Prima Conferință a Societății Române de Oncologie Musculo-Scheletală (ROMSOS) a avut loc în perioada 13–15 aprilie la Sinaia. Diagnosticul imagistic și morfopatologic al tumorilor scheletale, chimioterapia și abordarea multidisciplinară a acestor afecțiuni au fost câteva dintre subiectele principale ale manifestării. S-a discutat și despre imunohistochimia în tumorile musculo-scheletale, radioterapie sau reconstrucția în patologia tumorală a aparatului locomotor.
Imunoterapie și noi tehnici de radioterapie
Dr. Dan-Corneliu Jinga (București) a vorbit despre tratamentul sistemic al sarcoamelor osoase recidivate, avansate local sau metastazate, făcând referire atât la terapia standard a acestor patologii, cât și la terapia personalizată. Din păcate, imunoterapia nu este o soluție în cazul acestor tumori, spre deosebire de melanom, unde are rezultate foarte bune, spune doctorul Jinga. În aceeași notă, vaccinoterapia are rezultate dezamăgitoare, iar terapia prin transfer de celule adoptive (adoptive cell transfer therapy) are rezultate promițătoare pentru melanom, limfoame și unele sarcoame de țesuturi moi. Ultima constă în modificarea receptorilor de pe limfocitul T citotoxic astfel încât să recunoască exact celula tumorală pe care trebuie să o anihileze.
Terapia cu celule CART (chimeric antigen receptors – receptori de antigen himeric) sintetizate în laborator este un astfel de exemplu. Există celule CART împotriva HER-2 (human epidermal growth factor receptor 2), a antigenului GD2 și a proteinei MAGE A3. Celulele CART reprezintă una dintre cele mai noi descoperiri în microbiologia cancerului, dar acest aspect inovativ se reflectă în costuri. Pentru fiecare pacient, personalizarea tratamentului în sensul modificării limfocitelor T costă în jur de 500.000 de dolari, explică doctorul Jinga. Biomarkerii reprezintă cheia viitorului, dar trebuie identificați corect pacienţii care pot beneficia de astfel de tratamente și cei cărora nu li se potrivesc. La sfârșitul prezentării despre tratamentul sistemic al sarcoamelor osoase, câțiva medici din public au atras atenția asupra faptului că multidisciplinaritatea în tratamentul acestui tip de cancer nu funcționează întotdeauna, deși este prevăzută de lege existența unei comisii multidisciplinare și că toxicitatea imunoterapiei nu este întotdeauna monitorizată, de cele mai multe ori nefiind identificată nici la autopsie, în cazul în care această toxicitate este cauza decesului.
Dr. Mircea Savu (București) a prezentat în continuare indicațiile radioterapiei în sarcoamele țesuturilor moi și în cele osoase. Radioterapia este „cenuşăreasa” oncologiei românești, spune doctorul Savu, constând în administrarea razelor X, gamma, a neutronilor și a protonilor pentru tratamentul tumorilor maligne, dar și benigne. Modalitățile de administrare sunt prin teleiradiere (în peste 90% din cazuri), brahiterapie și radioterapie sistemică. Există câteva neajunsuri ale acestor terapii, explică radioterapeutul bucureștean. De exemplu, brahiterapia încă întâmpină dificultăți în ceea ce privește decontarea de către Casa de asigurări. În plus, radioterapia ar trebui să își completeze rezultatele cu chirurgia, nu să se opună acesteia și viceversa, cum se întâmplă de cele mai multe ori în sistemul românesc de sănătate.
Aproximativ 50% din pacienții oncologici au nevoie la un moment dat de radioterapie. Aceasta poate fi adjuvantă (permițând o chirurgie conservatoare), paliativă, simptomatică sau chiar curativă (împreună cu chimioterapia), explică doctorul Savu. Timpul și momentul administrării radiației sunt foarte importante, radioterapia pierzându-și din potențialul curativ dacă se întârzie administrarea. IMRT (intensity modulated radiotherapy), IGRT (image guided radiotherapy) și iradierea cu particule grele accelerate sunt printre cele mai noi tehnici de radioterapie folosite în prezent. Din această cauză, centrele private sunt tentate să utilizeze aceste tehnici în exces, dar ele au indicații clare, spune doctorul Savu. Tehnica IMRT, de exemplu, trebuie folosită cu mare grijă, deoarece ea iradiază și țesutul sănătos care înconjoară tumora iradiată, putând duce la apariția sarcoamelor induse de radioterapie.
