E
o seară blândă de octombrie în Tbilisi, sunt la finalul unei zile în care am
umplut un carnețel cu notițe hieroglifice pe care le voi desluși cu greu la
București, despre accidentul vascular cerebral (AVC), registre clinice,
microcirculația cerebrală, neuroreabilitare și imagistica utilă în diagnosticul
demențelor. Am bateriile descărcate la aparatul foto, reportofon, telefon,
propriul organism. Alerg cât să prind liftul în ultima milisecundă înainte de
închiderea ușilor, ca să merg în oraș la cină. Cobor cu două doctorițe elegante
– ghicesc din frânturile de conversație că sunt specialiste în neurologie,
experimentate. Vorbesc despre pacientul pentru care una dintre ele pare să își
facă griji. Pacient post-AVC cu risc crescut de recurență. Pacientul ipotetic
despre care am scris în multe din textele semnate în „Viața medicală”. Unul
dintre pacienții pe care orice decizie terapeutică îl poate împinge mai aproape
de viață sau de moarte. Medicul lui citise mai multe și se preocupa dacă a ales
bine pentru el într-o situație mai greu de tranșat. Nu știu cât din carnețelul
umplut la Tbilisi, unde a avut loc a 12-a ediție a Congresului Societății
pentru Studiul Neuroprotecției și Neuroplasticității (SSNN), va ajuta medici
precum cele două din lift să ia deciziile complicate, pe care nu le rezolvă
liniar ghidurile. Dar scriu cu speranța că și congresul sau alte manifestări
științifice, și textul care urmează îi va ajuta să își tot pună astfel de
întrebări și le va oferi suficiente piste pentru a ști unde să caute
răspunsurile.
Păstrând
tradiția, Congresul SSNN a avut un program științific variat, concentrat pe
parcursul unei zile (de dimineață până seara), coordonat de profesorii Dafin
Mureșanu (Cluj-Napoca) și Natan Bornstein (Israel). Surpriza plăcută a fost
adusă de gazde, prin profesorul Alexander Tsiskaridze, decanul facultății de
medicină din Tbilisi, care a ținut o prezentare în sesiunea prezidențială pe
tema hemoragiei intracerebrale asociată anticoagulantelor orale. Georgianul s-a
implicat și pe parcursul celorlalte sesiuni, adresând întrebări și stimulând discuții
pe diferite subiecte din cele abordate de ceilalți lectori.
Hemoragia
intracerebrală
Deși
anticoagulantele orale sunt încă subprescrise, în ultimii ani a crescut
utilizarea acestor agenți în prevenția tromboembolismului. Hemoragia
intracerebrală asociată tratamentului anticoagulant implică sângerare majoră,
ducând la o condiție amenințătoare de viață. Factorii de risc bine cunoscuți
pentru acest tip de hemoragie intracerebrală sunt vârsta înaintată, rasa
(asiatică, hispanică și neagră), intensitatea anticoagulării, hipertensiunea și
istoria bolii cerebrovasculare, în vreme ce alți factori de risc potențiali
sunt angiopatia amiloidă cerebrală, polimorfismul genetic CYP45049, folosirea
simultană a antiplachetarelor, leucoaraioza și microsângerările cerebrale.
Prezentarea clinică a hemoragiei intracerebrale cauzate de tratamentul
anticoagulant conține semne neurologice focale instalate rapid (hemipareză,
afazie, ataxie), adesea însoțite de dureri de cap neobișnuite, greață și
vărsături, confuzie, amețeală. În aproape jumătate din cazuri, hemoragia
evoluează încet, timp de 24 de ore sau mai mult, iar apoi hemoragia
intracerebrală continuă să se extindă, după ce diagnosticul este stabilit
neuroimagistic, a arătat profesorul georgian. Specifică tratamentului este
prevenția expansiunii hematomului prin imediata inversare a anticoagulării.
Ratele
de mortalitate la pacienții cu hemoragia intracerebrală asociată tratamentului
anticoagulant variază între 52% și 67% și sunt mai mari decât cele observate la
pacienții cu hemoragia intracerebrală spontană, cu rate mai mari de
dizabilitate.
