lung injury – boala pulmonară asociată transfuziilor).

Masa eritrocitară trebuie iradiată înainte de administrare, pentru a preveni proliferarea limfocitară și apariția bolii grefă contra gazdă asociată transfuziilor. Nu în ultimul rând, eritrocitele sunt spălate pentru a îndepăra supernatantul și a preveni reacțiile imune alergice în cazul pacienților cu deficit de imunoglobulină A. Se recomandă începerea transfuziilor doar în cazul unui nivel de hemoglobină sub 7 g/dl (transfuzie restrictivă), în absența ischemiei cardiace, deși unii medici preferă să administreze masă eritrocitară la un nivel de 9–10 g/dl hemoglobină (transfuzie liberală). Transfuziile restrictive sunt recomandate și scad cu 43% nevoia unor următoare transfuzii, spune dr. Ecaterina Scărlătescu, dar boala cardiacă ischemică reprezintă o contraindicație a transfuziilor restrictive. Nu trebuie să uităm că nivelul potasiului și al sodiului cresc de două ori la șapte zile de stocare, iar la 14 zile eritrocitele devin sferocite. Oricum, nu s-a demonstrat o diferență în ceea ce privește mortalitatea, spune medicul bucureștean.  

TACO, TRALI și transfuziile trombocitare  

Dr. Mihai Ștefan (București) a prezentat în continuare aspecte interesante ale transfuziilor de plasmă. În organism, plasma reprezintă aproximativ 55% din volumul sangvin, dar unitățile de plasmă administrare perioperator sunt diferite, atât din punctul de vedere al volumului, cât și al compoziției, spune dr. Mihai Ștefan. De exemplu, plasma donatorilor cu grupul sangvin zero conține cu 30% mai puțin factor VIII și factor von Willebrand decât plasma donatorilor de grup AB. FLyP (french lyophilized plasma) are o activitate similară in vitro cu a plasmei proaspăt congelate (fresh frozen plasma), iar unele studii sugerează chiar o activitate mai bună în unele situații clinice.

Când folosim plasmă în terapie intensivă? În nenumărate situații, pornind de la tratamentul deficienței anumitor factori de coagulare la pacienții care sângerează înainte de realizarea unei proceduri invazive și continuând cu coagularea vasculară diseminată sau coagulopatia consumptivă la pacienții care sângerează. De asemenea, plasma se administrează dacă vrem să contracarăm efectul warfarinei sau al deficienței de vitamina K în cazul pacienților cu purpură trombotică trombocitopenică ori care au nevoie de o intervenție chirurgicală în urgență. O situație specială în care se poate administra plasma este deficitul de factori de coagulare care nu se pot administra per se, cum ar fi deficitul de factor V.

Dr. Mihai Ștefan a prezentat și conceptul TRALI (transfusion related acute lung injury) – o insuficiență respiratorie acută asociată transfuziilor, cu infiltrate pulmonare bilaterale radiografic, în absența insuficienței circulatorii, și care apare sub șase ore de la terminarea unei transfuzii. Este, de fapt, un edem pulmonar noncardiogen asociat transfuziilor. TRALI apare mai mult în cazul pacienților care primesc plasmă, într-o manieră dependentă de doză, fiind asociată cu administrarea a peste trei unități de plasmă. Poate TRALI să fie evitată? Nu poate, spune dr. Ștefan, dar riscul poate fi scăzut dacă se administrează plasmă de la bărbați sau de la femei care nu au fost însărcinate.

TACO (transfusion associated circulatory overload) este o patologie similară TRALI, dar are la bază apariția unui edem pulmonar hidrostatic, spre deosebire de TRALI, care este un edem pulmonar cauzat de creșterea permeabilității pulmonare. TACO se asociază cu apariția ischemiei (vizibilă pe electrocardiogramă) și cu creșterea troponinei. Ambele afecțiuni pulmonare asociate transfuziilor – TACO și TRALI – se asociază cu hipoxemie (raport PaO2/FiO2 sub 300 sau SpO2 sub 90% la FiO2 de 21%), cu infiltrate pulmonare bilaterale vizibile radiografic și cu simptomatologie care debutează în maximum șase ore de la terminarea transfuziei.

Contraindicațiile administrării plasmei sunt reprezentate de intoleranța la produse cu plasmă, deficiență de imunoglobulină A și boala aglutininelor la rece. Plasma nu se administrează niciodată profilactic, în absența vreunei sângerări, pentru că poate duce la dezvoltarea unor complicații hemoragice. Oricum, efectele adverse ale administrării de plasmă sunt subraportate, concluzionează medicul bucureștean.

