Medici gastroenterologi, hepatologi,
neurogastroenterologi și de alte specialități, cu preocupări în
acest domeniu, din Europa și din SUA, s-au reunit, în perioada
16–18 martie, la Iași, în cadrul Congresului NeurogastRO,
organizat de Societatea Română de Gastroenterologie și Hepatologie
– SRGH (președinte, prof. dr. Dan L. Dumitrașcu) și Societatea
Română de Neurogastroenterologie (președinte, prof. dr. Vasile L.
Drug). Principalul obiectiv al acestei manifestări științifice l-a
reprezentat actualizarea informațiilor privind posibilitățile de
diagnostic paraclinic, tratament și management al pacientului cu
probleme de sănătate din această ramură a medicinii.
Multidisciplinaritatea și
colaborarea între diferite specialități medicale a fost cuvântul
de ordine și aici. Imunologia, genetica, fiziopatologia,
cardiologia, psihiatria, psihologia sunt doar câteva dintre ariile
universului medical ale căror conexiuni cu gastroenterologia au fost
evidențiate pe parcursul celor trei zile de intensă activitate
științifică.
Afecțiuni
funcționale vs. patologie organică
Startul prezentărilor din prima zi a
congresului a fost dat de prof. dr. Anca Trifan, care a vorbit despre
manometria esofagiană, o explorare paraclinică foarte cunoscută
gastroenterologilor. Prof. dr. Alina Pleșa a urmat-o cu o lucrare în
care a abordat o problemă de patologie foarte frecventă: glutenul –
legătura dintre dispepsie și boala celiacă. Legătura
gastroenterologiei cu oncologia a fost subiectul abordat de prof. dr.
Irina Ciortescu, aceasta relatând pe larg simptomele digestive ale
pacienților din sfera oncologică. Prof. dr. Carmen Anton a vorbit
despre managementul deficiențelor motilității gastrointestinale în
sarcină, iar prof. dr. Vlad Gorduza despre importanța testării
genetice și beneficiile pe care aceasta le aduce în managementul
bolilor gastrointestinale.
Dr. Otilia Gavrilescu, în expunerea
sa privind calitatea vieții la pacienții cu sindrom de intestin
iritabil versus pacienții cu boala inflamatorie intestinală, a
încadrat, în linii mari, sindromul de intestin iritabil în
categoria afecțiunilor funcționale, iar bolile inflamatorii
intestinale în sfera patologiei organice. Deși ambele afectează
calitatea vieții pacientului, aceasta a făcut o analiză
comparativă a impactului unei afecțiuni organice, precum boala
Crohn, cu impactul pe care îl are o afecțiune funcțională, precum
sindromul de intestin iritabil. În acest sens, a apelat la un
chestionar ce conține opt scale de evaluare a calității vieții, o
parte fiind destinate componentei fizice, iar cealaltă componentei
mentale.
Chestionarul respectiv a fost folosit
în cadrul unui studiu ce a avut ca principal scop evidențierea
importanței studierii calității vieții în patologia
gastrointestinală, realizat în cadrul Institutului de
Gastroenterologie și Hepatologie Iași pe parcursul unui an.
Rezultatele acestui studiu au ajutat la identificarea anumitor
diferențe între pacienții cu afecțiuni funcționale și cei cu
patologie organică. Mai exact, s-a demonstrat că pacienții
afectați de o problemă funcțională precum sindromul de intestin
iritabil sunt mai sensibili la variațiile psihosociale, în lotul
acestora identificându-se valori semnificativ mai scăzute ale
scorului ce cuantifică componenta mentală, pe când cei cu boală
Crohn sunt mai afectați de componenta fizică a bolii.
Rolul
microbiomului intestinal
Rolul benefic
al microbiotei intestinale în bolile inflamatorii intestinale a fost
prezentat de dr. Alina Popescu (Timișoara), care a afirmat că, deși
de multe ori în practica clinică microbiomul nu este luat în
considerare, acesta are o importanță foarte mare, comportându-se
ca un adevărat organ. În plus, a adăugat aceasta, microbiomul are
și multiple funcții în apărare, imunitate, digestie, metabolism
și comunică bine cu foarte multe zone ale organismului, inclusiv cu
sistemul nervos central.
Are rol energetic și metabolic și este o sursă mare de energie,
deoarece flora microbiană contribuie la digerarea reziduurilor ce
ajung la acest nivel.
Prin producerea de acizi grași cu
lanț scurt, în principal acid butiric, microbiomul intervine în
mod pozitiv asupra colonocitelor. Există o permanentă interacțiune
între flora comensală și sistemul imun de la acest nivel, ceea ce
poate duce la dezvoltarea unei inflamații cronice fiziologice. Dacă
inflamația se menține la acest nivel, previne apariția bolilor
inflamatorii intestinale. Însă, atunci când există un răspuns
inflamator exagerat, neadecvat, cauzat de microbi, crește
permeabilitatea mucoasei intestinale, cu posibilitatea apariției
patologiei. „În bolile inflamatorii intestinale, de exemplu, apar
atât modificări cantitative, cât și calitative ale microbiomului.
