Specializarea în anestezie și terapie intensivă necesită o
anumită tipologie a medicului practician; specialiștii din ATI sunt deseori
confruntați cu situații extreme, iar deciziile pe care le iau trebuie să aibă
în vedere nu doar salvarea imediată a pacientului, ci și menținerea pe termen
lung a stabilității acestuia. Anul trecut, după tragedia din clubul Colectiv,
această specialitate medicală și-a redovedit importanța pe care o are în
situații-limită, pentru care sistemul este mai mult sau mai puțin pregătit.
Nefericitului eveniment din Colectiv i-a fost dedicată o sesiune de discuții la
recentul congres al Societății Române de Anestezie și Terapie Intensivă
(SRATI), desfășurat la Sinaia. S-a discutat acolo nu doar despre cele mai
recente intervenții și tratamente din terapia intensivă, ci și despre modul în
care se iau decizii salvatoare de viață, plusurile și minusurile sistemului de
urgență și terapie intensivă din România și modul în care acesta ar putea fi
îmbunătățit. Pentru a salva victimele din Colectiv, medicii au apelat la
manevre pe care nu le mai folosiseră până atunci, precum terapia de oxigenare
extracorporală.
Dispozitive pentru pacienții netransplantabili
O sesiune interesantă a avut ca subiect susținerea
extracorporală a vieții. Dr. Alina Nicoară (SUA) a vorbit despre dispozitivele
de asistare a ventriculului stâng, folosite pe 1.067 de pacienți în întreaga
lume până în prezent. Dispozitivele sunt indicate în cazul pacienților cu
insuficiență cardiacă dar care, din varii motive, nu pot fi supuși unei operații
de transplant. Deși transplantul este standardul de aur în tratamentul
bolnavilor cu insuficiență cardiacă terminală, dispozitivele de asistare
ventriculară pot îmbunătăți funcția și vindecarea miocardului insuficient după
un șoc cardiogenic. De asemenea, pot fi folosite ca terapie temporară până la
transplant sau în cazul unei cardiomiopatii virale vindecabile. Selectarea
pacienților pentru această terapie se face pe baza unor reguli stricte:
candidații trebuie să aibă o insuficiență cardiacă de clasa IV NYHA și o
fracție de ejecție a ventriculului stâng sub 25%, fără răspuns la tratamentul
medicamentos. Medicul a explicat cum funcționează dispozitivele: prima
generație de astfel de aparate funcționa prin umplerea cu sânge din ventriculul
stâng, pe care îl evacua în aortă, cu dezavantajul posibilității de apariție a
coagulării; a doua generație oferea sprijin funcțional atât ventriculului
stâng, cât și celui drept, cu un motor intern nepulsatil, ce funcționa pe baza
unui câmp magnetic. Dispozitivele de asistare ventriculară de ultimă generație
au avantajul de a fi foarte mici, pot fi plasate în interiorul pericardului și
pot dezlocui un volum de 10 litri de sânge pe minut. Un element foarte
important al managementului implantării acestor dispozitive este ecografia
transesofagiană, care trebuie realizată înainte și după implantare. Ecografia
trebuie realizată pentru căutarea unor eventuale stenoze mitrale, defecte de
sept interatrial și regurgitări aortice sau tricuspidiene, care pot împiedica
buna funcționare a aparatului. Alte contraindicații în acest sens sunt
ateroamele aortice, cheagurile intracardiace sau foramen ovale patent.
Complicațiile implantării dispozitivelor sunt reprezentate de deplasarea
septului interventricular către stânga, cu balonizarea ventriculului drept și
ulterior insuficiență ventriculară dreaptă. De asemenea, canula poate fi
poziționată incorect și pot apărea infecții percutanate, tromboze sau
sângerări.
Prof. dr. Șerban Bubenek (București), președintele SRATI, a
prezentat modalitățile de sprijin circulator pe termen scurt. Acestea sunt
reprezentate de pompa intraaortică cu balon, pompe cu flux axial, dispozitive
de tipul TandemHeart și dispozitivele de oxigenare extracorporală.
