Conform
statisticilor, în România, în anul 2016, din totalul apendicectomiilor, 10,8%
au fost efectuate laparoscopic, față de anul 2008 când doar 2,2% din cazuri au
fost abordate prin acest tip de intervenție. Metoda laparoscopică este
standardul de aur și pentru colecistectomii. În perioada 23–25 noiembrie a avut
loc, la București, al nouălea Congres național al Asocieției Române pentru
Chirurgie Endoscopică (ARCE) în paralel cu al nouălea Simpozion național de
chirurgie bariatrică și metabolică. Tema de anul acesta a fost „Chirurgia
video-asistată – tehnologii noi și terapii mai eficiente”, care a vizat atât
extinderea chirurgiei minim invazive ca standard terapeutic, cât și dezvoltarea
acestor tehnici. Au fost trei zile pline, cu sesiuni ce s-au axat în special pe
tehnicile minim invazive, alegerea celor mai bune soluții pentru managementul
cazurilor complicate sau noutățile științifice. Au fost prezenți experți români
și internaționali, în frunte cu prof. dr. Cătălin Copăescu, președintele
congresului, și echipa sa. Congresul a fost precedat de un workshop – Tehnici
minim invazive adresate defectelor parietale, coordonat de președintele
congresului.
Ghidajul
ecografic și tehnicile chirurgicale
Sesiunea
specială iSMIT (The international Society for Medical Innovation and
Technology) a avut ca invitați lectori internaționali de renume. Dintre
aceștia, prof. dr. Andreas Melzer (Dundee, Marea Britanie) a prezentat noile
metode de chirurgie non-invazivă prin intermediul ghidajului ecografic și
viitoarele perspective ale acestei metode. Melzer este șeful Departamentului de
tehnologie medicală și membru al comisiei Centrului de cercetare clinică la
Spitalul Ninewells și la Facultatea de medicină Dundee. MrgFUS (magnetic
resonance-guided focused ultrasound) este o tehnică care utilizează rezonanța
magnetică pentru a măsura schimbările de temperatură în interiorul
organismului. Este o tehnică terapeutică nouă, utilizată pentru fibroamele
uterine. Tratamentul ameliorează durerea și stopează sângerările vaginale.
Potențialul acestei tehnici pentru tratarea chirurgicală a diferitelor
patologii este enorm. Se poate utiliza pentru fibroamele uterine, adenomioză,
cancerul de sân, afecțiunile prostatei, sarcoamele țesuturilor moi, tumori
hepatice sau renale etc. În cadrul prezentării sale, prof. dr. Andreas Melzer a
descris tehnica și a adus în discuție și utilizarea ei pentru tratamentul
durerii în cazul metastazelor osoase. Pentru această circumstanță patologică,
FDA (Food and Drug Administration) a aprobat tehnica în anul 2014. Ilustrarea
beneficiului acestui tratament a fost realizată prin prezentarea unui studiu în
care au fost analizați 41 de pacienți la care s-au administrat 50 de astfel de
tratamente pentru 43 de leziuni metastatice. Au fost tratate metastaze primare
ale cancerelor renale, pulmonare, de sân, de prostată etc. Leziunile au avut
localizări variate: osul iliac, sacru, femur, humerus claviculă etc. Din
punctul de vedere al tipului leziunii, acestea erau de tip osteolitic sau
osteoblastic. 36% dintre pacienți au răspuns complet la acest tip de tratament,
la fel ca proporția celor care au răspuns parțial. Durerea a fost ameliorată în
4% din cazuri, iar 24% nu au răspuns deloc la tratament. Criteriul răspunsului
parțial, luat în calcul în cadrul acestui studiu, a fost reducerea durerii cu
două puncte sau mai mult la nivelul locului tratat, pe o scală de la 0 la 10.
Un răspuns complet a fost reprezentat de un scor al durerii de 0 la nivelul
locului în care s-a aplicat tratamentul, fără o creștere a ingestiei de
analgezice.
FUS
(focused ultrasound surgery) poate fi utilizată și în cazul tumorilor
cerebrale, bolilor funcționale cerebrale, accidentului vascular hemoragic sau
ischemic etc. Prin acest sistem se poate realiza o terapie țintită. În cadrul
Universității Dundee există un proiect european care are drept obiectiv
instituirea acestor dispozitive. Prin livrarea țintită a chimioterapicului este
afectată doar celula canceroasă. Nu se livrează substanța medicamentoasă în
afara câmpului ecografic.
