Evoluţia epidemică a bolii cronice de rinichi (BCR) este o problemă importantă de sănătate publică la nivel mondial, care afectează una din zece persoane. BCR cauzează cel puţin 2,4 milioane de decese pe an și reprezintă a șasea cauză de deces.

Anual, începând cu 2006, în a doua zi de joi din luna martie, este marcată „Ziua Mondială a Rinichiului” (World Kidney Day, WKD). Comitetul de coordonare a WKD a declarat 2022 ca fiind anul „Rinichi sănătoşi pentru toţi” („Kidney Health for All”).

Scopul său este de a promova munca globală, în echipă, în vederea reducerii decalajului în educaţia privind sănătatea rinichilor, într-un efort de a spori abilitarea pacienţilor și participarea lor la viaţă (1).

Pacienţii cu boli de rinichi și partenerii lor de îngrijire ar trebui să se simtă susţinuţi să trăiască bine prin eforturi concertate ale comunităţilor de îngrijire a bolilor renale, inclusiv în timpul pandemiilor.

În cadrul programului general de sănătate pentru pacienţii cu afecţiuni renale, trebuie reiterată necesitatea prevenţiei. Ar trebui promovată depistarea precoce prin programe eficiente de prevenţie secundară și terţiară.

Definiţie și factori de risc

BCR este definită prin anomalii ale structurii şi funcţiei renale persistente minimum trei luni, evidenţiate prin raportul albumină/creatinină urinară ≥30 mg/g şi prin alte anomalii ale unor investigaţii de laborator, sau prin scăderea ratei filtrării glomerulare (RFG) sub 60 ml/min/1,73m2.

Odată instalată, BCR evoluează cu pierderea treptată şi definitivă a funcţiei renale. În evoluţia graduală, BCR asociază hipertensiune arterială, hipertrofie ventriculară stângă, anomalii ale metabolismului mineral şi ale scheletului osos, anemie, dezechilibre acido-bazice şi hidro-electrolitice, malnutriţie, inflamaţie, pericardită uremică, encefalopatie uremică etc.

Cel mai frecvent, BCR este secundară altei boli care afectează rinichii: în primul rând, diabetul zaharat (DZ) sau hipertensiunea arterială (HTA).
Principalii factori de risc pentru apariţia BCR sunt: DZ, HTA, vârsta peste 50 de ani, prezenţa BCV, a bolilor structurale ale rinichiului (litiază renală, hipertrofie a prostatei), bolile sistemice (lupus eritematos sistemic), istoricul familial pozitiv (rude de gradul I cu nefropatii sau aflate în tratament substitutiv renal: hemodializă, dializă peritoneală sau transplant renal), insuficienţa renală acută în antecedente, hematuria sau proteinuria descoperite întâmplător, rinichiul unic (congenital, chirurgical).

Programul de prevenţie trebuie să vizeze în primul rând categoria de populaţie care prezintă unul sau mai mulţi factori de risc. Prin urmare, BCR este o boală cu etiologie multifactorială şi necesită o abordare multidisciplinară.

Prevalenţă și costuri crescute

Peste 850 de milioane de oameni din întreaga lume au o formă de boală renală, adică aproximativ dublu faţă de numărul persoanelor care trăiesc cu diabet (422 de milioane) și de 20 de ori mai mult decât prevalenţa cancerului (42 de milioane) sau a numărului de persoane care trăiesc cu HIV/SIDA (36,7 milioane). Prevalenţa BCR la nivel mondial este de 10,4% în rândul bărbaţilor și de 11,8% în rândul femeilor.

Injuria renală acută (IRA) înseamnă 13,3 milioane de cazuri în fiecare an, care se pot rezolva sau care pot evolua către BCR. Între 5,3 și 10,5 milioane de pacienţi cu BCR necesită dializă sau transplant renal și mulţi nu primesc aceste tratamente din cauza lipsei resurselor, inclusiv financiare.

Tratarea persoanelor cu BCR reprezintă o povară financiară grea asupra bugetelor pentru asistenţă medicală: costul anual pe pacient pentru hemodializă este de 88.195 de dolari în SUA, de 58.812 dolari în Germania, 83.616 dolari în Belgia sau 70.928 de dolari în Franţa (2).

În România se estimează că peste 1.180.000 de persoane cu vârsta între 20 și 79 de ani prezintă BCR, conform studiului PREDATORR din 2013 (4). Datele consolidează importanţa bolii cardiovasculare (BCV) în determinarea calităţii vieţii şi a prognosticului pacienţilor cu BCR.

Tot mai multe dovezi demonstrează că manifestările şi complicaţiile BCV diferă în prezenţa BCR. Morbiditatea şi mortalitatea de cauză cardiovasculară la pacienţii cu BCR sunt mari, iar rezultatele obţinute în tratamentul BCR sunt grevate de prezenţa BCV.

Echipa multidisciplinară

Echipa multidisciplinară pen­tru îngrijirea integrată a pacienţilor cu boală cronică de rinichi trebuie să includă medici de familie, nefrologi, diabetologi, cardiologi. Diagnosticul BCR în stadiile 1 şi 2 depinde în mare măsură de medicii de familie şi de alte specialităţi (diabetologi, cardiologi, urologi, reumatologi, internişti, gastroenterologi).