În timp ce din punct de vedere cantitativ se observă o scădere a
populației microbiene la nivel intestinal, modificările calitative
duc la dismicrobism, disbioză la acest nivel”, a menționat Alina
Popescu. Aceasta reprezintă o modificare definitivă în microbiomul
intestinal normal, cu trecerea de la predominanța germenilor
simbiotici, la apariția unora cu potențial patogen, care pot
favoriza apariția bolii.
Medicul
timișorean a oferit ca exemplu boala Crohn, patologie în care scad
genurile firmucutes
și bacteroides,
dar cresc, ca frecvență, proteobacteriile și actinobacteriile. Un
exemplu de generare a disbiozei este utilizarea pe scară largă a
antibioticelor, care contribuie la apariția unor modificări în
flora intestinală și crește riscul de apariție a bolilor
inflamatorii intestinale. Astfel, printr-un consum rațional de
antibiotice, o mare problemă de sănătate ar putea fi evitată.
GastroPanel-ul
și evaluarea dispepsiei
Lectori au fost
în număr mare și din alte centre universitare ale țării. Astfel,
de la Cluj-Napoca, dr. Liliana David a prezentat o serie de detalii
privind inflamația intestinală și legătura ce există între
aceasta și suprapopularea bacteriană, iar dr. Cosmin Grad, a adus
în prim-plan GastroPanel-ul și utilitatea sa în evaluarea
dispepsiei. El a subliniat că 30% din populația actuală a țării
acuză, la un moment dat, simptome dispeptice și, pentru a face un
diagnostic corect al afecțiunii, trebuie exclusă orice modificare
structurală, lucru ce înseamnă, de obicei, efectuarea unei
endoscopii digestive superioare. E ușor de intuit că aceasta nu
este explorarea preferată a pacienților. Aici intervine
GastroPanel, o investigație nonivazivă de primă linie. Este vorba
de un test serologic ce folosește concentrația serică a patru
biomarkeri: pepsinogen I, pepsinogen II, gastrina 17 și anticorpii
Ig G anti-Helicobacter
pylori,
pentru evaluarea statusului funcțional și structural al mucoasei
gastrice. Folosirea acestor markeri ajută la efectuarea unei
așa-zise „biopsii serologice” a mucoasei gastrice și poate
ajuta specialiștii să stabilească o topografie a modificărilor
acesteia. Prin faptul că pepsinogen I este secretat de celulele din
corpul gastric, pepsinogen II e secretat de întreaga mucoasă
gastrică, iar gastrina 17 este secretată de celulele din antru și
celulele duodenale, acești markeri ajută la stabilirea unei anumite
localizări a modificărilor.
Utilitatea și eficiența practică a
GastroPanel-ului interesează, de exemplu, în evaluarea gastritei,
în special a celei cronice atrofice, un precursor al cancerului
gastric de tip intestinal. Este foarte important să se utilizeze un
sistem univoc care să indice gradul atrofiei la pacientul
investigat.
Din punctul de vedere al efectuării
screeningului pentru cancerul gastric, este importantă identificarea
pacienților care se află în stadiile III și IV. Se pune
întrebarea dacă și cât de bun este acest test. Un prim răspuns
l-a oferit dr. Cosmin Grad, care a relatat că, în cazul a 176 de
pacienți consecutivi, cărora li s-a efectuat atât endoscopie
digestivă superioară (EDS), cât și test serologic, s-a evidențiat
faptul că GastroPanel are o acuratețe de 98%, în ceea ce privește
atrofia. Totuși, mai sunt necesare studii care să confirme și să
susțină aceste rezultate.
Întrucât progresia atrofiei
gastrice către cancer este un fenomen continuu, iar pepsinogenul
seric este folosit pentru a evidenția pacienții cu risc crescut de
a dezvolta un cancer, se poate afirma că folosirea markerilor
serologici ar putea fi, uneori, de mai mare folos decât folosirea
biopsiilor gastrice randomizate. Speranța care există la ora
actuală este ca în viitor GastroPanel-ul să ajute la
diagnosticarea neoplasmelor gastrice, așa cum transaminazele și
markerii virali și autoimuni ajută în diagnosticul bolilor
hepatice.
