În
perioada 9–13 mai, la Sinaia, a avut loc al 44-lea Congres al
Societății Române de Anestezie și Terapie Intensivă
(SRATI). În paralel s-au desfăşurat: al 12-lea Congres româno-francez
de anestezie și terapie intensivă, al zecelea Simpozion
româno-israelian de actualități în anestezie și terapie
intensivă, al 17-lea Congres al asistenților de anestezie și
terapie intensivă și al cincilea Simpozion „România
Dodoloață” al societăților de anestezie și terapie
intensivă din România și Republica Moldova. Au fost prezenți
peste 160 de lectori români și străini, din țări ca
Franța, Israel, Republica Moldova, Belgia, Marea Britanie, Olanda, SUA
și chiar Argentina. Sesiunile s-au desfășurat în șase
săli de conferințe și a inclus workshopuri, comunicări
orale, cursuri și prezentări de postere în format electronic.
Anafilaxia perioperatorie
În
sesiunea de anafilaxie perioperatorie, prof. dr. Dan Longrois (Paris) a
prezentat aspecte noi în fiziopatologia și tratamentul intraoperator al
șocului anafilactic. În cazul apariției acestuia, trebuie
administrate de urgență beta-2 mimetice și trebuie
continuată anestezia cu sevofluran. În plus, se poate administra
adrenalină, care diminuează edemul și determină bronhodilatație,
spre deosebire de vasopresină, care nu produce dilatație
bronhiolară. Profesorul francez spune că adrenalina este cea mai
indicată în caz de bronhospasm și hipotensiune arterială, iar
dacă este prezent doar bronhospasmul, putem administra beta-adrenergice.
În caz de bronhospasm, de primă intenție este administrarea
adrenalinei, nu a noradrenalinei.
Profesorul
Longrois a mai vorbit despre hipotensiunea arterială care rezistă la
administrarea de efedrină și la umplerea volemică. Aceasta poate
fi însoțită de o apropiere de zero a valorii capnografiei, ceea ce
reprezintă un semnal de alarmă, indicând disfuncția
cardiacă. Un nivel al concentrației CO2 din amestecul gazos inspirat
și expirat de pacient sub 20 mmHg oferă certitudinea că
pacientul va dezvolta o reacție gravă, ceea ce este un argument solid
pentru injectarea adrenalinei încă de la începutul scăderii tensiunii
arteriale. Însă ce modulează greutatea șocului anafilactic?
Reacția este agravată de un nivel crescut de IgG, PAF (platelet activating
factor) și trombocite. Adrenalina are încă un efect benefic,
scăzând și sinteza de novo a mediatorilor implicați în
reacția anafilactică. Totuși, nu trebuie să
renunțăm la perfuzarea pacientului aflat în această
situație, spune prof. dr. Dan Longrois, pentru că altfel se produce
hemoconcentrație în câteva minute. Hemoconcentrația este însă
interpretabilă doar dacă se cunoaște valoarea hemoglobinei
înaintea operației.
Dacă
pacientul nu răspunde la umplerea volemică, un ajutor poate fi
și hidroxietilamidonul, care se poate administra în cantitate de 20 ml/kg,
față de serul fiziologic, care se administrează cu 30 ml/kg sau
soluțiile hipertone – cu 4 ml/kg. Serul fiziologic are avantajul că
nu prezintă riscuri alergologice și poate fi administrat încă de
la începutul intervenției în cantitate cât mai mare, chiar până la 30
ml/kg. Întrebat ce recomandă între coloizi și cristaloizi, prof. dr.
Dan Longrois a răspuns: „Preferința mea merge spre cristaloizi”.
Dacă efedrina și repleția volemică nu
funcționează în zece minute, Longrois recomandă efectuarea unei
ecocardiografii, pentru a evalua umplerea cardiacă.
Amiodaronă, lidocaină sau placebo?
În
sesiunea de resuscitare cardiopulmonară, prof. dr. Bernd Böttiger (Köln) a
prezentat „Actualități în resuscitarea cardiopulmonară în 2017”.
