Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Memoria metabolică și neuropatia prediabetică

     Incidența și prevalența diabetului zaharat au crescut semnificativ în ultimii ani. Odată cu îmbătrânirea populației, obezitatea și sedentarismul au contribuit la înmulțirea cazurilor de diabet în întreaga lume. Recent, la Brașov, a avut loc congresul național al Societății Române de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice (SRDNBM), reunind specialiști din țară și de peste hotare, în încercarea de a prezenta tot ceea ce este nou în domeniul diabetului zaharat.

 

Screening la pacienții cu sindrom coronarian acut

 

     Prevalența diabetului zaharat tip 2 (DZ2) a crescut odată cu apariția unui mare număr de cazuri de obezitate și în contextul alimentației bogate în carbohidrați. Terapia cu metformin rămâne cea mai eficientă în cazul acestor pacienți, având o mulțime de avantaje, precum scăderea sau evitarea creșterii ponderale, echilibrarea profilului lipidic al pacienților, scăderea riscului de evenimente vasculare și evitarea suprasolicitării celulelor beta-pancreatice. Totuși, pentru că DZ2 este o afecțiune care progresează, celulele pancreatice epuizându-se în timp, monoterapia cu metformin trebuie intensificată prin adăugarea altor antidiabetice orale cu căi diferite de acțiune. Prof. dr. Cristian Serafinceanu (București), președintele SRDNBM, a explicat, prezentând rezultatele unui studiu românesc ce a vizat tratamentul DZ2, că, după o medie de 3,2 ani de terapie cu metformin, glicemia devine mai greu de controlat. De aceea, în cea mai mare parte a cazurilor, metforminului trebuie să i se adauge alte antidiabetice orale. În România, sulfonilureicele sunt cele mai prescrise antidiabetice pentru asocierea cu metformin (până la 63% din cazuri), fiind cele mai eficiente în scăderea glicemiei. Ele sunt urmate de inhibitorii de dipeptidil-peptidază (18%) și agoniști GLP-1 (7%), care nu sunt încă foarte accesibili în prezent.
Prof. dr. Cristian Serafinceanu
 
     Diabetul are un puternic impact asupra micro- și macrovascularizației, ducând la afectarea progresivă a tuturor vaselor sangvine. Prof. dr. Doina Catrinoiu (Constanța) a prezentat relația dintre diabetul zaharat și sindromul coronarian acut. Pacienții cu diabet zaharat dezvoltă în timp disfuncție endotelială și plachetară, hipertensiune arterială sistolică și dislipidemie. În acest sens, medicul constănțean a arătat că glicemia la două ore măsurată în timpul testului de hiperglicemie provocată este mai relevantă decât glicemia bazală. De asemenea, reinfarctizarea la pacienții cu sindrom coronarian acut crește și la pacienții cu tulburări ale metabolismului glucidic, chiar dacă aceștia nu au încă diabet zaharat. Nu doar hiperglicemia este dăunătoare patului vascular, ci și perioadele de hipoglicemie. Sindromul coronarian acut apărut în perioadele de hipoglicemie secundare tratamentului antidiabetic se manifestă electrocardiografic prin creșterea intervalului QT. Stările de hipoglicemie sunt proinflamatorii, promovând degradarea endotelială. Hipoglicemia este un trigger pentru inflamație și atero­scleroză, crescând NT-proBNP, marker pentru disfuncția ventriculară stângă. Tot în stările de hipoglicemie crește nivelul seric de aldosteron, se activează sistemul adrenergic și sunt eliberate în circulație glucagon și catecolamine. Apar astfel tahicardie cu hipertensiune arterială și hipopotasemie, promovând stările aritmice.
     O afecțiune periculoasă întâlnită la pacienții cu diabet zaharat care trec prin perioade de hipoglicemie este sindromul „dead in bed“ sau hipoglicemia nocturnă. În somn, mecanismele de contrareglare a hipoglicemiei acționează mult mai lent, acest lucru reprezentând un real pericol pentru viața pacientului.
     La pacienții cu infarct de miocard cu supradenivelare de segment ST, hemoglobina glicozilată se corelează cu disfuncția ventriculului stâng, a arătat prof. dr. Doina Catrinoiu. Corelația este atât de strânsă, încât hemoglobina glicozilată este un criteriu de diagnosticare a diabetului la pacienții cu sindrom coronarian acut care nu se știau diabetici. De aceea, toți pacienții cu sindroame coronariene acute trebuie investigați pentru tulburări ale metabolismului glucidic. În ceea ce privește tratamentul, în comparație cu insulina, antidiabeticele orale oferă o oarecare protecție vasculară, inducând mai puțin stres oxidativ în perioadele de hipoglicemie.