Microcirculația
cerebrală
În
ceea ce a fost, cred, cea mai rotundă și științific densă prezentare a ediției
din acest an a congresului, profesorul Ovidiu Băjenaru, președintele ad
vitam al Societății de Neurologie din România, a abordat un subiect
emergent de neurobiologie: importanța microcirculației cerebrale în AVC
ischemic acut. Consecințele clinice ale unui AVC ischemic sunt determinate de
localizarea și dimensiunea pierderii de țesut cerebral, care nu este neapărat
direct proporțională cu calibrul arterei ocluzate. Pierderea ischemică de țesut
cerebral este o consecință directă a faptului că devin imposibile modificările
metabolice normale, în special aprovizionarea cu oxigen și glucoză din vasele
de sânge în parenchimul cerebral, la nivelul barierei hematoencefalice, a cărei
integritate și funcționalitate normale depind în principal de integritatea
microcirculației cerebrale. Afectarea compartimentului microvascular în timpul
și după un AVC ischemic nu este identică la toți pacienții cu ocluzii similare
ale aceluiași tip de arteră cerebrală – în termeni de calibru și localizare,
diferențele sunt determinate de mulți alți factori, dintre care cei mai
importanți sunt disfuncția endotelială, preexistența factorilor de risc
vascular, dezvoltarea circulației colaterale, timpul trecut de la ocluzia
inițială a arterei. Acești factori influențează dimensiunea și viteza ocluziei
de vas secundare, de această dată la nivelul microcirculației distale în
teritoriul arterei ocluzate și al zonelor cerebrale adiacente. Aceste
evenimente de la nivelul microcirculației sunt elementele-cheie care permit sau
nu reperfuzia țesutului cerebral în zona ischemică, chiar dacă intervențiile
terapeutice (prin fibrinoliză sau recanalizare mecanică endovasculară) sunt
efectuate în fereastra terapeutică.
De
fapt, scopul managementului acut în AVC ischemic este reperfuzia cerebrală, iar
recanalizarea arterială este doar calea principală (dar nu exclusivă) pentru a
atinge acest obiectiv, a precizat profesorul Ovidiu Băjenaru. Înțelegerea
rolului microcirculației în timpul AVC ischemic este esențială pentru
înțelegerea fenomenului de no reflow, a riscului transformării
hemoragice și a altor probleme clinice relevante legate de eșecul, într-o
proporție semnificativă, al terapiilor actuale de reperfuzie acută.
Registrele
clinice naționale
„Oricât
de frumoasă ar fi strategia, trebuie să ne uităm din când în când la
rezultate”, spunea cândva Winston Churchill. O importantă parte a congresului
SSNN din acest an s-a concentrat asupra importanței registrelor clinice
naționale de AVC în managementul patologiei. Registrele clinice joacă un rol
semnificativ în măsurarea eficienței și creșterea calității serviciilor pentru
pacienții cu boli cardio- și neurovasculare. Însă datele din registre nu
substituie clasicele studii clinice randomizate. Mai degrabă, registrele și
studiile clinice sunt abordări complementare, fiecare cu propriile avantaje și
imperfecțiuni. Registrele oferă oportunitatea de a identifica și evalua
disparitățile din asistența medicală în cadrul unei populații largi de
pacienți, în afara unui protocol de cercetare bine structurat. Astfel, se pot
examina aspecte importante, precum accesul pacienților, și rezultatele clinice
obținute în subpopulații, inclusiv minoritățile etnice și rasiale, femei,
vârstnici, indivizi cu multiple comorbidități, indivizi cu afecțiuni cardiace
congenitale.
NASIS este abrevierea pentru registrul
israelian de stroke, un registru prospectiv, realizat pe perioada a două luni
consecutive, o dată la fiecare trei ani, pentru a evalua tendințele în
incidență, caracteristici, management și rezultate ale pacienților spitalizați
cu AVC acut sau atac ischemic tranzitoriu. Include toți pacienții internați în
acele două luni în spitalele de pe întreg teritoriul țării, evitând astfel
erorile de selecție a pacienților și a instituțiilor. În perioada 2004–2013,
registrul NASIS a cuprins în total peste 8.000 de pacienți. În prezentarea sa,
profesorul Natan Bornstein (Tel Aviv) a arătat cum un registru ca NASIS ajută
la îmbunătățirea datelor și a practicilor, permite o mai bună planificare a
resurselor, dar și comparații între spitale, informând politicile de sănătate.
