Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Reabilitarea medicală, specialitatea care îi recâștigă pacientului independența

Viața Medicală
Alexandra NISTOROIU luni, 31 octombrie 2016
    Adesea neglijată sau subestimată, reabilitarea medicală este specialitatea care caută înainte de toate să-i redea pacientului independența, reducându-i dizabilitatea. În reabilitare, pacientul e mai mult decât suma diagnosticelor lui, iar în fiecare din aceste diagnostice, oricât de întunecat ar fi prognosticul, medicul vede potențialul pentru recuperare. Vede toți pașii pe care pacientul, familia, echipa terapeutică trebuie să îi facă împreună pentru ca bolnavul să fie sau să se simtă din nou întreg, capabil, câștigând controlul asupra propriei boli. Progresele spectaculoase se câștigă greu, cu multă muncă, iar arsenalul terapeutic cuprinde tot ceea ce îl poate ajuta pe pacient să lupte cu o dizabilitate sau alta, fie că e vorba de medicație sau kinetoterapie, sau de alte terapii medicale, psihoterapie, logopedie sau terapie ocupațională.
   Al 39-lea Congres Național de Reabilitare Medicală a reunit de curând la Sibiu peste 700 de medici de reabilitare medicală și specialiști cu care aceștia împart pacienții și provocările clinice. Formatul manifestării organizate de Societatea Română de Reabilitare Medicală (SRRM) a permis combinarea unor teme dedicate nivelurilor diferite de înțelegere ale publicului, de complexitate variată. Dacă unele prezentări păreau mai degrabă orientate către medicii tineri, aflați la începutul carierei, ca rezidenți sau proaspăt deveniți specialiști, altele au tratat probleme de nuanță, trasate la intersecția a două sau mai multe specialități, care necesită, în practică, o abordare rotundă, atât la nivel de investigații, terapie, cât și ca judecată clinică.
    „Chiar dacă la nivelul factorilor de decizie politică mulți ignoră proporția în continuă creștere a persoanelor cu dizabilități, pe plan mondial se fac eforturi pentru creșterea vizibilității acestei categorii de persoane, ca și pentru responsabilizarea decidenților, care vor trebui în cele din urmă să recunoască importanța și contribuția specialității noastre la dezvoltarea unei societăți incluzive“, este de părere prof. dr. Adrian Bighea, președintele SRRM.

 

Alt sens al cuvântului „ocupație“

 

    Invitată specială a ediției actuale a congresului a fost Samantha Shann, vicepreședinta Federației mondiale a terapeuților ocupaționali (WFOT). Acest for numără 92 de organizații membre și reprezintă aproape 500.000 de terapeuți ocupaționali. În prezentarea sa, Samantha Shann a explicat care sunt tendințele actuale în materie de sănătate și servicii aferente în țările membre, precum și în ce fel influențează acestea furnizarea de servicii de terapie ocupațională, în contextul evoluțiilor demografice recente. De asemenea, aceasta a subliniat importanța și relevanța standardelor globale de educație profesională.
   Terapeuții ocupaționali se specializează în promovarea sănătății și a bunăstării prin intermediul utilizării unor ocupații semnificative, orientate către un anumit scop. În terapia ocupațională, noțiunea de ocupație se referă la activitățile de zi cu zi pe care oamenii au nevoie să le facă, doresc să le facă și este de așteptat să le facă, pentru a da scop și semnificație vieții. Potrivit vicepreședintei WFOT, care a susținut o prezentare axată pe implicațiile viitoare ale terapiei ocupaționale în relație cu planul de acțiune al Organizației mondiale a sănătății pentru regiunea europeană, terapia ocupațională se încadrează într-o abordare centrată pe client care depășește limitele instituțiilor și ale comunității și, folosind cunoștințe profesionale specifice, reușește să integreze domeniile medical, social, psihologic și de mediu. Terapeuții ocupaționali pot avea o contribuție-cheie la o îmbătrânire sănătoasă, deoarece au capacitatea să încurajeze și să faciliteze participarea indivizilor, familiilor și grupurilor la activități cotidiene din sfera autoîngrijirii, a productivității sau a petrecerii timpului liber.