Fluorescența
și explorările endoscopice
Dr.
Michele Diana (Strasbourg, Franța) a vorbit în continuare despre fluorescența
în ghidarea intervenției chirurgicale. Evoluția tehnicii chirurgicale ne
îndreaptă spre o nouă eră în privința tehnicilor minim invazive. Este vorba de
o adevărată chirurgie „cibernetică”, iar din această categorie face parte și chirurgia ghidată prin
fluorescență. Medicul a prezentat modul de aplicare al acestei tehnici. Prin
intermediul unor camere performante, a laserului și a injectării substanței de
contrast fluorescente crește acuitatea depistării formațiunilor patologice. În
afara îmbunătățirii diagnosticului, prin această tehnică pot fi prevenite
complicațiile (leziuni intraoperatorii la nivelul ductelor biliare, leziuni
vasculo-nervoase etc.), se pot stadializa mult mai bine procesele tumorale și
tratamentul poate fi personalizat, în funcție de particularitățile fiecărui
pacient.
Un
alt trasor fluorescent utilizat în cadrul explorărilor endoscopice este
bevacizumab-IRDye 800CW. Deși colonoscopia este considerată standardul de aur
pentru detecția polipilor sau formațiunilor tumorale colonice, există un
procent de 35% din formațiuni care nu sunt depistate. Leziunile de mici
dimensiuni sau cele plate sunt dificil de detectat. Acest trasor poate fi
utilizat și pentru evaluarea postoperatorie a pacienților, de exemplu ablația
completă în cazul unui esofag Barrett. O altă aplicație a fluorescenței este
colangiografia.
Utilizarea
tehnicii este extrem de utilă în oncologie. Rezecția radicală este esențială
pentru cura chirurgicală în cazul tumorilor maligne. Fluorescența îmbunătățește
supraviețuirea și scade rata recurenței. Anticorpii monoclonali specifici
tumorali cuplați cu moleculele fluorescente pot îmbunătăți precizia exciziei.
Deși nu există date statistice clare cu privire la aceste molecule, potențialul
acestei tehnici este cert, înlesnind detecția precoce și o rezecție tumorală
precisă.
Noi
tehnici de endoscopie intervențională
Cancerul
colorectal este o problemă de sănătate publică. Este al treilea cel mai
frecvent cancer în cazul bărbaților și este pe locul doi ca frecvență în cazul
populației de sex feminin. Aproximativ 55% din cazuri apar în țările dezvoltate.
O problemă importantă este aderența la screening, deși colonoscopia reprezintă
o metodă destul de ușor accesibilă. O statistică prezentată de prof. dr.
Alberto Arezzo (Italia) arată că noile tehnici robotice ce utilizează o capsulă
exploratorie sunt superioare colonoscopiei standard. În prezent, noile tehnici
endoscopice au devenit din ce în ce mai flexibile. Profesorul Arezzo a trecut
în revistă toate tehnicile apărute în ultima perioadă. Noi platforme
endoscopice sunt în plină dezvoltare, iar compatibilitatea cu echipamentele
deja existente este crucială, având în vedere costul acestora. Noile sisteme
sunt din ce în ce mai fine, având dimensiuni de ordinul milimetrilor. O tehnică
interesantă prezentată de profesorul italian este bypass-ul endoscopic utilizat
pentru tratamentul curativ al diabetului zaharat de tip 2.
Avansarea
tehnicilor este benefică, dar odată cu apariția noilor instrumente,
specialiștii trebuie să fie instruiți pentru a le utiliza. Curba de învățare a
manipulării noilor instrumente variază, dar este obligatorie învățarea și apoi
aplicarea acestor tehnici.
Instrumente
în chirurgia robotică
Despre
cele mai noi instrumente și tehnologii utilizate în chirurgia minim invazivă și
cât de eficiente sunt acestea a vorbit dr. Francisco Miguel Sánchez Margallo,
directorul științific al Centrului de chirurgie minim invazivă Jesús Usón din
Cáceres, Spania. Acesta a trecut în revistă instrumentele laparoscopice ce
trebuie mânuite de chirurg. Instrumentele au mecanisme „wrist-like”,
care se pot manipula doar prin mișcarea încheieturii. Finețea mișcărilor
instrumentelor depinde de dexteritatea chirurgului, fiind manipulate în special
prin intermediul mișcării tendoanelor și rotații axiale ale mușchilor efectori.
