Medicina viitorului este individualizată, predictivă, holistică, prospectivă și bazată pe epigenetică. Medicina „trecutului”, a secolului, este considerată epidemiologică, descriptivă, reducționistă, reactivă și bazată pe genetică. Astăzi vorbim și în perinatologie, pediatrie sau neonatologie de tehnologiile diagnostice „omice”, specifice biologiei înalt dimensionale (high dimensional biology): genomică, transcriptomică, proteomică și, mai nou, metabolomică, dar și de abordări integrate, inovatoare, cum este conceptul de „total health”, promovat de un medic de origine română, devenit profesor de sănătate
publică la Washington – prof. dr. Eliot Sorel. Cele mai actuale studii, dezbateri, practici și descoperiri științifice în domeniul perinatologiei au fost abordate multidisciplinar pe parcursul a patru zile în cadrul primului congres internațional Perinatal TOTAL Health desfășurat la Sinaia. Tema congresului a constituit-o perioada primelor 1.000 de zile de viață.
„Termenul de perinatologie însumează un continuum de îngrijiri medicale multidisciplinare înaintea concepției, pe toată durata gravidității, a nașterii, în perioada de lăuzie și în primele 1.000 de zile de viață ale copilului. Este un concept integrativ, inovator, transdisciplinar, care are consecințe pe termen lung asupra sănătății individului”, a declarat prof. dr. Nicolae Suciu, președinte al congresului. Conform prof. dr. Eliot Sorel, modelul de „total health” în medicina perinatală se desfășoară prin colaborare transdisciplinară și integrată între asistența primară, sănătatea mintală și sănătatea publică. Un rol esențial îl au cooperarea educațională, de cercetare, dezvoltarea de servicii și politici în domeniul sănătății perinatale.
Evenimentul a fost prezidat de prof. dr. Eliot Sorel (SUA) şi prof. dr. Nicolae Suciu (România), prim-vicepreşedintele Societăţii Române de Obstetrică şi Ginecologie, și a beneficiat de prezența unui număr impresionant de speakeri reputați atât din România, cât și din străinătate. Congresul a fost o iniţiativă comună a Asociaţiei mondiale a medicilor de familie (WONCA), a Asociaţiei mondiale de psihiatrie și a celei de psihiatrie socială, a Universităţii de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, a Universităţii Politehnice Bucureşti, a Universităţii de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş” din Timişoara, a Institutului Naţional pentru Sănătatea Mamei şi Copilului „Alessandrescu-Rusescu” (organizator principal), a Asociaţiei Române de Obstetrică şi Ginecologie, a Asociaţiei Române de Neonatologie, a Societăţii Române de Pediatrie, a Societăţii Naţionale de Medicină a Familiei, a Asociaţiei Române de Sănătate Publică şi Management Sanitar, a Asociaţiei Române de Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului şi Profesii Asociate şi a Asociaţiei Române de Epidemiologie.
Participanții au beneficiat de un program ştiinţific global, integrativ şi pluridisciplinar, o desfășurare impresionantă de teme și ateliere din diverse specialități esențiale în asistența pre- și periconcepțională: sănătate materno-fetală, neonatologie, pediatrie, medicină de familie, sănătate publică, epidemiologie, genetică, neuropsihiatrie, informatică medicală sau politici de sănătate menite să redefinească și să acrediteze și în România modelul de „total health”.
Naşterea prematură şi infecţia cu HPV
Prematuritatea este singura cauză majoră de morbiditate și mortalitate în obstetrică, a susținut prof. dr. Gian Carlo di Renzo (Italia), președintele FIGO (Federația internațională de obstetrică ginecologie), în cadrul prezentării „Preterm Birth: Prediction and Prevention”.
Familiile, serviciile medicale și sistemele de educație experimentează impactul prematurității. Furnizorii de servicii medicale au încercat să reducă rata natalității premature prin prevenirea atât preconcepțional, periconcepțional, cât și în timpul nașterii a afecțiunilor care determină acest risc. Incapacitatea sistemului de îngrijire a sănătății de a reduce semnificativ incidența unei nașteri premature continuă să fie o provocare. Pentru a complica mai mult situația, date noi arată că sugarii născuți între 34 și 37 de săptămâni de gestație pot fi mai expuși riscului de a dezvolta complicații pe termen lung decât a fost apreciat anterior.
