Bolile cronice netransmisibile (BCN) au un impact global, iar prevenția și managementul acestora reprezintă o adevărată provocare pentru medicina modernă. În perioada 2–3 martie a avut loc la București a șaptea ediție a congresului pe tema BCN. Manifestarea științifică a fost organizată sub atenta coordonare a prof. dr. Nicolae Hâncu și acad. Maya Simionescu.

    Au avut loc șase sesiuni, dedicate celor mai importante specialități ce se ocupă cu prevenția, diagnosticul și tratamentul bolilor cronice netransmisibile. S-au abordat subiecte din cardiologie, pneumologie, diabetologie, podiatrie, oncologie și neurologie.

NOAC, idealul în anticoagulare?

    În sesiunea dedicată cardiologiei, moderată de prof. dr. Dragoș Vinereanu (București) și prof. dr. Dan Gaiță (Timișoara), s-au abordat o serie de patologii cardiovasculare importante. Profesorul Gaiță a argumentat cu dovezi științifice importanța prevenției cardiovasculare.

    Fibrilația atrială (FA) este cea mai frecventă aritmie întâlnită în rândul populației și înregistrează o prevalență în creștere. Apariția noilor anticoagulante orale (NOAC) a determinat schimbări în terapia acestor pacienți. Profesorul Vinereanu a prezentat principalele consensuri stabilite conform ghidurilor elaborate de societățile de specialitate în FA. Aceste informații privesc nu doar cardiologul, ci și medicii de alte specialități, care, printr-un simplu gest de verificare a pulsului pacientului sau de efectuare a unei electrocardiograme, pot decela fibrilația atrială. În FA, un element extrem de important este prevenția accidentului vascular cerebral. Dacă pacientul are o valvă cardiacă mecanică sau o stenoză mitrală severă sau moderată, se recomandă administrarea de antagoniști de vitamina K (uzual warfarină). Dacă pacientul nu prezintă aceste două elemente, atunci medicul trebuie să stratifice riscul acestuia de a face un accident vascular cerebral ținând cont de scorul CHA2DS2-VASC. Pentru scorul 0 nu se recomandă tratament anticoagulant, însă pentru un scor de 1 pentru bărbați și 2 pentru femei trebuie considerat tratamentul anticoagulant, iar la un scor mai mare de 2 pentru bărbați, respectiv 3 pentru femei se indică tratamentul anticoagulant oral (trebuie evaluați eventualii factori care contraindică acest tip de terapie și se corectează factorii de risc reversibili pentru sângerare). În ultimul caz, pentru terapia anticoagulantă orală, recomandarea de clasă IA nivel de evidență B este pentru NOAC.

    Numeroase studii au demonstrat superioritatea NOAC față de anticoagulantele clasice, în cazul acestora sângerările intracraniene fiind mai puțin întâlnite. Un alt studiu efectuat de o echipă de cercetători internaționali și condus de Dragoș Vinereanu, recent publicat în revista Heart, a evaluat riscurile de apariție a accidentului vascular cerebral, a emboliei sistemice, a sângerărilor majore sau a altor evenimente negative în cazul tratamentului cu apixaban comparativ cu warfarina la pacienții cu FA ce asociau diferite disfuncții valvulare. Datele analizate au fost preluate din studiul clinic Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation (ARISTOTLE), efectuat de un grup de cercetători de la Universitatea Duke (SUA). În studiu au fost incluși 14.793 de pacienți cunoscuți cu o boală valvulară și diagnosticați cu regurgitare mitrală moderată sau severă (un număr de 3.382), regurgitare aortică (842) sau stenoză aortică (324 de pacienți). Rezultatele studiului au arătat că pacienții cu stenoză aortică și fibrilație atrială au avut un risc mai mare de a dezvolta un accident vascular cerebral sau o embolie sistemică. Eficacitatea și beneficiile apixabanului față de warfarină au fost clare în cadrul studiului, indiferent de disfuncția valvulară asociată.

