Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Sănătatea sexuală: tabuuri, educaţie, plăcere

Viața Medicală
Alexandra NISTOROIU joi, 27 noiembrie 2014
Prof.dr. N. CalimforescuM-am întrebat de ce 90% din lectorii prezenţi la conferinţa naţională a Asociaţiei pentru Medicina Sexualităţii din România (AMSR) au vorbit strict despre cuplul heterosexual, de parcă tulburări de tipul disfuncţiei erectile i-ar ocoli pe homosexuali. Profesorul Nicolae Calomfirescu mi-a expli­cat că, până nu demult, toate referirile de la întâlnirile ştiinţifice se făceau strict la viaţa sexuală a cuplului căsă­torit. Trăim într-o ţară caracterizată de valori conservatoare şi, tocmai de aceea, este mare ne­voie de o conferinţă dedi­cată medicinii sexualităţii.
La fiecare prezentare din programul ştiinţific au participat câteva zeci de persoane (urologi, gine­co­logi, endocrinologi, psi­ho­logi, psihiatri, oncologi, cardiologi). Nu mulţi, dar era o participare activă şi după mai toate prezentările s-au iscat discuţii interesante, impresia generală fiind că oamenii au venit să înveţe unii de la alţii. Temele au fost foarte variate, firul roşu fiind accentuarea nevoii ca medicul să iniţieze conversaţia despre sexualitate şi să implice în această discuţie şi partenerul/partenera pacientului.

Disfuncţia erectilă

    Până în 2015 se estimează că prevalenţa disfuncţiei erectile va fi de 322 milioane de cazuri la nivel mondial. Dr. Cătălin Belinski (medic primar urolog, fellow al European Board of Sexual Medicine) a vorbit despre importanţa dialogului cu pacientul în diagnosticarea disfuncţiei erectile. Pentru a ajunge la pacient, medicul trebuie să înţeleagă cum gândeşte acesta în raport cu boala sa. Se conturează mai multe tipare de gândire: „Totul sau nimic“ Dr. Cătălin Belinski– „Sunt un ratat, deoarece erecţia mea nu a fost 100% rigidă“; generalizare – „Dacă am avut probleme cu erecţia aseară, înseamnă că voi avea din nou şi în această dimineaţă“; neîncredere şi negativisim: „Partenera mea spune că am o erecţie bună pentru că nu vrea să-mi rănească sentimentele“; cititorul de gânduri – „Nu am nevoie să întreb, ştiu cum s-a simţit noaptea trecută“; oracolul – „Sunt sigur că lucrurile vor merge prost în seara aceasta“; reacţie emoţională – „Când un bărbat simte că ceva este adevărat, aşa trebuie să fie“; imperativul „trebuie“ domină gândirea masculină; prevestirea catastrofelor – „Dacă nu reuşesc să obţin o erecţie în seara aceasta, partenera mea mă va abandona“. Apoi, trebuie clarificat că disfuncţia erectilă este o problemă de cuplu, nu afectează doar bărbatul sau doar femeia. Prin urmare, este nevoie de implicarea ambilor parteneri în rezolvarea disfuncţio­nalităţilor apărute în viaţa sexuală.
    Există însă o serie de motive pentru care pacienţii nu merg la medic spre a obţine o prescripţie pentru tratamentul disfuncţiei erectile. Un chestionar realizat pe 339 de bărbaţi a arătat că în top se află: „pot obţine tratament fără prescripţia unui medic“ (61), „sunt interesat de un tratament care să acţioneze permanent“ (54), „viaţa mea sexuală nu priveşte pe nimeni“ (53),  „mi-e jenă să vorbesc despre problemele mele de erecţie“ (39) şi  „sunt îngrijorat de efectele adverse şi siguranţa administrării“ (39). În oraşele mari, numai 38% din pacienţi se adresează medicului şi e uşor de presupus că procentul scade în oraşele mici şi zonele rurale. Acestor obstacole li se alătură cele care ţin de medic. Medicii sunt experţi în adresarea întrebărilor pentru screeningul bolilor cu transmitere sexuală, cum ar fi hepatita şi HIV, dar atunci când vine vorba de investigarea gradului de satisfacţie sexuală în rândul pacienţilor şi partenerilor lor, numeroşi clinicieni sunt mai puţin experimentaţi. Educaţia medicală tradiţională nu pregăteşte întotdeauna medicii pentru a discuta despre sexualitate în mod clar şi deschis cu pacienţii lor.
    Dr. Belinski a prezentat şi EPOCA – un posibil model de abordare a pacientului diagnosticat cu disfuncţie erec­tilă, care cuprinde cinci aspecte: evaluarea şi educarea pacienţilor şi a partenerelor acestora pentru a-şi seta realist aşteptările ca urmare a tratamentului, prescrierea tratamentului individualizat, adaptat stilului de viaţă şi preferinţelor cuplului, optimizarea rezultatelor tratamen­tului prin planificarea vizitelor de reevaluare (ajustarea dozelor şi educarea pacientului în ceea ce priveşte tratamentul şi rezultatele acestuia, dacă este nevoie), controlul comorbidităţilor prin modificări ale stilului de viaţă şi ajustarea medicaţiilor asociate, ajutarea pacienţilor şi partenerelor acestora să-şi atingă potenţialul psiho-social maxim, orientându-i  către alte forme de terapie, în cazul în care nu sunt satisfăcuţi cu inhibitorii de PDE5.

