Mișcarea,
sub toate formele ei – voluntară, dar mai ales involuntară, bradi- sau
hiperkinetică, normală sau patologică – a fost și în acest an, în zilele de 31
martie și 1 aprilie, un subiect extrem de dezbătut la Poiana Brașov. Totul s-a
petrecut într-un mediu foarte prietenos și academic, în cadrul celui de-al
șaselea Curs de mișcări involuntare. Devenit deja tradiție, cursul este unul pe
care neurologii români îl așteaptă cu mare interes în fiecare an, datorită
nivelului științific foarte înalt, conferit de prezența unor lectori
recunoscuți pe plan internațional pentru implicarea activă în domeniul
neurologiei și, în mod special, al sistemului extrapiramidal și al mișcărilor
involuntare.
Cursul
a fost susținut de 19 lectori din nouă țări și audiat de peste 250 de neurologi
români (medici rezidenți, specialiști, primari, cadre didactice universitare),
fiind organizat sub auspiciile Societății pentru boala Parkinson și a
mișcărilor involuntare, cu sediul în SUA și filială în Europa, cu suportul
local al Societății de Neurologie din România, Fundației Societății pentru
Studiul Neuroprotecției și Neuroplasticității, UMF „Iuliu Hațieganu”
Cluj-Napoca și al Universității „Transilvania” Brașov. Au fost două zile
încărcate, cu multe prezentări teoretice, practice și video.
Formele clinice și tratamentul individualizat
Boala
Parkinson, descrisă de James Parkinson în urmă cu exact 200 de ani (1817), a
fost subiectul lucrării prof. dr Ovidiu Băjenaru (România), care s-a concentrat
pe profilurile clinice ale acesteia cu impact asupra opțiunilor terapeutice și,
implicit, asupra calității vieții pacienților. Manifestările motorii sunt
foarte bine cunoscute și folosite în a descrie formele clinice predominant
rigido-akinetice, tremorigene sau mixte, dar fenomenele non-motorii, care
preced cu până la 20 de ani diagnosticul clinic bazat pe manifestările motorii
ale bolii, nu sunt deloc de neglijat (anosmia, constipația, tulburările de somn
REM, depresia etc). Există astfel o heterogenitate clinică, diferențe între
profilurile bolii și rata progresiei acesteia, precum și tratamente specifice
pentru fiecare subtip de boală, scheme terapeutice individualizate pentru
fiecare pacient în parte (fapt susținut și de prof. dr. Fabrizio Stocchi din Italia),
ținând cont nu numai de boală, dar și de factorii genetici, vârsta pacientului,
factorii de mediu și cei de risc asociați (cardiovasculari, microbiota
intestinală, tulburarea de control a impulsurilor etc.).
Pornind
de la acest subiect, prof. dr. Ray Chaudhuri (Marea Britanie), membru al mai
multor echipe de studiu al simptomelor non-motorii (este și autor de
chestionare și scale pentru aceste simptome), a demonstrat că însuși James
Parkinson a descris o parte dintre ele, numai că generații de neurologi s-au
mulțumit să trateze cu l-dopa și agoniști dopaminergici simptomele motorii de
cauză dopaminergică, neglijând, din lipsa timpului sau a slabei comunicări, a
pudorii ori din alte motive aceste simptome. El consideră că diagnosticul de
boală Parkinson poate fi stabilit în 90% din cazuri pe baza testului mirosului
asociat cu chestionarul simptomelor non-motorii și cel al tulburărilor
vegetative.
Dopamina
nu este singurul mediator implicat în boala Parkinson, există dovezi de
afectare ale sistemelor colinergic, noradrenergic, serotoninergic, al
receptorilor NMDA, glutamat etc., desprinzându-se variante/subtipuri noi de
boală Parkinson. Ghidurile actuale de tratament care se referă strict la
componenta motorie ar trebui să includă și componenta non-motorie, care
afectează calitatea vieții pacienților în mai mare măsură decât cea motorie.
Tratamentul trebuie să fie unul personalizat, adaptat polimorfismului genetic
ce poate determina un tablou clinic diferit și răspunsuri diferite la
medicamente. În stabilirea tratamentului adecvat, au importanță și axa
intestin–creier, factorii de mediu, stilul de viață, activitatea pacientului,
stadiul bolii și complicațiile acesteia – complicații ce survin fie din
evoluția acestei boli neurodegenerative, fie sunt induse de medicația folosită
timp îndelungat în tratarea simptomelor motorii.