Evaluarea
timpului de evacuare gastrică
Dr. Cătălin Sfarti a adus în
prim-plan una dintre complicațiile diabetului zaharat ce se
intersectează cu patologia gastrointestinală – gastropareza
diabetică –, o afecțiune ce presupune evacuarea întârziată a
stomacului, fără obstrucție. Apoi, dr. Ana-Maria Sîngeap, a
vorbit despre evaluarea timpului de evacuare gastrică, folosind
capsula endoscopică. Evacuarea gastrică este un parametru care
analizează și cuantifică performanța motorie a stomacului. Este
important să se studieze modificările patologice ale acestui
parametru, atât în sensul accelerării, cât și al întârzierii,
pentru a putea afirma dacă acest capitol de patologie este
responsabil de simptomele pacientului.
Capsula endoscopică dedicată
intestinului subțire a fost aprobată de FDA în 2001, iar din 2003
a fost implementată și la Iași, în cadrul Institutului de
Gastroenterologie și Hepatologie. Videocapsula endoscopică are un
rol binecunoscut în explorarea intestinului subțire, în cadrul
anumitor patologii. Mai mult de două milioane de investigații cu
videocapsula de intestin subțire s-au făcut în întreaga lume de
la implementarea acesteia și au fost publicate mai mult de 4.000 de
studii despre aceasta. Important de subliniat este faptul că ea nu
reprezintă o metodă de evaluare a patologiei organice gastrice și
nu este un standard pentru evaluarea disfuncției tubului digestiv,
dar ar putea oferi, într-o oarecare măsură, multe informații
suplimentare, ceea ce o face o unealtă adjuvantă într-o „lume
complexă, dar imperfectă” a metodelor de evaluare a disfuncțiilor
de tub digestiv.
Care au fost premisele de la care s-a
pornit când s-a afirmat că se poate investiga motilitatea
intestinului subțire cu videocapsula endoscopică? Definiția
timpului de pasaj este intuitivă. S-a dorit evaluarea timpul de
evacuare gastrică și timpul de tranzit al intestinului subțire și
observarea corelației cu anumite caracteristici ale pacientului,
fiziologice sau patologice. Dr. Ana-Maria Sîngeap a afirmat că
pentru aceasta s-au luat în considerare ultimele o sută de studii
consecutive din literatura de specialitate. La pacienții cu boli
inflamatorii intestinale s-a observat că există tendința de a
prezenta un timp de golire gastrică prelungit, în absența unor
leziuni macroscopice la nivel gastric. Se pune întrebarea dacă aici
inflamația microscopică din boala Crohn contribuie în vreun fel
sau există o cale motorie comună care să ofere această
explicație. Pacienții cu hemoragie digestivă la care s-a
identificat o sursă de sângerare și sângerare activă pe filmul
videocapsulei, au avut un timp de evacuare gastrică mai scurt. Și
aici se naște o întrebare: motilitatea este stimulată de anumiți
factori precum stresul hemodinamic sau în joc sunt anumite mecanisme
compensatorii? Sângele din interiorul tubului digestiv poate fi un
stimul pentru motilitate, nu atât din punct de vedere chimic, cât
mai ales din punct de vedere mecanic. De asemenea, rolul unei anemii
acute posthemoragice pe o anemie cronică ar putea avea un rol în a
explica această diferență de motilitate a tubului digestiv.
O altă problemă de discuție ce
există în literatura de specialitate este diferențierea între
imaginile pseudotumorale, reliefate, supradenivelate din intestinul
subțire, care pot fi sau nu tumori de intestin subțire. Poate juca
un rol predictiv timpul de tranzit al intestinului subțire? S-a
observat că pacienții cu angiodisplazie au avut un timp de tranzit
mai prelungit.
În concluzie, printre avantajele
videocapsulei endoscopice se numără evaluarea corectă și precisă
a timpului de evacuare, faptul că nu trebuie întrerupte
antisecretoriile, așa cum se întâmplă în cazul capsulei de
motilitate continuă. În plus, poate oferi o evaluare integrată,
atât a modificărilor cronice, cât și a celor funcționale de tub
digestiv.
În zilele următoare ale
manifestării științifice din capitala Moldovei, lectorii au
menținut standardul științific la cote înalte. Prof. dr. Carol
Stanciu (președintele de onoare al SRGH) a făcut o prezentare amplă
a contribuțiilor medicinii românești la dezvoltarea
neurogastroenterologiei și motilității, prof. dr. Douglas A.
Drossman a oferit informații la zi privind cunoașterea bolilor
funcționale gastrointestinale, iar prof. dr. Vasile Drug a venit cu
o serie de detalii privind managementul bolii de intestin iritabil și
a tulburărilor funcționale gastrointestinale în România.
Prezentări pe aceeași temă au fost susținute și de reprezentanți
din Serbia, Croația, Macedonia, Rusia, Moldova, Polonia, Belarus,
Bulgaria, evidențiind, încă o dată, caracterul internațional al
acestui congres și accentul care se pune pe colaborarea inter- și
intradisciplinară.