Prima ediție a conferinței naționale de anestezie și terapie
intensivă „Prof. dr. Dan Tulbure“ a fost dedicată personalității care a
contribuit la dezvoltarea și modernizarea acestei specialități în România.
Devotat performanței medicale, profesorul Dan Tulbure a coordonat secția de ATI
a Institutului Clinic Fundeni (ICF) și a fost director general al Institutului
în perioada 2000–2005.
Soluții mai puțin ortodoxe
Una dintre cele mai importante patologii întâlnite în secțiile
de terapie intensivă este insuficiența hepatică acută. În contextul subfinanțării
programului național de terapie intensivă a acestei patologii, conf. dr. Dana
Tomescu (ICF) a subliniat faptul că sistemul nu poate face față cazurilor
severe care necesită dializă hepatică sau alte terapii costisitoare. În
condițiile în care finanțarea pentru un pacient este de 3.803 euro, dializa
hepatică presupune costuri de peste 25 de mii de euro. Astfel apare necesitatea
ca pacienții introduși pe lista de transplant hepatic să fie prioritizați pe
baza codului CUIANT, prin Ordinul m.s. nr. 1155 din 7 octombrie 2014.
Incapacitatea de asigurare a acestor terapii scumpe a determinat
medicii români să recurgă la metode mai puțin ortodoxe în lumea occidentală de
a substitui funcția hepatică a pacienților terminali. Dr. Tomescu explică:
„astfel, noi realizăm transplant hepatic cu ficat de la donator în viață sau
chiar de la donatori cu altă grupă de sânge“. Ambele sunt proceduri de succes
care salvează viețile pacienților pentru care statul nu poate renunța la
multele mii de euro.
În perioada 2001–2013, peste 520 de pacienți au fost
transplantați hepatic la Institutul Fundeni, iar dintre aceștia, 75% au fost
pacienți cu boală Wilson, care urmaseră deja terapia plasma exchange.
După transplant, supraviețuirea pacienților la un an a fost de 81% și 70% după
retransplant.
Grijă la capcane!
În contextul în care terapiile eficiente sunt prea scumpe pentru
a fi folosite, rolul donatorilor de organe în moarte cerebrală este extrem de
important pentru pacienții care ar avea o șansă după transplant. Educația
populației privind conceptul de moarte cerebrală este foarte importantă,
explică prof. dr. Ioana Grințescu (Spitalul Clinic de Urgență București),
pentru că aparținătorii trebuie să înțeleagă faptul că moartea nu înseamnă doar
încetarea funcției cardiace și respiratorii, ci și a funcției cerebrale.
Primul transplant de la donator în moarte cerebrală a avut loc
în lume în anul 1967, iar în țara noastră a fost realizat abia în 1997.
Bilanțul a zece ani de activitate în acest sens în Spitalul Clinic de Urgență
București (1998–2008) a arătat că din 266 de donatori potențiali, doar 74 au
fost reali, respectiv 24%.
Conform Academiei americane de neurologie (1995), diagnosticul
de moarte cerebrală presupune existența următoarelor criterii: comă, cu
evidențierea cauzei sale, absența elementelor care pot produce confuzia
diagnosticului (hipotermia, drogurile, tulburări electrolitice sau endocrine),
absența reflexelor trunchiului cerebral, absența răspunsului motor și apnee la
PaCO2 peste 60 mmHg. Aceste criterii trebuie evaluate la minimum
șase ore înainte de stabilirea diagnosticului. Reflexele spinale nu sunt
relevante în stabilirea diagnosticului, ele fiind prezente deseori în moartea
cerebrală. Astfel, „nu trebuie să existe confuzie în stabilirea diagnosticului
dacă se observă apariția semnului Lazarus, de exemplu“, explică prof. dr.
Grințescu.
Alți factori care pot crea confuzie sunt cei care afectează
dinamica presiunii intratoracice și pot declanșa o respirație de ventilator.
Aceștia sunt extrinseci (scurgerile pe calea aeriană, fistulă bronhopleurală,
condensarea pe circuitul ventilator, alte scurgeri pe circuitul ventilatorului)
sau intrinseci (suporturile de circulație mecanică, autotriggerul cardiogenic,
cordul artificial). Artefactele cardiace de pe EEG sunt alte elemente care pot
da speranțe false aparținătorilor unui pacient în moarte cerebrală.
Despre managementul pre- și postoperator al pacientului
transplantat renal a vorbit dr. Liliana Domnișor (ICF), cu recomandarea unei
repleții volemice mai puțin agresive, în scopul protejării grefei. Evoluția
grefei renale pe termen scurt și lung depinde de optimizarea protocoalelor de
tratament, iar perioada postoperatorie precoce este cea mai importantă în
reușirea prezervării grefei și a funcției renale bune posttransplant.