Profesorul german spune că, anual, în Uniunea Europeană se
realizează 350.000 de resuscitări fără succes, dintre care
20.000 doar în România. Tehnica actului de resuscitare este foarte importantă,
dar și timpul de acționare, creierul uman supraviețuind doar
trei până la cinci minute fără oxigen și șapte minute
în cazul resuscitării realizate de o persoană nespecializată (lay-resuscitation).
Böttiger spune că, în cazul efectului administrării de
amiodaronă și lidocaină în stopul
cardiac, nu a existat vreo diferență între cele două. În schimb,
a existat o diferență minoră la compararea cu placebo.
Resuscitarea manuală se recomandă în detrimentul celei mecanice, care
necesită două-trei minute până la montarea kitului. Resuscitarea
extracorporală (cu ECMO – extracorporeal membrane oxygenation)
poate salva unele cazuri pentru care nu se întrevede vreo șansă.
Profesorul Böttiger a dat exemplul unei paciente de 24 de ani cu
miocardită cu parvovirus, care a supraviețuit după o resuscitare
timp de o oră, urmată de suport extracorporal timp de trei zile. „În
mod normal, după o oră de resuscitare ar trebui să
renunțăm, dar noi am reușit cu ajutorul ECMO”, spune Böttiger.
Aproape
70% din pacienții care fac stop cardiac au probleme coronariene, spune
profesorul german. De aceea, la acești pacienți, intervenția
percutană coronariană (PCI) crește supraviețuirea de
două ori. Oricum, educarea în executarea manevrei de resuscitare
cardiopulmonară trebuie începută devreme, astfel încât cei care fac stop
cardiac în afara spitalelor să aibă o șansă până la
PCI.
Prof.
dr. Diana Cimpoeșu (Iași) atrage atenția că ventilația
este foarte importantă în cazul resuscitării, mai ales în
situațiile de înec sau asfixie. Compresiile trebuie să deprime cutia
toracică cu 5–6 cm și să asigure un puls de 100–120, cu un
raport de 30 de compresii la două respirații. În asfixie, chiar
și cu o resuscitare efectuată ca la carte, supraviețuirea este
foarte mică, spune prof. dr. Diana Cimpoeșu. Aceasta a prezentat alte
situații speciale în care apare stopul cardiac. În cazul stopului cardiac
apărut în condiții de hipotermie este indicată circulația
extracorporală, iar în cazul trombozei pulmonare se indică
fibrinoliză și masaj cardiac extern pentru 60–90 de minute. În stopul
cardiac de cauză toxică trebuie administrat imediat antidotul
după identificarea substanței, iar în cazul stopului cardiac din
pneumotorace trebuie montat un tub de dren toracic chiar în timpul
realizării resuscitării.
Coloizi sau cristaloizi?
Dr.
Francisco Carlos Bonofiglio (Buenos Aires) a prezentat soluțiile coloide
și cristaloide în resuscitarea volemică. „Niciodată nu am
considerat aceste soluții ca fiind medicamente”, spune medicul
argentinian, dar acestea pot modifica semnificativ homeostazia organismului.
Coloizii se pot administra în două scopuri: pentru menținerea
volemiei sau pentru resuscitare volemică. La pacienții aflați în
stare critică, administrarea cristaloizilor trebuie menținută în
balanță cu cea a coloizilor pentru a scădea rata mortalității.
Glicocalixul
este esențial în expansiunea volemică apărută în urma
administrării coloizilor, având un rol important în menținerea
integrității stratului endotelial și fiind extrem de vulnerabil
la inflamație, traumă, șoc hemoragic, hipovolemie și la
sindromul de ischemie-reperfuzie. Până recent, se credea că albumina
crește mortalitatea pacienților cu hipovolemie, dar în 2018 s-au
descoperit proprietățile sale imunomodulatoare și
antiinflamatoare, precum și capacitatea sa de a stabiliza stratul endotelial
și proprietățile sale antioxidante. De asemenea, albumina
protejează funcția renală, spune doctorul Bonofiglio. Pașii
resuscitării volemice sunt foarte importanți, începând cu
administrarea de substanțe vasoconstrictoare, continuând cu cristaloizi ca
primă linie în umplerea volemică și terminând cu albumina.
