Newsflash
Diverse

Oxigenarea extracorporală în terapia intensivă

de Dr. Otilia REGUȘ-SESERMAN - mar. 11 2016
Oxigenarea extracorporală în terapia intensivă

     Prima ediție a conferinței naționale de anestezie și terapie intensivă „Prof. dr. Dan Tulbure“ a fost dedicată personalității care a contribuit la dezvoltarea și modernizarea acestei specialități în România. Devotat performanței medicale, profesorul Dan Tulbure a coordonat secția de ATI a Institutului Clinic Fundeni (ICF) și a fost director general al Institutului în perioada 2000–2005.

 
 
 
 

Soluții mai puțin ortodoxe

 

     Una dintre cele mai importante patologii întâlnite în secțiile de terapie intensivă este insuficiența hepatică acută. În contextul subfinanțării programului național de terapie intensivă a acestei patologii, conf. dr. Dana Tomescu (ICF) a subliniat faptul că sistemul nu poate face față cazurilor severe care necesită dializă hepatică sau alte terapii costisitoare. În condițiile în care finanțarea pentru un pacient este de 3.803 euro, dializa hepatică presupune costuri de peste 25 de mii de euro. Astfel apare necesitatea ca pacienții introduși pe lista de transplant hepatic să fie prioritizați pe baza codului CUIANT, prin Ordinul m.s. nr. 1155 din 7 octombrie 2014.
     Incapacitatea de asigurare a acestor terapii scumpe a determinat medicii români să recurgă la metode mai puțin ortodoxe în lumea occidentală de a substitui funcția hepatică a pacienților terminali. Dr. Tomescu explică: „astfel, noi realizăm transplant hepatic cu ficat de la donator în viață sau chiar de la donatori cu altă grupă de sânge“. Ambele sunt proceduri de succes care salvează viețile pacienților pentru care statul nu poate renunța la multele mii de euro.
     În perioada 2001–2013, peste 520 de pacienți au fost transplantați hepatic la Institutul Fundeni, iar dintre aceștia, 75% au fost pacienți cu boală Wilson, care urmaseră deja terapia plasma exchange. După transplant, supraviețuirea pacienților la un an a fost de 81% și 70% după retransplant.

 

Grijă la capcane!

 

     În contextul în care terapiile eficiente sunt prea scumpe pentru a fi folosite, rolul donatorilor de organe în moarte cerebrală este extrem de important pentru pacienții care ar avea o șansă după transplant. Educația populației privind conceptul de moarte cerebrală este foarte importantă, explică prof. dr. Ioana Grințescu (Spitalul Clinic de Urgență București), pentru că aparținătorii trebuie să înțeleagă faptul că moartea nu înseamnă doar încetarea funcției cardiace și respiratorii, ci și a funcției cerebrale.
     Primul transplant de la donator în moarte cerebrală a avut loc în lume în anul 1967, iar în țara noastră a fost realizat abia în 1997. Bilanțul a zece ani de activitate în acest sens în Spitalul Clinic de Urgență București (1998–2008) a arătat că din 266 de donatori potențiali, doar 74 au fost reali, respectiv 24%.
     Conform Academiei americane de neurologie (1995), diagnosticul de moarte cerebrală presupune existența următoarelor criterii: comă, cu evidențierea cauzei sale, absența elementelor care pot produce confuzia diagnosticului (hipotermia, drogurile, tulburări electrolitice sau endocrine), absența reflexelor trunchiului cerebral, absența răspunsului motor și apnee la PaCO2 peste 60 mmHg. Aceste criterii trebuie evaluate la minimum șase ore înainte de stabilirea diagnosticului. Reflexele spinale nu sunt relevante în stabilirea diagnosticului, ele fiind prezente deseori în moartea cerebrală. Astfel, „nu trebuie să existe confuzie în stabilirea diagnosticului dacă se observă apariția semnului Lazarus, de exemplu“, explică prof. dr. Grințescu.
     Alți factori care pot crea confuzie sunt cei care afectează dinamica presiunii intratoracice și pot declanșa o respirație de ventilator. Aceștia sunt extrinseci (scurgerile pe calea aeriană, fistulă bronhopleurală, condensarea pe circuitul ventilator, alte scurgeri pe circuitul ventilatorului) sau intrinseci (suporturile de circulație mecanică, autotriggerul cardiogenic, cordul artificial). Artefactele cardiace de pe EEG sunt alte elemente care pot da speranțe false aparținătorilor unui pacient în moarte cerebrală.
     Despre managementul pre- și postoperator al pacientului transplantat renal a vorbit dr. Liliana Domnișor (ICF), cu recomandarea unei repleții volemice mai puțin agresive, în scopul protejării grefei. Evoluția grefei renale pe termen scurt și lung depinde de optimizarea protocoalelor de tratament, iar perioada postoperatorie precoce este cea mai importantă în reușirea prezervării grefei și a funcției renale bune posttransplant.