Pacienții care pot beneficia de aceste noi tehnologii sunt cei aflați în șoc
cardiogenic, cei cu insuficiență cardiacă sau risc cardiovascular sau cei care
au rămas cu multiple complicații mecanice ale funcției cardiace după un infarct
de miocard. Dispozitivele de suport mecanic circulator previn șocul, mențin
perfuzia coronariană și sistemică în valori normale, reduc consumul de oxigen
al miocardului și reduc volumele ventriculului drept, astfel încât mențin o
perfuzie optimă la o presiune sanguină normală. Pompele intraaortice cu balon
sunt aparatele cel mai des folosite. Ele au un impact limitat asupra
hemodinamicii, cresc perfuzia coronariană și fracția de ejecție a ventriculului
stâng cu 10% și reduc consumul de oxigen. Pompele cu flux axial pot fi folosite
în asociere cu pompele intraaortice cu balon, dar au drept contraindicații
valvele aortice mecanice, trombozele în ventriculul stâng sau un defect de sept
ventricular. Dispozitivele TandemHeart injectează sângele din atriul
stâng direct în artera femurală, cu ajutorul unei canule, asigurând un flux
continuu și având un efect hemodinamic mai mare decât pompele intraaortice.
În final, dispozitivele de oxigenare extracorporală sunt
alcătuite dintr-o pompă și o membrană de oxigenare. Implantarea lor se face
percutanat, iar anticoagularea necesară este minimă. Asigură un suport optim
respirator și cardiac chiar la un risc de mortalitate de 80% al insuficienței
cardiace, având în acest sens aceleași indicații ca dispozitivele de asistare
ventriculară. Avantajele terapiei de oxigenare extracorporală față de dispozitivele
de asistare ventriculare constau în faptul că atât ventriculele, cât și
plămânii sunt susținuți de un singur circuit. În plus, oxigenarea
extracorporală este mai ieftină și mai ușor de făcut. Chiar dacă nu există date
care să susțină oxigenarea extracorporală în insuficiența cardiacă, această
terapie poate fi folosită cu succes în cazul miocarditelor fulminante sau ca
modalitate de asigurare a sprijinului funcțional cardiac până la transplant.
Educație pentru resuscitare
Deoarece medicii din terapie intensivă se confruntă deseori cu
situații critice, în care poate fi nevoie de tehnici avansate de reanimare,
prof. dr. Carmen Cimpoeșu, șefa unității de primiri urgențe din cadrul
Spitalului „Sf. Spiridon“ Iași, a prezentat, în sesiunea despre resuscitare,
câteva elemente noi din ghidurile Consiliului european de resuscitare. Acestea
pun accent pe recunoașterea situațiilor de urgență, defibrilarea precoce și
începerea cât mai rapidă a resuscitării. Implicarea comunității este importantă
pentru rezultatul bun al intervenției, arată medicul ieșean, iar un dispecer
orientat poate face diferența, uneori, între viață și moarte. Cei care se
confruntă cu un caz urgent trebuie să recunoască diferența dintre o criză de
epilepsie cu respirație sacadată și un stop cardiac, unde respirația este
armonică sau lipsește și pot apărea convulsii în momentul instalării
fibrilației ventriculare. În ceea ce privește masajul cardiac, indicațiile au
rămas aceleași: frecvența va fi de 100–200 de compresii pe minut, cu o rată de
30 de compresii la două respirații gură la gură, iar amplitudinea compresiei
rămâne de 5–6 cm. Actualul ghid își propune să crească accesul la
defibrilatoare în spațiile publice, însă populația ar trebui implicată și
familiarizată cu tehnicile de resuscitare. Țările nordice, de exemplu, au impus
două ore de pregătire în resuscitare anual în educația copiilor și au o rată de
supraviețuire postresuscitare care depășește 95%. Noi, în schimb, avem o rată
de supraviețuire postresuscitare de doar 19%.