Economia resurselor sanguine
Dr. Ioana Marinică (ICF) a abordat subiectul hemostazei
perioperatorii în prezentarea „Inovații și strategii în hemostaza
perioperatorie“. Sângerarea are o importanță majoră în chirurgia cardiacă. De
aceea, în acest domeniu se folosesc teste point of care la patul
pacientului. Acestea evaluează funcția plachetară și includ trombelastometria,
pentru a stabili dacă este necesară ajustarea funcției hemostatice.
Întreruperea antiagregantelor plachetare trebuie făcută cu cinci–șapte zile
înainte de o intervenție chirurgicală, însă atunci când nu este posibil sau în
situațiile de urgență putem apela la două metode – Multiple electrode
aggregometry (MEA) și Verify now.
Intraoperator, starea de agregabilitate se poate testa cu
ajutorul trombelastometriei rotaționale (ROTEM), iar menținerea unei hemostaze
optime se poate realiza prin hemofiltrare sau sistemul de autotransfuzie Cell
saver. Ultimul are un avantaj major, putând evita efectuarea unor
transfuzii inutile sau temporizând transfuzionarea. Trombelastometria ROTEM
contribuie la optimizarea sângerării intraoperatorii și reduce numărul de
reexplorări pentru controlul hemostazei intraoperatorii.
Coagulopatia cirotică
este o patologie pe cale de dispariție, subliniază dr. Ecaterina Scărlătescu
(Institutul Fundeni), în contextul existenței multitudinii de modalități de
manevrare a echilibrului coagulant și a terapiilor avansate. Deficitul de
factori procoagulanți din ciroză este în echilibru cu cel al factorilor anticoagulanți,
dar pacienții sângerează din alte cauze. Acestea includ apariția substanțelor
heparin-like, a disfuncției endoteliale, a insuficienței renale și
dezechilibrelor hemodinamice. Astfel, indicația de începere a terapiei
hemostatice intervenționale nu ar trebui făcută decât după detectarea unor
sângerări clinice relevante. Testele point of care pot fi deosebit de
utile în acest sens, iar în absența unor sângerări relevante, manevrarea
echilibrului hemostatic în ciroză nu trebuie inițiată.
Speranța poate deveni realitate
„Pacienții arși sunt cei mai scumpi pacienți“, spune prof. dr.
Șerban Bubenek (Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C.
C. Iliescu“), iar 22% din aceștia sunt spitalizați în secțiile de ATI. În
prezentarea „ECMO în terapia ARDS sever la pacientul ars – o nouă indicație, o
excepție?“, au fost abordate mecanismele patologice complexe ale pacientului
ars, situație în care mortalitatea poate ajunge la 18% din cazuri. Factorii de
risc sunt reprezentați de vârsta avansată, întinderea suprafeței corporale
afectate și leziunile inhalatorii. Principalele cauze ale decesului în primele
48 de ore sunt leziunile inhalatorii și șocul arșilor, responsabil de 25–65%
din cazurile de MSOF și 2–14% din cauzele de sepsis.
Statistica acestor cazuri severe reprezentate de pacienții arși
a fost intens studiată. Astfel, într-un studiu turcesc, 45% din decese sunt
cauzate de leziunea acută renală, arată prof. dr. Bubenek. De reținut este că
pacienții cu leziuni inhalatorii imediat intubați și ventilați nu au dezvoltat
insuficiență renală acută. Sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS),
măsurat prin raportul PaO2/FiO2 și PEEP, este responsabil
de 30–40% din decesele provocate de arsuri, iar același procent îi este
atribuit și insuficienței multiple de organ (MSOF). De aceea, oxigenarea
extracorporală (ECMO) poate aduce beneficii imense acestor pacienți.
Oxigenarea extracorporală poate fi de două tipuri: cu abord
veno-venos (VV–ECMO), evaluând funcția plămânului, sau cu abord veno-arterial
(VA–ECMO), evaluând atât funcția plămânului, cât și a inimii. Pentru realizarea
VV–ECMO, este necesar un debit cardiac bun, iar acesta se realizează prin
introducerea unei canule pe vena femurală, până la nivelul venei cave
inferioare din vecinătatea ficatului. De aici, canula extrage sângele pe care
oxigenatorul de polimetilpenten îl oxigenează. Apoi, sângele oxigenat este
introdus cu ajutorul altei canule în atriul drept, intrând apoi în circulația
arterială. Există mai multe modalități de realizare a VV–ECMO, printre care
abordul venei jugulare sau abord dublu venos, femuro-jugular. Deși poate părea
o tehnologie nouă, primul supraviețuitor al terapiei de oxigenare
extracorporală a existat în anul 1971.
În urma realizării a șase studii pe 68 de pacienți arși, adulți
și copii, s-a demonstrat că supraviețuirea la cei tratați cu oxigenare
extracorporală este semnificativ mai mare, însă cu cât pacientul stă mai mult
conectat la aparatul de oxigenare, șansele de supraviețuire scad. Importanța raportului
PaO2/FiO2 în începerea terapiei de oxigenare
extracorporală nu este încă stabilită, mai ales în contextul în care această
terapie este cu totul nouă. În lume există mai puțin de 30 de pacienți arși
sever la care s-a folosit oxigenarea extracorporală, a explicat prof. dr.