    Pentru dabigatran, dozele recomandate sunt: 150 mg (în doză dublă zilnică) sau 110 mg (doză dublă zilnică) în cazul pacienților de peste 80 de ani cu un risc crescut de sângerare, cu un clearance la creatinină de 30–50 ml/min sau coadministrare de verapamil sau amiodaronă. Pentru rivaroxaban, doza recomandată este de 20 mg zilnic sau 15 mg zilnic dacă pacientul are un risc crescut de sângerare și funcție renală afectată (clearance la creatinină 30–50 ml/min). Pentru apixaban, doza este de 5 mg (doză dublă zilnică) sau 2,5 mg (doză dublă zilnică) în cazul în care pacientul are două din următoarele elemente: vârsta peste 80 de ani, greutate sub 60 kg, creatinină peste 1,5 mg. În cazul terapiei cu NOAC, un element important este reprezentat de evaluarea funcției renale, acestea fiind contraindicate la un clearance al creatininei sub 30 ml/min.

    Riscul de sângerare există chiar și în cazul terapiei cu NOAC, însă acesta este mult mai scăzut, statisticile arătând o incidență anuală de 2–3% a unor astfel de evenimente. În plus, în cazul dabigatranului, există un agent specific, idarucizumab, care inversează efectul anticoagulant al acestuia. În ciuda numeroaselor ghiduri, consensuri și studii, Dragoș Vinereanu spune că încă rămân întrebări la care, momentan, nu avem răspuns: Care ar fi durata semnificativă a fibrilației atriale? Cum ar trebui să procedăm în cazul pacienților cu funcție renală alterată (clearance la creatinină sub 30 ml/min) sau cu cei care fac hemodializă? Care este cel mai bun management în cazul cardioversiei? Care este cel mai bun management în cazul pacienților care au înlocuire cu valvă biologică sau TAVI? După ablația prin cateter a fibrilației atriale se indică oprirea terapiei anticoagulante orale?

Decizii terapeutice în valvulopatii

    În continuarea sesiunii dedicate cardiologiei, s-a discutat despre managementul valvulopatiilor. Prof. dr. Bogdan Alexandru Popescu (București) a prezentat noi recomandări și posibilități de management în cazul acestor pacienți. Încă din 2017, anumite concepte au fost revizuite în ghiduri – unul dintre acestea se referă la așa-numita „echipă a inimii”. Profesorul Popescu a vorbit despre importanța evaluării clinice a pacientului, investigarea imagistică a acestuia și o conduită integrativă. O primă patologie atinsă în cadrul prezentării sale a fost stenoza aortică. În acest caz, medicul specialist stabilește în primul rând severitatea afectării valvulare. Apoi, în funcție de aceasta, se va lua o decizie. În cazul indicației operatorii la pacienții cu stenoză aortică asimptomatică, au avut loc schimbări, dacă sunt comparate ghidurile din 2012 cu cele din 2017. În cele din urmă, o nouă recomandare (de clasă IIa, nivel C) spune că, în cazul hipertensiunii pulmonare severe (confirmată invaziv) care nu poate fi pusă pe seama altei etiologii decât boala valvulară, se indică intervenția de înlocuire a valvei. În continuarea conduitei, se impune efectuarea următoarei alegeri: TAVI (transcatheter aortic valve implantation) sau SAVR (surgical aortic valve replacement). Alegerea nu poate fi ghidată doar după scorurile de severitate.

    A doua patologie despre care a vorbit Bogdan A. Popescu a fost regurgitarea mitrală secundară. Indicațiile pentru reînlocuirea valvei au suferit modificări. Astfel, în 2017, ghidul ESC/EACTS spune că, în momentul în care revascularizarea nu este indicată, intervenția chirurgicală poate fi luată în considerare la pacienții cu regurgitare mitrală secundară severă cu FEVS sub 30% care sunt simptomatici în ciuda unui tratament medicamentos optimal, inclusiv CRT (cardiac resynchronization therapy, dacă a fost indicată), și au un risc operator mic. În plus, ghidul precizează că, în momentul în care revascularizarea nu este indicată și riscul chirurgical este mic, o procedură percutană edge-to-edge poate fi luată în considerare la pacienții cu regurgitare mitrală secundară severă cu FEVS sub 30% simptomatici în ciuda tratamentul medicamentos optimal sau a CRT (dacă este cazul) și care au obligatoriu o morfologie valvulară corespunzătoare (documentată ecocardiografic) pentru a evita efectuarea unei intervenții inutile.