Prof. dr. Daniela Filipescu (București) a vorbit despre transfuzia plachetară. Trombocitele reprezintă 15 ml din totalul volumului sangvin și au o durată de viață de 4–7 zile. La fel ca în cazul eritrocitelor, înainte de administrare, masa trombocitară trebuie leucodepletizată, în scopul scăderii reacțiilor adverse febrile, transmiterii diferitelor infecții virale, prevenirii alloimunizării HLA, scăderii riscului TRALI și reducerii contaminării bacteriene. Cât de multă plasmă trebuie să administrăm? Pentru a răspune la această întrebare, prof. dr. Daniela Filipescu spune că trebuie să apreciem răspunsul clinic la terapie (încetarea sângerării) și nivelul seric al trombocitelor (o unitate de masă trombocitară trebuie să crească nivelul seric cu 30x109/l într-o oră). Strategiile folosite pentru a îmbunătăți răspunsul la transfuzia de masă trombocitară includ: tratarea afecțiunii de bază, transfuzii de plachete stocate în urmă cu mai puțin de 40 de ore, transfuzii de plachete de la donatori cu același grup sangvin și cu același antigen HLA.

Prof. dr. Daniela Filipescu spune că spitalele ar trebui să stabilească o strategie pentru maximizarea transfuziilor de plachete compatibile în sistemul AB0, mai ales în cazul pacienților care au nevoie de transfuzii repetate. Pacientele cu RhD negativ ar trebui să primească trombocite RhD negative, dar pot fi administrate și plachete RhD pozitive, cu condiția realizării profilaxiei anti-RhD. Masa trombocitară poate fi administrată în cazul sângerărilor severe, la pacienții cu politraumatisme, traumatisme craniene sau sângerare intracerebrală spontană, dar și la pacienții cu sângerări care nu sunt severe sau amenințătoare de viață, dacă nivelul plachetelor este sub 30x109/l.  

Nutriția în terapie intensivă  

În sesiunea de nutriție a pacientului critic, prof. dr. Dorel Săndesc (Timișoara) a vorbit despre calorimetria indirectă în evaluarea necesarului nutrițional. Pacienții din secțiile de terapie intensivă sunt diferiți față de ceilalți, spune profesorul timișorean, motiv pentru care au nevoie de o evaluare cât mai exactă a necesarului caloric și de o alimentație specială. La acești pacienți apare un dezastru metabolic – cauzat de statusul proinflamator, prooxidativ, ARDS (sindromul de detresă respiratorie a adultului) și uneori de sepsis – care este întreținut de timpul de ventilație mecanică și de perioada de ședere în secțiile de terapie intensivă. Parametrii care direcționează nutriția pacientului critic și care pot fi măsurați cu ajutorul calorimetriei indirecte sunt: consumul de oxigen (rezultat din cantitatea de oxigen inspirat minus cantitatea de oxigen expirat) și producția de dioxid de carbon (cantitatea de dioxid de carbon expirat minus cantitatea de dioxid de carbon inspirat). Parametrii calculați cu ajutorul calorimetriei indirecte sunt: coeficientul respirator și consumul de energie. Aceste valori sunt foarte importante, în contextul în care necesarul caloric al pacienților din terapie intensivă se modifică rapid de la o zi la alta. În prezent, nicio ecuație care evaluează necesarul energetic nu este utilă pentru pacienții din terapie intensivă, calorimetria indirectă fiind singura care poate evalua corect acest necesar. Profesorul Săndesc spune că alimentația gastrică este de succes în majoritatea cazurilor, chiar și pentru 30–70% din pacienții din terapie intensivă care dezvoltă
intoleranță gastrică.

În continuare, prof. dr. Serghei Șandru (Chișinău) a prezentat aspecte ce țin de nutriția enterală a bolnavului vârstnic chirurgical. Pacientul vârstnic este caracterizat de scăderea masei musculare, a funcției gastrointestinale și renale, dar și de deshidratare și scădere a funcțiilor senzoriale. De asemenea, la pacientul vârstnic apar schimbări cognitive. Toate aceste modificări apărute odată cu vârsta afectează statusul nutrițional, iar o nutriție corectă presupune examinarea corectă a pacientului.

Prof. dr. Ioana Grințescu (București) a vorbit despre nutriția pacientului critic, explicând că necesarul energetic este special în politraumă. În fazele inițiale de șoc, pacientul consumă în principal glucoză, ulterior având nevoie de lipide și apoi de proteine. De asemenea, pacientul politraumatizat este caracterizat de persistența răspunsului inflamator și de hipercatabolism. Prof. dr. Ioana Grințescu a explicat că organismul își consumă proteinele încă din prima fază a răspunsului inflamator la politraumă, astfel încât poate fi mai util să administrăm o dietă hiperproteică încă din prima fază a politraumei. Deficitul energetic crește numărul de infecții nosocomiale, iar nutriția enterală este preferată în primele trei zile, concluzionează medicul bucureștean.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 199 de lei
  • Digital – 149 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC