Ciroza hepatică și complicațiile sale,
bolile inflamatorii intestinale, hepatitele cronice, ficatul gras non-alcoolic,
toate aceste afecțiuni gastrointestinale ar trebui reluate în cadrul
manifestărilor științifice, în contextul unor schimbări și actualizări continue
ale ghidurilor. Acest deziderat a fost urmărit și în cadrul celei de-a treia
ediții a conferinței „Actualități în gastroenterologie”, organizată de
Societatea Română de Medicină Internă, care a avut loc pe 29 și 30 septembrie
la București, la biblioteca Academiei Române. Ediția din acest an a fost
marcată de participarea experților de la Mayo Clinic din Jacksonville, Statele
Unite ale Americii. Sesiunile au abordat subiecte diverse, de real interes, din
sfera patologiilor gastrointestinale.
Toate bolile provoacă disbioză?
În cadrul conferinței, o sesiune a fost
dedicată microbiomului intestinal. Având multiple funcții esențiale pentru buna
funcționare a sistemului digestiv, acesta poate reprezenta o verigă importantă
în sănătatea noastră. Dintre funcțiile sale, dr. Paul Porr (Sibiu) a enumerat:
prevenția colonizării patologice (prin producția de peptide antimicrobiene),
reglarea citokinelor proinflamatorii, dezvoltarea și activarea sistemului imun
(prin intermediul limfocitelor B și T).
În ceea ce privește patologia microbiomului
intestinal, disbioza poate avea multiple cauze. Printre acestea au fost
amintite infecțiile virale, bacteriene sau fungice, modificările de mediu sau
cele din dietă, imunodeficiența, unele medicamente (în special antibioticele)
sau diferite boli cronice. Dezechilibrul florei microbiene are multiple
influențe în organism, putând duce la apariția bolilor inflamatorii
intestinale, a sindromului de intestin iritabil, sau chiar a cancerului de
colon.
În cadrul prezentării sale, dr. Paul Porr a
vorbit și despre importanta relației dintre microbiotă, intestin și creier.
Această axă are la bază interacțiuni complexe între microflora intestinală,
sistemul nervos central și sistemul endocrin. Prin intermediul axului
hipotalamo-hipofizo-adrenal, microflora intestinală poate fi influențată de
diverși stimul externi (stres, anxietate, durere etc.), care determină
dezechilibrul acesteia și apariția diferitelor afecțiuni gastrointestinale.
Studiile efectuate pe probe de materii fecale au relevat diferențe semnificative
între microflora intestinală a celor cu sindrom de intestin iritabil (SII)
comparativ cu persoanele sănătoase. De exemplu, în cazul celor cu SII există un
nivel crescut al bacteriilor Veillonella, rezultând o hiperproducție a
acizilor grași cu lanț scurt, cu producție de gaze intestinale. Răsunetul
clinic este reprezentat de meteorism, durere și anxietate. De asemenea,
proteobacteriile și bacteriile din clasa Firmicutes se regăsesc în
cantități crescute, iar nivelurile actinobacteriilor și bacteroidelor sunt
scăzute. În această patologie, microbiota produce cantități crescute de acid
acetic și propionic, agravând disconfortul abdominal.
În bolile inflamatorii intestinale,
biofilmul protector al microbiotei intestinale este mai dens și mai aderent, cu
prezența în cantități crescute a Bacteroides fragilis. În schimb, în SII
există cantități mai mari ale Eubacterium rectale și Clostridium
coccidia, iar bacteroidele se regăsesc în cantități mai mici.
Un alt element interesant prezentat de
vorbitor a fost legătura dintre carcinogeneză și microbiota intestinală.
Microbiota poate genera substanțe cancerigene (nitrozamine), mai ales la cei cu
aciditate gastrică scăzută. De asemenea, dezechilibrele microbiotei intestinale
sunt implicate în patogeneza cancerului hepatic, prin intermediul circulației
hepatice. Obezitatea se corelează la rândul său cu modificările microbiotei,
datorită schimbărilor apărute în dietă (consum scăzut de fructe și legume). În
diabetul zaharat, la nivel intestinal există o cantitate scăzută de bacterii
din specia Firmicutes. De asemenea, în special în diabetul gestațional,
studiile arată că există o corelație indirectă între rezistența la insulină și
flora bacteriană producătoare de butirat. Se pare că microbiota intestinală
joacă un rol important în majoritatea bolilor, atât în ateroscleroză (corelată
cu niveluri crescute de Collinsella și scăzute de Eubacterium și Roseburia),
cât și în bolile hepatice (caracterizate prin disbioză și creșterea
permeabilității intestinale), diferite alergii (în care există o producție
crescută de citokine proinflamatorii), artrita reumatoidă (în care s-a
demonstrat că administrarea de probiotice a redus activitatea bolii în 70% din
cazuri). Se pare că vorbele lui Hipocrate se adeveresc și că „toate bolile
încep în intestin”.