Cristaloizii au avantajele că sunt mai ieftini decât coloizii și
previn hiponatremia, iar dezavantajele sunt că pot duce la acidoză
și alcalemie. În schimb, coloizii au avantajele unui timp de înjumătățire
lung și susțin expansiunea volumului, iar dezavantajele lor sunt
că difuzează în spațiul interstițial, pot provoca
anafilaxie și nefrotoxicitate.
Dr.
Arash Afshari (Copenhaga) a vorbit, în aceeași sesiune de resuscitare
volemică, despre alegerea fluidului și a strategiei volemice optime
la pacienții critici. Fluidul ideal pentru resuscitare trebuie să
crească volumul intravascular, să scadă edemul tisular
(netrecând în spațiul extravascular) și să aibă o
compoziție chimică asemănătoare cu plasma. Dar nu
există un astfel de fluid, atrage atenția dr. Arash Afshari, iar în
practica clinică, alegerea cristaloizilor sau a coloizilor este
influențată de mai multe variabile. În plus, doar 50% din
pacienți sunt receptivi la umplerea volemică, prin creșterea
debitului cardiac. Prin umplerea volemică nu trebuie să avem în
vedere creșterea tensiunii arteriale, ci a debitului cardiac, spune
doctorul Afshari. De asemenea, trebuie să identificăm pacienții
nereceptivi, mai ales că există studii care au demonstrat că nu
este vreo diferență între tratamentul restrictiv versus supratratarea
hipovolemiei. În sepsisul sever și șocul septic, prea multe fluide
pot face mai mult rău decât bine, prin distrugerea glicocalixului și
apariția coagulopatiei de diluție. Ultimele studii arată că
nu există vreo diferență între soluțiile saline și
ringer. În privința albuminei, medicul spune că are un efect
protectiv pentru glicocalix, dar nu scade mortalitatea. Este mai sigură decât
cristaloizii, cu excepția cazurilor neurochirurgicale, de obstetrică
sau în asociere cu ECMO. În plus, nu trebuie să uităm că
administrarea glucozei susține edemul cerebral. Pentru evaluarea umplerii,
doctorul Afshari recomandă monitorizarea PiCCO (Pulse
Contour Cardiac Output) la pacienții din terapie
intensivă.
Cum să recunoaștem porfiria atipică – un pacient celebru
În
sesiunea despre porfirie, dr. Liana Văleanu (București) a prezentat
elementele esențiale ale bolii care trebuie cunoscute de anesteziști
și intensiviști. Porfiria apare printr-un defect enzimatic ce duce la
acumularea porfirinelor în organism, cu precădere în piele și în
sistemul nervos central. Simptomele includ dureri abdominale, greață,
vomă, constipație, creșterea tensiunii arteriale și a
pulsului, putându-se complica cu crize epileptice sau paralizie. Porfiria poate
fi cauzată și de infecții sau de stres și este acută
atunci când afectează sistemul nervos central. De asemenea, un pacient
care are antecedente heredocolaterale prezintă riscul de a dezvolta boala.
Dacă pacienții cu porfirie au nevoie de o intervenție
chirurgicală, agentul de inducție ideal este propofolul, iar pentru
blocarea neuromusculară trebuie folosită succinilcolina, nu
atracurium, atrage atenția dr. Liana Văleanu.
Prof. dr. Gabriel Gurman a
susținut o prezentare foarte interesantă și interactivă
despre porfiria atipică, oferind exemplul unei personalități
medicale afectate de această boală – chiar prof. dr. George
Litarczek. Pacienții care suferă de porfirie atipică pot
prezenta durere neuropată severă și slăbiciune
musculară și au contraindicații la administrarea de
benzodiazepine, paracetamol și nifedipină. Pentru durerea
neuropată a acestor pacienți poate fi utilă administrarea
gabapentinului. Durerile abdominale nu sunt însoțite de contracturi
musculare la palpare. În anestezie sunt contraindicate barbiturice la
pacienții cu porfirie atipică. Aceștia pot prezenta și
pareza vezicii urinare (sau vezică urinară neurogenă) ori anemie
intermitentă (sub 10 g/dl hemoglobină).