 

Economia resurselor sanguine

 

     Dr. Ioana Marinică (ICF) a abordat subiectul hemostazei perioperatorii în prezentarea „Inovații și strategii în hemostaza perioperatorie“. Sângerarea are o importanță majoră în chirurgia cardiacă. De aceea, în acest domeniu se folosesc teste point of care la patul pacientului. Acestea evaluează funcția plachetară și includ trombelastometria, pentru a stabili dacă este necesară ajustarea funcției hemostatice. Întreruperea antiagregantelor plachetare trebuie făcută cu cinci–șapte zile înainte de o intervenție chirurgicală, însă atunci când nu este posibil sau în situațiile de urgență putem apela la două metode – Multiple electrode aggregometry (MEA) și Verify now.
     Intraoperator, starea de agregabilitate se poate testa cu ajutorul trombelastometriei rotaționale (ROTEM), iar menținerea unei hemostaze optime se poate realiza prin hemofiltrare sau sistemul de autotransfuzie Cell saver. Ultimul are un avantaj major, putând evita efectuarea unor transfuzii inutile sau temporizând transfuzionarea. Trombelastometria ROTEM contribuie la optimizarea sângerării intraoperatorii și reduce numărul de reexplorări pentru controlul hemostazei intraoperatorii.
    Coagulopatia cirotică este o patologie pe cale de dispariție, subliniază dr. Ecaterina Scărlătescu (Institutul Fundeni), în contextul existenței multitudinii de modalități de manevrare a echilibrului coagulant și a terapiilor avansate. Deficitul de factori procoagulanți din ciroză este în echilibru cu cel al factorilor anticoagulanți, dar pacienții sângerează din alte cauze. Acestea includ apariția substanțelor heparin-like, a disfuncției endoteliale, a insuficienței renale și dezechilibrelor hemodinamice. Astfel, indicația de începere a terapiei hemostatice intervenționale nu ar trebui făcută decât după detectarea unor sângerări clinice relevante. Testele point of care pot fi deosebit de utile în acest sens, iar în absența unor sângerări relevante, manevrarea echilibrului hemostatic în ciroză nu trebuie inițiată.

 

Speranța poate deveni realitate

 

     „Pacienții arși sunt cei mai scumpi pacienți“, spune prof. dr. Șerban Bubenek (Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu“), iar 22% din aceștia sunt spitalizați în secțiile de ATI. În prezentarea „ECMO în terapia ARDS sever la pacientul ars – o nouă indicație, o excepție?“, au fost abordate mecanismele patologice complexe ale pacientului ars, situație în care mortalitatea poate ajunge la 18% din cazuri. Factorii de risc sunt reprezentați de vârsta avansată, întinderea suprafeței corporale afectate și leziunile inhalatorii. Principalele cauze ale decesului în primele 48 de ore sunt leziunile inhalatorii și șocul arșilor, responsabil de 25–65% din cazurile de MSOF și 2–14% din cauzele de sepsis.
     Statistica acestor cazuri severe reprezentate de pacienții arși a fost intens studiată. Astfel, într-un studiu turcesc, 45% din decese sunt cauzate de leziunea acută renală, arată prof. dr. Bubenek. De reținut este că pacienții cu leziuni inhalatorii imediat intubați și ventilați nu au dezvoltat insuficiență renală acută. Sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS), măsurat prin raportul PaO2/FiO2 și PEEP, este responsabil de 30–40% din decesele provocate de arsuri, iar același procent îi este atribuit și insuficienței multiple de organ (MSOF). De aceea, oxigenarea extracorporală (ECMO) poate aduce beneficii imense acestor pacienți.
     Oxigenarea extracorporală poate fi de două tipuri: cu abord veno-venos (VV–ECMO), evaluând funcția plămânului, sau cu abord veno-arterial (VA–ECMO), evaluând atât funcția plămânului, cât și a inimii. Pentru realizarea VV–ECMO, este necesar un debit cardiac bun, iar acesta se realizează prin introducerea unei canule pe vena femurală, până la nivelul venei cave inferioare din vecinătatea ficatului. De aici, canula extrage sângele pe care oxigenatorul de polimetilpenten îl oxigenează. Apoi, sângele oxigenat este introdus cu ajutorul altei canule în atriul drept, intrând apoi în circulația arterială. Există mai multe modalități de realizare a VV–ECMO, printre care abordul venei jugulare sau abord dublu venos, femuro-jugular. Deși poate părea o tehnologie nouă, primul supraviețuitor al terapiei de oxigenare extracorporală a existat în anul 1971.
     În urma realizării a șase studii pe 68 de pacienți arși, adulți și copii, s-a demonstrat că supraviețuirea la cei tratați cu oxigenare extracorporală este semnificativ mai mare, însă cu cât pacientul stă mai mult conectat la aparatul de oxigenare, șansele de supraviețuire scad. Importanța raportului PaO2/FiO2 în începerea terapiei de oxigenare extracorporală nu este încă stabilită, mai ales în contextul în care această terapie este cu totul nouă. În lume există mai puțin de 30 de pacienți arși sever la care s-a folosit oxigenarea extracorporală, a explicat prof. dr. Bubenek.
     Indicația pentru instituirea ECMO se face în urma evaluării prin scorul Murray. Acesta se calculează luând în calcul diverse variabile respiratorii, printre care: raportul PaO2/FiO2, numărul de lobi pulmonari în care s-a observat infiltrat la radiografie, valoarea PEEP și complianța pulmonară în ml/cmH2O. La un scor Murray de 3,75 se poate institui ECMO. Contraindicația terapiei este ventilația invazivă în ultimele șapte zile. Prof. Bubenek a încheiat prezentând cazul unui pacient grav, salvat de terapia de oxigenare extracorporală. Pacientul avea arsuri pe 25% din suprafața corporală și pe căile respiratorii, cu ARDS din ziua a doua de internare, având 60–70% șanse de deces. În a 72-a zi, după terapie de oxigenare și tratament suportiv corect efectuat, acesta a fost externat cu succes.