În funcţie de cauză, unele tipuri de boli de rinichi pot fi tratate. Adesea, însă, BCR nu are tratament (5). Diagnosticul și tratamentul precoce al cauzei de bază şi/sau instituirea unor măsuri de prevenţie secundară sunt imperative la pacienţii cu BCR. Acești paşi pot întârzia sau pot opri progresia bolii. Referirea timpurie a pacienţilor la nefrolog este de o importanţă extremă.

Îngrijirea medicală integrată a pacienţilor cu BCR ar trebui să se concentreze pe următoarele obiective (3):

1. Încetinirea sau stoparea progresiei BCR.
2. Diagnosticul și tratarea manifestărilor patologice ale BCR.
3. Planificarea în timp util a terapiei de substituţie a funcţiei renale.

BCR evoluează cu pierderea treptată şi definitivă a funcţiilor renale spre terapia de substituţie a funcţiilor renale sau deces. Doar unul din cinci pacienţi cu BCR ajunge în stadiul terminal al bolii şi are şansa de a beneficia de terapia de substituţie a funcţiei renale.

Restul de patru decedează (majoritatea de cauză cardiovasculară). Intervenţiile trapeutice pot limita progresia BCR, apariţia complicaţiilor, pot diminua riscul cardiovascular sau acutizarea bolii.

Măsuri pentru încetinirea sau oprirea
progresiei BCR

• tratamentul afecţiunii de bază, dacă acest lucru este posibil;
• controlul agresiv al TA până la atingerea valorilor-ţintă, conform ghidurilor actuale;
• tratamentul dislipidemiei până la atingerea nivelurilor-ţintă, conform ghidurilor actuale;
• controlul glicemic agresiv conform recomandărilor Asociaţiei Americane de Diabet – hemoglobina ţintă A1c (HbA1C)<7%;
• evitarea substanţelor nefrotoxice, inclusiv a explorărilor cu substanţe de contrast intravenoase, a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene şi a aminoglicozidelor;
• utilizarea:
  - blocanţilor sistemului renină-angiotensină (RAS) la pacienţii cu boală renală diabetică și cu proteinurie;
  - inhibitorilor cotransportatorului sodiu-glucoză 2 (iSGLT2);
  - inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau a blocanţilor receptorilor angiotensinei la pacienţii cu proteinurie (BRA);
  - antagoniştilor nesteroidieni ai receptorilor mineralocorticoizi (MRA).

Tratamentul manifestărilor patologice ale BCR

• corectarea anemiei: atunci când nivelul hemoglobinei scade sub 10 g/dL, cu un agent de stimulare a eritropoiezei, precum epoetina alfa sau darbepoetina alfa; se recomandă prudenţă la pacienţii cu afecţiuni maligne;
• tratamentul:
  - hiperfosfatemiei: cu chelatori de fosfat din dietă și restricţia alimentelor cu conţinut crescut de fosfat;
  - hipocalcemiei: cu suplimente de calciu cu sau fără calcitriol;
  - hiperparatiroidismului secundar: cu calcitriol, analogi ai vitaminei D sau calcimimetice;
  - supraîncărcării de volum: cu diuretice de ansă sau ultrafiltrare;
  - acidozei metabolice: cu suplimente alcaline pe cale orală;
  - manifestărilor uremice: cu terapie de substituţie a funcţiei renale (hemodializă, dializă peritoneală sau transplant renal);
  - complicaţiilor cardiovasculare: personalizat, în funcţie de particularităţile fiecărui caz;
  - insuficienţei de creştere la copii: cu hormon de creştere;
  - tratamentul preventiv al mortalităţii de cauză cardiovasculară și al insuficienţei cardiace: cu iSGLT2;
  - încetinirea declinului continuu al funcţiei renale: cu iSGLT2, MRA, IECA, ARA, blocanţi ai RAS (3).

Terapia de substituţie a funcţiei renale la
pacienţii cu BCR

Indicaţiile terapiei de substituţie a funcţiei renale la pacienţii cu
BCR sunt: acidoza metabolică severă; hiperkaliemia; pericardita; encefalopatia uremică; supraîncărcarea de volum intratabilă; malnutriţia
protein-calorică; neuropatia periferică; simptome gastrointestinale
intratabile. De asemenea, este indicată la pacienţii adulţi asimptomatici,
cu o rată de filtrare glomerulară (RFG) de 5-9 ml/min/1,73 m2, indiferent
de cauza BCR (3).

Planificarea în timp util a terapiei de substituţie a funcţiei renale
trebuie să ia în considerare următoarele aspecte:

• educarea timpurie a pacientului cu privire la progresia naturală a
  bolii, la diferitele modalităţi de dializă, transplantul renal și opţiunea
  de a refuza sau întrerupe dializa cronică;
• efectuarea în timp util a accesului vascular permanent, fistula arteriovenoasă primară, dacă este posibil şi, de preferinţă, cu cel puţin
  șase luni înainte de data anticipată a iniţierii dializei, pentru pacienţii
  la care transplantul nu este iminent;
• montarea în timp util a cateterului de dializă peritoneală;
• îndrumarea în timp util a pacientului pentru evaluare în vederea
  efectuării transplantului renal.

PUBLICITATE

Citește și: Variabilitatea sindroamelor congenitale hepatice la persoanele tinere