Nașterea prematură este cea mai frecventă complicație a sarcinii, 15 milioane de copii fiind născuți în fiecare an înainte de termen. Administrarea vaginală a progesteronului este utilizată în unele țări pentru a preveni avortul spontan și a fost, de asemenea, investigată pe scară largă ca mijloc de reducere a riscului de naștere prematură la femeile care au un cervix scurt, mai mic sau egal cu 25 mm la evaluarea sonografică la mijlocul trimestrului.
Prof. dr. Nicolae Suciu a subliniat incidența crescută a nașterilor premature și a preeclampsiei la gravidele infectate cu HPV cu risc crescut. Aproximativ 45% din femeile între 20 și 24 de ani și 30% din femeile cu vârsta între 25 și 40 de ani sunt infectate cu tulpini HPV cu risc crescut, procentul fiind în scădere după vârsta de 40 de ani. Tupinile HPV cu risc crescut se asociază cu o incidență a preeclampsiei de două ori mai mare față de gravidele neinfectate și cu nașteri premature spontane înainte de 37 săptămâni. Dată fiind această incidență crescută, este posibil ca în viitor să se ia considerare vaccinarea ca măsură de prevenție a acesteia. Cercetătorii susțin că, dacă toate femeile ar fi vaccinate cu vaccin cvadrivalent (care previne două treimi din aceste infecții), rata preeclampsiei ar scădea de la 5.189 la 5.020 cazuri la 100.000 de femei.
Programarea fetală și generarea bolilor adultului
Un nou concept promovat în cadrul congresului de mai mulți lectori, printre care și prof. dr. Hany Aly (SUA), a fost programarea imunologică încă din primele stadii ale vieții nou-născutului – „Fetal and Neonatal Programming: the origins of adult diseases”.
Afecțiuni ca autismul, schizofrenia, diabetul zaharat, obezitatea, hipertensiunea, alergiile par să fie corelate cu experiențele din viața timpurie a nou-născutului și programarea sistemului imunitar în această perioadă dependent de microbiota intestinală a fătului. Riscurile practicării cezarienelor în exces și ale renunțării la alăptarea la sân au consecințe asupra florei intestinale a nou-născutului.
Sugarii născuți pe cale vaginală au o colonizare intestinală care reflectă flora vaginală maternă, cum ar fi speciile Lactobacillus și Prevotella. Copiii născuți prin cezariană sunt colonizați de specii epidermice, cum ar fi Clostridium difficile, Staphylococcus aureus, Propionibacterium și Corynebacterium, și au un deficit de anaerobi, cu număr mai mic de Bacteroides și Bifidobacterium, comparativ cu cei născuți pe cale vaginală. Modelele de colonizare a intestinului în prima săptămână de viață au efecte asupra compoziției microbiotei viitoare a individului și influențează programarea limfocitelor sistemului imun din perioada inițială de viață. Odată stabilită microbiota intestinală, se angajează într-o relație simbiotică cu gazda sa și va ajuta la dezvoltarea funcției de barieră, a integrității și funcției sistemului imunitar. Generarea de răspunsuri proinflamatorii sau antiinflamatorii ca urmare a expunerii la bacterii, include activarea sau dezactivarea receptorilor toll-like, activarea limfocitelor T și declanșarea secreției de interleukine și citokine pro- și antiinflamatoare, precum și activarea celulelor B din cadrul ganglionilor limfatici mezenterici. Sistemul imunitar înnăscut și adaptativ interacționează cu microbiota pentru a stabili funcțiile digestive normale, motilitatea intestinală, toleranța imună la alimente și anumite antigene microbiene și protecția împotriva agenților patogeni.