În ceea ce privește medicația folosită în resuscitare, în noul
ghid nu mai există indicația de a folosi atropină, deși această practică nu
este nici interzisă. De asemenea, nu există studii care să demonstreze că
adrenalina sau amiodarona ar crește supraviețuirea după un stop cardiac. În
insuficiența respiratorie acută se pot folosi și măști laringiene, dar
intubația orotraheală rămâne o măsură care trebuie luată în cel mai scurt timp
posibil. În țări precum Franța, Belgia sau Elveția, pompa de oxigenare extracorporală
se folosește atât în spital, cât și în prespital, fapt ce crește rata de
supraviețuire. În ceea ce privește prognosticul postresuscitare, noul ghid ne
îndeamnă să așteptăm trecerea efectului sedativelor înainte de stabilirea unui
verdict.
Tot în sesiunea de resuscitare, dr. Sharon Einav (Israel) a
reamintit că după intubația orotraheală trebuie confirmată poziționarea tubului
endotraheal. De asemenea, nu este suficientă monitorizarea: atenția cea mai
mare trebuie acordată schimbărilor (de ordinul minutelor) observate pe monitor.
Medicul din Ierusalim subliniază că apariția tahicardiei la un pacient
hipotensiv este un eveniment mult mai nefast decât apariția bradicardiei la un
pacient hipertensiv.
Delirul postoperator și screeningul durerii
În sesiunea de neuroanestezie, dr. Alexander Zlotnik (Israel) a
adus în discuție o afecțiune de multe ori uitată de specialistul anestezist:
accidentul vascular cerebral (AVC) perioperator. Cu o incidență de 1–6 cazuri
la 1.000 de operații, cele mai multe accidente perioperatorii apar la vârste
peste 62 de ani, la pacienți cu insuficiență renală și istoric de AVC sau
accidente ischemice tranzitorii. De aceea, screeningul pacienților cu acești
factori de risc trebuie realizat ori de câte ori este posibil. Dacă un AVC s-a
produs înaintea unei operații, aceasta trebuie amânată, deoarece pacienții nu
își mai pot autoregla vascularizația cerebrală, care depinde de tensiunea
arterială sistemică. Astfel, orice intervenție chirurgicală trebuie amânată
pentru o perioadă între una și trei luni, recomandă medicul din Beer Șeva.
În ceea ce privește anticoagularea perioperatorie, anestezistul
reamintește că anticoagulantele cumarinice trebuie înlocuite cu heparine cu
greutate moleculară mică, dar și acestea trebuie întrerupte cu 12–24 de ore
înainte operației. Anticoagularea cu heparine cu masă moleculară mică poate fi
reluată la 24 de ore după operație sau la 48–72 de ore dacă există risc de
sângerare. Dozele mari de betablocante trebuie evitate perioperator. Alexander
Zlotnik a oferit câteva indicații și în ceea ce privește tehnica anestezică,
strategia ventilatorie sau managementul glicemiei și al tensiunii arteriale la
pacienții supuși unor intervenții chirurgicale. Astfel, anestezia regională
este asociată cu un risc mai mic de AVC perioperator comparativ cu anestezia
generală, având și o mortalitate mai redusă la 30 de zile. Utilizarea
intraoperatorie a betablocantelor crește de trei ori riscul de AVC. Strategia
ventilatorie nu pare a avea legătură strânsă cu riscul de a dezvolta un AVC,
dar hipo- și hipercapnia trebuie evitate. Manevrarea intensă a valorilor
glicemiei intraoperatorii cu ajutorul insulinei crește riscul unui AVC, la fel
și hipotensiunea arterială.
