Pe 22 februarie, la Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, a avut loc workshopul „Guided Botulinum Toxin Injection and Guided Self-Rehabilitation Contracts”, organizat sub atenta coordonare a prof. dr. Mihai Berteanu. Acest curs a fost structurat în două părţi. Astfel, în prima parte a zilei, au avut loc prezentările teoretice, iar în a doua parte participanţii au putut aplica toate aceste informații, într-o sesiune hands-on. Lectorii invitați au fost prof. dr. Jean-Michel Gracies şi dr. Valentina Mardale. Contextul desfășurării a fost unul restrâns, fiind prezenți 25 de participanți din toată țara: Constanța, Cluj-Napoca, Timișoara, București.

Cum definim spasticitatea?

Prof. dr. Jean-Michel Gracies este un expert internațional în neuroreabilitare. În prezent ocupă o poziție de conducere în cadrul Departamentul de neuroreabilitare la Spitalul „Henri Mondor” din Créteil, Franța. Este autorul a peste 200 de articole originale, cărţi, recenzii, abstracte etc. Prin munca sa, dezvoltă noi concepte fiziopatologice și programe de neuroreabilitare. În domeniul parezei spastice, principala sa contribuție ştiințifică a fost crearea, validarea și promovarea scalei Tardieu, pe care ulterior a inclus-o în cadrul evaluării în cinci pași (Five-Step Clinical Assessment). A definit fenomenul de contracţie spastică, militând pentru recunoașterea acestuia ca principalul simptom dizabilitant în pareza spastică.

Profesorul Gracies a prezentat în cadrul workshopului noile concepte fiziopatologice ale parezei spastice. Prezentarea sa a început cu un element foarte important, susține acesta, şi anume definiția spasticității. Analizând literatura de specialitate, profesorul a ajuns la concluzia că există nu mai puțin de 33 de cuvinte care definesc spasticitatea. Lance et al, într-un articol din 1990, definea acest termen ca „o disfuncție motorie caracterizată de o creștere a reflexelor tonice de întindere, dependente de velocitate, cu un spasm exagerat al tendoanelor secundar hiperexcitabilităţii reflexului de întindere, fiind o componentă a sindromului de neuron motor central”. Alți cercetători au definit spasticitatea ca o intensificare a reflexelor de întindere, fiind invers proporțională cu velocitatea, dar dependentă de încetinire. Spasticitatea ar fi o exagerare a răspunsurilor, care este dependentă de velocitate. Analizând toate aceste definiţii, profesorul Gracies contrazice informaţiile acumulate de medici în timpul pregătirii lor universitare. În mod obişnuit, aceştia învaţă că mişcările din pareza spastică reprezintă un răspuns al unui antagonist la o întindere fazică după începerea mişcării. Terapiile clasice sunt concentrate asupra scăderii reflexelor spastice. Dar pareza spastică deformantă este în primul rând o problemă a antagonistului. Miopatia spastică presupune o disfuncţie a muşchiului, cu prezența contracturii țesutului moale, și scade lungimea şi gradul de extensie musculară. Apoi, disfuncția neurologică rezultă din pareză (problemă a agonistului) și hiperactivitate musculară (problemă a antagonistului).

Imobilizarea pacienților post-AVC

O altă problemă importantă pe care o subliniază profesorul francez este reprezentată de imobilizarea prelungită a pacienților. De exemplu, în cazul pacienților care suferă un accident vascular, aceștia sunt sfătuiți să nu se miște o perioadă, pentru a nu mobiliza un eventual cheag de sânge. Astfel, acești pacienți sunt imobilizați într-o poziție scurtată, care reprezintă o agresiune asupra mușchiului.

Miopatia spastică reprezintă o patologie cu două probleme: scurtarea membrului afectat și scăderea extensibilității din cauza vâscozității și elasticității crescute a mușchiului – evidențiabile clinic prin aplicarea unei tensiuni crescute asupra membrului respectiv. Imobilizarea în poziția scurtată a unui membru determină scăderea tensiunii și descărcare – primul mecanism implicat în apariția contracturii. Acestea sunt fenomene transcripționale, în a căror fiziopatologie este implicat stresul oxidativ. Apar modificări precum: atrofia musculară (scăderea masei musculare), scăderea numărului de sarcomere, acumularea de țesut conjunctiv, îngroșarea miofascială și acumularea de țesut adipos intramuscular. În miopatia spastică, cercetările moleculare au arătat că există o scădere a sintezei proteinelor și o creștere a expresiei genelor care promovează atrofia musculară (REDD1, REDD2, MAFbx, MuRF1). Aceste modificări nu apar când mușchiul este imobilizat în poziția „lungă”. Din punct de vedere histologic, în miopatia spastică, survine îngroșare miofascială și centralizarea nucleilor celulari (dispuși în mod normal la periferie). Aceste modificări conduc la creșterea vâscozității și elasticității. Clinic, apar modificări precum: scăderea ROM (range of motion), creșterea rigidității, pareza sensibilă la întindere, cocontracția și distonia spastică.

