Una dintre prezentările pe care le-am remarcat în cadrul
recentului congres național de medicină internă a fost cea susținută de prof.
dr. Maria Moța (Craiova), despre noutățile apărute în domeniul
diabetologiei. În 2015, la nivel global, numărul pacienților cu diabet zaharat
a ajuns la 415 milioane, iar pentru anul 2040 se estimează că va crește la 642
de milioane. În țara noastră, prevalența estimată de studiul PREDATORR1
a fost de 11,6% din populație, încă 16,5% din populația cercetată fiind în
stadiul de prediabet.
În diabetul gestațional, strategia de diagnostic într-un singur
pas presupune administrarea matinală (sau după un post de opt ore), a 75 de
grame de glucoză pe cale orală, la femei aflate în săptămânile 24–28 de
gestație, nediagnosticate anterior cu diabet. Astfel, se poate stabili
diagnosticul de diabet gestațional dacă oricare din următorii parametri
depășește valoarea-limită: 92 mg/dl à jeun, 180 mg/dl la o oră sau 153
mg/dl la două ore2.
Diabetul asociat fibrozei chistice (mucoviscidoza) poate fi
considerat o entitate distinctă, având caracteristici atât de DZ 1, cât și de
DZ 2. Fibroza chistică este o boală a glandelor exocrine, care afectează
multiple organe, dar care este caracterizată în primul rând de infecții
respiratorii cronice și de insuficiență pancreatică enzimatică. În Europa are o
incidență de aproximativ 1/2.500 de nou-născuți, fiind cauzată de mutația genei
CFTR. Diabetul asociat fibrozei chistice afectează aproape 10% din bolnavii cu
vârsta până la 10 ani, aproximativ un sfert din cei cu vârsta între 10 și 20 de
ani, ajungând la 50% până la vârsta de 30 de ani. Vârsta medie de debut este de
18–24 de ani, incidența fiind puțin mai mare la sexul feminin. Secreția de
insulină este mult redusă, dar nu absentă, iar rezistența periferică la
insulină ușor crescută. Cetoacidoza diabetică este rară, iar complicațiile
macrovasculare absente. Apar complicații microvasculare, dar în mai mică măsură
decât în cazul DZ 1 sau 2. Tratamentul de elecție este insulinoterapia, iar
principala cauză de deces este afectarea pulmonară3. Asociația
americană de diabet recomandă screeningul pacienților cu fibroză chistică începând
cu vârsta de 10 ani, dacă nu a fost diagnosticată anterior, însă Hb A1c nu este
recomandată pentru screening. Monitorizarea complicațiilor ar trebui să înceapă
la cinci ani de la diagnosticarea diabetului asociat fibrozei chistice.
Boala Alzheimer (așa-zisul „diabet de tip 3“) poate fi
considerată o formă de diabet care implică creierul în mod selectiv, fiind
descrisă o deteriorare progresivă a capacității acestuia de a utiliza glucoza
și de a răspunde la stimularea insulinei și a IGF (insulin-like growth factor).
Metforminul, sulfonilureicele, agoniștii GLP-1 și inhibitorii DPP-4 exercită
efecte neuroprotectoare asupra neuronilor și sinapselor, îmbunătățind procesele
cognitive4. Administrarea intranazală de insulină ar influența
favorabil memoria, cogniția și funcționalitatea zilnică, fără efecte adverse
grave5. Boala Alzheimer afectează estimativ 44 de milioane de
persoane, fiind așteptată o creștere cu 300% până în 20506.
Podiatria, un domeniu relativ nou, s-a individualizat ca urmare
a necesității de personal specializat în tratarea complicațiilor survenite la
nivelul piciorului la pacienții diabetici. În urmă cu exact un an, a luat
naștere în țara noastră Asociația de Podiatrie, tot în același an
organizându-se și un prim curs, absolvit de 11 medici și opt asistente
medicale. Atribuțiile podiatrului sunt atât de screening și prevenție, cât și
de tratare, prin metode conservatoare sau chirurgicale, a leziunilor deja
apărute. Deși numărul de amputații este într-o continuă creștere, ajungând în
prezent la o medie zilnică de 62, meseria de podiatru încă nu este recunoscută
în România, în momentul de față efectuându-se demersuri în acest sens.