O altă categorie de instrumente sunt cele mixte, care au o rotație mai puțin
intuitivă decât cea robotică. Curba învățării este scăzută și nu se reduce
timpul efectiv al intervenției chirurgicale.
Noile
instrumente existente pe piață la momentul actual sunt utilizate în cadrul
sistemelor Da Vinci. Ele au o mișcare intuitivă și scad tremorul mișcării. De
exemplu, sistemul Kymerax (Terumo) a fost testat în cazul unei histerectomii
laparoscopice și ooforectomii bilaterale. Timpul operator a fost de 80 de
minute (o laparoscopie clasică durând în medie 75 plus/minus 21 de minute),
mult mai puțin decât o intervenție de chirurgie robotică (106 minunte cu o
marjă de 29 de minute în plus sau în minus). Acuratețea mișcărilor a fost de
asemenea superioară. Au fost înregistrare rezultate superioare unei intervenții
chirurgicale clasice, complexe. Acest sistem a facilitat sutura intracorporală.
Concluzionând,
instrumentele chirurgicale manevrate manual sunt mult mai ergonomice, fiind
benefice pentru postura chirurgului comparativ cu trocarele laparoscopice
clasice. Nu există o diferență în ceea ce privește activitatea musculară.
Instrumentele de chirurgie robotică sunt fezabile, sigure și sunt superioare
celor utilizate în cazul laparoscopiilor clasice. Se pot utiliza mult mai bine
în cazul abordului dificil ale anumitor structuri anatomice, sau în cazul
suturilor complexe. Aceste instrumente necesită un timp operator mult mai
îndelungat.
Inteligența
artificială și chirurgia
Prof.
dr. Young-Woo Kim (Goyang, Coreea de Sud) a abordat un subiect nou, care a
captivat atenția celor prezenți: robotica și inteligența artificială în
chirurgia viitorului. Profesorul a exemplificat printr-un scurt film avantajele
gastrectomiei distale prin intermediul roboticii. Există, conform unor studii,
o morbiditate scăzută în cazul gastrectomiei robotice. De asemenea, acesta a
prezentat consensul Asociației europene de chirurgie endoscopică în ceea ce
privește utilizarea roboticii în cadrul chirurgiei generale. În acest consens
se stipulează faptul că deși este încă la început, robotica are un potențial
important pentru efectuarea unor intervenții chirurgicale complexe. În privința
rezultatelor clinice, consensul evidențiază că nu există un beneficiu în
utilizarea roboticii și ar trebui investigați anumiți parametri speciali,
pentru o evaluare cât mai corectă. Datele preliminare ale studiilor arată că
sistemele de chirurgie robotică au un beneficiu clinic în cazul intervențiilor
complexe, în special în cazul în care se dorește accesul la nivelul unor
localizări anatomice nefavorabile. Deși lipsesc anumite date statistice cu
privire la chirurgia robotică, există o necesitate acută pentru studii clinice
controlate, riguroase.
Prof. dr. Young-Woo Kim a atras atenția asupra
faptului că nu se utilizează la maximum tehnologia existentă în prezent.
Trebuie utilizate ghidajul fluoroscopic, telemedicina, simulatorul,
instrumentele noi pentru sutură. În mod cert, experiențele clinice demonstrează
rolul pozitiv al chirurgiei robotice.
Evaluarea
eficienței și calității
OCHRA
(Objective Clinical Human Reliability Assessment) este un concept care
identifică și selectează erorile, identifică zonele de hazard, evaluează
validitatea și performanța tehnică. Dr. Nader Francis a prezentat elementele
utilizate în evaluarea chirurgiei colorectale. OCHRA se poate utiliza și în
cadrul studiilor clinice, putând fi utilă în determinarea momentului oportun
pentru intervenția chirurgicală după o cură prelungită de chimioterapie sau
radioterapie în cazul unui cancer rectal avansat. Studiul care a utilizat
această tehnică pentru a analiza acest aspect a primit denumirea de STARRCAT.