Un studiu efectuat de profesorul Gracies și colaboratorii săi a arătat efectul toxinei botulinice asupra cocontracției spastice în hemipareză. S-a studiat cocontracția mușchiului exercitată de agonist sau antagonist înainte și după injectarea toxinei. S-a injectat într-un mușchi agonist. Au fost incluși în studiu 19 pacienți care prezentau hemipareză. Aceștia au efectuat o încercare de flexie și extensie izometrică maximală a cotului la 100 de grade. Cu ajutorul electromiografiei s-au putut calcula indicii de recrutare a agoniștilor și indicii de cocontracție, înainte de injectare și apoi la o lună de la injectare. Concluziile au fost că, în hemipareza spastică, întinderea poate facilita recrutarea agonistului și cocontracția spastică. În antagonistul neinjectat, contracția poate fi redusă (din cauza inhibiției reciproce a unui mușchi agonist mult mai relaxat și totodată întins sau a inhibiției scăzute a mușchiului injectat).

Prof. dr. Jean-Michel Gracias definește pareza ca o reducere cantitativă a recrutării voluntare a unității motorii. Mecanismul constă în scăderea activării centrale voluntare. În accidentele vasculare, pareza este sensibilă la întindere.

Evaluarea în cinci pași

Tot în cadrul sesiunii teoretice, dr. Valentina Mardare a vorbit despre evaluarea clinică a parezei spastice. Dr. Mardale este medic de medicină fizică și de reabilitare, absolventă a UMF „Carol Davila”, și în prezent lucrează alături de prof. dr. Gracies la Spitalul „Henri Mondor” din Créteil, Franţa. A definit pareza spastică deformantă ca sindromul consecutiv unei leziuni ce implică fasciculul piramidal. Acesta poate să apară în accidente vasculare, traumatisme medulare sau craniene, tumori cerebrale etc. În pareza spastică deformantă sunt implicate trei elemente: în primul rând pareza, apoi retractura țesuturilor moi și hiperactivitatea musculară. Fenomenele se succed în următorul fel: în acut, secundar leziunii localizate la nivelul sistemului nervos central, apare pareza. Apoi, din cauza imobilizării în poziție scurtă, apare reorganizarea țesuturilor moi, ce determină scurtarea fibrelor musculare. Cronic, are loc o reorganizare a plasticității sistemului nervos central, apare hiperactivitatea musculară (spasticitate, distonie spastică, cocontracție spastică). Pentru evaluarea acestor pacienți, se folosește scala Asworth. Este o scală gradată de la 0 la 4 (0–nicio creștere a tonusului muscular; 1 – creștere ușoară a tonusului muscular ce se manifestă printr-o așa-zisă „agățare” urmată de eliberare sau rezistență minimă a mai puțin de jumătate din sectorul mobilizat, atunci când se face flexia sau extensia segmentului respectiv; 2 – apare o creștere moderată a tonusului muscular în cea mai mare parte a sectorului de mobilitate, însă segmentul rămâne ușor de mobilizat; 3 – apare o creștere severă a tonusului muscular şi mobilizarea pasivă este dificilă; 4 – segmentul examinat este fixat în flexie sau extensie). Această scală are însă anumite dezavantaje: nu distinge elementele pasive de cele active.

Dr. Valentina Mardale a prezentat participanților și alte principii de evaluare. Pentru pareza periferică „MRC testing” evaluează forța fiecărui mușchi agonist, având ca factor limitant esențial gravitația. Pareza centrală se evaluează prin cuantificarea potențialului antagonist al fiecărui mușchi și are ca factor limitant esențial antagonistul. Aceste principii de evaluare au fost stabilite în urma experienței clinice și a cercetărilor realizate de profesorul Gracies. Evaluarea parezei în cinci etape (ESE) este o metodă utilizată în mod curent de cei doi medici în practica lor zilnică. Elaborarea acesteia a pornit de la faptul că, în mod tradițional, clinicienii acordă o importanță mare, dar nejustificată, spasticității. Este simptomul care intervine cel mai puțin în mișcarea voluntară. Evaluarea în cazul acestor pacienți este dată de rezistența pasivă și activă a antagonistului, examinându-l doar pe acesta. Având în vedere aceste elemente, a fost introdusă o scală clinică cuantificată în etape a parezei spastice cronice. Spasticitatea trebuie măsurată pentru că formele de hiperactivitate musculară sensibile la reflexul de întindere au un impact funcțional semnificativ. În plus, spasticitatea este singurul tip de hiperactivitate musculară, sensibilă la întindere și cuantificabilă la patul pacientului.

Prima etapă a evaluării în cinci pași constă în efectuarea testului MFS (Miller Fisher Syndrome) pentru membrul superior și testul de mers (10 m) la viteză maximă pentru membrul inferior. Etapele 2 și 3 cuprind evaluarea analitică și măsoară capacitatea mușchiului de a se opune în mod pasiv mișcării, iar etapele 4 și 5 măsoară capacitatea mușchiului de a se opune activ mișcării.

Dr. Valentina Mardale a detaliat fiecare etapă în parte. A explicat că cea dintâi este cantitativă și calitativă și cuprinde evaluarea funcțională. Pentru membrul superior se utilizează scala Frenchay modificată împreună cu evaluarea obiectivă. Apoi, pentru membrul inferior va analiza viteza și lungimea pasului, utilizându-se testul de mers (10 m). Frenchay Arm Test evaluează șapte activități ale membrului superior, din care cinci sunt unimanuale. Scala Frenchay modificată evaluează zece activități, din care șase sunt unimanuale. Sunt alese activități efectuate de o persoană în cursul vieții cotidiene. De asemenea, dr. Mardale a explicat importanța înregistrării video a pacientului. Astfel, medicul poate evalua mult mai bine progresele pe care acesta le face în cursul terapiei. De asemenea, este utilă analiza vitezei de mers (10 m) care se corelează cu parametrii kinecinematici de mers. Se evaluează viteza maximă de mers pe distanța de 10 m: pacientul pornește din poziție șezândă și va merge 10 m cu picioarele goale, apoi va reveni în poziția din care a plecat. Parametrii evaluați sunt: numărul de pași, timpul, viteza, lungimea pasului, cadența.

În a doua etapă se calculează coeficientul de scurtare – cu următoarea formulă: (XN-XV1)/XN, unde XV1 este amplitudinea pasivă maximală și XN este valoarea normală. Se efectuează examenul membrului superior (mușchii agoniști: flexorul cotului, al pumnilor, cel al degetelor și extensorii umărului) și cel al membrului inferior (mușchiul solear, gastrocnemian etc.). A treia etapă cuantifică spasticitatea, aceasta împreună cu a doua etapă a modelului implementat de profesorul Gracies reprezentând scala Tardieu. Această scală cuprinde două variabile: X – unghiul de spasticitate este unghiul de „agățare” la viteza XV1 minus unghiul de oprire la viteza rapidă XV3 – și Y – gradul de spasticitate (de la 0 la 4, 0 fiind absența rezistenței pe parcursul mișcării pasive şi 4 semnificând clonus inepuizabil peste 10 secunde și care survine la un unghi precis dacă se menține întinderea). Etapa a patra se referă la amplitudinea mișcării active, iar pasul final al evaluării se referă la măsurarea fatigabilității musculare. Deci, există patru coeficienți ce trebuie măsurați: cel de scurtare, spasticitate, slăbiciune și fatigabilitate.