Dacă nu întrebi, pacientul ar putea fi prea jenat să-ţi spună

    În completarea acestei prezentări a venit prelegerea prof. dr. Bogdan Geavlete. Potrivit rezultatelor unui chestionar la care au răspuns 448 de bărbaţi cu disfuncţie erectilă s-au putut trage câteva concluzii cu privire la atitudinile şi preferinţele acestora. Dintre ei, 90% doresc să fie încrezători în capacitatea lor de a obţine o erecţie atunci când momentul este potrivit, 80% nu doresc să îşi planifice întâlnirile sexuale, 90% nu doresc să se simtă presaţi de timp atunci când se angajează în activităţi sexuale şi 70% consideră că tratamentul le controlează viaţa sexuală.
    Relaţia dintre diabet şi disfuncţia erectilă a fost subiectul abordat de dr. Eduard Adamescu (Spitalul Clinic „N. Malaxa“). Disfuncţia erectilă poate fi un semn timpuriu al diabetului. Un bărbat diabetic are de două până la cinci ori mai multe şanse de a dezvolta disfuncţie erectilă decât un bărbat non-diabetic. La bărbaţii cu diabet, disfuncţia erectilă apare cu 10–15 ani mai devreme decât la bărbaţii non-diabetici. Peste 50% din bărbaţi dezvoltă disfuncţie erectilă diabetică în primii 10 ani de la instalarea diabetului. Adesea, odată cu dezvoltarea diabetului dispar erecţiile nocturne, care menţin sănătos ţesutul penisului, iar atrofia peniană poate fi un rezultat. Soluţiile disponibile pentru pacienţii diabetici sunt: psihoterapia, medicaţia orală, terapia de substituţie hormonală, supozitoarele uretrale, injecţiile peniene, implanturile peniene şi revascularizarea penisului. Primul pas, însă, spune dr. Adamescu, este renunţarea la fumat.
    Dr. Adamescu a oferit publicului câteva sugestii pentru a deschide discuţia cu pacienţii în vederea screeningului pentru disfuncţie erectilă. Confidenţialitatea trebuie explicit asigurată, iar medicul trebuie să arate empatie, să evite presupunerile şi emiterea de judecăţi de valoare, să nu folosească clişee legate de vârstă şi să implice şi partenera în discuţie, dacă este de faţă. „Dacă nu întrebi, pacientul ar putea fi prea jenat să îţi spună“, a încheiat prezentarea dr. Adamescu.

Dorinţa sexuală diminuată

Prof. asoc. dr. Nicolae Calomfirescu a susţinut o prezentare interesantă pe tema disfuncţiei sexuale a femeii, care a cuprins un algoritm de evaluare şi management al pacientelor cu dorinţă sexuală diminuată. Anamneza include istoria medicală, sexuală şi psihosocială a pacientei şi a cuplului, în vreme ce managementul cazului trebuie să cuprindă, în mod necesar, şi o terapie a relaţiei: încetarea presiunii din partea partenerului, reinstituirea afecţiunii fizice, creşterea intimităţii emoţionale, concentrarea pe dinamica de cuplu, comunicarea. „Dorinţa se manifestă faţă de un subiect, nu faţă de un predicat“, spune profesorul Calomfirescu.
Riscul pentru diminuarea dorinţei sexuale creşte odată cu vârsta pacientei, iar depresia este un factor de risc major, alături de problemele relaţionale, disfuncţiile sexuale ale partenerului sau problemele urogenitale. Profesorul Calomfirescu şi-a condimentat expunerea cu câteva bancuri în ton cu tematica („Tu vorbeşti cu partenera ta când faci sex? Da, dacă mă sună.“).
Terapia cognitiv-comportamentală vizează schimbarea gândurilor maladaptative şi repetitive („gândurile negre cad ca o avalanşă de stânci pe capul ei şi dispare dorinţa“), schimbarea aşteptărilor nerezonabile, discutarea despre normele şi valorile atribuite sexului, precum şi concentrarea pe (dez)informarea despre sexualitate.