AVC
în Europa de Est
Incidența
AVC în Europa variază între 101,1 și 239,3 de cazuri la 100.000 de indivizi la
bărbați și între 63 și 158,7 la 100.000 în rândul femeilor, cele mai înalte
prevalențe întâlnindu-se în Europa de Est. De aceea, a fost ușor să ne atragă
atenția prezentarea ținută de profesorul Vitalie Lisnic (Chișinău), care a
vorbit despre implementarea proiectului ESO-EAST (Enhancing and Accelerating
Stroke Treatment, proiect al European Stroke Organization pentru îmbunătățirea
managementului AVC în Europa de Est) în țara sa și ce particularități ale
populației cu AVC a scos în evidență.
În Republica Moldova, în perioada
2000–2014, s-a înregistrat o creștere progresivă a incidenței și a prevalenței
bolilor cerebrovasculare: cu raportare la 10.000 de locuitori, incidența a crescut
de la 20,4 în anul 2000 la 26,82 în anul 2014, iar prevalența de la 67 în 2000
la 199,08 în 2014. Rata de mortalitate cauzată de AVC în Republica Moldova
rămâne una dintre cele mai înalte din Europa. Registrul de AVC din Moldova
începuse să fie dezvoltat înainte de proiectul ESO-EAST, în 2005, fiind
conectat cu registrul național de statistici medicale. În prezent, cazurile de
AVC sunt înregistrate la cele două unități de AVC acut din Chișinău –
Institutul de Medicină de Urgență și Institutul de Neurologie și
Neurochirurgie. Prin implementarea proiectului ESO-EAST, a fost stabilită o
echipă de neurologi responsabilă de elaborarea și implementarea registrului de
AVC, respectiv elaborarea unei forme pentru colectarea datelor. Institutul de
Medicină de Urgență a realizat un studiu epidemiologic pentru perioada
octombrie-decembrie 2015, menit să identifice factorii de risc pentru AVC,
esențiali în reducerea incidenței, mortalității și sechelelor AVC. Vitalie
Lisnic este convins că identificarea acestor factori de risc va contribui la
dezvoltarea unei strategii naționale pentru prevenția primară a AVC în
Republica Moldova.
Alexander
Tsiskaridze (Georgia) a vorbit despre povara AVC în țările în curs de
dezvoltare. Aceste țări se lovesc de aceleași probleme în managementul AVC,
precum carențele de la nivelul prevenției, diagnosticului sau tratamentului
cauzate de lipsa specialiștilor și a expertizei, lipsa echipamentelor,
evaluarea diagnostică nepotrivită și fondurile insuficiente. Nu ajung destule
informații privind semnalele de alarmă ale unui AVC iminent la nivelul
populației; se evidențiază un management prespitalicesc nepotrivit și internări
întârzieri. Unitățile de AVC (a căror definiție modernă implică managementul
unui pacient cu AVC de către o echipă multidisciplinară, monitorizarea avansată
și reabilitarea timpurie) lipsesc sau sunt insuficient dezvoltate în aceste
țări.
Absența
ghidurilor naționale privind managementul AVC contribuie la o insuficiență a
intervențiilor bazate pe dovezi. Medicațiile cu efect încă nedovedit sunt
intens promovate pe piață și prescrise în mod obișnuit, în vreme ce ratele de
tromboliză și trombectomie sunt destul de scăzute. Pentru prevenția secundară,
în unele țări, agenții antiplachetari nu sunt folosiți în mod sistematic, iar
anticoagulantele sunt, de regulă, subprescrise. Endarterectomia și stentarea
sunt rar efectuate, cu unele excepții. Toate aceste aspecte contribuie la o
povară foarte înaltă a bolii. Prioritizarea AVC de către guverne, în țările
aflate în curs de dezvoltare, ca problemă majoră de sănătate publică, precum și
formularea și adoptarea unei politici naționale integrate și cuprinzătoare
pentru a combate AVC sunt pașii esențiali pentru a reduce povara bolii, a
subliniat Alexander Tsiskaridze.