Referindu-se
la tulburările de deglutiție cu risc de apariție a pneumoniei de aspirație și,
respectiv, la golirea întârziată a stomacului și tulburările microbiotei
intestinale, prof. dr. Ray Chaudhuri a prezentat tratamentele ce pot fi
administrate altfel decât pe cale orală, ameliorând totodată și fenomenele
non-motorii (somnul, fatigabilitatea, durerile etc.), adică sub formă de
patch-uri (rotigotina), injectabil sau sublingual (apomorfina) sau intrajejunal
(l-dopa-carbidopa gel intestinal).
Prof.
dr. Fabrizio Stocchi (Italia) a continuat discuțiile cu privire la acest
concept, subliniind importanța inițierii tratamentului cât mai precoce, pentru
a susține funcția fiziologică a sistemului dopaminergic și a întârzia apariția
complicațiilor motorii induse nu numai de l-dopa, ci și de agoniștii
dopaminergici (în mai mică măsură). Pentru boala Parkinson există mai multe
clase de medicamente, trebuie însă cunoscut ce anume le recomandă pe unele și
ce le contraindică pe altele, care dintre ele trebuie folosite pentru un
pacient anume, care sunt efectele adverse care îi limitează pe medici să le
administreze pentru a nu obține contrariul a ceea ce se dorește și a nu afecta
și mai mult calitatea vieții pacientului (căderi, hipotensiune ortostatică,
somnolență diurnă, atacuri de somn, halucinații, tulburare de control a
impulsurilor, edeme gambiere). L-dopa este cel mai eficient tratament în boala
Parkinson, dar el poate induce complicații motorii. Ce este de făcut în acest
caz? Când se începe terapia? Cum? În câte prize? Cât timp? Răspunsul este
diferit de la un pacient la altul, dar se pare că un nou concept își face
apariția: dozarea trebuie să țină cont de greutatea bolnavului, să fie una mică
și, de preferat, să se folosească o schemă care combină mai multe medicamente
în doze mici. Inhibitorii de MAO-B (selegilina și rasagilina) pot fi folosiți
ca tratamente de inițiere în monoterapie, dar pot fi asociați și altor clase de
medicamente, în timp ce safinamida nu este recomandată în tratamentul bolii
Parkinson aflată la debut. Lipsa fluctuațiilor motorii nu justifică asocierea
de inhibitori de COMT (entacapone, tolcapone sau mai recent lansatul
opicapone). Medicația de urgență ar fi: apomorfina injectabilă administrată
subcutan, l-dopa solubilă sau sub formă lichidă sau cu mod de administrare
inhalator și APL-130277 (apomorfina administrată sublingual – încă în studiu).
Dr.
Cristian Falup Pecurariu (România), directorul cursului de la Poiana Brașov,
s-a referit la medicația dopaminergică de care dispune România, insistând
asupra optimizării terapiei, ținând cont de toleranța la medicamente a
pacienților și de simptomatologia asociată, în evoluția bolii Parkinson sau
indusă iatrogen. Chestionarele și scalele de apreciere a simptomelor
non-motorii și a calității vieții pacientului pot fi extrem de folositoare în
stabilirea schemei terapeutice adecvate. Trebuie însă alocat timp mai mult
discuției cu pacientul, pentru că mici modificări pot aduce beneficii foarte
mari.
Medicația modală, calea spre viitor
Prof.
dr. Peter Jenner (Marea Britanie) a trecut în revistă clasele de medicamente
clasice, dar fiind un cercetător de excepție în acest domeniu, a prezentat și
noutăți, cum ar fi: IPX066 (l-dopa cu eliberare prelungită administrată oral),
safinamida (inhibitor MAO-B plus administrat oral o dată/zi), opicapone
(inhibitor COMT de generația a treia administrat oral în doza unică, având timp
de înjumătățire mic dar fixându-se foarte strâns de COMT și eliberându-se lent,
fapt ce îi conferă eficiență sporită). România a participat alături de multe
alte țări cu tradiție la dezvoltarea tuturor acestor medicamente. Putem spune
că sunt medicamente deja cunoscute și de neurologii români. Prof. dr. Peter
Jenner a prezentat însă și medicamente mai puțin cunoscute în țara noastră, sau
moduri de administrare noi ale unor medicamente deja cunoscute, cum ar fi:
l-dopa administrată sub formă de patch (plasture), alimentat cu o pompă
(patch-pump); apomorfina sub forma unor foițe plasate sublingual; amantadina,
care acționează pe receptorii NMDA (N-metil-D-aspartat), utilă în dischineziile
induse de l-dopa (orală dar și injectabilă); AFQ056 (mavoglurant), ce se
adresează receptorilor glutamatului; anticolinergice selective pentru
receptorii M4; medicație care țintește receptorii A2a istradefilin, nouriast;
inhibitori GABA-ergici și ai canalelor de sodiu și calciu (zonisamida).