De asemenea, alimentația nou-născutului joacă un rol major în modelele de colonizare timpurie intestinală. Copiii alăptați natural primesc un amestec de nutrienți, bacterii și proteine antimicrobiene, cum ar fi carbohidrații, acizii grași și lactoferina, care, împreună cu IgA secretor (sIgA) din laptele matern, dezvoltă un microbiom ce asigură un răspuns imun adecvat. Oligozaharidele, glicoconjugatele și componentele naturale ale laptelui uman împiedică atacul enteropatogenilor și stimulează creșterea Bifidobacterium. Alți constituenți ai laptelui uman, cum ar fi interleukina-10, factorul de creștere epidermal, factorul de creștere transformator-β1 și eritropoietina, pot reprezenta mediatori importanți în răspunsul inflamator împotriva patogenilor bacterieni din intestin.
Expunerile nutriționale la începutul vieții sunt determinanți semnificativi pentru dezvoltarea și sănătatea viitoare a tuturor sistemelor de organe. Creșterea dramatică a bolilor imune infantile, în special a alergiilor, indică vulnerabilitatea specifică a sistemului imunitar la schimbările de mediu precoce. Creșterea paralelă a prevalenței bolilor metabolice, incluzând obezitatea, diabetul zaharat de tip 2 din copilărie și steatoza hepatică nonalcoolică, evidențiază interacțiunea dintre modelele dietelor și creșterea anomaliilor imune și bolilor metabolice.
Inflamația cu grad scăzut care caracterizează aceste boli netransmisibile (NCD) sugerează un rol central al sistemului imunitar în patogeneza acestor afecțiuni. În timp ce mecanismul epigenetic oferă o explicație a modului în care expunerile nutriționale pot afecta expresia genelor fetale și riscurile ulterioare ale bolilor, alte modificări induse de dietă pot să contribuie direct la modificarea funcției imunitare și metabolice. Nivelurile de acid folic au efecte epigenetice clare asupra programării sistemului imun.
Conform prof. dr. Hany Aly, la copiii cu autism, diabet zaharat sau schizofrenie s-a constatat modificarea microbiotei intestinale cu scăderea marcată a numărului bacteriilor anaerobe de tipul Lactobacillus sau Bifidobacterium, dar cercetările sunt încă la început.
Un concept asupra căruia s-a insistat este allergic march, respectiv conversia unui tip de alergie în altul în funcție de vârsta copilului. Nașterea prin cezariană, lipsa alimentației la sân și consumul de antibiotice în perioada timpurie de viață duc la alterarea florei intestinale a nou-născutului, programarea defectuoasă a sistemului imun, apariția alergiilor cu manifestări diferite în funcție de vârsta copilului. Dacă în primele luni de viață nou-născuții au simptome și semne de alergie și intoleranță alimentară, la doi ani ei au simptome de rinită alergică și otite medii alergice, între doi și cinci ani pot avea rinite alergice, pentru ca la cinci ani unul din doi copii cu intoleranțe alimentare în primul an să prezinte simptome de astm.
Sănătatea mintală și asistența prenatală a mamei
Sănătatea mintală este cel mai neglijat capitol din asistența prenatală a mamei, deși este foarte importantă atât pentru mamă, cât și pentru dezvoltarea mintală a fătului. Anxietatea și depresia sunt frecvent întâlnite în sarcină și în perioada postpartum și produc efecte de durată asupra dezvoltării mintale a fătului. Relațiile deficitare dintre cei doi părinți pot, la rândul lor, să influențeze dezvoltarea creierului fetal. S-a observat un risc crescut pentru apariția tulburărilor emoționale, comportamentale și cognitive la copil în astfel de situații, un rol important avându-l modificările epigenetice, influența mediului, a stresului mamei asupra expresiei genetice a nou-născutului.
Dacă mama aparține celor 15% din populația feminină cu simptome de anxietate prenatală și depresie, acest lucru dublează riscul copilului de a avea o tulburare mintală la 13 ani, vârsta până la care au intervenit și alți factori (tulburările postnatale ale mamei și stilul de parenting). Calitatea îngrijirii prenatale și postnatale este foarte importantă.
Mecanismul biologic prin care este afectat creierul copilului este următorul: funcția placentei este modificată în situațiile de stres și depresie ale mamei, permițând ca o cantitate mai mare de cortizol să ajungă la făt prin placentă, ceea ce poate afecta dezvoltarea creierului fetal; o parte din aceste efecte pot fi estompate sau anihilate ulterior, printr-un bun atașament mamă-copil.