 

Limitările ECMO și alternativele

 

     Oxigenarea extracorporală nu poate fi folosită în toate cazurile de ARDS, pentru că nu se știe exact în ce moment ARDS se poate transforma în pneumonie și apoi în sepsis. Mai mult, epurarea extracorporală a dioxidului de carbon (ECCO2) are debit limitat, având capacități limitate de oxigenare. „Utilizarea ECMO în ARDS nu este încă validată prin studii“, spune dr. Dan Corneci, șeful clinicii de Anestezie și terapie intensivă de la Spitalul Universitar de Urgență Elias. Ca metodă alternativă, dr. Corneci prezintă dispozitivul Prismalung, studiat în prezent în ARDS ușor și moderat. Acesta se poate utiliza cu scopul de a elimina dioxidul de carbon și de a normaliza pH-ul, printr-un acces vascular venos unic cu cateter dublu lumen, având riscuri scăzute legate de accesul vascular în comparație cu ECMO. Accesibil ca tehnică de instalare, dispozitivul Prismalung a fost folosit recent în cazul unui pacient cu arsuri majore și ARDS moderat. Situația fortuită a pacientului internat la spitalul Elias a permis folosirea dispozitivului cu succes, deși aprobarea utilizării în România este așteptată în aproximativ unul–doi ani.

 

„Atunci mergeam pe întuneric“

 

     Conf. dr. Gabriela Droc a prezentat istoricul ventilației mecanice în Institutul Clinic Fundeni. Dacă în anul 1970, scopul ventilației mecanice era acela de normalizare a valorilor gazelor sanguine și asigurarea supraviețuirii, în anul 2000, tehnicii de ventilație i s-au adăugat scopul prevenirii complicațiilor induse de această procedură, maximizarea siguranței și confortului pacientului și optimizarea sevrajului de ventilație mecanică. Atingerea acestor ținte a fost posibilă datorită tehnologiei avansate și a noilor moduri de ventilație, care îmbunătățesc lucrul mecanic respirator și confortul pacientului. Au fost prezentate cele patru generații de ventilatoare cu presiune pozitivă. Dacă ventilația mecanică a început doar prin controlarea de volum, fără posibilitate de PEEP, mai apoi s-a dezvoltat a doua generație care a permis declanșarea respirației de pacient (IMV, SIMV). La a treia generație de ventilatoare a apărut controlul electronic, evoluând cu sincronizarea dintre ventilator și pacient în cadrul celei de-a patra generații de ventilatoare. „Dacă acum ni se pare normal să vedem pe curbe ce se întâmplă cu pacientul, atunci mergeam pe întuneric“, precizează dr. Droc, nu înainte de a prezenta protocolul de sevrare. Pentru a fi sevrat, pacientul trebuie să fie stabil hemodinamic, treaz și cooperant, având un raport PaO2/FiO2 de peste 200 pentru PEEP sub 5 cm H2O. Testul de respirație spontană trebuie realizat timp de 30 de minute, iar bolnavul trebuie detubat dacă tușește eficient.
     În continuare, dr. Ion Miclea (Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C.C. Iliescu“) a vorbit despre traheostomia percutană în terapia intensivă. Acesta a subliniat importanța dilatatorului în manevra de traheostomie percutană, în care nu ar trebui să se folosească bisturiul, pentru evitarea sângerării excesive. Dr. Miclea a reamintit unele detalii despre utilizarea laringoscopului video portabil GlideScope, precizând că „cine îl folosește trebuie să știe că limba se încarcă pe mijloc“.
    Conferința s-a încheiat cu prezentarea presepsinei drept marker în diagnosticul de sepsis. Presepsina se corelează cu rata mortalității la 30 de zile, arată dr. Mihai Popescu (ICF), spre deosebire de procalcitonină. Rămâne la latitudinea specialiștilor să încerce a identifica importanța acestui marker în diagnosticul stărilor septice, dar și în corelarea lui cu scorurile de severitate.

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe