Ne-am
obișnuit deja, în România, că „viața bate filmul”. O sintagmă care se
potrivește perfect și în ceea ce privește managementul diabetului zaharat tip 2
(DZ2). Două manifestări științifice importante în viața medicală românească,
desfășurate în luna octombrie a acestui an, au încercat să realizeze un dialog
constructiv între medicii diabetologi și medicii de familie (MF) pentru
realizarea unui management eficient al DZ2 în România: al 14-lea congres al
Federației Române de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice (FRDNMB) –
desfășurat în perioada 19–21 octombrie la Cluj-Napoca și al optulea congres al
Societății Naționale de Medicina Familiei (SNMF) – desfășurat în perioada 26–29
octombrie la Iași.
Motivele
acestui demers izvorăsc din realitatea momentului, realitate care are mai multe
aspecte. Astfel, conform Federației internaționale de diabet (IDF), în România,
la grupa de vârstă 20–79 de ani, prevalența DZ 2, în anul 2014, a fost de 9,3%
(aproximativ 1,5 milioane de pacienți), cu o rată a deceselor datorate DZ, la
pacienții cu vârstă peste 60 de ani, de 32,1%. Sunt valori mult crescute față
de media europeană, unde prevalența DZ este de 7,9%, respectiv o rată a
deceselor datorate DZ la pacienții cu vârstă peste 60 de ani de 23,1%.
Institutul
Național de Sănătate Publică (INSP) din România declară pentru același an –
2014 – date diferite provenite de la departamente diferite. Astfel, Centrul
Național de Evaluare și Promovare a Stării de Sănătate declară o prevalență de
aproximativ 1,5 milioane de pacienți cu DZ2 la grupa de vârstă 20–79 de ani.
Centrul Național pentru Statistică și Informatică în Sănătate Publică declară
918.886 de pacienți cu DZ2 raportat la întreaga populație, adică mai puțin cu
aproximativ 600.000 de pacienți față de prima sursă. Explicația acestor
diferențe este greu de găsit, dar poate proveni din faptul că pe documentele
INSP traducerea în engleză pentru DZ este în continuare „sweet diabetes”. Din
păcate, nu este o glumă.
Conform
Institutului Național de Statistică (INS), la sfârșitul anului trecut, 43,6%
din populația României trăia în mediul rural. Erau înregistrați, la acel
moment, 439 de specialiști în diabet zaharat, nutriție și boli metabolice (în
sectorul public și în cel privat) și 301 rezidenți. Tot atunci erau
înregistrați 12.333 de medici de familie din care 37,28 % în mediul rural. Nu
trebuie omis faptul că o parte din specialiști în DZ lucrează exclusiv în
mediul privat. În zonele urbane cu deficit de medici diabetologi, casele
județene de asigurări de sănătate au desemnat medici de alte specialități
(medicină internă, endocrinologie) pentru îngrijirea pacienților cu DZ2. În
mediul rural însă nu există nici specialiști de diabet, nici medici desemnați,
în timp ce un procent important al medicilor diabetologi practică în București.
Potrivit
legislației în vigoare referitoare la Programul național de diabet,
diagnosticul de DZ2 este pus de medicul diabetolog (sau de medicul desemnat).
Inițierea tratamentului, inclusiv cu antidiabetice orale (ADO), se face
exclusiv de către medicul diabetolog sau cel desemnat, care are obligația de a
elibera rețeta pentru tratamentul pe trei luni. Ei vor elibera scrisoare
medicală conform anexei 43, cu o valabilitate de șase luni. Rețeta compensată
poate fi prescrisă de medicul diabetolog, în tranșe de câte trei luni, sau,
odată ce terapia a fost inițiată de acesta, în baza scrisorii medicale, medicul
de familie va prelua eliberarea rețetei. Medicii de familie desemnați (în
zonele în care există deficit de medici diabetologi) pot transcrie medicația
ADO pentru trei luni, după care au obligația să trimită pacientul pentru
control și pentru o nouă scrisoare medicală. Prezentarea pacientului la medicul
diabetolog se face cu bilet de trimitere doar la prima consultație, ulterior
nemaifiind nevoie de acest document, decât în caz de internare. Determinarea
HbA1c decontată de CNAS poate fi recomandată doar de medicul diabetolog, o dată
la șase luni pentru un pacient, indiferent de nivelul de control al diabetului.