Efectele antipsihoticelor asupra prolactinei

Dr. Bogdan PatrichiCaracterul interdisciplinar al manifestării a fost pus în evidenţă şi prin abordarea unor teme din sfera psihiatriei. Şef de lucrări dr. Bogdan Patrichi (Bucureşti) a propus o discuţie despre efectele anti­psiho­ticelor asupra prolac­tinei. Anomaliile neuroendo­crine şi, în special, hiper­prolac­tinemia sunt frecvent întâlnite la pacienţii cu schizo­frenie trataţi cu antipsihotice, contribuind la riscul apariţiei unor compli­caţii me­dicale precum gineco­mastia, ga­lac­toreea, ameno­reea, dis­func­ţiile sexuale, tumorile ma­mare, osteoporo­za şi afec­ţiunile prostatei. Prin pro­prietatea de antagonism dopaminergic, unele anti­psiho­tice determină creş­terea secreţiei de prolactină, perturbând astfel funcţionarea axei hipotalamo-hipofizo-gona­dale. Acest efect advers este direct proporţional cu capa­citatea de antagonizare a receptorilor D2 situaţi la nivelul sistemului nervos central. Chestionarea directă în privinţa efectelor adverse este mai utilă decât măsurarea prolactinemiei fără a lua în considerare tabloul clinic, deoarece prolactinemia nu se corelează întotdeauna cu manifestările ei clinice, a explicat dr. Patrichi.
Pentru a preveni sau trata cât mai precoce efectele adverse cauzate de hiperprolactinemie, pacienţii cu schizofrenie trataţi cu antipsihotice trebuie monitorizaţi de rutină, atât anterior iniţierii medicaţiei psihotrope, cât şi pe parcursul tratamentului. Măsurarea prolactinemiei trebuie făcută în momentul apariţiei efectelor adverse severe (mai ales la cei trataţi cu haloperidol, risperidonă sau doze mari de olanzapină). Dacă prolactinemia depăşeşte 200–300 ng/ml se recomandă efectuarea unei evaluări IRM pentru a elimina posibilitatea existenţei unui adenom hipofizar incidental.
Cele mai blânde medicamente cu prolactina sunt quetiapina şi clozapina. Singurul care scade prolactina sub nivelul seric normal este aripiprazolul. Cele mai vulnerabile categorii de vârstă la hiperprolactinemie sunt adolescenţii şi adulţii tineri, iar femeile sunt mai sensibile decât bărbaţii, din acest punct de vedere.