 

Tahicardia inexplicabilă

 

     La pacienții cu diabet zaharat, retinopatia este asociată cu evenimente vasculare cerebrale, infarct de miocard și nefropatie, arată prof. dr. Şehnaz Karadeniz (Istanbul). Factorii de risc pentru aceste afecțiuni în diabet sunt hiperglicemiile necontrolate, hipertensiunea arterială, nefropatia preexistentă și sarcina. Comparativ cu glicemia bazală, hemoglobina glicozilată oferă o indicație mai relevantă a riscului de retinopatie. Medicul turc subliniază că episoadele de hiperglicemie trebuie privite în contextul fluctuațiilor glicemiei, cele mai periculoase în patologia diabetului zaharat. Variabilitatea hemoglobinei glicozilate este la fel de relevantă în acest sens, doar că nu există un standard „de aur“ pentru a măsura aceste fluctuații.
     Despre disfuncția nervoasă autonomă în diabetul zaharat a vorbit prof. dr. Peter Kempler (Budapesta), care a arătat că disfuncția nervoasă este asociată cu o creștere a mortalității de zece ori, la pacienții cu diabet zaharat. Acest risc este crescut de infarctele miocardice silențioase, edemele pulmonare acute, cetoacidoza diabetică sau hiperglicemiile inexplicabile, dar și de tahicardia de repaus. Dacă în cazul unui pacient se exclud anemia, hipertiroidismul și infecția, tahicardia este cel mai probabil cauzată de neuropatie, arată profesorul din Ungaria. Aspectul electrocardiografic este cel de prelungire a intervalului QT.
     Tot neuropatia sistemului nervos autonom duce și la apariția hipertensiunii arteriale. Mecanismul este cel de activare simpatică în cazul neuropatiei parasimpatice, iar afecțiunea se asociază cu un risc mai mare de deces. Alte manifestări ale neuropatiei autonome sunt hipotensiunea ortostatică, creșterea sensibilității baroreflexe și variabilitatea ritmului cardiac. În neuropatia autonomă, pacienții sesizează mai greu decât în mod normal perioadele hipoglicemice, asociate, din această cauză, cu un risc mai mare de complicații. Neuropatia este responsabilă și de defecte în contrareglarea hipoglicemiilor și este un factor predictiv pentru declinul funcției renale în diabetul zaharat. Complicația nu se poate trata decât simptomatic, arată profesorul Kempler. Nu putem decât să încetinim progresia neuropatiei, prin adoptarea unui stil de viață sănătos, controlând nivelurile glicemiei, dislipidemia și obiceiul de a fuma.

 

Dozarea peptidului C

 

 Despre tratamentul cu agoniști de receptori GLP-1 a vorbit conf. dr. Cristian Guja (București). Din această categorie terapeutică, produșii cu durată scurtă au un efect mai puternic asupra stărilor de hiperglicemie postprandiale. În schimb, agoniștii cu durată lungă au un efect mai puternic pe glicemia à jeun. Eficacitatea agoniștilor GLP-1 poate fi observată prin analiza nivelurilor de hemoglobină glicozilată, pe care aceștia o scad cu 1,5–1,9%. Avantajul major al folosirii acestor compuși este faptul că au un risc foarte scăzut de hipoglicemie. Dezavantajele sunt costul ridicat și reacțiile adverse gastrointestinale. Studiile care au comparat agoniștii de receptori GLP-1 cu insulina au arătat că au aproximativ același efect pe scăderea hemoglobinei glicozilate (HbA1c). Cu toate acestea, agoniștii cu durată lungă de acțiune duc la o scădere mai mare a HbA1c decât cei cu durată scurtă. În afară de controlul hiperglicemiei, agoniștii sunt asociați cu o scădere în greutate, de două-patru kilograme. Agoniștii GLP-1 au și alte beneficii, printre care scăderea valorilor tensionale, reducerea incidenței tahicardiei, ameliorarea funcției endoteliale și scăderea numărului de evenimente cardiovasculare.
În practica clinică, funcția celulelor beta-pancreatice se evaluează prin dozarea peptidului C. În ultimii ani, a crescut accesul la această metodă de investigație a funcției pancreatice endocrine, care permite diferențierea celor două tipuri de diabet și alegerea tratamentului potrivit, arată dr. Cornelia Bala (Cluj-Napoca). Funcția celulelor beta-pancreatice se poate evalua și prin investigarea insulinemiei sau a indicelui HOMA IR. Insulinemia se evaluează cu ajutorul testului de toleranță la glucoză, fiind utilă mai ales pacienților aflați la risc să dezvolte DZ1. Totuși, măsurarea peptidului C își păstrează utilitatea în ilustrarea funcției beta-celulare, având un timp de înjumătățire mai lung decât insulina. Peptidul C poate fi testat în condiții bazale după administrarea de glucagon (1 mg) și măsurarea la șase minute sau după stimularea cu arginină. Cu toate acestea, investigația necesită resurse financiare substanțiale și este rezervată situațiilor din cercetare. Dozarea în condiții non-bazale se face doar la glicemii de peste 144 mg/dl, pentru că la niveluri mai mici secreția de insulină începe să fie inhibată.

