Oncologia, probabil una dintre cele mai dinamice ramuri medicale, este beneficiara unui număr tot mai mare de terapii, an de an mai perfecționate, în încercarea de a stăvili efectele cancerului și de a le oferi pacienților o șansă în plus la vindecare sau măcar la o viață cât mai bună și cât mai îndelungată, sub povara acestui diagnostic. În fiecare an, profesioniștii implicați în activitatea clinică sau în laboratoarele de cercetare se întâlnesc în cadrul câtorva congrese organizate de principalele organizații de profil, împărtășind din roadele propriei experiențe. Societatea americană de oncologie (ASCO) și Societatea americană de radioterapie (ASTRO) sunt cele ale căror întâlniri anuale au devenit un punct de referință în lumea medicală, ca urmare a calității informației prezentate. Concluziile celor mai importante studii sunt rezumate apoi în cadrul altor conferințe „satelit”, peste tot în lume.
Asociația Medisprof din Cluj-Napoca a organizat în perioada 22–23 iunie, pentru al treilea an consecutiv, singura manifestare națională sub egida ambelor organizații, ASCO și ASTRO. Au fost invitate personalități cunoscute atât la nivel național, cât și internațional, care au prezentat noutățile științifice cu impact în practica clinică și au discutat cazuri reale, împreună cu medici aflați la început de carieră.
Ca o tendință generală a celor prezentate, se poate remarca importanța acordată abordării multidisciplinare, începând cu imagistica medicală, în care ultimii ani au adus progrese importante în localizarea precisă și estimarea activității și agresivității tumorale (CT HD, respectiv RMN multiparametric, PET-CT), continuând cu rafinarea diagnosticului histopatologic până la nivel genetic și molecular și cu sumarea metodelor terapeutice sistemice (imunoterapia și chimioterapia), respectiv locale (radioterapia și chirurgia). Un domeniu promițător este folosirea concomitentă sau secvențială a imunoterapiei și
radioterapiei.
Radiosensibilitatea și imunocompetența
Legătura dintre radiosensibilitate și imunocompetență a fost descrisă încă din 1979, când s-a observat că doza de iradiere necesară pentru controlul tumoral la șoareci imunosupresați a fost dublă comparativ cu cea necesară în cazul celor imunocompetenți. Deși radioterapia este considerată o metodă eficientă pentru obținerea controlului local, există cazuri raportate în literatură în care a apărut regresie tumorală în afara zonelor iradiate. Acest efect a fost numit „abscopal” (ab scopus (lat) – la distanță), dar a fost considerat mult timp fără importanță clinică, având în vedere lipsa reproductibilității și raritatea sa. Începând cu anul 2010, când imunoterapia a înregistrat primele succese, au fost descrise cazuri care susțin un efect sinergic al radioterapiei, cu efect la distanță față de zona țintită. Primele studii au vizat combinația de radioterapie stereotactică cu interleukina-2 (IL2) administrată la pacienți cu melanom și la cei cu cancer renal, iar rezultatele au fost încurajatoare, supraviețuirea fiind semnificativ crescută față de administrarea IL2 singure. În ultimii ani, numeroase studii de fază 3 au demonstrat că imunoterapia conferă un beneficiu în supraviețuire (cu prețul unei toxicități relativ mici) în cancerele avansate, recurente și metastatice (melanom, bronho-pulmonar de tip „non-small”, renal, de vezică urinară, de prostată și cancere din sfera ORL). Cu toate acestea, nu toți pacienții par să răspundă la acest tip de terapie, iar una dintre provocări este identificarea acelora care au beneficiul maxim.
Radioterapia poate stimula răspunsul imun prin eliberarea de antigene tumorale ca urmare a distrugerii celulelor maligne, prin atragerea celulelor T la locul iradierii și prin creșterea vulnerabilității la distrugerea mediată de limfocitele T. Întrebările care se pun în vederea stabilirii combinației optime adaptate fiecărui tip de tumoră țin de doza totală administrată și doza pe fracțiune, de secvențierea în timp a celor două tipuri de tratament și de alegerea tumorii care va fi ținta iradierii. La momentul actual sunt peste 70 de studii în curs de desfășurare, cu scopul de a găsi răspunsuri la aceste întrebări. Prof. dr.
Dwight Heron, de la Universitatea din Pittsburgh, SUA, în cadrul unei discuții pe această temă, alături de prof. dr. Tudor Ciuleanu și prof. dr. Mircea Dediu, afirmă: „Date preliminare ne îndreptățesc să luăm în considerare volumul tumorii iradiate ca unul dintre factorii care influențează răspunsul la tratament, dar este încă prea devreme pentru a ne pronunța”.
Personalizarea schemei terapeutice
Deși în fiecare an apar terapii noi, validarea efectului preconizat durează ani în șir, fiind necesar ca un număr mare de pacienți să fie tratați, iar aceștia să fie urmăriți în timp, pentru depistarea posibilelelor efecte adverse tardive și verificarea eficacității în controlul bolii. Înscrierea în trialuri clinice este încurajată, pentru că înrolarea unui număr mare de pacienți scade timpul necesar obținerii unei concluzii, prin confirmarea (sau infirmarea) efectului pozitiv obținut anterior pe serii mai mici, în care a fost dovedită siguranța administrării preparatului. Participarea în aceste studii nu privează pacientul de un tratament eficient; dimpotrivă, îi asigură accesul la unul de ultimă generație.