Transfuziile sangvine și intervențiile chirurgicale
În
sesiunea de gestionare a sângelui pacientului, prof. dr. Kai Zacharowski
(Frankfurt) a prezentat programul „Patient Blood Management” din perspectiva
costurilor. Managementul anemiei preoperatorii este foarte important pentru
economisirea cantității de sânge transfuzat intra- și
postoperator. În acest sens, dacă intervenția chirurgicală este
planificată pentru următoarele 24 de ore și riscul de transfuzie
este peste 10%, sunt două abordări pentru managementul sângelui
pacientului. În cazul în care nivelul hemoglobinei este de peste 12 g/dL la
femei și 13 g/dL la bărbați, se determină nivelul feritinei
și al transferinei. Dacă feritina este sub 100 ng/mL sau saturația
transferinei sub 20%, se administrează fier intravenos preoperator.
Dacă feritina și transferina sunt în limite normale, pacientul poate
fi operat în siguranță. O altă situație este aceea în care
hemoglobina este sub 12 g/dL în cazul femeilor și sub 13 g/dL în cazul
bărbaților, preoperator. În acest caz, dacă transferina și
feritina sunt sub nivelurile de mai sus, se procedează la fel ca în cazul
pacienților cu hemoglobină normală, cu administrarea de fier
intravenos. Dacă analizele de sânge nu indică o deficiență
de fier, trebuie căutate alte cauze ale anemiei, înainte de a realiza
operația.
Dr.
Ecaterina Scărlătescu (București) a vorbit despre transfuziile
de eritrocite. În 200–350 ml de produs standard de celule roșii se
regăsesc 90–100 ml de SAGM (soluție salină, adenină, glucoză
și manitol), 10–20 ml de plasmă și 1,8x109 de
leucocite per litru. Prin administrarea unei unități de masă
eritrocitară, nivelul hemoglobinei crește cu 0,8–1 g/dl. Eritrocitele
pot fi păstrate până la 35–42 de zile, la 2–6 grade Celsius, iar masa
eritrocitară este leucodepletizată, iradiată și
spălată înainte de utilizare. Este mai bine ca separarea leucocitelor
să se facă prestocare, mai degrabă decât preadministrare, spune
dr. Ecaterina Scărlătescu. Aceasta este necesară pentru că
scade riscul alloimunizării-HLA, precum și transmiterea unor virusuri
precum CMV, HTLV, Herpes și Epstein-Barr. În plus, scade riscul
apariției TRALI (transfusion related lung injury –
boala pulmonară asociată transfuziilor).
Masa
eritrocitară trebuie iradiată înainte de administrare, pentru a
preveni proliferarea limfocitară și apariția bolii grefă
contra gazdă asociată transfuziilor. Nu în ultimul rând, eritrocitele
sunt spălate pentru a îndepăra supernatantul și a preveni reacțiile
imune alergice în cazul pacienților cu deficit de imunoglobulină A.
Se recomandă începerea transfuziilor doar în cazul unui nivel de
hemoglobină sub 7 g/dl (transfuzie restrictivă), în absența
ischemiei cardiace, deși unii medici preferă să administreze masă
eritrocitară la un nivel de 9–10 g/dl hemoglobină (transfuzie
liberală). Transfuziile restrictive sunt recomandate și scad cu 43%
nevoia unor următoare transfuzii, spune dr. Ecaterina
Scărlătescu, dar boala cardiacă ischemică reprezintă o
contraindicație a transfuziilor restrictive. Nu trebuie să uităm
că nivelul potasiului și al sodiului cresc de două ori la
șapte zile de stocare, iar la 14 zile eritrocitele devin sferocite.
Oricum, nu s-a demonstrat o diferență în ceea ce privește
mortalitatea, spune medicul bucureștean.
TACO, TRALI și transfuziile trombocitare
Dr.