 

Octetul hiperglicemiei și chirurgia metabolică

 

     Dr. Cristina Lăcătușu (Iași) a vorbit despre golirea gastrică și riscul cardiovascular în diabetul zaharat, între care există o legătură. Golirea gastrică influențează fluctuațiile glicemice postprandiale și secrețiile hormonale și este influențată de glicemie. În diabetul zaharat, golirea gastrică este încetinită, iar în stadiile precoce ale DZ2 aceasta este mai rapidă la început, apoi, pe parcursul dezvoltării gastroparezei diabetice, stomacul se golește din ce în ce mai greu. Fluctuațiile evacuării gastrice duc la dezechilibre cardiovasculare din cauza riscului de hipoglicemie și hiperglicemie postprandială. În ceea ce privește tratamentul, inhibitorii de dipeptidil-peptidază, agoniștii de GLP-1 și inhibitorii de alfa-glucozidază oferă protecție cardiovasculară, inhibând îngroșarea intimei și a tunicii medii a vaselor.
     Procesele care contribuie la patogeneza și progresia DZ2 au fost prezentate de dr. Simona Georgiana Popa (Craiova), sub forma unui „octet al hiperglicemiei“. Cauzele disfuncției beta-celulare în DZ2 sunt îmbătrânirea, insulinorezistența, depozitele de amiloid și scăderea efectului incretinic. În plus, pacienții cu DZ2 nu utilizează în mod optim glucoza periferică, având și un răspuns hepatic scăzut la insulină. În DZ2 mai apar creșterea producției de acizi grași liberi, a secreției de glucagon și a producției hepatice de glucoză. De asemenea, pacienții acumulează kilograme în plus, iar activitatea cotransportorului sodiu-glucoză renal crește, ducând la reabsorbția glucozei în tubul contort proximal.
     Dezechilibrele metabolice cauzate de obezitate pot avea un impact semnificativ asupra sistemului endocrin, arată dr. Snežana Polovina (Novi Sad). Hipotiroidismul subclinic este una din afecțiunile care pot fi întâlnite în obezitate, dar pot apărea schimbări și în adenohipofiză și suprarenale. Din cauza acumulării excesive de țesut gras, care conține hormoni tiroidieni, secreția normală a glandei tiroide este afectată. Chirurgia bariatrică este de fapt chirurgie metabolică și poate fi o soluție în cazul pacienților obezi care nu reușesc să scadă în greutate, având un impact real și asupra sistemului endocrin, ducând la dispariția hipotiroidiei. Cu toate acestea, chirurgia bariatrică are și o serie de efecte nefavorabile asupra organismului, atrage atenția endocrinologul din Serbia. Printre acestea se numără accelerarea osteopeniei, cu creșterea markerilor de osteoresorbție și a osteocalcinei, care pot apărea la doar trei luni de la operație. Aceste efecte apar din cauza nivelurilor consecutiv scăzute de vitamina D și crescute de parathormon din sânge.

 

Memoria metabolică

 

     Conf dr. Bogdan Mihai (Iași) a vorbit despre strategiile preventive în complicațiile microvasculare ale diabetului zaharat. În acest sens, medicul ieșean a arătat că, în stările hiperglicemice, dacă nu există insulină, sunt folosite căile poliol alternative și calea hexozaminei, cu activarea diacilglicerolului și creșterea proteinkinazei C. Se crede că organismul uman ar avea un fel de memorie metabolică, pentru că pacienții tratați intensiv de la începutul bolii au făcut mai puține complicații cronice.
Conf. dr. Bogdan Mihai
 