Dr. Federico Bilotta (Italia) a vorbit despre delirul postoperator,
fenomen analizat într-un studiu suedez pe 417 pacienți. Acest tip de afectare
se întâlnește mai cu seamă în asociere cu evenimentele cardiovasculare și
pulmonare, dar și cu durerea, apărând în mai puțin de cinci zile de la
intervenția chirurgicală. Manifestările delirului postoperator includ
halucinațiile, dezorientarea temporospațială și afectarea memoriei. Pacientul
poate fi în aceeași măsură hiperactiv și hipoactiv, neexistând un tipar
universal valabil în acest sens. Incidența delirului postoperator la persoanele
vârstnice este de 15% după anestezia generală și de 70% după anestezia majoră
din operațiile ortopedice. Delirul postoperator este asociat cu scăderea
funcției cognitive la trei luni după operație și cu creșterea mortalității și a
morbidității. Factorii de risc includ consumul perioperator de alcool,
dezechilibrele cognitive existente, vârsta peste 69 de ani și o durată a
operației de peste șase ore. Alți factori de risc sunt hipo- sau
hipernatriemia, durerea și sângerarea intraoperatorii. Screeningul ar trebui
făcut la toți pacienții la risc, recomandă medicul italian, iar pacienții
agitați ar trebui evaluați pentru existența durerii. În ceea ce privește
prevenția și tratamentul, clonidina (alfablocant neselectiv) are un efect
protector, dar poate fi administrată numai dacă tensiunea arterială o permite.
Nu există o recomandare pentru administrarea de neuroleptice, iar la copii pot
fi eficiente benzodiazepinele.
În secțiile de terapie intensivă, neuromonitorizarea trebuie să
urmărească perfuzia, oxigenarea și metabolismul cerebral, arată dr. Loredana
Luca (Timișoara). Pentru păstrarea unei funcții neuronale integre, trebuie
realizată prevenția hipoxemiei, a hipotensiunii arteriale, a hipo- și
hipernatriemiei, a hiperpirexiei și a hipoglicemiei. Status epilepticus
este des întâlnit în secțiile de terapie intensivă și are o mortalitate de
3–7%. Dacă tratamentul nu are efect în cinci minute de la instalarea unei crize
epileptice prelungite, funcțiile cerebrale ale pacientului încep să se degradeze
treptat, iar după 30 de minute bolnavul rămâne cu sechele neurologice pe termen
lung. Etiologia o reprezintă hipertensiunea intracraniană, hemoragiile
cerebrale, encefalopatia din sepsis și traumatismele craniene. De aceea,
trebuie să căutăm patologia din spatele unei crize epileptice prelungite
înainte de a o trata simptomatic. Monitorizarea EEG poate ajuta uneori
specialiștii din terapie intensivă să prevină crizele, administrând precoce
medicamentele eficiente. S-a demonstrat că impactul monitorizării EEG se
traduce într-o reducere a crizelor cu 28%.
În sesiunea de neuroanestezie, prof. dr. Dorel Săndesc
(Timișoara) a vorbit despre beneficiile administrării de factori neurotrofici
după leziunile cerebrale traumatice. Deși administrarea unor astfel de
preparate în cantități de 20 sau 30 ml are același efect pe durata a 30 de
zile, studiile au demonstrat că o doză mai mare de medicament oferă protecție
pentru mai mult timp.
Diferența dintre viață și moarte
Prof. dr. Șerban Bubenek (București) a prezentat, în cadrul
sesiunii de medicină în dezastre, utilitatea terapiei de oxigenare
extracorporală (ECMO) la pacientul ars. La această categorie, mortalitatea se
situează între 1,4 și 34%, în funcție de gradul și întinderea arsurii pe
suprafața corpului. Factorii de risc pentru pacienții arși sunt vârsta
înaintată, suprafața afectată și leziunile inhalatorii, care pot duce la deces
în 48 de ore. Complicațiile acestora din urmă includ embolii pulmonare,
pneumonii și sindrom de detresă respiratorie. Mai puțin de 5% din decesele
pacienților arși sunt cauzate de leziuni cardiace, renale sau cerebrale. La
pacienții arși, sindromul de detresă respiratorie (SDRA) este responsabil de
30–40% din decese. De aceea, s-a formulat o clasificare utilă pentru
stratificarea tratamentului administrat în funcție de severitatea sindromului.
De exemplu, în cazul unei leziuni respiratorii ușoare, ventilația se poate face
neinvaziv, cu volume mici. În cazul SDRA moderat, trebuie crescute volumele iar
anestezierea pacientului devine esențială, scăzând consumul de oxigen la
pacienții agitați. S-a demonstrat că poziția ventrală scade mortalitatea la
acești pacienți.