Trebuie să tratăm cuplul, nu penisul

Conceptul de reabilitare peniană a intrat relativ recent în medicina sexualităţii şi nu putem vorbi încă de programe optime de efectuare a reabilitării optime sau de protocoale aprobate în acest sens, explică dr. Sorin Lupu, medic primar urologie. Intervenţia de reabilitare corectă, realizată timpuriu, poate conserva ţesutul erectil şi creşte speranţa de recuperare a funcţiei erectile după o intervenţie chirurgicală, trau­matism sau radioterapie. Reabilitarea peniană se utilizează în special în recuperarea sexuală post-prostatectomia radicală.
Prostatectomia radicală deschisă, laparoscopică sau robotică, are ca efect secundar principal afectarea funcţiei erectile, dar şi scurtarea penisului, reducerea libidoului, tulburări de orgasm sau climacturie. Programul de reabilitare trebuie iniţiat înainte de intervenţia chirurgicală, cu aproximativ două săptămâni, pentru a avea un status preoperator optim.
Tratamentul cu PDE5i este iniţiat în ziua în care se suprimă sonda uv (7–14 zile). Iniţial ţinta este de două-trei erecţii pe săptămână (nu neapărat contacte sexuale). Pacientul este evaluat la patru-şase săptămâni pentru a se vedea dacă răspunde la tratamentul medicamentos. Dacă da, se continuă. Dacă nu, se efectuează ICI, cu reîncercare periodică de reintroducere a PDE5i. Numeroase studii susţin terapia cu PDE5i ca tratament de primă intenţie, în doze mici administrate zilnic sau on-demand. Alţi autori susţin folosirea de doze mari de PDE5i (în fiecare noapte). Nu au fost înregistrate diferenţe semnificative între diferitele tipuri de PDE5i. Rata de răspuns la sildenafil este de 10–76%, vardenafilul are efecte favorabile în 45–60% din situaţii, iar tadalafilul în 40–50% din cazuri. Efectele par a fi din ce în ce mai bune odată cu trecerea timpului.
Reabilitarea peniană trebuie personalizată şi realizată în echipă cu un psihoterapeut. Potrivit dr. Lupu, sunt dovezi din ce în ce mai clare pentru a susţine începerea precoce a reabilitării peniene, iar opţiunea de „a aştepta şi a vedea“ nu este dintre cele câştigătoare în ceea ce priveşte sănătatea peniană după prostatectomia radicală. Sfatul adresat de dr. Lupu colegilor săi a fost: „să nu uităm că trebuie să tratăm cuplul, nu penisul!“

Toxina botulinică şi incontinenţa urinară

O alternativă terapeutică pentru sindromul vezicii hiperactive este studiată de dr. Andrei Manu-Marin, specialist în neurourologie, şi echipa sa. Acesta a prezentat protocolul de studiu-pilot şi mai multe cazuri în care incontinenţa urinară a fost tratată cu toxină botulinică de tip A. Obiectivul cercetării este de a determina eficacitatea şi profilul de siguranţă ale unei singure doze de 500/750 de unităţi de toxină botulinică tip A, administrată prin injectare intradetrusoriană în 15/30 de locuri, la subiecţi cu hiperactivitate a detrusorului, în cazul pacienţilor ce nu au prezentat răspuns terapeutic sau nu au indicaţie de medicaţie anticolinergică. Este urmărită, ca rezultat principal, reducerea numărului de episoade de incontinenţă urinară, iar ca rezultate secundare – scăderea frecvenţei micţiunilor, îmbunătăţirea calităţii vieţii, creşterea volumelor medii eliminate per micţiune. Unul dintre cazurile prezentate a fost al unei paciente de 23 de ani, cu peste 20 de micţiuni în timpul zilei şi al nopţii, volume medii mai mici de 180 ml, manifestări de imperiozitate şi incontinenţă, cu reacţii adverse la antimuscarinice şi efect benefic moderat, fără efect la stimularea electrică. Administrarea de 500 de unităţi de toxină botulinică de tip A a dus la dispariţia imperiozităţii şi incontinenţei pentru aproape şase luni, când a fost făcută reinjectarea.

Sexualitate şi cancer

 Dr. Woett Gianotten Dr. Woett Gianotten este un specialist olandez în oncosexologie şi sexologia reabilitării fizice. De peste 35 de ani este implicat în proiec­te complexe privind sexu­alitatea şi intimitatea pacienţilor cu boli cronice, dizabilităţi fizice şi cancer. La Bucureşti a vorbit despre importanţa abordării sănătăţii sexuale a pacientului oncologic.

Care a fost mesajul pe care aţi dorit să îl transmiteţi prin prezentarea dumneavoastră?

Cel mai important este că toţi medicii şi psihoterapeuţii trebuie să întrebe despre sexualitate, pentru că pacienţii nu spun aceste lucruri fără să fie întrebaţi. Pacienţii vor ca doctorul/psihologul să iniţieze conversaţia. Iar doctorii îşi spun de multe ori: n-a menţionat nimic, deci probabil nu e nicio problemă. Nu ai de unde să ştii cât de importantă este sexualitatea pentru ei. Pentru unii, sexualitatea nu este importantă deloc, dar pentru cei mai mulţi este foarte importantă, iar în multe cupluri se poate ca sexualitatea să nu conteze aşa mult pentru pacient, ci pentru partener. Aşa că trebuie să întrebi. Dacă pacientul spune „nu“, e ok, ţi-ai făcut datoria. Dacă spune da, trebuie să continui. Ceea ce se întâmplă adesea este că pacientul spune că nu are probleme, apoi discută acasă cu partenerul şi data viitoare îţi povestesc.