    Altă problemă expusă de profesorul Popescu a fost terapia antiplachetară concomitentă la pacienții cu proteză mecanică. Ghidul din 2017 precizează că la terapia anticoagulantă orală se pot adăuga doze mici de aspirină (75–100 mg zilnic), în cazul prezenței aterosclerozei. Alte noutăți în cadrul recomandărilor din ghidul ESC/EACTS sunt cele din cazul apariției disfuncțiilor protezelor. Elementul cel mai important, a concluzionat profesorul, este că „decizia de intervenție în valvulopatii trebuie luată de o echipă multidisciplinară cu o expertiză specială în domeniul valvulopatiilor, care trebuie să țină cont de recomandările ghidurilor, dar și de particularitățile pacienților”. În special la pacienții cu risc crescut, dar și la cei asimptomatici la care trebuie evaluată posibilitatea de reparare a valvei, este necesară evaluarea de către o echipă multidisciplinară.

Autoeducația și prevenția curativă

    În 2016 a apărut ghidul european de prevenție cardiovasculară. Conform acestuia, evaluarea sistematică a bărbaților sub 50 de ani și a femeilor sub 40 de ani care nu prezintă factori de risc cardiovasculari nu mai este recomandată. Prof. dr. Dan Gaiță (Timișoara), coordonatorul național de prevenție cardiovasculară, a vorbit despre importanța prevenției și despre metodele prin care aceasta se poate realiza. Profesorul a reamintit importanța intervenției precoce și a spus că o alimentație sănătoasă reprezintă o adevărată piatră de hotar în prevenția cardiovasculară. Bolile cardiovasculare sunt responsabile de peste jumătate din mortalitatea din România, deși a fost demonstrat că 80% din acestea pot fi prevenite. Conform proiectului Karelia de Nord, din Finlanda, o intervenție populațională (încetarea fumatului, alimentație corectă, exercițiu fizic) poate duce la o scădere a mortalității coronariene. Obiectivul Organizației mondiale a sănătății (OMS) și al Federației mondiale a sănătății (WHF) pentru 2025 este reducerea cu 25% a mortalității prin boli cardiovasculare, cancer, diabet zaharat sau boli cronice respiratorii. WHF își propune reducerea cu 25% a mortalității premature prin boli cardiovasculare.

    Comunitatea locală este o problemă, a explicat prof. dr. Dan Gaiță. Primul pas ar fi educația pacienților și a medicilor, implementarea unor măsuri de prevenție, iar gradul de civilizație al populației este un element-cheie. În ciuda eforturilor personale de a urma o alimentație sănătoasă, de a face mișcare, de a merge periodic la medic, speranța de viață va fi mai mare, dar nu se va apropia de cea a populațiilor din vestul Europei, tocmai datorită gradului de civilizație. Românii trăiesc în medie mai puțin cu zece ani față de populația vest-europeană. Există trei elemente importante în lupta pentru prevenție: sistemul sanitar, produsul intern brut și mediul. Federația Română a Inimii și-a propus o serie de obiective strategice pentru a reduce povara bolilor cardiovasculare. Trebuie urmărite și aplicate recomandările ghidului european de prevenție și în România.

Fumatul la locul de muncă

    În cadrul sesiunii dedicate pneumologiei, prof. dr. Florin Mihălțan (București) a adus în discuție un subiect interesant și controversat: fumatul la locul de muncă. Fumatul, fie el activ sau pasiv, este dăunător sănătății. În ceea ce privește fumatul pasiv, nu există un grad de siguranță al expunerii la fumul de țigară. Ventilarea nu purifică aerul și nu protejează contra expunerii la fumul de țigară. Profesorul Mihălțan a arătat,
printr-un calcul matematic, cam la ce se expune un fumător care consumă un pachet de țigări pe zi: 10 inhalații per țigară x 20 de țigări pe zi rezultă 200 de inhalații zilnice. Anual vor fi 73.000 de inhalații. După 50 de ani de fumat (durata medie de viață a unui fumător fiind de 60 de ani), vor fi 3,65 milioane de inhalații.