A fost evidențiată importanța abordărilor integrate în depresiile prenatale și postnatale, de către echipe multidisciplinare, având în centru medicul de familie, pilonul central al oricărui sistem de îngrijire.
Proiect revoluționar pentru studiul creierului
Prof. dr. Weili Lin (SUA) a susținut prezentarea unui proiect revoluționar la nivel mondial – „Baby Connectome Project (BCP): Implications on Brain Development in the First Five Years of Life”. Creierul uman suferă o creștere rapidă atât a structurii, cât și a funcției, începând cu perioada de nou-născut și cu copilăria timpurie, ceea ce influențează în mod semnificativ dezvoltarea cognitivă și comportamentală în viața ulterioară. Un cadru de cercetare nou dezvoltat oferă oportunități fără precedent pentru explorarea creierului în curs de dezvoltare, prin cartografierea neinvazivă a modelelor de conectivitate structurale și funcționale.
În acest cadru, analiza studiilor neuroimagistice și neurofiziologice recente, care investighează dezvoltarea concomitentă de la 20 de săptămâni de gestaţie la cinci ani, subliniază cinci principii fundamentale ale dezvoltării rețelei creierului în această perioadă: un echilibru consolidat de segregare sau integrare, o ordine ierarhică remarcabilă de la regiunile primare la cele de ordin superior, maturări structurale și funcționale fără egal, variabilitate individuală substanțială și o mare vulnerabilitate față de factorii de risc și tulburările de dezvoltare.
Explorările la copiii la risc sau cu tulburări de dezvoltare relevă proprietăți „conectomice” întrerupte. Acest fapt are importante aplicații clinice potențiale în detectarea și identificarea vulnerabilității în timpul dezvoltării timpurii. „Prin combinarea acestor date cu amploarea evaluărilor comportamentale și a informațiilor genetice, vom fi într-o poziție unică pentru a investiga modul în care modelele emergente de conectivitate structurală și funcțională, împreună cu genetica, contribuie la variabilitatea individuală în aspectele-cheie ale dezvoltării comportamentale”, a declarat prof. dr. Weili Lin. Acest proiect oferă o perspectivă asupra traiectoriilor de dezvoltare care pot semnala markerii incipienți pentru tulburările de neurodezvoltare care apar în primii ani de viață. În ciuda progreselor înregistrate în neuroimagistica pediatrică în ultimii 10–15 ani, există încă multe de învățat în ceea ce privește arhitectura rețelei structurale și funcționale și modelele dinamice ale asociațiilor de comportament creier în primii ani de viață. Acest moment de schimbare dramatică reprezintă atât o perioadă de vulnerabilitate pronunțată față de factorii de mediu nefavorabili, cât și o oportunitate de adaptare.
Manifestarea ştiinţifică desfăşurată sub egida Academiei Române a susţinut performanţa şi dezvoltarea tinerilor profesionişti, facilitând accesul acestora la informaţii de ultimă oră şi schimbul de informaţii cu experţi din întreaga lume. Comitetul ştiinţific a configurat, ca particularitate a evenimentului, o serie de sesiuni dedicate exclusiv tinerilor rezidenţi din obstetrică-ginecologie, pediatrie, neonatologie, medicină de familie, sănătate publică, în cadrul cărora tinerii profesionişti români şi de peste graniţe au prezentat rezultatele propriilor cercetări. A fost abordată o tematică integrată, multidisciplinară, evidenţiind cele mai recente descoperiri în cercetare şi aplicaţiile lor în genomică, microbiom, sistem imunitar: promovarea sănătăţii, protecţia, prevenirea bolilor în perioada perinatală, vaccinările şi relevanţa lor pe tot parcursul vieţii, alăptarea, siguranţa alimentară pentru mame şi sugari, rolul tehnologiei comunicaţiilor, colaborarea, îngrijirea integrată, influenţa mediului înconjurător asupra creierului bebeluşilor, politici de sănătate publice.