Mihai Ștefan (București) a prezentat în continuare aspecte
interesante ale transfuziilor de plasmă. În organism, plasma
reprezintă aproximativ 55% din volumul sangvin, dar unitățile de
plasmă administrare perioperator sunt diferite, atât din punctul de vedere
al volumului, cât și al compoziției, spune dr. Mihai Ștefan. De
exemplu, plasma donatorilor cu grupul sangvin zero conține cu 30% mai
puțin factor VIII și factor von Willebrand decât plasma donatorilor
de grup AB. FLyP (french lyophilized plasma) are
o activitate similară in vitro cu a
plasmei proaspăt congelate (fresh frozen plasma),
iar unele studii sugerează chiar o activitate mai bună în unele
situații clinice.
Când
folosim plasmă în terapie intensivă? În nenumărate situații,
pornind de la tratamentul deficienței anumitor factori de coagulare la
pacienții care sângerează înainte de realizarea unei proceduri
invazive și continuând cu coagularea vasculară diseminată sau
coagulopatia consumptivă la pacienții care sângerează. De
asemenea, plasma se administrează dacă vrem să contracarăm
efectul warfarinei sau al deficienței de vitamina K în cazul
pacienților cu purpură trombotică trombocitopenică ori care
au nevoie de o intervenție chirurgicală în urgență. O
situație specială în care se poate administra plasma este deficitul
de factori de coagulare care nu se pot administra per se, cum
ar fi deficitul de factor V.
Dr.
Mihai Ștefan a prezentat și conceptul TRALI (transfusion
related acute lung injury) – o insuficiență respiratorie
acută asociată transfuziilor, cu infiltrate pulmonare bilaterale
radiografic, în absența insuficienței circulatorii, și care
apare sub șase ore de la terminarea unei transfuzii. Este, de fapt, un
edem pulmonar noncardiogen asociat transfuziilor. TRALI apare mai mult în cazul
pacienților care primesc plasmă, într-o manieră dependentă
de doză, fiind asociată cu administrarea a peste trei
unități de plasmă. Poate TRALI să fie evitată? Nu
poate, spune dr. Ștefan, dar riscul poate fi scăzut dacă se
administrează plasmă de la bărbați sau de la femei care nu
au fost însărcinate.
TACO
(transfusion associated circulatory overload)
este o patologie similară TRALI, dar are la bază apariția unui
edem pulmonar hidrostatic, spre deosebire de TRALI, care este un edem pulmonar
cauzat de creșterea permeabilității pulmonare. TACO se
asociază cu apariția ischemiei (vizibilă pe
electrocardiogramă) și cu creșterea troponinei. Ambele
afecțiuni pulmonare asociate transfuziilor – TACO și TRALI – se
asociază cu hipoxemie (raport PaO2/FiO2 sub 300 sau SpO2 sub 90% la FiO2
de 21%), cu infiltrate pulmonare bilaterale vizibile radiografic și cu
simptomatologie care debutează în maximum șase ore de la terminarea
transfuziei.
Contraindicațiile
administrării plasmei sunt reprezentate de intoleranța la produse cu
plasmă, deficiență de imunoglobulină A și boala
aglutininelor la rece. Plasma nu se administrează niciodată
profilactic, în absența vreunei sângerări, pentru că poate duce la
dezvoltarea unor complicații hemoragice. Oricum, efectele adverse ale
administrării de plasmă sunt subraportate, concluzionează
medicul bucureștean.
Prof.
dr. Daniela Filipescu (București) a vorbit despre transfuzia
plachetară. Trombocitele reprezintă 15 ml din totalul volumului
sangvin și au o durată de viață de 4–7 zile. La fel ca în
cazul eritrocitelor, înainte de administrare, masa trombocitară trebuie
leucodepletizată, în scopul scăderii reacțiilor adverse febrile,
transmiterii diferitelor infecții virale, prevenirii alloimunizării
HLA, scăderii riscului TRALI și reducerii contaminării
bacteriene. Cât de multă plasmă trebuie să administrăm?
Pentru a răspune la această întrebare, prof. dr. Daniela Filipescu
spune că trebuie să apreciem răspunsul clinic la terapie
(încetarea sângerării) și nivelul seric al trombocitelor (o unitate
de masă trombocitară trebuie să crească nivelul seric cu
30x109/l într-o oră). Strategiile folosite pentru a
îmbunătăți răspunsul la transfuzia de masă
trombocitară includ: tratarea afecțiunii de bază, transfuzii de
plachete stocate în urmă cu mai puțin de 40 de ore, transfuzii de
plachete de la donatori cu același grup sangvin și cu același
antigen HLA.