Indicația ECMO în SDRA este apariția insuficienței respiratorii
hipoxice. Dacă insuficiența respiratorie este de clasa a doua, ECMO poate fi
luată în considerare. Cum insuficiența respiratorie se asociază cu o
mortalitate de peste 80%, ECMO poate face diferența între viață și moarte. Alte
indicații ale ECMO sunt hipercapnia care nu răspunde la terapie convențională,
pierderea aerică din traumatismele împușcate, pacienții aflați pe lista de
transplant pulmonar și cei cu tromboembolism pulmonar. Nu există
contraindicații absolute pentru oxigenarea extracorporală, ci doar relative.
Acestea sunt ventilația cu presiune și fracție inspiratorie de oxigen crescute
timp de peste șapte zile și hemoragiile intracraniene. Studiile, puține la
număr, au demonstrat că în SDRA supraviețuirea crește la 63% dacă se instituie
oxigenare extracorporală, față de 47% fără ECMO. În epidemia de gripă A/H1N1,
supraviețuirea a crescut la 76% prin utilizarea ECMO, de la 45%. Rolul ECMO la
pacientul ars nu este încă afirmat cu tărie în literatură, dar experiența
demonstrează un real beneficiu al acesteia. În total, în întreaga literatură,
sunt descriși doar 12 pacienți arși la care s-a folosit ECMO, dintre care au
supraviețuit șase. Președintele SRATI a prezentat cazul unui pacient ars în
incendiul din clubul Colectiv, căruia i-a aplicat cu succes terapia ECMO pentru
substituția funcției respiratorii sever afectate de leziunile inhalatorii. Spre
surprinderea auditoriului, pacientul, care a fost internat timp de 72 de zile,
era prezent în sală, doar mănușile protectoare pentru arsurile de pe mâini
trădând experiența prin care a trecut.
Dr. Ioana Cucereanu (București) a vorbit, în cadrul sesiunii de
medicină în dezastre, despre resuscitarea volemică la pacientul cu arsuri
grave, în cazul cărora poate apărea șoc septic, distributiv sau cardiogen.
Șocul septic se asociază cu o pierdere masivă de proteine, rezultând în edeme
severe și o hemoconcentrație importantă. Din păcate, la acești pacienți
restabilirea volemiei nu poate fi făcută decât cu prețul edemelor. Pentru
resuscitarea volemică, se recomandă utilizarea formulei Parkland, potrivit
căreia pentru fiecare procent de suprafață corporală se administrează 4 ml de
lichide. Această formulă ar putea fi utilizată cu succes dacă greutatea
pacienților ar fi apreciată corect, dar în practică nu se întâmplă prea des
lucrul acesta, explică medicul. Astfel, apare calcularea greșită a cantității
de fluide care trebuie administrate pentru restabilirea volemiei. Parametri
volemici de care trebuie să se țină cont în resuscitarea volemică sunt variația
presiunii sistolice, variația presiunii pulsului și variația volumului-bătaie.
Monitorizarea hemodinamică se poate face prin ecografie transesofagiană, dar nu
impune cunoștințe majore de ecografie cardiacă, astfel încât poate fi făcută
chiar de specialiștii din terapie intensivă. Ecografia cardiacă oferă
informații importante despre mișcarea septului, încărcarea ventriculară și a
atriului drept și vena cavă superioară în timpul inspirului și expirului din
ventilația mecanică.
Prof. dr. Ioana Grințescu (București) a prezentat problematica
tulburărilor de coagulare la pacientul ars. În urma arsurilor severe, apare
prelungirea timpilor de coagulare în primele 24 de ore, cu alterarea sistemelor
naturale de coagulare și fibrinoliză. Astfel, apare hemodiluție însoțită de
leziuni endoteliale, care de multe ori se asociază cu sepsis. Odată cu
hemodiluția, factorii de coagulare se epuizează, iar efectul se poate inversa.
Coagulopatia tardivă este mai rară decât cea precoce, având o componentă
importantă iatrogenă conferită de ventilația mecanică și resuscitarea volemică.
Analizând profilul de coagulare la 11 pacienți cu arsuri severe, medicul de la
Floreasca a arătat că acesta variază intens și rapid, astfel încât trebuie
urmărit pe toată perioada șederii în secția de terapie intensivă a pacientului
ars.