Deficitul
în neuroreabilitare
Există
o cale de a influența deficitul în neuroreabilitare? Întrebarea a fost lansată
de profesorul Volker Hömberg (Düsseldorf). Ultimele două decenii au adus
schimbări importante în felul în care evaluăm inovația, designul și
eficacitatea terapiilor fizice în neuroreabilitare. Au fost notate trei mari
schimbări de paradigmă. Mai întâi, profesionalizarea domeniului, care folosește
tot mai mult abordări bazate pe dovezi, în locul celor orientate de intuiție.
Apoi, distingem o schimbare în ceea ce privește abordarea de antrenament și
tratament, de la hands-on la hands-off, aceasta din urmă dominând
în prezent majoritatea procedurilor bazate pe dovezi. Această schimbare în
filosofia de tratament a avut un impact pronunțat și asupra autoînțelegerii
terapeuților în relația lor cu pacientul. Terapeuții au făcut trecerea de la
cei care tratează la profesori ai pacientului în procesul de recuperare. Nu în
ultimul rând, aceste dezvoltări au fost însoțite de tranziția de la un
tratament unu-la-unu, centrat pe un individ, la tratamente de grup, cu calitate
dovedită. Cele mai multe din aceste schimbări paradigmatice au fost influențate
de entuziasmul de a folosi regulile elementare ale învățatului.
Profesorul
german crede că specialiștii în neuroreabilitare ar trebui să se întrebe mereu
dacă au abordat chestiunile cele mai importante pentru a avansa domeniul, iar
una din întrebările cruciale este dacă facem tot ce putem pentru a reduce
deficitul (de pildă, severitatea parezei) după un AVC. În experimentele pe
animale, s-a dovedit că așa-numitele „medii îmbogățite” facilitează repararea
creierului, însă aceste studii nu au putut fi translatate de la animal la om.
Astfel, trebuie făcută o distincție ceva mai clară între strategiile
terapeutice menite să restaureze funcția (și, prin urmare, să scadă deficitul)
și abordările care, prin mijloace de învățare, doar caută să compenseze pentru
lipsa funcției pentru a îmbunătăți activitățile. În special în faza postacută
timpurie, într-o fereastră terapeutică relativ limitată (de pildă, trei luni în
cazul AVC), abordările restauratoare țintesc scăderea deficitului. „Trebuie
însă să recunoaștem că repertoriul pentru tratamentele orientate pe deficit
este încă relativ limitat”, precizează profesorul Volker Hömberg.
Până
acum, doar trei strategii s-au dovedit a ajuta la scăderea deficitului în etapa
subacută (de exemplu, post-AVC): abordarea bazată pe utilizarea forțată sau
constrângerea mișcării s-a dovedit a fi eficientă în studiul prospectiv
multicentric EXCITE (Wolf et al., 2008); folosirea agenților antidepresivi și-a
demonstrat eficiența în studiul clinic FLAME (Chollet et al., 2011); iar
studiul CARS a arătat că poate fi obținut un anumit efect neuroprotector sau
neurorestaurativ folosind un medicament multimodal în combinație cu
reabilitarea pentru a reduce deficitul în perioada post-AVC acut. Alți
candidați potențiali pentru un tratament cu adevărat orientat spre combaterea
deficitului sunt: tehnicile neuromodulatoare, precum stimularea senzorială sau
neuromusculară periferică, și, din ce în ce mai mult, tehnicile de stimulare
cerebrală non-invazivă, precum stimularea magnetică transcraniană repetitivă și
stimularea cerebrală profundă transcraniană. De asemenea, folosirea
dispozitivelor robotice ce permit tratamentele de înaltă intensitate în
perioada imediată unui AVC arată promițător și ne-ar putea permite în viitor să
creăm „medii îmbogățite” și pentru pacienți, crede Volker Hömberg.
Probabil
cel mai mare impact asupra facilitării reducerii deficitului va fi însă o
creștere dramatică a intensității terapeutice (similar mediilor îmbogățite
eficiente în studiile pe animale). „Trebuie să găsim abordări cu design
inteligent și economic fezabile pentru a crește numărul net de terapii sau ore
de activitate pe zi, creând medii îmbogățite autentice pentru pacienți sever
afectați”, a adăugat el. Aceste medii ar trebui să permită șase-opt ore pe zi
de tratament pentru a evita situația în care pacienții rămân inactivi și
singuri.