    Aproximativ jumătate din fumătorii activi și o parte din nefumătorii expuși la fumul de țigară mor prematur. Chiar și expunerea în grade scăzute poate determina apariția bolilor. Interzicerea fumatului la locul de muncă aduce numeroase beneficii: un mediu mai sigur și mai sănătos și eliminarea fumatului pasiv. Amploarea problemei fumatului pasiv se regăsește în statistici. De exemplu, în SUA, acesta provoacă aproximativ 50.000 de decese prin boli cardiovasculare și cancer pulmonar. Stoparea fumatului, explică prof. dr. Florin Mihălțan, ar aduce multiple beneficii, începând cu efectul pozitiv pe sănătate, scăderea cheltuielilor din sistemul de sănătate și creșterea productivității la locul de muncă. De asemenea, substanțele care înlocuiesc tutunul ar trebui interzise. Acestea conțin 28 de agenți cancerigeni cunoscuți și, în același timp, cresc riscul de infarct miocardic și accident vascular cerebral.

Noua paradigmă în tratamentul diabetului zaharat

    Din cadrul programului manifestării științifice, nici sesiunea dedicată diabetului zaharat nu a fost uitată. Prof. dr. Nicolae Hâncu (Cluj-Napoca) a vorbit despre schimbarea paradigmei în tratamentul acestei patologii. Diabetul zaharat de tip 2 este o afecțiune dinamică, motiv pentru care și farmacoterapia trebuie să fie la fel de dinamică. Introducerea precoce a insulinoterapiei poate fi o strategie utilă ce înlătură efectele negative ale glucotoxicității. Glicemia postprandială reprezintă o componentă-cheie, în special când hemoglobina glicozilată (HbA1c) nu este în ținte, în ciuda glicemiei normale à jeun. Paradigma Treat to success presupune: introducerea precoce a insulinoterapiei și combinațiile secvențiale sau fixe ale agoniștilor receptorilor GLP-1 cu insulina. Combinațiile fixe au multiple beneficii, printre care și scăderea HbA1c fără un risc adițional de hipoglicemie, scădere în greutate sau menținerea acesteia și creșterea aderenței pacientului la tratament.

    Continuând acest subiect, prof. dr. Romulus Timar (Timișoara) a prezentat dovezi științifice privind beneficiile aduse de combinația fixă insulină bazală și agoniști ai receptorilor GLP-1 (cu raport 3:1 sau 2:1). Există o multitudine de clase de medicamente disponibile pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2. Pentru a gândi managementul diabetului zaharat de tip 2, trebuie să pornim de la verigile sale fiziopatologice, explică profesorul Timar. În acest sens, trebuie țintite și noile mecanisme patogenice ce au fost descoperite (se utilizează inhibitorii SGLT2, inhibitorii DPP4 sau agoniștii receptorilor GLP-1). Prof. dr. Romulus Timar a prezentat un algoritm util clinicienilor pentru un control glicemic superior: trebuie țintite ambele componente ale HbA1c, limitarea riscului de hipoglicemie, păstrarea unei greutăți optime, reducerea complexității terapiei și limitarea numărului de injectări pe zi. Respectând aceste elemente, va crește acceptabilitatea și aderența la tratament.

    Despre importanța controlului glicemiilor postprandiale a vorbit prof. dr. Cristian Serafinceanu (București). Este important de cunoscut că aproximativ 40% din pacienți ating țintele HbA1c, dar au o variabilitate glicemică crescută. Glicemia postprandială este o componentă importantă a HbA1c. De asemenea, datele din literatura de specialitate arată că glicemia la două ore postprandial reprezintă cel mai important factor de predicție a riscului cardiovascular. În plus, studii au arătat că glicemia postprandială controlată cu insulina rapidă a determinat o reducere semnificativă a riscului
cardiovascular cu 31% la pacienții cu vârsta peste 65 de ani.

Noi orizonturi în oncologie

    Despre cercetarea și medicina de precizie în cancer a vorbit prof. dr. Ioana Neagoe (Cluj-Napoca), în cadrul sesiunii dedicate oncologiei. A subliniat importanța medicinei personalizate, concept susținut încă din Antichitate, chiar de Hipocrate, conform căruia este mai important să cunoști persoana care are o boală decât boala pe care o face o persoană. Prof. dr. Ioana Neagoe a realizat un scurt istoric al terapiei în oncologie, începând de la herceptin, primul agent molecular țintit în cancer (s-a descoperit că receptorul HER2 este exprimat în exces în cazul celulelor maligne din cancerul de sân) până la noile ținte terapeutice. În tratamentele oncologice se utilizează anticorpi monoclonali, inhibitori de tirozin-kinază sau agenți intracelulari. În prezent, se efectuează studii clinice ce au drept scop descoperirea unor noi terapii în oncologie. Sunt înregistrate oficial 426 de studii pentru terapie personalizată în cancer pe site-ul ClincalTrials.gov.