Prof. dr. Jonathan Ledermann, de la University College London Cancer Institute, a prezentat rezultatele câtorva studii din sfera cancerelor ginecologice. Au fost aduse în discuție eficiența și costul tratamentelor, pentru că în orice țară, oricâte resurse financiare ar fi disponibile pentru sistemul de sănătate, acestea trebuie împărțite și folosite cât mai eficient. Deși medicamentele noi sunt scumpe, ca urmare a necesității amortizării costurilor de producție și promovare cu suma investită în cercetare până la acel moment, prețul acestora scade în timp. A fost luat exemplul paclitaxelului, al cărui cost a scăzut de la 986 de dolari per doză în 1992, la 152 de dolari per doză în 2018. Astfel, se pot face calcule de cost-eficiență în funcție de beneficiul în supraviețuire, pentru a oferi maximum de șanse cât mai multor pacienți. Identificarea unor biomarkeri predictivi ai răspunsului la tratament va permite personalizarea schemei terapeutice și creșterea cost-eficienței pe viitor.
Distribuția dozei în radioterapie
O altă preocupare care vizează obținerea efectului pozitiv maxim cu un minimum de efecte negative are în vedere o mai bună cunoaștere a zonelor anatomice vulnerabile la radioterapie, acestea fiind implicate în apariția efectelor adverse acute și tardive. Unul dintre studiile prezentate la ASTRO este reprezentativ pentru acest concept. Doza primită a fost evaluată ținând cont de unități de volum mici, nu de organ în totalitate (ca în abordarea clasică), analiza comparativă a distribuției dozei la pacienți care au dezvoltat reacții acute cu cei care nu au acuzat simptome supărătoare permițând crearea unor „hărți” a zonelor responsabile de acestea. Odată identificate zonele cu risc maxim, vor putea fi căutate soluții tehnice pentru minimizarea dozei de iradiere la acest nivel.
„Nu doar tehnologia este implicată în creșterea calității și siguranței tratamentelor, ci și factorul uman, al cărui rol rămâne primordial, indiferent de progresele înregistrate la nivelul aparaturii. Având în vedere consecințele grave ale posibilelor erori, pe lângă pregătirea profesională temeinică, atenția constantă și existența sistemelor informatice de control, este importantă învățarea din greșelile altora, lucru facilitat prin crearea unui sistem de raportare anonimă a erorilor apărute. Acest sistem devine funcțional în condițiile în care nu există teama că vor fi consecințe de natură punitivă și în care diferența receptată între diferitele trepte ierarhice nu este de natură să paralizeze inițiativa subalternilor. Cei direct implicați în tratamentul zilnic al pacienților, cum ar fi tehnicienii, pot sesiza eventuale erori. Chiar dacă acestea sunt corectate înainte să producă vreun efect negativ, evidențierea lor trage un semnal de alarmă și are ca efect o atenție sporită la acea etapă a procesului terapeutic”, remarca prof. dr. Saiful Huq, directorul departamentului de fizică medicală de la Centrul medical al Universității din Pittsburgh.
Microbiota în cancer
Microbiota intestinală, subiectul numeroaselor cercetări și corelații funcționale în alte ramuri medicale, a fost studiată și în oncologie, prin prisma legăturii cu toxicitatea raportată de pacient. Diversitatea microbiotei la o săptămână de la debutul iradierii pelvisului în cazul pacientelor cu cancer de col uterin a fost corelată cu o rată mai scăzută a toxicității, iar compoziția a fost diferită la pacienții cu toxicitate scăzută comparativ cu cei cu toxicitate crescută. Cercetări suplimentare vor încerca să stabilească ce microorganisme au rol protectiv, în vederea găsirii unor strategii de scădere a efectelor adverse.
Normele de tratament sunt influențate de aceste descoperiri, ele fiind modificate uneori în sensul diminuării intervenției, pentru evitarea supratratării, sau în sens opus, cu creșterea dozelor de iradiere sau substanță terapeutică, ori folosirea altor metode, în cazuri selecționate, în care pentru obținerea efectului dorit este nevoie de o acțiune mai intensivă. Prof. dr. Cristopher Mascott din Nebraska, SUA, a evidențiat rezultatele unor studii centrate pe patologia cerebrală (tumori primitive sau metastaze). Acestea susțin folosirea de doze crescute pentru meningioamele de grad înalt, adăugarea acidului vaproic în schema de tratament a glioblastoamelor și relaxarea constrângerilor de doză pentru măduva spinării în cazul tratării formațiunilor tumorale vertebrale prin radioterapie stereotactică. Noile terapii introduc noi riscuri și toxicități, inhibitorii tirozin kinazei crescând riscul pentru necroză cerebrală în cazul asocierii cu radioterapia. Îmbunătățirea înțelegerii profilului molecular al tumorii oferă informații prognostice, ca și cazul statusului MGMT pentru astrocitomul anaplazic sau statusulul HER 2 pentru metastazele cerebrale ale cancerului mamar.
Participarea la astfel de manifestări, precum conferința „Best of ASCO & ASTRO”, aduce mai mult decât un plus de informație actualizată. Văzând mulțimea și îndârjirea încercărilor de a găsi cea mai bună metodă de a învinge „împăratul tuturor bolilor”, cum a fost supranumit cancerul, nu poți decât să te simți ca un împărat (din basmele românești de această dată), cu un ochi plin de lacrimi pentru cei care trebuie să treacă prin această încercare, iar cu celălalt ochi zâmbitor, văzând toate bătăliile câștigate și sperând că lucrurile vor păstra aceeași curbă ascendentă, spre un „mâine” mai optimist.
