Informații medicale de actualitate și prezentări de cazuri dintre
cele mai complexe au alcătuit sesiunile de dezbateri ale ediției de anul acesta
a Congresului național de urologie (ROMURO 2016), desfășurat recent la București.
Cu ocazia aceasta, au avut loc simultan și Congresul Societății asistenților medicali
din urologie (SAMU) și Școala europeană de urologie. Manifestările științifice au
fost adăugate în agenda Asociației europene de urologie (EAU) și au reunit peste
400 de participanți.
Lectorii au abordat, în peste 150 de lucrări științifice, aspecte
privind evaluarea calității vieții după prostatectomia radicală în cancerul de prostată,
urgențele pediatrice în urologie și afectarea funcției sexuale după tratamentul
pentru diverse afecțiuni urologice. De asemenea, au fost prezentate cazuri clinice
unice, de larg interes pentru specialiști. Sesiunile de postere moderate au fost
dedicate mai multor subiecte de actualitate în patologia urologică: cancerul de
prostată, oncologie, litiază urinară, urologie funcțională și incontinență și laparoscopie.
Screeningul PSA
Prima zi a congresului a debutat cu o prezentare a istoriei urologiei
universale și a fost dedicată patologiei oncologice, prin două sesiuni de postere
moderate despre cancerul de prostată. Totodată, au avut loc și o serie de sesiuni
video cu intervenții laparoscopice, abordând teme precum nefrolitotomia bivalvă
laparoscopică retroperitoneală, nefrectomia radicală și parțială laparoscopică 3D
HD ori suprarenalectomia laparoscopică 3D HD. În cadrul sesiunilor video au fost
prezentate și intervenții robotizate și tehnici avansate de chirurgie robotică,
precum cea de nerve-sparing retro-anterograd, limfadenectomia pelvină extinsă
robotică pentru cancerul de prostată de risc crescut sau enucleerea robotică.
Cancerul de prostată este cea mai frecventă patologie malignă a bărbatului
cu vârsta de peste 50 de ani. Pentru detectarea acestuia în stadiile precoce, screeningul
antigenului specific prostatic (PSA) se dovedește a fi un instrument util. Dr. Radu
Minciu (Timișoara), alături de o echipă a clinicii de urologie din Timișoara, a
evaluat eficiența utilizării acestei investigații în clinica în care își desfășoară
activitatea. Dintre pacienții cărora li s-a analizat nivelul PSA, aproape 13% au
prezentat valori de peste 4 ng/ml. În urma acestei analize, pacienții au fost trimiși
la puncție biopsie prostatică transrectală ecoghidată, dar doar unii dintre ei s-au
mai prezentat ulterior, iar și mai puțini au primit confirmarea adenocarcinomului
prostatic. Specialiștii subliniază importanța cooperării cu pacienții în stabilirea
diagnosticului de certitudine, refuzul acestora ducând la scăderea șanselor de recuperare.
Deși medicii atrag atenția că se asociază cu o morbiditate crescută,
prostatectomia radicală robotică rămâne terapia standard, ale cărei rezultate oncologice
și funcționale au fost analizate de o echipă medicală a UMF „Iuliu Hațieganu“ Cluj-Napoca.
S-au evaluat prezența recidivei biochimice – definită în funcție de o valoare PSA
de peste 0,2 ng/ml, a continenței și erecției. Astfel, recidiva biochimică la cinci
ani de urmărire postoperatorie a fost de 11,8%, iar continența și potența au fost
de 82,1%, respectiv 42,9%, aceste rezultate fiind considerate bune.
Medici din cadrul disciplinelor de Biologie celulară și moleculară
și Urologie de la UMF Târgu Mureș au prezentat cazul unui pacient de 59 de ani cu
cancer de prostată metastazat și care avea cea mai mare valoare a antigenului PSA
din literatură, de 7.941 ng/ml. Radiografia a arătat metastaze osteoblastice în
coloana vertebrală și pelvis, iar examenul histopatologic un scor Gleason 8 în lobul
drept prostatic și 7 în cel stâng, cu invazie perineurală bilaterală. La un an de
la inițierea tratamentului, valoarea PSA a scăzut la 8 ng/ml, pacientul prezentând
o bună complianță la terapie.
Tumorile vezicale la pacientul tânăr
Specialiști ai Spitalului
Clinic „Prof. dr. Th. Burghele“ din București au analizat caracteristicile clinice
și anatomopatologice ale tumorilor vezicale la tinerii cu vârsta sub 30 de ani.
Cu toate că această patologie este specifică vârstnicilor, aproape 43% din biopsiile
analizate la tineri au avut caracter malign, obiectivând tumori cu grad scăzut de
agresivitate: cinci tumori au fost pTa și patru pT1. Afecțiunile benigne au fost
reprezentate de papiloame și cistite glandulochistice. Simptomul cardinal al majorității
pacienților a fost hematuria, iar medicii atenționează, încă o dată, importanța
complianței pacienților la tratamentul oncologic și la monitorizare.
La femeia gravidă, tumorile vezicale sunt rare. Medicii din Spitalul
Clinic CF 2 au prezentat subiectul tumorilor vezicale apărute în trimestrul al doilea
de sarcină. La o pacientă cu sarcina în 21 de săptămâni s-a realizat ecografia și
explorarea uretrocistoscopică sub rahianestezie, cu decelarea unei formațiuni unice
pe peretele anterior vezical, urmând rezecția endoscopică a acesteia. Anatomopatologic
s-a constatat prezența unui carcinom urotelial G2, minim invaziv (pTa), iar controlul
postoperator a demonstrat o evoluție favorabilă, nașterea nefiind pusă în pericol.
În aceste situații se indică constituirea unei echipe alcătuite din medicul urolog,
anestezist, obstetrician și oncolog, terapia tardivă fiind inițiată în funcție de
controlul cistoscopic postpartum și de stadiul tumoral.
Durerea tridimensională
Dr. Sebastian Voinea (București) a abordat, în a doua zi a congresului,
o serie de probleme legate de tratamentul disfuncției erectile (DE). Simpozionul
dedicat soluțiilor terapeutice pentru practica urologică a fost deschis de concluziile
unor studii care arată că 50% din pacienții cu DE renunță la inhibitorii de fosfodiesterază
5 (PDE5), din cauza reacțiilor adverse imediate ori a temerii legate de acestea,
dar și din cauza efectelor nesatisfăcătoare ori a costurilor ridicate. Doleanțele
pacienților referitoare la tratament apar în ceea ce privește eficiența, debutul
și timpul mediu de acțiune al inhibitorilor de PDE5. Peste jumătate dintre bărbați
preferă ca medicamentul să intre în acțiune într-o jumătate de oră de la administrare,
iar 69% își doresc ca durata de acțiune să fie de până la șase ore.
Definită de Asociația internațională a studiului durerii drept o
„senzație subiectivă însoțită de o experiență senzitivă și emoțională neplăcute,
asociate cu o leziune tisulară existentă sau potențială“, durerea se dovedește a
fi unul dintre cele mai frecvente motive ale consultațiilor medicale urologice.
Conf. dr. Valentin Ambert (București) a subliniat, în cadrul unei conferințe dedicate
actualităților în terapia antialgică, faptul că durerea acută și cronică sunt asociate
cu depresia, anxietatea și teama, iar simpla medicație are eficacitate în 20 până
la 70% din cazuri. Cu această ocazie a fost prezentat conceptul de durere tridimensională:
senzorial-discriminativă, afectiv-motivațională și cognitiv-evaluativă. Proprietățile
farmacologice ale unui antialgic eficient sunt absorbția gastrointestinală completă,
peak-ul plasmatic rapid, efectul antialgic rapid și durata corespunzătoare a efectului
antialgic.
Antagoniștii muscarinici în LUTS
Prof. dr. Javier Cuesta Angulo (Madrid) a susținut o conferință despre
cele mai recente strategii utilizate în tratamentul simptomelor aparatului urinar
inferior (LUTS). Urmărind nevoile pacienților cu această patologie, strategiile
terapeutice și exemplele de bună practică în domeniu, profesorul spaniol a subliniat
că bărbații sunt deseori tratați cu medicamente destinate afecțiunilor prostatei,
precum antagoniștii receptorilor α adrenergici sau inhibitorii enzimei 5α-reductază,
și mai puțin cu molecule precum antimuscarinicele, demonstrând tendința medicilor
de a atribui LUTS patologiei prostatei.