Complicațiile vasculare apar pentru că hiperglicemia duce și la glicarea proteinelor mitocondriale, cu producerea continuă a superoxidului, care continuă și după readucerea glicemiei la valori normale. Superoxizii induc și modificări ale acizilor grași, proteinelor și lipidelor, care persistă în timp. Un tratament intensiv încă din stadiile de prediabet scade complicațiile microvasculare, fiecare scădere de 1% a hemoglobinei glicozilate diminuând riscul de diabet cu 21% și pe cel al infarctului de miocard cu 14%. În realitate, hemoglobina glicozilată nu scade la țintele dorite, chiar dacă pacientul diabetic este sub tratament. Cele care duc la complicațiile microvasculare întâlnite în diabet sunt variațiile nivelurilor glicemiei și hemoglobinei glicozilate, care afectează patul vascular. Astfel, în urma apariției creșterii tensiunii arteriale sistolice, este afectată și arteriola aferentă, iar presiunea se propagă în glomerul, afectând parenchimul renal. Controlul tensiunii arteriale poate aduce, în acest caz, o reducere cu 37% a complicațiilor vasculare, arată medicul ieșean. Cu toate acestea, controlul glicemiei reduce incidența, nu progresia nefropatiei. Inhibitorii de enzimă de conversie și sartanii pot scădea progresia nefropatiei, dar nu trebuie asociați sau folosiți în asociere cu inhibitorii de renină. De asemenea, fenofibratul folosit în hiperlipemie previne progresia nefropatiei.
     Managementul bolii arteriale periferice nu este ușor în cazul pacienților cu diabet zaharat. Doar unul din zece pacienți cu diabet zaharat prezintă claudicație intermitentă, pentru că restul au neuropatie și nu simt durerea, explică prof. dr. Gabriela Radulian (București). Pentru a ține sub control progresia bolii arteriale, pacienții trebuie sfătuiți să nu mai fumeze și să scadă în greutate, iar colesterolul total trebuie menținut sub 175 mg/dl, hemoglobina glicozilată sub 7% și tensiunea arterială sub 140/90 mmHg. Ghidul Asociației americane de diabet recomandă screeningul bolii arteriale periferice și măsurarea indexului gleznă-braț la persoanele peste 50 de ani cu diabet zaharat. De asemenea, la pacienții care au boală vasculară periferică, trebuie observate modificările care apar la nivelul membrului inferior. Acești pacienți trebuie supuși periodic unui control Doppler la membrele inferioare sau angiografiilor. Terapia antiplachetară este utilă pentru prevenirea trombozelor, dar nu trebuie să uităm de tratamentul podiatric, care constă în exercițiu fizic, purtarea unor pantofi special destinați piciorului diabetic și administrarea de pentoxifilină, care face vasodilatație, inhibă agregarea plachetară și scade trigliceridele. Cilostazolul atenuează severitatea bolii arteriale la pacienții cu DZ2, dar nu se recomandă în angina instabilă pacienților cu istoric de tahiaritmie sau celor cu insuficiență cardiacă. Cilostazolul poate fi asociat cu clopidogrel sau aspirină, dar nu cu ambele în același timp.
 

 

Neuropatie în stadiul de prediabet

 

     Prof. dr. Radu Lichiardopol (București) a vorbit despre riscul cardiovascular al pacienților cu DZ2 cu aterotromboză în mai multe paturi vasculare. Riscul cardiovascular crește cu numărul de paturi afectate. În cazul arteriopatiei obliterante, există un risc de 61% de boală polivasculară, boala coronariană aduce un risc de 25% de boală polivasculară, iar afectarea cerebrovasculară crește același risc la 40%. Boala arterială periferică crește și riscul de deces cardiovascular pentru că este diagnosticată tardiv și de multe ori asimptomatică în stadiile inițiale. Deși este cel mai puternic predictor pentru evenimentele ischemice viitoare, în cazul bolii arteriale periferice riscul perceput este mult mai redus decât la boala cardiacă ischemică sau cerebrovasculară.
     Neuropatia diabetică este cea mai frecventă complicație cronică în rândul pacienților cu diabet zaharat, iar pentru a o trata trebuie să existe o reală colaborare între neurologi, ortopezi, medici de familie, chirurgi vasculari și medicii infecționiști, arată conf. dr. Ioan Andrei Vereșiu (Cluj-Napoca). De asemenea, la acești pacienți trebuie instituit screeningul pentru neuropatie, care de multe ori nu se face din lipsă de timp. Un aspect foarte important în evaluarea pacienților cu diabet zaharat este faptul că unul din zece pacienți nu prezintă neuropatie diabetică, ci neuropatie cauzată de lipsa vitaminei B12, alcoolism, uremie, hepatită sau intoxicații. Medicul clujean atrage atenția că neuropatia poate apărea încă din stadiul de prediabet. Pentru evaluarea acestei complicații se pot face, la început, testul de glicemie bazală, apoi dozarea vitaminei B12, electroforeza proteinelor serice, testul de toleranță la glucoză, electromiografie și rezonanță magnetică la nivelul sistemului nervos central. În ceea ce privește evoluția neuropatiei diabetice, aceasta nu se corelează cu simptomele, căci este de cele mai multe ori asimptomatică. Tratamentul neuropatiei poate include acidul alfa-lipoic, pregabalinul și opioizii, în cazuri atent selecționate.
Conf. dr. Ioan Andrei Vereșiu
 