Este un studiu multicentric, randomizat, controlat care a evaluat corelația
dintre timpul scurs între cura de chimioterapie (șase versus 12 luni) și
complexitatea intervenției chirurgicale. Au fost înrolați 31 de pacienți,
dintre care 15 au fost randomizați către o perioadă de șase săptămâni între
cele două intervenții terapeutice și 16 către 12 săptămâni. OCHRA a fost setat
ca „end-point” primar pentru a cuantifica erorile tehnice vizualizate în cadrul
înregistrărilor video ale operațiilor. Au fost efectuate multe alte studii pe
aceeași temă. O analiză sistematică a datelor existente în literatură cu
privire la această temă a urmărit evaluarea metodelor de asigurare a calității în
studii multicentrice în chirurgia laparoscopică colorectală. S-a demonstrat că
multe din rezultatele studiilor au fost influențate de anumiți factori. Unul
dintre aceștia a fost asigurarea calității intervențiilor prin intermediul
anumitor tehnici, datorită monitorizării sau auditului, sau anumitor chirurgi,
care au dorit ca rezultatele studiilor să fie într-o anume direcție. Concluzia
este că asigurarea calității tehnicilor operatorii este esențială, iar
aplicarea OCHRA poate cuantifica obiectiv performanța tehnică sau dacă tehnica
este fezabilă.
Microchirurgia
endoscopică transanală
Chirurgia
endoscopică transanală a înregistrat progrese importante în ultimele decenii.
Acum 15 ani a început dezvoltarea tehnicii endoscopice de disecție la nivelul
submucoasei. La acel moment, endoscopia flexibilă încerca să ofere o soluție
asemănătoare chirurgiei pentru leziunile superficiale ale tractului digestiv.
Depistarea adenoamelor colorectale într-un stadiu incipient poate preveni
apariția cancerului colorectal. Profesorul italian Alberto Arezzo a punctat un
aspect puțin evidențiat: în ciuda avantajelor multiple, chirurgia minim
invazivă poate avea anumite dezavantaje importante. În primul rând, în ceea ce
privește efectele sistemice datorate anesteziei generale. Apoi, durerea este
prezentă într-o măsură importantă, fiind necesară terapia specifică. Nu în
ultimul rând, timpul de recuperare prezintă variații individuale, dar în mod
cert acesta este mult mai scurt decât în cazul chirurgiei clasice.
Un
studiu multicentric prospectiv european a urmărit rolul microchirurgiei
endoscopice transanale efectuată după 8–10 săptămâni, după cure prelungite de
chimioterapie, în cazurile diagnosticate cu cancer rectal (CARTS). Studiul
poartă denumirea de STAR-TREC (TREC – microchirurgie endoscopică transanală și
radioterapie în cancerul rectal incipient) și se află în prezent în cea de-a
doua fază. Au fost comparate cele două grupuri, CARTS și TREC, combinând cele
două protocoale de studiu în vederea constituirii celei de-a treia faze. În
cadrul acesteia, pacienții vor fi randomizați în trei grupuri.
Endoscopia
flexibilă
Limitele
endoscopiei flexibile au fost subliniate prin prezentarea dr. Adrian Săftoiu
(Craiova). Există noi tehnici utilizate pentru colonoscopie și noi instrumente
care măresc imaginile captate, crescând acuratețea diagnosticului. Rezecția
polipilor se poate realiza printr-o tehnică standard (electrocauterizare) sau
rezecția endoscopică a mucoasei piece-meal, disecția endoscopică a
submucoasei sau rezecția transmurală însoțită sau nu de controlul laparoscopic.
Rezecția
polipilor în timpul colonoscopiei are fără doar și poate multiple avantaje:
este o procedură atât diagnostică, cât și terapeutică, iar polipii sesili
necesită întotdeauna utilizarea unor tehnici speciale. De asemenea, prin
intermediul acestor tehnici endoscopice se pot realiza rezecții complete
transmurale, putându-se închide defectul gastric. Endoscopia intervențională
prezintă un spectru larg de utilizări, iar unele tehnici sunt în plină dezvoltare.
Impactul clinic este favorabil: rata spitalizărilor scade, scade necesarul
efectuării transfuziilor, scade mortalitatea și morbiditatea și este
îmbunătățit raportul cost-eficiență.
Chirurgia
colorectală: morbiditate, complicații
Dr.