În același registru, prof. dr. Carmen
Fierbințeanu-Braticevici (București) a arătat că microbiota intestinală poate
fi o nouă țintă terapeutică într-o boală caracteristică secolului XXI –
sindromul de intestin iritabil (SII). Există peste 100 de trilioane de bacterii
intestinale, iar interesul științific pentru acestea a crescut considerabil în
ultima perioadă. Microbiota are un rol esențial în funcționarea normală a
organismului, influențând sistemul imun, metabolismul și funcțiile cognitive.
Drept dovadă, există o suită întreagă de patologii digestive legate de
disbioză: infecții gastrointestinale, SII, suprapopularea bacteriană
intestinală, diverticuloza, boala celiacă etc. Suprapopularea bacteriană
intestinală și modificarea calitativă a bacteriilor reprezintă factorii cauzali
ai SII. De aceea, la pacienții cu SII și diaree, acestea pot indica
suprapopularea bacteriană.
Criteriile ROMA IV sunt utilizate pentru
diagnosticul acestei patologii intestinale. Acestea menționează: durerea
abdominală recurentă cel puțin o săptămână în ultimele trei luni, asociată cu
cel puțin două din următoarele simptome: defecația, modificarea frecvențelor
scaunelor, modificarea aspectului scaunului. Scala Bristol este utilizată
pentru a diferenția constipația de diaree și pentru a monitoriza răspunsul la
tratament.
Tratamentul ideal al hepatitei B
Hepatita și ciroza hepatică sunt două
subiecte frecvent dezbătute, atât în mass-media, cât și în cadrul diferitelor
congrese sau conferințe. România, din păcate, se confruntă în continuare cu un
număr mare de cazuri, dar odată cu evoluția tratamentelor, există speranța că
acești bolnavi vor putea beneficia de pe urma inovațiilor terapeutice. Despre
tratamentul personalizat al pacienților cu hepatită și ciroză hepatică cu virus
B a vorbit conf. dr. Liana Gheorghe (București).
Studii recente au urmărit evoluția
pacienților diagnosticați cu hepatită cronică de tip B (cu antigen HBe
pozitivi) care au fost tratați o perioadă lungă de timp cu entecavir și li s-a
administrat interferon pegylat (studiul OSST). Pentru cei care au avut supresie
virală cu entecavir, schimbarea tratamentului cu peginterferon alfa-2a a
crescut rata seroconversiei antigenului HBe și a dus la dispariția antigenului
HBs. Un tratament de viitor, care ar putea vindeca această boală trebuie să
aibă anumite caracteristici: este nevoie de agenți care să activeze imunitatea
antivirală, să distrugă ADN-ul viral și să inhibe alte componente ale ciclului
de viață al virusului hepatitic B.
Metodele de diagnostic și tratament în
ficatul gras non-alcoolic (NASH – nonalcoholic fatty liver disease) au fost
prezentate de prof. dr. Carmen Fierbințeanu-Braticevici, președintele
conferinței. Cei care au factori de risc pentru această boală, dar și cei cu
fibroză hepatică ar trebui investigați pentru prezența bolii hepatice.
Tratamentul trebuie instituit obligatoriu la cei cu biopsie hepatică ce arată
NASH, în special la cei cu fibroză. Există anumiți factori de risc ce indică
progresia bolii: comorbiditățile metabolice, creșterea în greutate, istoric
familial de ciroză hepatică, diabet zaharat, fibroză hepatică în stadiu avansat
(mai mare de 2).
Profilaxia primară în hipertensiunea portală
Complicațiile hipertensiunii portale au
fost prezentate în cadrul conferinței de Denise Harnois, profesor asociat în
cadrul diviziei de gastroenterologie, hepatologie și transplant a clinicii Mayo
din Florida, Statele Unite ale Americii. Aceasta este caracterizată prin
creșterea presiunii la nivel portal, cu formarea colateralelor (cu rezistență
crescută). Severitatea acestei patologii este indicată de formarea varicelor,
prezența unui risc crescut de hemoragie variceală și apariția altor complicații
legate de ciroză. Determinarea gradientului de presiune în venele hepatice (HVPG)
este foarte importantă (HVPG normal este cuprins între 3 și 5 mmHg). Varicele
se formează la un gradient de peste 10 mmHg, iar sângerarea la nivelul
varicelor esofagiene apare la o valoare de peste 12 mmHg. Dacă acest gradient
scade sub 12 mmHg, riscul de sângerare, de apariție a ascitei, peritonitei
spontane sau decesului este redus. Un marker care indică scăderea HVPG este
scăderea pulsului la 55–60 de bătăi pe minut sau reducerea acestuia cu 20% față
de valorile de bază.
Screeningul pentru varicele esofagiene este
obligatoriu la pacienții cu ciroză hepatică. Profilaxia primară se poate
realiza prin administrarea de beta-blocante nonselective – nadolol, carvedilol
(de evitat în ascita refractară) sau propranolol.