 

Reabilitarea posttraumă

 

    După ziua pre-conferință rezervată sesiunilor de postere științifice, congresul a debutat joi, 29 septembrie, cu o sesiune specială dedicată managementului pacientului posttraumatic. Profesorul Mihai Berteanu (București), moderatorul sesiunii, s-a oprit asupra reabilitării în sindromul postcombustional. De-a lungul secolului XX, datorită progresului major al serviciilor de îngrijire, mortalitatea în rândul persoanelor care suferă arsuri grave a scăzut substanțial. În consecință, atenția a fost transferată de la mortalitate spre obținerea de rezultate funcționale.
Prof. dr. Mihai Berteanu
 
În acest context, reabilitarea medicală a devenit o parte esențială a îngrijirii postcombustie. Profesorul Mihai Berteanu a început prin a prezenta obiectivele și particularitățile reabilitării medicale a „marelui ars“ – un proces care nu se oprește la maturizarea cicatricii, ci poate continua inclusiv ani după aceea. Apoi, a oferit informații de ordin practic privind obiectivele pe termen scurt și lung ale terapiei fizice în sindromul postcombustional, precum și tehnici speciale de masaj cicatricial, kinetoterapie cicatricială și musculoscheletală.
   Prezentarea a fost completată de intervenția colectivului de la Spitalul Universitar de Urgență Militar din București, care a plecat de la experiența recuperării victimelor de la Colectiv. Principiile recuperării medicale trebuie aplicate încă din faza postchirurgicală precoce, prin posturări în poziții funcționale și evitarea complicațiilor de repaus la pat și trebuie continuate timp îndelungat, până la finalizarea procesului de remodelare cicatricială.

Sindromul de tunel carpian

 

    Dr. Florina-Ligia Popa (Sibiu) a moderat prima secțiune de neurologie și a ținut o prezentare interesantă privind managementul sindromului de tunel carpian. Sindromul de tunel carpian reprezintă o neuropatie compresivă a nervului median la nivelul încheieturii mâinii. Netratat, poate determina lezarea ireversibilă a nervului median cu afectarea severă a funcției mâinii. Diagnosticul pozitiv al sindromului de tunel carpian se efectuează cu ajutorul examenului electromiografic, fiind confirmat cu ajutorul studiilor de conducere nervoasă. Ecografia de părți moi poate fi utilizată în scop diagnostic, pe lângă studiile electrodiagnostice, și ajută totodată la ghidarea injecțiilor cu corticosteroizi în tunelul carpian. Termografia și vibrometria s-au dovedit inferioare electrodiagnosticului și nu sunt susținute de studii clinice, motiv pentru care nu sunt recomandate. Examenul radiologic poate să ne arate doar modificări în cazul unei artroze localizate la nivelul pumnului, iar datele de laborator, condițiile medicale asociate sindromului de tunel carpian.
    Tratamentul nonchirurgical este recomandat formelor blânde și moderate. Sunt recomandate renunțarea la fumat, scăderea în greutate, renunțarea la mișcările repetitive care au generat leziunea. Dacă este posibilă schimbarea locului de muncă sau reproiectarea lui, modificarea ergonomică a instrumentelor, sunt opțiuni recomandate pacientului, deși utilizarea instrumentelor ergonomice la locul de muncă pare să nu ofere niciun beneficiu, conform studiilor. Ortezarea este considerată terapie inițială, are ca obiective imobilizarea pumnului și limitarea hiperflexiei și hiperextensiei. Proteza trebuie purtată în timpul nopții sau al activității, în poziție neutră sau de ușoară extensie, cel puțin trei săptămâni, iar studiile arată eficiență în formele blânde, la 30–70% din cazuri.
    Pentru infiltrațiile cu corticosteroizi, unele studii arată remisia simptomatologiei pe termen scurt, altele arată chiar un beneficiu pe termen lung. Însă nu trebuie efectuate mai mult de două. În plus, două infiltrații par să nu aducă un beneficiu suplimentar semnificativ față de una singură. Combinația cu ortezarea aduce beneficii suplimentare, iar rezultatele pot fi apreciate ecografic. Au fost descrise două tehnici de infiltrare: una, direct la nivelul tunelului carpian, care însă poate duce la lezarea nervului, iar a doua, injectarea proximală tunelului carpian, fără efecte adverse și mai ușor de efectuat.
    Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt recomandate în cure scurte, una-două săptămâni, dacă este dovedită o inflamație la nivelul pumnului. Totuși, nu există date care să susțină că ar fi superioare placebo. Corticosteroizii orali au dovedit un avantaj relativ față de placebo, dar din cauza efectelor adverse, nu sunt recomandați. Diureticele pot fi o alternativă la pacienții cu edem local sau retenție dar nu au dovedit superioritate față de placebo. Suplimentele de B6 – B12, anticonvulsivantele și antidepresivele nu și-au dovedit eficacitatea.
     Dintre terapiile medicale, cea mai eficientă s-a dovedit terapia cu ultrasunete, în special forma pulsată, la care s-a constatat persistența efectelor favorabile la șase luni de la tratament. Un studiu a dovedit chiar că este superioară laserterapiei de joasă putere. Undele electromagnetice pulsate pot fi folosite în terapia sindromului de tunel carpian, cele de înaltă putere acționând asupra sistemului nervos periferic, intensitatea mare a câmpului putând determina contracție musculară. Și câmpurile pulsate de joasă putere au dovedit eficacitate, prin reducerea durerii și îmbunătățirea funcției neuronale pe termen scurt și îndelungat, a adăugat dr. Florina-Ligia Popa.
    În cazul în care terapia de ortezare și cea de reabilitare medicală, cu sau fără injectare de corticosteroizi în tunelul carpian eșuează, sau atunci când este prezent și deficitul motor, se indică tratamentul chirurgical.

 

Sindromul „locked in“

 

    Evoluția unui pacient cu sindrom locked in și tetrapareză spastică postmalformație arteriovenoasă frontoparietală stânga ruptă și operată, în urma unui program de recuperare, a fost subiectul pus în discuție de un colectiv de la Institutul Național de Recuperare Medicală, Medicină fizică și Balneoclimatologie București.
    Sindromul „locked in“ include pacienții care se află într-un anumit sens „închiși“ în propriul corp, suferind simultan de tetraplegie, diplegie facială și anartrie. Este cauzat în majoritatea cazurilor de patologia vasculară, fie că e vorba de tromboza ocluzivă de arteră bazilară, fie de hemoragia pontină (în 86% din cazuri). Sindromul este consecința unei paralizii supranucleare bilaterale prin întreruperea căilor corticospinale și corticobulbare, care face imposibil controlul motor voluntar al celor patru membre și comunicarea verbală sau gestuală. Practic, pacientul mai poate să comunice starea sa de conștiență numai prin mișcările pe verticală ale ochilor sau prin clipire, datorită prezervării nucleilor motori ai nervului III (nervul oculomotor comun). Bolnavii sunt perfect conștienți, uneori păstrându-și chiar sensibilitatea și propriocepția. Literatura descrie și sindromullocked in plus, care corespunde pacienților cu sindrom „locked in“, la care se adaugă și alte simptome în urma unei afectări suplimentare a sistemului nervos central, cum ar fi sindromul cerebelos, tulburările funcționale superioare prin suferință ischemică vertebro-bazilară extinsă în teritoriul bitalamic.
    Dr. Ionuț Cozma (București) a prezentat cazul unui pacient în vârstă de 44 de ani, cu tetraplegie spastică postmalformație arteriovenoasă, diagnosticată în 2006, ruptă și operată în 2011. Medicii au efectuat numeroase embolizări, din păcate toate soldate cu eșec, având ca rezultat sindromul „locked in“ și epilepsie. În 2011, pacientul a fost pentru prima dată internat la clinica Institutului, cu următoarele diagnostice: tetraplegia spastică postmalformație arteriovenoasă frontoparietală ruptă și operată, sindromul „locked in“, tahicardie sinusală, epilepsie secundară, crize convulsive de tip grand mal în tratament. Diagnosticele vechi, anterioare accidentului, includeau microlitiază renală bilaterală și steatoză hepatică de grad doi.
    Pacientul este subponderal, cu tegumente deshidratate și urinează cu ajutorul condomului. Are starea de conștiență păstrată, clipește în ambele câmpuri vizuale, are pupilele egale, reflexul fotomotor prezent bilateral, oculomotricitatea normală. Deglutiția este imposibilă, fapt pentru care suportul nutrițional este asigurat prin gastrostomă. Prezintă tetraplegie spastică predominant la nivelul hemicorpului drept, o spasticitate evaluată la gradul patru pe MAS (scara Ashworth modificată). Prezintă schițe de control motor proximo-intermediar parțial la nivelul membrului superior și membrului inferior stâng, fără control motor la nivelul celorlalte membre. Durerea, primul aspect care trebuie evaluat la acești pacienți, lipsește. Pacientul nu poate efectua transfer decât cu ajutorul unei persoane și necesită însoțitor permanent.