Ioana Grințescu a susținut și o sesiune despre infecțiile la
pacienții cu arsuri, arătând că primul vârf de mortalitate la pacientul ars îl
reprezintă decesul prin șoc hipovolemic, al doilea vârf – insuficiența multiplă
de organe cauzată de sindromul inflamator sever, iar al treilea – infecțiile
grave și șocul septic din perioada spitalizării. Riscul crește în internările
pe timp îndelungat, din cauza germenilor din spitale, dar leziunile în sine,
suprafața și profunzimea arsurilor sunt de fapt elementele-cheie ale
declanșării infecțiilor rebele la tratament, pentru că tegumentul este
colonizat în mod fiziologic cu germeni patogeni. În arsuri, acești germeni sunt
situați în preajma leziunilor, rămânând doar o problemă de timp infecția
țesutului subcutanat. Gravitatea infecțiilor din arsuri crește dacă sunt
afectate căile respiratorii, apare sindromul de compartiment sau există leziuni
la nivelul feței. De asemenea, riscul crește la inducerea unei inflamații
sistemice, manifestată deseori prin stază și diaree, sau la sondarea urinară.
Medicul atrage atenția asupra faptului că o mulțime de germeni nu mai sunt doar
multirezistenți, ci au dobândit o rezistență extensivă. Pentru tratarea
infecțiilor cauzate de astfel de bacterii, pot fi eficiente asocierile între
ertapenem și meropenem sau meropenem și vancomicină. Dar, să nu uităm,
infecțiile marilor arși există și în spitalele din Germania și Franța.
Lecții învățate din tragedie
O sesiune specială despre tragedia din clubul Colectiv și-a
făcut loc în programul congresului. S-au analizat deciziile care s-au luat,
modul cum a făcut față sistemul și s-au prezentat lecțiile învățate în urma
catastrofei. La începutul sesiunii, prof. dr. Dorel Săndesc, care a participat
la acțiunea de salvare din funcția de secretar de stat în Ministerul Sănătății,
a oferit diplome de excelență pentru toate spitalele implicate în salvarea
victimelor. Profesorul timișorean a arătat că, în urma analizei, mortalitatea a
fost de 25,49% pentru pacienții tratați în București și 27,9% la cei transferați
în străinătate. În cazul pacienților cu leziuni pulmonare, aceasta a fost de
40% la cei rămași în București și 31,57% la pacienții transferați. Comparativ
cu datele din literatură, supraviețuirea de 60% a pacienților cu leziuni de căi
aeriene și 75% în general a fost bună. De exemplu, în Spania, supraviețuirea
unui pacient cu arsuri de căi aeriene este de aproximativ 66%, iar în Turcia
80%. Să nu uităm că leziunile inhalatorii cresc de opt până la zece ori riscul
de mortalitate, atrage atenția profesorul Săndesc, iar flora care cauzează
infecțiile nu este una normală în aceste cazuri. Surgical Infection Society a
publicat rezultatele unei analize a mai multor studii, care arată că în ultimii
ani s-au dezvoltat o mulțime de germeni agresivi la pacienții cu arsuri.
Aceștia sunt stafilococul auriu meticilino-rezistent, enterococul rezistent la
vancomicină, Pseudomonas, Acinetobacter, Aspergillus și Candida,
responsabili de 51% din decesele pacienților arși.
Dorel Săndesc a subliniat și că, în primele zile, pacienții
salvați din Colectiv nu au dezvoltat insuficiență renală, ceea ce a reprezentat
un real succes pentru evoluția lor ulterioară. Un rol major pentru tratarea
corectă și eficace a victimelor l-a avut programul MS de acțiuni prioritare în
ATI, dezvoltat de SRATI. Acesta trebuie consolidat, împreună cu celelalte
programe destinate tratării marilor arși după ce părăsesc secțiile de ATI.
Sistemul a funcționat bine în această tragedie, crede profesorul Săndesc, dar a
existat un eșec al comunicării Ministerului Sănătății cu pacienții, societatea
civilă și mass-media.