     DZ2 se însoțește de un risc crescut de osteoporoză și fracturi, mai ales la pacienții vârstnici, arată prof. dr. Amorin Popa (Oradea). La aceștia, riscul de fracturi este mai mare de 1,7 ori pentru șold și de 1,2 ori în general. Osteoporoza este indusă în mod direct de diabetul zaharat sau se poate asocia cu acesta, ducând la micro- și apoi macrofracturi. În plus, pacientul diabetic cade mai des din cauza neuropatiei și a hipotensiunii arteriale ortostatice. Pentru a stabili riscul de fracturi pe fondul osteoporozei, cel mai bun predictor este osteodensitometria (DEXA), care măsoară densitatea masei osoase. În DZ2, densitatea masei osoase este crescută, cu acumularea de sclerospini, care inhibă formarea osului. În diabet, osteoporoza se corelează bine cu retinopatia și nefropatia diabetică și se asociază cu acumularea crescută de produși de glicozilare (pentozidină) și cu un nivel scăzut de vitamina D. Riscul de fracturi crește după chirurgia bariatrică și scăderea în greutate. În cazul pacienților cu diabet care au risc crescut de fracturi, tratamentul rămâne același, cu insulină sau metformin, dar se poate însoți de tratament estrogenic în cazul femeilor.

 

Cardiologia în diabet

 

     În cadrul sesiunii comune cu Societatea Română de Cardiologie (SRC), prof. dr. Dragoș Vinereanu (București), viitor președinte SRC, a arătat că, la pacienții cu diabet, o creștere cu 1% a hemoglobinei glicozilate determină o creștere cu 8% a incidenței insuficienței cardiace. Hiperglicemia și rezistența la insulină determină insuficiență cardiacă prin creșterea stresului oxidativ, activarea sistemului nervos simpatic și activarea sistemelor neurohormonale. Alte afecțiuni din diabet care favorizează insuficiența cardiacă sunt anomaliile lipidelor și hipertensiunea arterială. Profesorul Vinereanu subliniază corelația strânsă care există între gradul disfuncției miocardice și componentele sindromului metabolic, indiferent de numărul lor. Disfuncția miocardică se corelează cu numărul factorilor de risc pe care îi are un pacient cu diabet zaharat, dar nu trebuie analizată doar fracția de ejecție a ventriculului stâng (compensată de funcția radială), ci și funcția longitudinală. Această analiză a întregii funcții cardiace se face prin efectuarea testului de efort, care obiectivează o insuficiență cardiacă subclinică.
     Prof. dr. Daniel Lighezan (Timișoara) a vorbit despre cașexia din insuficiența cardiacă. Între cele două există o asociere de 16–42%, slăbirea excesivă crescând mortalitatea în bolile cardiace. Ghidul de insuficiență cardiacă definește cașexia drept o scădere a greutății cu peste 6% în ultimele șase-douăsprezece luni, dar medicul timișorean atrage atenția că trebuie să excludem scăderea edemelor, care duce, de asemenea, la scădere în greutate. În insuficiența cardiacă crește staza sanguină în ficat și intestine, ceea ce duce la scăderea apetitului, greață și incapacitatea sistemului digestiv de a absorbi nutrienții din mâncare. De asemenea, rata consumului metabolic crește, la fel eliberarea de catecolamine și citokine. Fibrele musculare se subțiază și se împuținează, având loc o pierdere a masei musculare, inclusiv la nivelul miocardului. Alte cauze ale cașexiei din insuficiența cardiacă sunt scăderea nivelurilor hormonilor anabolizanți, scăderea mobilității și creșterea nivelului de epinefrină, norepinefrină și TNF-alfa. Profesorul Lighezan arată că supraviețuirea cea mai mare, la pacienții cu insuficiență cardiacă, se întâlnește la cei cu indicele de masă corporală între 18,5 și 30 și cel mai mare risc este în rândul pacienților cu o greutate corporală mică.

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.