Complexitatea bolii Parkinson face ca medicația multimodală să fie calea spre
viitor.
Tratamentul pentru boala avansată
Tratamentul bolii Parkinson avansate se
poate face, atunci când medicația orală corect administrată nu mai poate
controla simptomatologia, cu apomorfină injectabilă, l-dopa-carbidopa gel
intestinal sau stimulare cerebrală profundă. Ultimele două metode terapeutice
sunt disponibile și în țara noastră, astfel încât prezentările prof. dr. Per
Odin (Suedia/Germania) și prof. dr. Angelo Antonini (Italia) referitoare la
tratamentul cu gel intestinal și ale prof. dr. Keyoumars Ashkan (Marea
Britanie) privind tratamentul chirurgical au suscitat un interes deosebit, în
special prin prisma indicațiilor, limitelor și beneficiilor pentru pacienții în
faze avansate de boală atât din punct de vedere motor, cât și al simptomelor
non-motorii. Au fost și sesiuni video în acest sens, care au avut un caracter
practic, tehnicile montării și monitorizării electrozilor intracerebrali
nefiind la îndemâna oricărui neurolog, chiar dacă intervenția neurochirurgicală
se poate realiza numai cu o echipă din care face parte și un neurolog.
Se află în studiu: HIFU (high frequency
focus ultrasound), terapii de infuzie cu factor neurotrofic derivat din celule
gliale, tehnici de transplant de celule stem, terapie genică, terapie cu lumină
roșie sau infraroșie. Se caută ținte noi de stimulare cerebrală profundă, pe
lângă cele frecvent folosite, cum ar fi nucleul subtalamic luys sau globus
pallidus intern pentru a ameliora alte simptome, respectiv mersul și
instabilitatea posturală, durerea, manifestările psihice etc.
Reabilitarea în funcție de stadiul afecțiunii
Reabilitarea în boala Parkinson poate fi
luată în considerare în orice stadiu al bolii. Prof. dr. Dafin F. Mureșanu
(România) a descris nivelurile de organizare ale creierului, multiplele circuite voluntare, automate,
emoționale, senzorimotorii, limbice care formează rețele complexe de comandă și
coordonare a mișcării. Pornind de la faptul că în boala Parkinson sunt afectate
activitățile concomitente, reabilitarea fizică trebuie inițiată cât mai devreme,
de preferat în faza „on”, baza fiind antrenarea coordonării, integrarea
senzorimotorie, exercițiile ritmice, meloterapia, dansul, aerobicul, alergat pe
banda, sportul – ciclism, înot, tehnici de relaxare, exerciții de respirație,
metode de ameliorare a mersului (metronom, baston, urcatul scărilor, mers în
grup etc.), logopedia – în afectarea vorbirii și a vocii – și exerciții pentru
deglutiție. La acestea din urmă s-a referit pe larg și prof. dr. Lăcrămioara
Perju Dumbravă (România).
Simptomele non-motorii și soluții de ameliorare
Prof.
dr. Claudia Trenkwalder (Germania) a prezentat tulburările de somn REM (faza de
somn cu mișcări rapide ale globilor oculari), insistând asupra prezenței
acestora cu mai mult de zece ani anterior stabilirii diagnosticului clinic de
boală Parkinson. Ea a subliniat chiar utilitatea unor teste de screening,
completarea chestionarului RBD de către pacient și partenerul său de pat,
discuții amănunțite pe această temă și a prezentat înregistrări video cu cazuri
reale. Pacienții cu tulburări de somn REM au risc mai mare de a dezvolta
tulburări cognitive, astfel încât tratamentele cu antidepresive din clasa SSRI
(inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei) sunt de evitat, tratamentul
de elecție fiind cel cu clonazepam (medicament care nu mai există pe piața
românească) sau melatonină.