Noile substanțe adăugate în schema de tratament a diabeticilor
sunt pe de o parte variante de insulină biosimilară cu durată de acțiune de
până la 36 de ore (maximum de până acum fiind 24 de ore) și, pe de altă parte,
medicamente care fie cresc eliminarea urinară de glucoză, fie potențează
efectul hipoglicemiant al incretinelor (ca analogi ai acestora sau inhibitori
ai enzimei care le degradează). Creșterea eliminării urinare de glucoză se face
prin inhibarea reabsorbției sale la nivelul tubului proximal, reabsorbție
realizată prin intermediul cotransportorului 2 sodiu-glucoză (SGLT2). Această
reabsorbție este crescută la pacienții cu DZ 2, astfel încât „închizătorii
acestei porți de reîntoarcere“ scad glicemia pe seama glicozuriei.
Dapagliflozin, inhibitorul SGLT2, crește glicozuria cu 52–85 g/zi și volumul
urinar cu 107–470 ml/zi, reducând glicemia à jeun cu 16–30 mg/dl și pe
cea postprandială cu 23–29 mg/dl7. Au fost observate și scăderea Hb
A1c între 0,6 și 1%, scădere ponderală de două-trei kilograme comparativ cu
placebo și scăderea ușoară a presiunii arteriale sistolice (3–5 mm Hg), posibil
legată de pierderea de sodiu, toate acestea cu un risc scăzut de hipoglicemie.
Glicozuria poate crește riscul micozelor genitale sau al infecțiilor de tract
urinar, iar poliuria poate duce la deshidratare, cu risc de afectare a funcției
renale, hipotensiune, amețeli, stare presincopală. Astfel, se recomandă
supravegherea acestor aspecte și educarea pacienților. De asemenea, au fost
constatate niveluri crescute de glucagon, mecanismul fiind încă neelucidat8.
Incretinele sunt factori
intestinali care induc secreția de insulină ca răspuns la nutrienți. Efectul
incretinic desemnează amplificarea secreției de insulină ca răspuns la
încărcarea orală cu glucoză. Principalele incretine sunt GLP-1 (glucagon-like
peptide 1) și GIP (glucose-dependent insulinotropic peptide), acestea fiind
rapid degradate de enzima DPP-4. Secreția GLP-1 este redusă în DZ 2, astfel
încât analogii acesteia sau agoniștii receptorilor ei contracarează acest
aspect. Din clasa agoniștilor receptorilor incretinici amintim exenatida, cu
administrare parenterală, mai potentă decât inhibitorii DPP-4 (enzima care o
degradează). Aceștia din urmă au administrare orală, mai comodă, dar efecte mai
puțin intense. Din categoria inhibitorilor DPP-4 amintim sitagliptina și
saxagliptina. Aceste medicamente amintite mai sus cresc secreția de insulină și
o reduc pe cea de glucagon, crescând astfel utilizarea periferică a glucozei și
scăzând gluconeogeneza hepatică, efectul final fiind reducerea glicemiei à
jeun și postprandial9. Metforminul rămâne tratamentul de
elecție, dar se pot adăuga, în diverse combinații, sulfonilureice,
tiazolidindione, inhibitori DPP-4, agoniști GLP-1, inhibitori SGLT2 sau
insulină10.
Monitorizarea valorilor glicemice evoluează de la glucometrele
care arată o valoare punctuală la sisteme de monitorizare continuă, care pot fi
conectate la pompe de insulină. Aceste sisteme au un senzor subcutanat, plasat
periombilical, care măsoară valorile glucozei în fluidele din organism la unu,
cinci sau zece minute, întreaga zi, transmițând wireless informația către un
monitor sau către altă unitate (tabletă, telefon etc.). Afișarea grafică a
valorilor face ușoară interpretarea lor, estimarea tendinței spre hipo- sau
hiperglicemie, cu ajustarea în consecință a tratamentului. În caz de
hipoglicemie, se declanșează un semnal sonor sau vibrator, iar în cazul
comunicării cu o pompă de insulină, aceasta nu mai trebuie programată manual,
valorile fiind ajustate automat. Totuși, acest progres nu reprezintă un surogat
al pancreasului, iar determinarea glicemiei din sângele periferic rămâne
necesară de două ori pe zi, pentru calibrarea sistemului de monitorizare
continuă.