Imagistica
PET în diagnosticul demenței
Interesantă
a fost și prezentarea pe tema diagnosticului diferențial al demențelor prin
imagistică moleculară PET, susținută de profesorul Wolf-Dieter Heiss (Köln,
Germania). PET-CT folosește cantități mici de compuși radioactivi activi
biologic pentru a ajuta la diagnostic. Îmbătrânirea duce la mici pierderi de
neuroni corticali, dar și la o pierdere semnificativă de sinapse, dendrite și
fibre mielinizate. Aceste schimbări legate de îmbătrânire pot cauza anumite
deficite cognitive, atrofie cerebrală și o difuzie frontală accentuată a
metabolismului. În patologiile care duc la demență, cel mai frecvent în boala
Alzheimer, boala cerebrovasculară sau o combinație a celor două, schimbările
sunt mai severe, afectează cu precădere regiuni specifice și duc la pierderi
neuronale semnificative. Diagnosticul diferențial al acestor tulburări este
bazat pe simptomele afectării cognitive și a memoriei, ulterior sprijinit de
rezultatele testelor neuropsihologice și de imagistică. În vreme ce CT și IRM
pot detecta leziunile morfologice, ele nu pot depista consecințele funcționale
ale patologiilor de la baza tulburărilor.
În
ultimii ani, cercetarea fundamentală a oferit o perspectivă detaliată asupra
patogenezei moleculare a bolii Alzheimer și a altor tulburări degenerative,
perspectivă care ar putea fi ulterior tradusă în strategii terapeutice cu
potențiale efecte de influențare a evoluției bolii. Aceste strategii
terapeutice vor fi eficiente doar dacă vor fi inițiate foarte devreme în cursul
bolii, înainte de depunerea proteinelor anormale și înainte ca neurodegenerarea
să fie prea răspândită. Prin urmare, este mare nevoie de diagnosticul timpuriu
și de detectarea schimbărilor patologice nocive tipice în faza de predemență,
de exemplu la pacienții cu afectare cognitivă ușoară sau chiar la cei
presimptomatici. Imagistica structurală, de pildă IRM, folosește la excluderea
altor boli tratabile, la recunoașterea leziunilor vasculare și identificarea
tipurilor specifice de demență (de exemplu, hidrocefalie cu presiune normală). În
combinație cu testele clinice de rutină, acuratețea diagnosticului de boală
Alzheimer crește. Imagistica moleculară și metabolică prin tomografie cu emisie
de pozitroni (PET) reduce și mai mult ratele de clasificare eronată a demenței
de tip Alzheimer și îmbunătățește semnificativ predicția conversiei; în
special, determinarea cantitativă a metabolismului regional al glucozei prin
PET-CT a fost amplu utilizată în acest sens. Recent, imagistica depozitelor de
amiloid a căpătat mai mult interes, dar e nevoie de multă atenție în
interpretare, fiindcă depozitele de amiloid pot fi vizibile la pacienții
vârstnici fără să existe afectare cognitivă, așa că imagistica PET trebuie
folosită doar în combinație cu alte teste. Imageria tau ar fi preferabilă,
deoarece depozitele din această proteină patologică sunt legate de severitatea
deficitului cognitiv la pacienții cu boala Alzheimer. Imagistica
transmițătorilor sinaptici, a receptorilor și a enzimelor este fezabilă cu
radiotrasori speciali și poate ajuta la diagnosticul diferențial între boala
Alzheimer și alte forme ale afecțiunilor neurodegenerative.
PET
permite imagistica perturbărilor metabolice difuze și/sau localizate
responsabile pentru afectarea cognitivă și demență și este o metodă eficientă
în diferențierea demenței vasculare de cea degenerativă (precum boala
Alzheimer). De asemenea, ne poate ajuta să înțelegem importanța schimbărilor
inflamatorii și a interacțiunii lor cu depozitele de amiloid pentru dezvoltarea
demenței post-AVC.