Bubenek.
Indicația pentru instituirea ECMO se face în urma evaluării prin
scorul Murray. Acesta se calculează luând în calcul diverse variabile
respiratorii, printre care: raportul PaO2/FiO2, numărul
de lobi pulmonari în care s-a observat infiltrat la radiografie, valoarea PEEP
și complianța pulmonară în ml/cmH2O. La un scor Murray de 3,75 se
poate institui ECMO. Contraindicația terapiei este ventilația invazivă în
ultimele șapte zile. Prof. Bubenek a încheiat prezentând cazul unui pacient
grav, salvat de terapia de oxigenare extracorporală. Pacientul avea arsuri pe
25% din suprafața corporală și pe căile respiratorii, cu ARDS din ziua a doua
de internare, având 60–70% șanse de deces. În a 72-a zi, după terapie de
oxigenare și tratament suportiv corect efectuat, acesta a fost externat cu
succes.
Limitările ECMO și alternativele
Oxigenarea extracorporală nu poate fi folosită în toate cazurile
de ARDS, pentru că nu se știe exact în ce moment ARDS se poate transforma în
pneumonie și apoi în sepsis. Mai mult, epurarea extracorporală a dioxidului de
carbon (ECCO2) are debit limitat, având capacități limitate de oxigenare.
„Utilizarea ECMO în ARDS nu este încă validată prin studii“, spune dr. Dan
Corneci, șeful clinicii de Anestezie și terapie intensivă de la Spitalul
Universitar de Urgență Elias. Ca metodă alternativă, dr. Corneci prezintă
dispozitivul Prismalung, studiat în prezent în ARDS ușor și moderat. Acesta se
poate utiliza cu scopul de a elimina dioxidul de carbon și de a normaliza
pH-ul, printr-un acces vascular venos unic cu cateter dublu lumen, având
riscuri scăzute legate de accesul vascular în comparație cu ECMO. Accesibil ca
tehnică de instalare, dispozitivul Prismalung a fost folosit recent în cazul
unui pacient cu arsuri majore și ARDS moderat. Situația fortuită a pacientului
internat la spitalul Elias a permis folosirea dispozitivului cu succes, deși
aprobarea utilizării în România este așteptată în aproximativ unul–doi ani.
„Atunci mergeam pe întuneric“
Conf. dr. Gabriela Droc a prezentat istoricul ventilației
mecanice în Institutul Clinic Fundeni. Dacă în anul 1970, scopul ventilației
mecanice era acela de normalizare a valorilor gazelor sanguine și asigurarea
supraviețuirii, în anul 2000, tehnicii de ventilație i s-au adăugat scopul
prevenirii complicațiilor induse de această procedură, maximizarea siguranței
și confortului pacientului și optimizarea sevrajului de ventilație mecanică.
Atingerea acestor ținte a fost posibilă datorită tehnologiei avansate și a
noilor moduri de ventilație, care îmbunătățesc lucrul mecanic respirator și
confortul pacientului. Au fost prezentate cele patru generații de ventilatoare
cu presiune pozitivă. Dacă ventilația mecanică a început doar prin controlarea
de volum, fără posibilitate de PEEP, mai apoi s-a dezvoltat a doua generație
care a permis declanșarea respirației de pacient (IMV, SIMV). La a treia
generație de ventilatoare a apărut controlul electronic, evoluând cu
sincronizarea dintre ventilator și pacient în cadrul celei de-a patra generații
de ventilatoare. „Dacă acum ni se pare normal să vedem pe curbe ce se întâmplă
cu pacientul, atunci mergeam pe întuneric“, precizează dr. Droc, nu înainte de
a prezenta protocolul de sevrare. Pentru a fi sevrat, pacientul trebuie să fie
stabil hemodinamic, treaz și cooperant, având un raport PaO2/FiO2
de peste 200 pentru PEEP sub 5 cm H2O. Testul de respirație spontană
trebuie realizat timp de 30 de minute, iar bolnavul trebuie detubat dacă
tușește eficient.
În continuare, dr. Ion Miclea (Institutul de Urgență pentru Boli
Cardiovasculare „Prof. dr. C.C. Iliescu“) a vorbit despre traheostomia
percutană în terapia intensivă. Acesta a subliniat importanța dilatatorului în
manevra de traheostomie percutană, în care nu ar trebui să se folosească bisturiul,
pentru evitarea sângerării excesive. Dr. Miclea a reamintit unele detalii
despre utilizarea laringoscopului video portabil GlideScope, precizând că „cine
îl folosește trebuie să știe că limba se încarcă pe mijloc“.
Conferința s-a încheiat cu prezentarea presepsinei drept marker
în diagnosticul de sepsis. Presepsina se corelează cu rata mortalității la 30
de zile, arată dr. Mihai Popescu (ICF), spre deosebire de procalcitonină.
Rămâne la latitudinea specialiștilor să încerce a identifica importanța acestui
marker în diagnosticul stărilor septice, dar și în corelarea lui cu scorurile
de severitate.