Victor Tomulescu (București) a prezentat rezultatele centrului de excelență în
chirurgia colorectală după un an de activitate. Acest centru a fost înființat
sub coordonarea prof. dr. Cătălin Copăescu. Un studiu prospectiv a fost
efectuat în perioada septembrie 2016 – octombrie 2017. Au fost incluse 128 de
cazuri. La 7% din acestea au fost efectuate intervenții chirurgicale clasice,
deschise – indicația pentru această metodă terapeutică a fost fie datorită
stadiului avansat al bolii, fie de urgență. 119 cazuri au fost supuse unei
intervenții minim invazive. Rata de conversie a intervențiilor minim invazive a
fost de 2,38%, în general fiind legate de explorările laparoscopice efectuate
în urgență. Timpul median al intervențiilor a fost de 181 de minute, cu un
maximum de 365 de minute. Durata medie de spitalizare a fost de patru zile.
Morbiditatea totală înregistrată a fost de 5,46%, fie hemoragii în regiunile
suturate, fie legate de ileostome, fie retenție urinară. De asemenea, rata
mortalității la 30 de zile a fost scăzută, de aproximativ 2,38%. Concluziile
sunt clare: o abordare multidisciplinară este obligatorie, iar managementul
pacienților trebuie realizat după un protocol bine stabilit. Protocolul trebuie
să cuprindă o tehnică standardizată, chirurgul trebuie să fie foarte atent la
tehnica anastomozelor și verificarea acestora prin metode intraoperatorii.
Utilizarea
opioidelor în chirurgia bariatrică
Ultima
zi a manifestării științifice a fost dedicată Simpozionului de chirurgie
bariatrică și metabolică. În cadrul acestuia, dr. Daniela Godoroja a vorbit
despre recuperarea postchirurgie bariatrică și anestezia cu doze scăzute de
opioizi. În chirurgia bariatrică există anumite tipuri specifice de durere:
profundă viscerală, durere la nivelul omoplatului, iritația diafragmului,
durere cronică prezentă frecvent la pacienții obezi (durere lombară,
fibromialgie etc.) sau durere asemănătoare cu cea neuropată. Care sunt
soluțiile terapeutice? În funcție de severitatea durerii, se pot aplica anumite
tratamente. Dacă durerea este ușoară-moderată, atunci medicul poate recomanda
administrarea unor medicamente non-opioide, aspirină sau antiinflamatoarele
non-steroidiene. În cazul în care durerea este moderată-severă, atunci se pot
administra opioide în doză mică. În ultimul caz, dacă durerea este severă,
atunci se pot administra opioide puternice. Se recomandă analgezie multimodală
și aplicarea terapiilor adjuvante, precum și depistarea durerii neuropate în
cazul pacienților ce acuză durere moderat-severă.
Complicațiile
embolice și obezitatea
Riscul
de embolie pulmonară după chirurgia bariatrică a fost subiectul prezentat de
dr. Gabriela Pampu (București). Obezitatea este un factor de risc pentru
evenimentele embolice din cauza sedentarismului, presiunii crescute la nivel
abdominal și compresiei efectuate pe vena cavă inferioară. De asemenea,
influențează atât calea externă, cât și cea internă a coagulării, iar agregarea
plachetară este susținută de către leptină. Trombembolismul venos este o
posibilă complicație în chirurgia bariatrică. În statisticile din SUA,
frecvența acestuia este de 1%, în ciuda metodelor de prevenție. Există deci
factori de risc ce țin de pacienți și factori de risc ce țin de procedura în
sine. Sexul masculin și un indice de masă corporală preoperator crescut,
fumatul, istoricul de trombembolism venos sau prezența markerilor de
hipercoagulabilitate sunt cei care țin de pacient. Factorii de risc legați de
procedura în sine sunt: timpul operator – riscul este de 86% pentru o durată de
peste trei ore; tipul procedurii – bypass-ul gastric prezintă cel mai mare
risc; tipul intervenției, clasică deschisă sau laparoscopică; complicațiile
postoperatorii. Protocolul preoperator de prevenție cuprinde: mobilizarea
precoce postoperatorie pentru a preveni staza venoasă, compresia extremităților
inferioare, profilaxie farmacologică. Cel mai eficient tratament farmacologic
este reprezentat de administrarea de heparină cu greutate moleculară mică.
În
cadrul ședinței ARCE, prof. dr. Ciprian Duță, președintele Societății Române de
Coloproctologie, a fost ales noul președinte al Asociației Române pentru
Chirurgie Endoscopică pentru perioada 2019–2021.