    Obiectivele terapeutice, în acest caz, sunt ameliorarea controlului motor, combaterea spasticității, îmbunătățirea respirației (pacienții aceștia au frecvent complicații respiratorii), monitorizarea complicațiilor, altele decât respiratorii, cum ar fi infecțiile, menținerea unui status afectiv și cognitiv bun prin consiliere psihologică și creșterea calității vieții. Ca mijloace terapeutice, se continuă tratamentul medicamentos cu antiaritmice, antispastice, anticonvulsivante și neuroprotectoare. În procedurile fizicale, s-a folosit parafină și gel termopexic pentru combaterea spasticității și, recomandat întotdeauna înaintea programului de kinetoterapie, masaj cervicolombar tonifiant. Metodologia kinetoterapeutică presupune o kinetoterapie pasivă, posturarea în repaus pentru combaterea pozițiilor vicioase și în scop reflex-inhibitor, tehnicile de facilitare neuroproprioceptivă de inhibiție a spasticității, cu promovarea controlului motor la nivel hemicorp stâng, stretching la nivelul ischioganglionilor și tricepsului sural, exerciții de respirație și posturi de drenaj bronșic. Cum a evoluat pacientul în urma programului de reabilitare? „Aș vrea să zic că se întâmplă minuni și miracole, dar, din păcate, evoluția la acești pacienți este una staționară“. În 2016, la ultima internare, pacientul a câștigat prin scăderea spasticității la un scor MAS 3, poate menține poziția șezut, ceea ce ajută în colaborarea cu kinetoterapetul.
    Recunoașterea acestui sindrom în semiologia AVC este rară și implică ani buni de experiență în domeniul AVC. Ignorarea sindromului sau confundarea acestuia cu stările de comă și mutismul akinetic sunt întâlnite frecvent în practică. Nu există un tratament standard sau curativ pentru sindromul „locked in“. Pe lângă electrostimularea musculară pentru recuperarea funcției motorii, se folosesc tehnici asistate de computer pentru facilitarea comunicării. Recuperarea motorie în sindromul „locked in“ de origine vasculară este, în principiu, foarte limitată – este mai rapidă pentru cauzele de origine nonvasculară. „Și chiar dacă recuperarea motorie și verbală este foarte limitată la acești pacienți, tratamentul lor medical trebuie să fie la fel de intensiv ca și pentru alți pacienți, cu potențial de supraviețuire mai mare“, consideră Ionuț Cozma „În spatele acestui trup imobilizat se află un om cu idei, cu gânduri, cu preferințe muzicale, trebuie depistate aceste preferințe și idei. Acești pacienți doresc să trăiască“.

 

Vezica neurologică

 