Factorii de prognostic prost după aplicarea radioterapiei sunt tumorile nediferențiate, profunde, operate incomplet și unele forme histologice (osteosarcom, condrosarcom). Pentru radioterapie adjuvantă au indicație tumorile mediu diferențiate sau nediferențiate și tumorile T2 după rezecție completă. La finalul prezentării, doctorul Savu a făcut apel pentru înființarea unei rețele naționale de radioterapie și pentru adaptarea ghidurilor terapeutice la condițiile din România.
Tumorile de țesuturi moi
Despre tratamentul sistemic în sarcoamele țesuturilor moi a vorbit dr. Mădălina Drăgănescu (București). Această patologie reprezintă aproximativ 1% din neoplazii la adult și 15% la copil. Celulele provin din ectoderm și mezoderm și pot apărea după expunerea la chimicale (arsenic), la radiații ionizante (radioterapie) sau din cauza predispoziției genetice (neurofibromatoză, boala Li Fraumeni, mutația KIT-GIST). În mutageneză apar translocații, deleții cromozomiale și trisomii. Cel mai frecvent, apar mutații pe cromozomul 12 în liomioame și lipoame, dar nu și în tumorile maligne ale acelorași țesuturi, explică doctorul Drăgănescu. Factorii de prognostic molecular prost sunt prezența proteinelor p53 (care duce la mutații somatice în 4 până la 65% din sarcoamele de țesuturi moi), ki 67 și pRb (produsul genei pentru retinoblastom). Riscul de recidivă crește la vârste de peste 50 de ani, dacă există margini pozitive la analiza histopatologică a piesei de rezecție, în cazul fibrosarcomului sau al sarcomului de teacă de nerv periferic.
Doctorul Drăgănescu a explicat că există foarte multe tipuri de sarcoame în funcție de țesutul de origine și că nu există o diferență semnificativă între eficiența monochimioterapiei și a polichimioterapiei în ceea ce privește aceste tumori. GIST, sarcomul Kaposi sau tumorile desmoide sunt doar câteva exemple de sarcoame. Tumorile GIST pot avea mutații c-kit sau PDGFR, care se exclud reciproc. Peste 50% din acestea recidivează după operație radicală, caz în care se indică tratamentul cu imatinib, iar dacă acesta devine ineficient, cu sunitinib. Apariția sarcomului Kaposi ține atât de predispoziția genetică, cât și de imunosupresie și infecția cu virusul herpetic HHV8. Prima linie de tratament este reprezentată de doxorubicină, paclitaxel lipozomal, interferon alfa și etoposid.
Identificarea transformării maligne în imagistică
În cadrul sesiunii de radiologie și imagistică, moderată de prof. dr. Cătălin Cîrstoiu, dr. Andreea Marinescu (București) a vorbit despre rolul imagisticii în diagnosticul condrosarcoamelor. Cel mai frecvent, acest tip de tumori se întâlnește la nivelul bazinului, metafizelor oaselor lungi și coastelor. Radiologia are un rol major în ghidarea biopsiei către zonele suspecte de un grad ridicat de malignitate. Primul screening al leziunilor osoase sau cartilaginoase se face cel mai simplu prin radiografie, aceasta identificând un condrosarcom central, localizat în metafiză cu extindere în diafiză și un condrosarcom secundar, pe leziuni osoase preexistente. În cazul primului, corticala este distrusă, subțiată sau îngroșată și sunt prezente calcificări, care lipsesc însă în formele agresive. Tumorile high grade au un contur neregulat. În ceea ce privește condrosarcomul secundar, boala Ollier are un risc de malignizare de 50%, boala Maffuci de 100%, iar displazia fibroasă, boala Paget și condromatoza sinovială trebuie urmărite în timp din cauza aceluiași risc de transformare. Creșterea în dimensiuni peste cinci centimetri, scallopingul endosteal și
capișonul cartilaginos sub un centimetru sau calcificările în popcorn sugerează malignizarea.
Pe CT, distrucția osoasă și calcificările mici sugerează natura condroidă. Condrosarcoamele prezintă imagistic o corticală distrusă (uniform sau complet), scalloping endosteal (care sugerează o rată lentă de creștere și posibil o transformare malignă) și ballooning (o formă specială de distrucție corticală, cu distrugerea osului endosteal și formarea de os nou în exterior, cu același ritm, ducând la un aspect expansil, de umflare a osului). Condrosarcoamele high-grade prezintă zone litice care balonizează osul și distrug corticala. Matricea condrosarcoamelor prezintă calcificări oricât de mici (inelare, arciforme, punctate, floculante), dar diferite de matricea osteoidă. La imagistica prin rezonanță magnetică (IRM), aspectul condrosarcoamelor este nespecific, prezentând hiposemnal T1 și hipersemnal T2 dat de matricea condroidă, ca orice leziune malignă. Calcificările foarte mici pot rămâne nedetectate. IRM măsoară capișonul cartilaginos și extensia intramedulară și extraosoasă, analizând și patternul low-grade (pattern lobulat cu priză de contrast periferică și septală) sau high-grade (priza de contrast nu mai respectă septurile, este neregulată și heterogenă). În tehnicile imagistice care țin de medicină nucleară, condrosarcomul apare cu o captare de obicei intensă și nu se poate face diferența între condrom și condrosarcom low-grade.
Principala problemă în cazul condroamelor este aceea de a identifica exact momentul în care ele devin maligne. Patternul benign este dat de un hipersemnal intens T2 și de dimensiunile mici, iar patternul malign este sugerat de dimensiunile mari, de marginile neregulate și de absența calcificărilor, care impune ghidarea biopsiei în acele zone.
Aspecte imagistice ale tumorilor musculo-scheletale
Dr. Alina Nicula (București) a prezentat un caz interesant de metastază scapulară a unui carcinom renal, identificată ecografic drept o masă de țesut moale fără calcificări, cu vascularizație periferică semnificativă, însoțită de prezenţa unor noduli pulmonari. După șase luni de chimioterapie, la nivelul masei identificate s-a observat apariția calcificărilor, ceea ce semnifică o evoluție favorabilă spre vindecare, explică medicul. Conduita terapeutică se continuă cu embolizarea masei primare, iar la o săptămână de la embolizare se observă lipsa completă a vascularizației de la nivelul tumorii. În acest caz embolizarea reprezintă o alternativă la chirurgie, deși probabil tratamentul este doar paliativ.
Despre tumora cu celule gigant a tecii tendonului a vorbit dr. Iulia Sălcianu (București), făcând referire mai ales la aspectul IRM al formațiunii. Tumora cu celule gigante este un complex din celule mono- și polinucleare asemănătoare osteoblastelor. Unii o consideră benignă, dar de fapt este un sarcom low-grade. Poate fi localizată (de tip nodular) sau difuză, articulară sau extraarticulară. De obicei se prezintă ca o formațiune rotund-ovalară pe tendonul mușchiului, încapsulată. La IRM, în secvența T1 prezintă hiposemnal sau mai rar izosemnal, este omogenă și bine delimitată, iar în secvența T2 este heterogenă și prezintă tot hiposemnal, dar există și cazuri, precum cel prezentat de doctorița Sălcianu, cu o zonă centrală de hiposemnal sau izosemnal și restul de hipersemnal. Are efect de masă asupra mușchilor adiacenți, dar nu infiltrează țesuturile. Diagnosticul diferențial se face cu hemangiomul, neurofibromul, sinovita vilonodulară, abcesul sau sarcomul de părți moi.