De asemenea, un loc important în prevenția
primară este reprezentat de ligatura endoscopică a varicelor. Administrarea
beta-blocantelor nonselective este la fel de eficientă ca ligatura endoscopică,
în cazul varicelor mari (s-a demonstrat o reducere a mortalității de la 30% la
14% în cazul administrării beta-blocantelor). Sunt interzise: administrarea
concomitentă a beta-blocantelor nonselective și a nitraților, scleroterapia,
ligatura vasculară și administrarea de beta-blocante, procedura TIPS (Transjugular Intrahepatic
Portosystemic Shunt).
În cazul în care apare hemoragia variceală, prof. dr. Denise
Harnois consideră că pacientul trebuie în primul rând stabilizat și resuscitat,
apoi trebuie corectată anemia (dacă este severă) sau coagulopatia (ținta
hemoglobinei este de 7–8 g/dl). Ca terapie farmacologică, se poate administra
ocreotid sau terlipresină, vasopresină. Trebuie efectuată endoscopia digestivă
superioară, ligatura variceală fiind cea mai bună soluție. Mortalitatea cea mai
mare se înregistrează la 30 de zile posthemoragie. Dacă aceste măsuri nu sunt
eficiente, atunci se poate trece la a doua linie terapeutică: fie tamponada cu
balon, aplicarea de stenturi, procedurile TIPS sau BRTO (Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration), sau
șuntarea chirugicală (intervenție care comportă riscuri mai mari față de
procedura TIPS).
Profilaxia secundară se aplică în cazul recurenței hemoragiei
variceale (rata recurenței este de 60% la 1-2 ani). În aceste cazuri se pot
administra beta-blocante nonselective (scad riscul recurenței cu 43%), se poate
realiza ligatura variceală (scade riscul de hemoragie la 32%), sau se pot
combina cele două opțiuni.
Varicele gastrice apar în 5–33% din cazuri. Riscul de sângerare
este mai mic comparativ cu varicele esofagiene, dar în cazul în care aceasta apare,
este mult mai severă. În cazul acestui tip de varice, riscul sângerării este
mai mare dacă varicele sunt localizate la nivelul fundusului gastric, dacă sunt
foarte mari, dacă prezintă „red spots” sau dacă sunt descoperite la un pacient
cu ciroză hepatică aflat în stadiul Child C. Riscul de resângerare este de
3–69%, în funcție de tratament. Hemoragia de la nivelul acestui tip de varice
se tratează prin ligatură endoscopică, aplicarea de lipici cianoacrilat (în
general este bine tolerat), TIPS, BRTO (eficientă în oprirea hemoragiei acute,
cu puține complicații).
O altă complicație întâlnită la pacienții cirotici este
gastropatia portal-hipertensivă. Aceasta poate determina o sângerare acută (în
3% din cazuri) sau cronică (în 10 până la 15% din cazuri). În aceste situații
se administrează agenți vasoactivi (octreotid), beta-blocante nonselective, se
efectuează TIPS sau transplant hepatic.
Alcoolismul, o problemă
epidemiologică
Boala hepatică alcoolică apare la 90–95% din alcoolicii cronici.
Date oficiale arată că 15% din europeni (58 de milioane de persoane) beau în
exces (peste 20 g/zi la femei și peste 40 g/zi la bărbați). Majoritatea
consumatorilor de alcool prezintă un grad de steatoză hepatică. Doar o treime
din pacienți dezvoltă hepatită alcoolică. Obezitatea, hiperglicemia și
deficitul de folat sunt considerați factori de risc pentru această boală.
Consumatorii de vin au un risc mai mic de a face această boală. Consumul de
cafea protejează ficatul de injuria provocată de alcool. Pentru a stabili diagnosticul
de alcoolism se utilizează chestionarele: CAGE, AUDIT (Alcohol Use Disorder
Identification Test), DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders). Procentul estimat al CDT (Carboxy-Deficient Transferrin) în ser
relevă cantitatea de alcool consumată în ultimele 4–21 de zile.
Creatinina, factor prognostic
în ciroza hepatică
Leziunea renală acută poate apărea în cazul pacienților cu
ciroză hepatică. Dr. Adina Purcăreanu (București) a atins acest subiect și a
prezentat cele mai noi date și posibilități terapeutice. Insuficiența renală
acută (IRA) este definită ca reducere a filtrării glomerulare cauzată de un
factor declanșator, fie supradozarea diureticelor, paracenteză cu evacuarea
unui volum crescut de lichid fără înlocuirea albuminei, sau sângerarea
gastrointestinală, infecțiile bacteriene etc.
Un studiu retrospectiv a arătat că 40% din pacienții cu ciroză
aveau IRA. Cei mai mulți aveau IRA stadiul I, iar mortalitatea acestora la 30
de zile a fost de 3,5 ori mai mare comparativ cu pacienții fără IRA. Se
evidențiază astfel faptul că nivelul creatininei are valoarea unui factor de
prognostic la acești pacienți.
La pacienții cu ciroză hepatică poate apărea sindromul
hepato-renal. Acesta poate fi de două tipuri. Primul poate fi cauzat de o
infecție bacteriană sau de o sângerare variceală, neputând fi stopat prin
oprirea diureticelor. Al doilea tip apare în cazul în care există o afectare
renală preexistentă, prognosticul în cazul acestor pacienți fiind nefast.