    Dr. Andrei Manu-Marin (București)s-a oprit asupra unui subiect în care s-a specializat și pe care îl popularizează la diferite reuniuni medicale: vezica neurologică. A trecut în revistă literatura medicală pentru clasificarea, investigațiile urodinamice și principiile de tratament. Termenul de „vezică neurologică“ înglobează tulburările de stocare și evacuare vezicală care apar după lezarea parțială sau completă a integrității centrilor și căilor nervoase la nivel superior sau periferic. Diagnosticul tipului de vezică neurologică se face urodinamic. Aceasta este singura probă care poate aprecia parametrii importanți ai funcției aparatului urinar inferior, presiunea și complianța detrusorului în timpul umplerii vezicale și presiunea maximă a detrusorului în timpul urinării. Acești parametri, împreună cu debitul urinar, stabilesc diagnosticul modului de funcționare a complexului vezico-sfincterian. În timpul umplerii pot să apară contracții ale detrusorului, acestea caracterizează detrusorul hiperactiv sau hiperreflex. Umplerea vezicii este urmată de proba micțională, urodinamic denumită presiune/debit. Presiunea maximă pe care o generează detrusorul în timpul micțiunii raportată la debitul urinar apreciază existența obstrucției subvezicale care, în cazul vezicii neurologice, poate fi urmarea dissinergiei vezico-sfincteriene. Lipsa oricărei contracții a detrusorului cu imposibilitatea micțiunii se întâlnește mai ales în leziunile neurologice periferice.
     Tratamentul vezicii neurologice constă în metode de facilitare a umplerii vezicale și, respectiv, a golirii vezicale. Terapia se adresează acelei faze funcționale a vezicii, umplere sau golire, care este deficitară și afectată. Principalul obiectiv al tratamentului vezicii neurologice este asigurarea unei presiuni scăzute în vezica urinară atât în timpul umplerii, cât și al golirii, pentru a preveni deteriorarea aparatului urinar superior. În plus, tratamentul țintește și golirea completă a vezicii urinare, esențială în prevenirea infecțiilor urinare.
    Un număr tot mai mare de dispozitive terapeutice continuă să ia cu asalt domeniul reabilitării. Dr. Daiana Popa (Universitatea din Oradea) a făcut o trecere în revistă a tehnologiilor inovatoare care schimbă profund abordarea în reabilitarea unor afecțiuni neurologice, cum sunt AVC, leziunile medulare și leziunile craniocerebrale.
Dr. Daiana Popa
 
De notat că astăzi fotoliile rulante inteligente pot fi preprogramate să desfășoare anumite activități, să deplaseze pacienții în anumite zone ale casei sau în afara locuinței și să îi ajute să se verticalizeze sau să se transfere. Mâna bionică este o proteză inteligentă, care se circumscrie abordării compensatorii, deci „atunci când lucrurile deja sunt încheiate și nu se mai poate face nimic pentru membrul respectiv“. De asemenea, există roboți utilizați pentru suportul emoțional, exploatați mai ales în sfera demențelor și a tulburărilor cognitive.

 

Kinetoterapia la gravide și lăuze

 

    La gravide și lăuze, sunt luate în calcul mai multe contraindicații în domeniul fizioterapiei în absența studiilor și a efectelor terapeutice. „Există o serie de contraindicații care se perpetuează în medicina de reabilitare din inerție sau în absența unor informații noi“, a explicat dr. Laszlo Irsay, de la UMF „Iuliu Hațieganu“ Cluj-Napoca. Cazul gravidelor cu patologie locomotorie este un exemplu tipic pentru aceste precauții, care există pentru a preveni anumite reacții adverse, prin necunoașterea efectelor. Cu secole în urmă, femeilor însărcinate li se recomanda cât mai puțină mișcare și să se protejeze cât mai mult, dar astăzi aceste indicații sunt controversate.
Dr. Laszlo Irsay
 
    Potrivit dr. Viorela Ciortea, obiectivele kinetoterapiei în sarcină sunt: prevenirea decondiționării fizice a pacientei, prevenirea instalării unor afecțiuni, facilitarea sarcinii și facilitarea recuperării în perioada postpartum. Există modificări pe care kinetoterapia le va produce atât asupra organismului mamei, cât și a celui fetal. Studii în care s-a folosit ecocardiografia Doppler au arătat că funcția ventriculului stâng în timpul exercițiului fizic nu este perturbată nici în a doua jumătate a sarcinii (evident, nici în prima). Iar concluzia tuturor studiilor efectuate până în prezent este că exercițiile fizice contrabalansează modificările cardiovasculare fiziologice materne. În ceea ce privește consumul energetic, gravida care are un program de exerciții fizice constant pe toată perioada sarcinii ar trebui să aibă un plus caloric de 500 kcal față de cele care nu se antrenează, unde surplusul ar trebui să fie undeva în jur de 300 kcal. Se pare că există mecanisme eficiente de reglare a temperaturii centrale și că efortul fizic nu este un stres pentru embrion/făt.
 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.