Studiile arată însă că aproape jumătate din bărbații cu LUTS prezintă
simptome ale afecțiunilor prostatei și vezicii urinare deopotrivă. Ghidurile recomandă
individualizarea terapiei pentru fiecare pacient în parte, dacă este posibil. Factorii
determinanți ai LUTS sunt vârsta, calitatea vieții, severitatea simptomatologiei,
prezența comborbidităților, medicația asociată, disfuncția sexuală și tulburările
de somn. Farmacoterapia include administrarea de α-blocante, antimuscarinice, agoniști
b3-adrenergici, inhibitori 5α-reductază ș.a.
În anul 1993 au fost aprobate primele blocante α1-adrenergice cu
acțiune lungă, iar din 2003 acestea se utilizează în combinație cu inhibitorii de
5α-reductază. În 2005 s-au efectuat primele studii pentru utilizarea antimuscarinicelor,
iar începând din 2006 se indică utilizarea acestora în combinație cu blocantele
α1-adrenergice. În prezent, ghidurile EAU recomandă blocantele α1-adrenergice pentru
LUTS moderat severe și inhibitorii de 5α-reductază pentru pacienții cu LUTS moderat
severe în contextul unei prostate mărite, de peste 40 ml. La pacienții cu LUTS moderat severe și simptome
ale vezicii urinare, EAU recomandă antagoniști ai receptorilor muscarinici sau agoniști
b3-adrenergici. Combinația blocantelor α1-adrenergice cu inhibitorii de 5α-reductază
este indicată celor cu LUTS moderat severe, prostată mărită și flux urinar redus,
însă această variantă nu se recomandă utilizării pe termen scurt, de sub un an.
Dacă monoterapia nu a ajutat la eliminarea simptomatologiei, se poate recurge la
combinația blocanților α1-adrenergici cu antagoniștii receptorilor muscarinici.
Mini-Perc vs. URS-F
Pentru tratamentul calculilor renali de sub 2 cm sunt indicate, ca
variante terapeutice, nefrolitotomia percutanată mini-Perc sau ureteroscopia flexibilă
(URS-F). O echipă de medici din secțiile de ATI și urologie ale Spitalului Clinic
Colentina au prezentat comparativ rezultatele celor două variante, rata de eliminare
a calculilor (stone-free) în cazul fiecăreia și morbiditatea asociată. S-au
analizat caracteristicile pacienților, dimensiunea medie a calculilor, timpul operator,
complicațiile intra- și postoperatorii și rata de stone-free. Nu s-au înregistrat
diferențe semnificative în ceea ce privește timpul operator și incidența complicațiilor,
însă rata de stone-free a fost mai mare pentru mini-Perc (91%) față de URS-F
(84%), astfel că timpul de fragmentare a calculilor a fost mai mare pentru cea din
urmă variantă. Dintre complicații s-au manifestat durerea, febra și hematuria.
Experiența Spitalului Clinic Colentina în tratamentul litiazei renale
cu diferite localizări și dimensiuni prin ureteroscopie flexibilă cu litotriție
laser Ho-YAG, în perioada 1 iunie 2012 – 1 ianuarie 2016, arată că pentru cei 241
de pacienți operați, cu vârsta medie de 56 de ani, timpul operator mediu a fost
de 71,5 de minute, rata stone-free imediată fiind de 75,5%.
Evaluarea la o lună a relevat, prin ecografie abdominală, urografie
intravenoasă sau tomografie computerizată o rată de stone-free de 80,9%,
aproape 9% din pacienți beneficiind de intervenții suplimentare pentru litiază reziduală.
Specialiștii apreciază că ureteroscopia flexibilă are o eficiență în ceea ce privește
rata stone-free comparabilă cu nefrolitotomia percutanată. Cu toate că rata
de complicații a fost redusă, această metodă terapeutică prezintă limitări datorate
costurilor și fragilității ureteroscopului flexibil.