Prof.
dr. Sharon Hassin-Baer (Israel) a prezentat pe larg tulburările funcției
sexuale asociate ce precedă boala Parkinson, de asemenea un subiect „spinos”, o
patologie subdiagnosticată și de cele mai multe ori netratată, ce afectează
semnificativ calitatea vieții pacienților atât pe partea de disfuncție sexuală,
cât și pe cea de hipersexualitate indusă iatrogen. Tulburările cognitive pot fi
testate, în opinia Robertei Biundo (Italia), folosind scalele MMSE și MoCA
traduse, validate și adaptate fiecărei țari în parte. Diagnosticul diferențial
între demența din boala Parkinson, demența cu corpi Lewy, declinul cognitiv
ușor, boala Alzheimer și demența frontotemporală necesită examinări amănunțite și
tratamente adecvate.
Alte
mișcări involuntare sunt: distoniile, sindromul picioarelor neliniștite,
tulburările mișcărilor globilor oculari, dischinezia tardivă, parkinsonism
atipic, ticuri, mioclonii. Cursul de la Poiana Brașov nu a abordat doar boala Parkinson,
mișcările involuntare reprezentând mult mai mult decât această patologie, chiar
dacă nu este atât de mare cazuistica sau posibilitățile terapeutice sunt mai
limitate.
Algoritmul
de diagnostic clinic al distoniilor a fost explicat și exemplificat cu cazuri
prezentate video de Matej Skorwanek (Slovacia) și Fiorella Contarino (Olanda).
La fel și tratamentul, unde a insistat asupra faptului că l-dopa trebuie luată
în calcul în cazul distoniilor, înaintea altor tratamente costisitoare cum ar
fi toxina botulinică tip A sau B pentru formele focale, sau chirurgia
periferică selectivă, ori stimularea cerebrală profundă pentru formele
generalizate primare.
În
formele generalizate secundare, ameliorarea se poate obține într-o proporție de
0–50%. Alte opțiuni de tratament ar fi anticolinergicele, baclofenul,
tetrabenazina și reabilitarea, respectiv gimnastica și fizioterapia. Prof. dr.
Walter Paulus (Germania) a abordat sindromul picioarelor neliniștite. Foarte
interesant a fost însă noul concept de „augmentare”, constând în agravarea
simptomatologiei la administrarea unor doze prea mari de l-dopa (cel mai mare
risc există în cazul dozelor mai mari de 100 mg) sau de agoniști dopaminergici.
El a concluzionat că tratamentul cel mai potrivit ar fi cu doze mici de
pramipexol cu eliberare prelungită 0,18–0,35 mg sau pregabalin 300 mg.
Sesiunile video, demonstrații practice pentru
cazuri concrete
Sesiunile video care au încheiat fiecare
zi de curs au reprezentat o sinteză a informațiilor acumulate, generând discuții
referitoare la cazurile prezentate. Au fost expuse multe cazuri familiale de
mișcări involuntare investigate genetic și profesionist, comentate de prof. dr.
Vincenzo Bonifati (Olanda), precum și finețuri de diagnostic imagistic
comentate de dr. Marios Politis (Marea Britanie), sau de diagnostic pe baza
mișcărilor globilor oculari (sacade, nistagmus, limitări ale mișcărilor
globilor oculari), descrise și explicate de prof. dr. Adolfo Bronstein (Marea
Britanie).
Manual într-o echipă multinațională
Mișcările
involuntare și boala Parkinson reprezintă un domeniu dinamic al neurologiei,
integrativ, creativ, dar în același timp cu o abordare extrem de precisă,
individualizată, având un caracter de unicitate, pentru că fiecare pacient este
unic în felul său. Este un domeniu care s-a dezvoltat mult în ultimii ani,
echipe multinaționale de medici și cercetători realizând pași uriași în
înțelegerea fenomenelor și găsirea terapiilor adecvate. Acest lucru este
exemplificat și în cartea care a fost lansată cu ocazia acestui curs, un manual
de specialitate în limba engleza, publicat la Editura Springer și intitulat „Movement
Disorders Curricula”, realizat de o echipă multinațională de specialiști în
domeniu: Cristian Falup Pecurariu (Romania), Joaquim Ferreira (Portugalia),
Pablo Martinez-Martin (Spania), Kallol Ray Chauduri (Marea Britanie).