Și aceasta în măsura în care există fonduri la laboratoare. Deși DZ2 a fost
inclus în grupul afecțiunilor cronice pentru care se face management de caz la
nivelul MF, care include evaluare inițială și monitorizare la șase luni, MF nu
poate recomanda determinarea HbA1c decontată de CNAS. Este iluzoriu să credem
că respectând prevederile legislative actuale putem vorbi despre o îngrijire
corectă a pacienților cu DZ2, în special a celor care trăiesc în mediul rural.
În
cadrul congresului FRDNMB, a avut loc o dezbatere medici diabetologi–medici de
familie, în care fiecare parte și-a prezentat opinia în legătură cu modul în
care se face îngrijirea pacienților cu DZ2 în România. Membrii grupului de
lucru de diabet zaharat, nutriție și boli metabolice al SNMF au prezentat o sinteză
a situației din județele din care provin. În esență, mesajul acestora a cuprins
următoarele idei: acoperirea cu medici diabetologi (și medici desemnați) este
bună în municipii și orașele mari, dar este deficitară sau inexistentă în
orașele mici; decontările de analize prin CNAS sunt cvasiinexistente; accesul
pacienților la medici de alte specialități pentru monitorizarea complicațiilor
DZ2 este dificil. Soluțiile propuse de MF au vizat în special: posibilitatea
diagnosticării DZ2 de către MF; realizarea unui registrul de DZ funcțional;
inițierea tratamentului cu ADO de către medicul de familie și preluarea
pacientului cu control glicemic bun; valabilitatea scrisorii medicale să fie
crescută la un an; plata corespunzătoare; instruirea MF.
În
cadrul Congresului SNMF de la Iași, grupul de diabet al SNMF a organizat o
sesiune cu titlul „Modele europene de îngrijire a pacientului cu diabet”, în
care a fost comparat modelul de îngrijire din România cu cele din țări cu
tradiție în medicina de familie: Olanda și Anglia. Concluzia
acestei sesiuni a fost că în aceste țări îngrijirea pacientului cu DZ se face
în cadrul unei echipe multidisciplinare,
MF este cu adevărat implicat în depistarea, diagnosticul și
tratamentul DZ2, registrul de diabet asigură comunicarea între
specialiști/membrii echipei de îngrijire.
Atât
la Iași, cât și la Cluj a fost prezentat mesajul colegei medic de familie din
județul Tulcea, unde există doar un medic desemnat în contract cu CJAS. Aceasta
spune: „Situația la noi în județ este un pic particulară, având în vedere
satele din Delta Dunării. Din Deltă nu se poate ajunge în Tulcea decât pe apă.
Există o singură cursă de pasageri pe zi, care pleacă dimineața dinspre Deltă
și ajunge în Tulcea în jurul orei 12, ca pe urmă să plece înapoi la 12,30. Asta
presupune ca pacientul diabetic din Deltă să vina azi cu „pasagerul”, să meargă
după-amiază, contra cost, la cabinetul particular al medicului care îl are în
evidență (asta dacă e primit, pentru că de obicei se fac programări de pe o zi
pe alta), să doarmă pe la rude (în cel mai fericit caz) sau la hotel în Tulcea
și să plece a doua zi acasă. Înțelegeți cam ce costuri presupune asta și câți
dintre ei mai vin la acel control la șase luni – maximum 5%. Nu mai iau în
calcul situația când Dunărea este înghețată sau îi prinde un îngheț sau viscol
la Tulcea și pe Dunăre nu se mai circulă una-două săptămâni”.
Este
adevărat, nu toți MF doresc să își asume îngrijirea pacientului cu DZ, nu toți
medicii diabetologi cred că MF român ar fi vreodată în stare să pună
diagnosticul de DZ, să inițieze tratamentul cu ADO sau să aprecieze corect
nivelul de control glicemic al unui pacient cu DZ2. Credem însă cu tărie că
trebuie găsită o soluție pentru pacienții cu DZ care nu au acces facil la
medicii diabetologi pentru că merită și ei o șansă. Este evident însă că doar
împreună putem schimba lucrurile, dar pentru asta este important să ne asumăm
cu toții realitatea și să forțăm decidenții să o recunoască și să inițieze
schimbările necesare.