Dr. Magdalena Bratu (București) a vorbit despre tumorile sarcomatoase de părți moi, extrem de rare la adult (sub 1%). Aceste tumori low-grade pot recidiva după operație. Dacă gradul de necroză nu depășește 15%, ele sunt clasificate în gradul 2, iar dacă nu au necroze, de obicei sunt bine diferențiate. Doctorița Bratu atrage atenția asupra faptului că, dacă se întâlnește o tumoră subcutanată în țesutul grăsos, mai mare de cinci centimetri, ea trebuie considerată a priori un sarcom. Secvența în supresie de grăsime poate să diferențieze liposarcoamele. Hiposemnalul T1 și hipersemnalul T2 sunt aspecte caracteristice leiomiosarcoamelor la IRM. Washoutul este tipic formațiunilor maligne, dar în leiomiosarcoame nu există. Doctorița Bratu reamintește că nu orice formațiune care prezintă contururi nete este benignă și că hipersemnalul T2 indică necroza țesutului tumoral.
Calcificările sunt controversate în leiomiosarcoame, unii autori susținând că pot exista, alții că nu. Concluzia este că IRM este cea mai fidelă analiză imagistică în leiomiosarcoame, care au oricum caractere de benignitate. Prezența necrozei și a calcificărilor la o tumoră peste cinci centimetri sugerează un leiomiosarcom sau un sarcom de părți moi.
Biofilmul poate fi învins
În sesiunea de ortopedie, dr. Marek Koninski (Polonia) a prezentat o modalitate nouă de a lupta contra biofilmului, constituit din celule microbiale atașate pe o matrice de secreții polimerice extracelulare, care protejează celulele. Existau și până acum modalități de a lupta cu aceste microorganisme, de exemplu prin folosirea cimentului cu antibiotice, a bureților de colagen cu antibiotice sau a sticlei active. Sulfonatul de calciu este o nouă invenție antibacteriană, destinată completării spațiului mort operator și care poate elibera antibiotice treptat la nivelul intervenției chirurgicale. Este un material ideal în ceea ce privește puritatea, pH-ul, hidrofobicitatea și dimensiunea particulelor, nu are efecte adverse și se absoarbe complet în timp.
Mecanismul de eliberare a moleculelor active de antibiotic constă în eliberarea antibioticului după dizolvarea matricei. Cât durează această dizolvare? Depinde, explică medicul polonez. În țesutul bine vascularizat, aproximativ trei săptămâni, iar în oase, în jur de trei luni. Pot fi folosite diferite antibiotice, de la gentamicină până la vancomicină, tobramicină sau rifampicină. Un avantaj major al tehnicii este că antibioticele eliberate nu trec în circulația sistemică sau trec foarte rar, doar șase din 50 de pacienți având niveluri serice detectabile, spune doctorul Koninski. Potențialul de a omorî bacteriile este mare, în trei zile eliminând 99,9% din stafilococii aurii și în șapte zile eliminând stafilococii epidermidis. În cazul infecțiilor cu enterococi rezistenți la vancomicină, se poate folosi împreună cu sulfonatul de calciu vancomicină și gentamicină. Alte aplicații includ reviziile articulare, leziunile de diabet zaharat complicat cu neuropatie și arteriopatie sau traumatismele. În cazul piciorului diabetic, tehnica are o rată de succes de 93%.
Ablația prin radiofrecvență a tumorilor osoase
Dr. Cătălin Podar (București) a vorbit despre ablația tumorilor osoase prin radiofrecvență. Tehnica are rol curativ în tumorile benigne și rol paliativ pentru bolile metastazate. Inițial, ablația tumorilor prin radiofrecvență a fost folosită în cazul tumorilor de corp vertebral, dar în prezent utilitatea ei s-a extins. Comparativ cu radioterapia simplă, în radioterapia combinată cu ablație prin radiofrecvență rata de răspuns crește de la 16% la 53%. Ablația este recomandată și în paliație, după radioterapie. Temperatura din electrod este foarte strict controlată, iar tehnica este compatibilă cu sistemul de vertebroplastie.
Conf. dr. Radu Rădulescu (București) a prezentat trepanoevidarea și plombajul în tumorile osoase. Acest tratament se adresează tumorilor de grad IA, celor cu grad scăzut de malignitate, fără metastaze și cu leziuni intracompartimentale, având o dezvoltare centrală, intraosoasă. Tumorile de grad IA pot fi displazia fibroasă și tumorile cu celule gigant, care au potențial malign, dar și encondromul, condroblastomul benign sau chistul osos, total benigne.
Tumora cu celule gigant se poate afla în mai multe stadii. În stadiul I, osul își păstrează forma, în stadiul II apare efracția corticalei, iar în stadiul III apar leziuni distructive și invazie în țesutul moale. Anatomopatologic, leziunile în stadiul I sunt inactive, cele în stadiul II sunt de tranziție, cu activitate proliferativă, iar cele în stadiul III sunt maligne, agresive. Trepanoevidarea, care se folosește doar în cazul tumorilor din stadiul I, constă în practicarea unei ferestre corticale, de o anumită dimensiune, cu un anumit amplasament, iar chiuretajul tumorii trebuie făcut cu minuțiozitate, având la îndemână un set de curete adecvat, spune conf. dr. Radu Rădulescu. De asemenea, se realizează alcoolizarea cavității, se face lavaj pulsatil și apoi control radiologic și examen histopatologic extemporaneu. Plombajul se poate face cu autogrefă (de la nivelul crestei iliace, alte zone spongioase din vecinătate). Trebuie plombate toate recesurile, iar impactarea trebuie să fie minuțioasă. Se poate realiza și cu homogrefă, cu os liofilizat sau congelat, de la banca de oase – entitate inexistentă în țara noastră –, sau poate fi o combinație de grefă cu materiale sintetice (fosfat tricalcic, granule de sticlă, materiale vitroase bioactive, osteoconductive și osteoinductive).
Prof. dr. Radu Prejbeanu (Timișoara) a prezentat rezultate tardive după plombajul cu ciment în tumora cu celule gigante. De obicei, acest tip de tumoră nu infiltrează capsula articulară, spune profesorul timișorean. Se împart, conform clasificării Campanacci, în leziuni de gradul 1 (latente) cu margini bine definite și cortex intact, leziuni de grad 2 (active) cu margini aproximativ bine definite și cortex moderat expansionat, leziuni de grad 3 (agresive) cu margini nedefinite și distrucție corticală. Nu există nicio corelație între sistemul de gradare și incidența recurenței metastazelor. Rata de recidivă după chiuretaj în cazul acestor tumori era între 25% și 50%, chiuretajul fiind un gest singular. În prezent, se folosesc și mijloace adjuvante, precum nitrogenul lichid, cimentul acrilic, peroxidul de hidrogen și fenolizarea. Cimentul asigură și stabilitate mecanică, dar produce și o reacție exotermă, care duce la arderea celulelor canceroase și deci la sterilizarea cavității formate, explică prof. dr. Radu Prejbeanu. Se pot adăuga, la ciment, metotrexat și adriamicină, iar cimentul nu trebuie pus prea aproape de cartilajul articular.
În sesiunea de ortopedie, conf. dr. Răzvan Ene (București) a prezentat soluții de reconstrucție în defectele osoase majore, iar dr. Răzvan Cismașiu (București) a prezentat evaluarea rezultatelor după rezecția și reconstrucția tumorilor periarticulare ale genunchiului.
Ginecologie și anatomopatologie în oncologia musculo-scheletală
Conferința a inclus și o sesiune de obstetrică-ginecologie, unde s-a prezentat un caz de neoplasm de col uterin cu determinări secundare (prof. dr. Monica Cârstoiu), s-a discutat despre abordarea multidisciplinară în neoplasmul de ovar cu metastaze osoase (dr. Octavian Munteanu), radioterapia în osteosarcoame (dr. Radu Mitrică) și terapia durerii în metastazele osoase (dr. Virgil Dincă).
Sesiunea de anatomie patologică a inclus discuții despre diagnosticul imunohistochimic în tumorile osoase (prof. dr. Tanja Wurger), imunohistochimia în condroame și reticulosarcomul Ewing (prof. dr. Maria Sajin) și imunohistochimia în condroblastoame (dr. Doina Pop). O mulțime de markeri imunohistochimici sunt folosiți pentru a determina agresivitatea și capacitatea de metastazare a tumorilor osoase primare, în scopul începerii precoce a terapiei oncologice. Pe scurt, tumorile cu creștere rapidă și index mare de proliferare au un prognostic prost. Metastazele pulmonare apar precoce în osteosarcoame și condrosarcoame. Unii markeri imunohistochimici pot avea roluri multiple în stabilirea extensiei tumorale locale și metastazării.