Sunt diferenţe culturale în ceea ce priveşte relaţia dintre pacient şi medic? 

   Cred că România este puţin în urmă faţă de Olanda. Olandezii sunt foarte deschişi faţă de sexualitate, de mai bine de 30 de ani facem ore de educaţie sexuală încă de la nivelul gimnaziului. Toţi medicii tineri sunt foarte adaptaţi la educaţia pe teme de sexualitate şi ştiu să discute aceste subiecte. Chiar şi-aşa, nici lor nu le vine întotdeauna uşor să iniţieze conversaţia. În cazul cancerului, e foarte important şi rolul asistentelor. Oncologii, de multe ori, sunt foarte ocupaţi, iar în Olanda avem asistente specializate pe oncologie care au mai mult timp pentru discuţiile cu pacienţii.

Cum influenţează cancerul în mod specific problema sexualităţii?

   Eu lucrez şi în reabilitarea medicală cu pacienţi cu AVC, scleroză multiplă etc. În acele situaţii, boala în sine cauzează disfuncţiile sexuale. În cancer, tratamentul cauzează disfuncţiile. Chimioterapia face mult rău hormonilor, radioterapia la fel. Intervenţiile chirurgicale pot afecta nervi importanţi pentru erecţie sau pentru lubrifiere. Este un motiv în plus pentru care medicii trebuie să abordeze aceste probleme, răul făcut este responsabilitatea noastră şi trebuie să îl reparăm. 

Credeţi că pregătirea medicului ar trebui să includă cursuri speciale dedicate educaţiei pe teme sexuale? 

   Sigur, ar trebui să fie inclusă în curricula şcolii de medicină. În Olanda, avem o educaţie de sănătate sexuală foarte bună în şcoli, chiar şi în unele şcoli primare. Şi avem separat, pentru medici, cursuri speciale în facultate. În şcoala de medicină nu mai este vorba despre a accepta sexualitatea, ci de a îndrăzni să întrebi despre sexualitate. Ca profesionişti, ar trebui să fim în stare să abordăm probleme foarte intime. Le cerem pacienţilor să se dezbrace în cabinet sau la spital, le cerem să ne spună ce culoare are scaunul lor, să îşi depărteze picioarele mai mult la vizita la ginecolog. Şi acestea sunt întrebări foarte intime, aşa că de ce să nu îi întrebăm şi despre sexualitate? Acum cinci ani, ministrul sănătăţii din Olanda a susţinut un discurs foarte important pe tema sănătăţii sexuale, în faţa Parlamentului, şi a menţionat cinci piloni ai educaţiei sexuale: prevenţia sarcinilor nedorite, prevenţia abuzurilor sexuale, a bolilor cu transmitere sexuală şi HIV/SIDA, acceptarea diversităţii sexuale şi, cel de-al cincilea, plăcerea. Plăcerea este o parte foarte importantă a educaţiei sexuale. Şi este şi singurul mod prin care poţi ajunge la adolescenţi. Rezultatul politicilor noastre este că avem procente foarte scăzute de sarcini şi avorturi la adolescenţi, dar şi procente reduse ale bolilor transmisibile sexuale.

În România, medicii vorbesc doar despre cuplul heterosexual. Cel puţin la congrese. În Olanda?

   Nu, în Olanda avem o societate deschisă şi foarte pragmatică. Înainte existau destule întrebări cu privire la comunitatea gay, dar ei s-au deschis şi au format un grup important, coeziv. Când ne-am confruntat cu SIDA, comunitatea gay din Olanda a fost foarte bine organizată şi au putut preveni astfel multe boli cu transmitere sexuală, inclusiv HIV. Este un proces bidirecţional, schimbarea trebuie să vină şi dinspre comunitatea gay şi dinspre cea medicală. Acum ne învăţăm studenţii ca, înainte să facă istoricul sexual al pacientului, să îl întrebe dacă are un partener, bărbat sau femeie. E o întrebare pe care şi eu o pun inclusiv persoanelor foarte tradiţionale. De pildă, islamicilor – avem foarte mulţi în Olanda. Nu obiectează niciodată la întrebare, pentru că realizează că este parte din responsabilitatea mea să ştiu. Şi faptul că am pus întrebarea le arată că sunt respectaţi.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.