Prof.
dr. Daniela Filipescu spune că spitalele ar trebui să
stabilească o strategie pentru maximizarea transfuziilor de plachete
compatibile în sistemul AB0, mai ales în cazul pacienților care au nevoie
de transfuzii repetate. Pacientele cu RhD negativ ar trebui să
primească trombocite RhD negative, dar pot fi administrate și
plachete RhD pozitive, cu condiția realizării profilaxiei anti-RhD.
Masa trombocitară poate fi administrată în cazul sângerărilor
severe, la pacienții cu politraumatisme, traumatisme craniene sau
sângerare intracerebrală spontană, dar și la pacienții cu
sângerări care nu sunt severe sau amenințătoare de
viață, dacă nivelul plachetelor este sub 30x109/l.
Nutriția în terapie intensivă
În
sesiunea de nutriție a pacientului critic, prof. dr. Dorel Săndesc
(Timișoara) a vorbit despre calorimetria indirectă în evaluarea
necesarului nutrițional. Pacienții din secțiile de terapie
intensivă sunt diferiți față de ceilalți, spune
profesorul timișorean, motiv pentru care au nevoie de o evaluare cât mai
exactă a necesarului caloric și de o alimentație specială.
La acești pacienți apare un dezastru metabolic – cauzat de statusul
proinflamator, prooxidativ, ARDS (sindromul de detresă respiratorie a
adultului) și uneori de sepsis – care este întreținut de timpul de
ventilație mecanică și de perioada de ședere în
secțiile de terapie intensivă. Parametrii care
direcționează nutriția pacientului critic și care pot fi
măsurați cu ajutorul calorimetriei indirecte sunt: consumul de oxigen
(rezultat din cantitatea de oxigen inspirat minus cantitatea de oxigen expirat)
și producția de dioxid de carbon (cantitatea de dioxid de carbon expirat
minus cantitatea de dioxid de carbon inspirat). Parametrii calculați cu
ajutorul calorimetriei indirecte sunt: coeficientul respirator și consumul
de energie. Aceste valori sunt foarte importante, în contextul în care
necesarul caloric al pacienților din terapie intensivă se
modifică rapid de la o zi la alta. În prezent, nicio ecuație care
evaluează necesarul energetic nu este utilă pentru pacienții din
terapie intensivă, calorimetria indirectă fiind singura care poate
evalua corect acest necesar. Profesorul Săndesc spune că
alimentația gastrică este de succes în majoritatea cazurilor, chiar
și pentru 30–70% din pacienții din terapie intensivă care
dezvoltă
intoleranță gastrică.
În
continuare, prof. dr. Serghei Șandru (Chișinău) a prezentat
aspecte ce țin de nutriția enterală a bolnavului vârstnic
chirurgical. Pacientul vârstnic este caracterizat de scăderea masei
musculare, a funcției gastrointestinale și renale, dar și de
deshidratare și scădere a funcțiilor senzoriale. De asemenea, la
pacientul vârstnic apar schimbări cognitive. Toate aceste modificări
apărute odată cu vârsta afectează statusul nutrițional, iar
o nutriție corectă presupune examinarea corectă a pacientului.
Prof.
dr. Ioana Grințescu (București) a vorbit despre nutriția
pacientului critic, explicând că necesarul energetic este special în
politraumă. În fazele inițiale de șoc, pacientul consumă în
principal glucoză, ulterior având nevoie de lipide și apoi de
proteine. De asemenea, pacientul politraumatizat este caracterizat de persistența
răspunsului inflamator și de hipercatabolism. Prof. dr. Ioana
Grințescu a explicat că organismul își consumă proteinele
încă din prima fază a răspunsului inflamator la politraumă,
astfel încât poate fi mai util să administrăm o dietă
hiperproteică încă din prima fază a politraumei. Deficitul
energetic crește numărul de infecții nosocomiale, iar
nutriția enterală este preferată în primele trei zile,
concluzionează medicul bucureștean.
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
Da, sunt de acord Aflați mai multe