Nu există un platou al reabilitării

Guided Self – Rehabilitation Contracts (GSCs) reprezintă un concept nou pentru țara noastră. Profesorul Gracies a prezentat acest model și bazele acestuia. A pornit de la faptul că modul în care un pacient își poate întinde mușchii este net superior terapiei aplicate de alte persoane, ilustrând acest aspect cu imagini primite de la pacienții săi care aplicau acest program în diferite colțuri ale lumii și în diferite ipostaze, chiar și în vacanțe. A citat câteva lucrări din literatura de specialitate care au arătat că programele clasice de recuperare în hemipareză nu au eficacitate din punct de vedere funcțional (Green et al, Lancet, 2002;2004). În practică se întâlnesc conceptele de „sfârșitul reabilitării” sau „continuarea terapiei”, care apar, conform unor autori, în momentul în care pacientul a atins un „platou” în recuperare. Deși leziunea cerebrală nu este complet reversibilă, există așa-numitul concept de „plasticitate cerebrală”, un fenomen extraordinar. Progresul înregistrat de pacienți după recuperare poate persista pe tot parcursul vieții. Profesorul Gracies consideră că a existat o adevărată propagandă în ceea ce privește existența platoului recuperării și confirmă că nu există niciun platou din cauza plasticității cerebrale, acesta reprezentând doar o evidență epidemiologică greșită. Studii de specialitate au arătat că injectarea de toxină botulinică ajută pacienții și viteza de mers este semnificativ îmbunătățită, mai ales după săptămâna a douăsprezecea de la injectare. Prof. dr. Jean-Michel Gracies este promotorul GSCs, a unei reabilitări medicale bazate pe antagonist și pe un jurnal al pacientului, plus extrem de importanta motivație. El consideră că îmbunătățirile notate de către pacient în jurnal îl pot stimula și motiva. Programul de reabilitare pe care acesta îl promovează și îl practică are ca scop rezolvarea a trei mari probleme: disfuncția musculară, contractura țesturilor moi (se micșorează lungimea și extensibilitatea) și deficitele neurologice (pareza și hiperexcitabilitatea musculară).

Un studiu efectuat de o echipă de specialiști, din care au făcut parte dr. Mardale și profesorul Gracies, a evaluat progresele parametrilor musculari în ceea ce privește funcționalitatea musculară în pareza spastică cronică după un an de GSCs. Lotul a fost format din 56 de pacienți cu pareză spastică cronică, cu vârstă de peste 18 ani și cu o leziune cerebrală veche de peste un an. Aceștia au urmat programul GSC în cadrul Clinicii de neuroreabilitare a Spitalului Mondor timp de un an. Din lotul primar au fost excluși 26 de pacienți, din cauza prezenței unui deficit cognitiv sever sau care au urmat GSC pentru membrele inferioare anterior, pe o perioadă mai mică de un. Au fost excluși și cei care au avut mai puțin de șase vizite de follow up în anul în care au fost incluși în program. Au participat 30 de pacienți eligibili. Au fost analizați șase mușchi per membru inferior și a fost calculat coeficientul de scurtare (CS). După un an sau doi ani a fost considerat faptul că mușchii au răspuns dacă ΔXV1 > 10° (pentru mușchii femurali, vast, tendoanele mușchiului popliteu etc.) și >5 pentru mușchii solear și gastrocnemian. ΔXV1 reprezintă lungimea funcțională musculară măsurată de medic la fiecare consult, pentru cei mai importanți cinci mușchi ai membrului inferior. După un an, CS al mușchilor pacienților incluși în programul GSC a scăzut cu aproximativ 18%, versus scăderea de 5% în cazul mușchilor pacienților care nu au fost incluși în acest program. Concluzia studiului a fost că aplicarea unui program individualizat de autoîntindere în cazul pacienților cu pareză, pentru cel puțin un an, poate determina o alungire semnificativă a mușchilor. Aceste rezultate ar trebui confirmate de un studiu controlat, prospectiv.

Stimularea electrică și tehnica injectării de toxină botulinică

Partea teoretică a workshopului a fost urmată de o sesiune hands-on în cadrul căreia participanții au putut exersa injectarea toxinei botulinice pentru pacienții spastici și aplicarea GSCs. Prof. dr. Mihai Berteanu, inițiatorul acestui workshop, a specificat că programul GSC nu a mai fost prezentat până acum în România, iar noutatea pe care o aduce profesorul Gracies în tehnica injectării de toxină botulinică a fost electrostimularea mușchiului cu scopul de a localiza locul injectării. Această tehnică adaugă un plus de precizie pentru că stimularea electrică determină contracția musculaturii, vizibilă clinic.

Partea practică a workshopului a continuat și a doua zi, pe 23 februarie, de această dată numărul participanților fiind mult mai mare. Au fost prezentate fiziopatologia acțiunii toxinei botulinice, actualitățile cercetărilor în domeniul toxinei botulinice și diferite tehnici de injectare și exemplificări video.