Demența, o problemă de sănătate publică

    Terapia accidentului vascular cerebral (AVC) acut în România nu se desfășoară la standardele internaționale. Despre acest subiect, neajunsuri, importanța timpului în tratamentul AVC acut și ce ar trebui schimbat pentru ca pacienții să beneficieze de o îngrijire medicală corespunzătoare a vorbit conf. dr. Cristina Tiu (București). Ce înseamnă management optim în AVC? Cristina Tiu a explicat că un pacient trebuie obligatoriu spitalizat într-o unitate de AVC acut unde va fi monitorizat corespunzător și va beneficia de un tratament intervențional farmacologic sau endovascular, iar post-AVC se va realiza neuroreabilitare în cadrul unor structuri specializate. În România, în doar șapte orașe se poate realiza revascularizarea farmacologică și doar în trei revascularizarea endovasculară (date valabile pentru anul trecut, întrucât fondurile pentru tratamentul intervențional al pacienților cu AVC acut au fost reduse cu 50% în 2018).

    În România, incidența AVC este de 460 la 100.000 de locuitori. Într-un studiu efectuat în cadrul Spitalului Universitar de Urgență București, pe o perioadă de trei ani, au fost înregistrate 1.900–2.000 de AVC acute anual (aproximativ patru-cinci cazuri zilnic). Conf. dr. Cristina Tiu a demonstrat necesitatea existenței unui sistem bine pus la punct pentru acești pacienți prin prezentarea unor cazuri clinice. În cazul în care timpul scurs de la debutul AVC până la administrarea terapiei corespunzătoare a fost mai scurt, evoluția pacientului a fost favorabilă, cu recuperare completă. DTN (door to needle time) reprezintă timpul scurs din momentul în care pacientul ajunge la spital, până când primește tratamentul. Ideal este ca DTN să fie sub 50 de minute. Pentru a reduce DTN, conf. dr. Cristina Tiu a prezentat o serie de soluții: notificarea spitalului la care va fi adus pacientul cu AVC acut de către personalul din ambulanță sau administrarea tratamentului direct la CT.

    Despre bolile cerebrovasculare ca factor major de risc pentru demențe și alte tulburări neurocognitive a vorbit prof. dr. Ovidiu-Alexandru Băjenaru (București). Acestea sunt de multe ori neglijate, neexistând prevenție, deși sunt adevărate probleme de sănătate publică. Un pacient cu demență va necesita cel puțin două persoane pentru a-l îngriji. Prevenția acestor afecțiuni pornește de la cunoașterea factorilor de risc. Profesorul Băjenaru a explicat că există numeroși factori de risc pentru boala Alzheimer, unii modificabili (factori genetici, vârsta, factori vasculari precum hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, sindromul metabolic etc.). Foarte importante sunt și rezerva cognitivă, dar și cea cerebrală (structurală). Factorii de protecție sunt cei genetici, dar și educația: stilul de viață, dieta, activitatea fizică, cerebrală, dar și intervențiile farmacologice – terapia antihipertensivă, statinele etc. Momentul diagnosticului demenței este unul tardiv din punct de vedere biologic, boala fiind ireversibilă. Există o serie de modificări care preced cu câțiva ani instalarea bolii. O altă problemă este depresia, care poate să apară precoce în evoluția unei demențe, iar cea apărută post-AVC este un fenomen cu totul aparte, fiind un factor predictiv pentru apariția demenței. Hipertensiunea arterială, în mod deosebit la cei de vârstă tânără sau medie, crește riscul de deteriorare cognitivă, iar tratamentul antihipertensiv previne boala Alzheimer. Alte intervenții farmacologice precum IEC (inhibitorii enzimei de conversie) sau diureticele scad riscul de recurență al AVC și scad riscul de demență și declin cognitiv. În concluzie, demența trebuie considerată o problemă de sănătate publică, OMS adoptând un plan global de acțiune în sănătate publică pentru 2017–2025. Acesta are drept scop conștientizarea problemei și adoptarea unor planuri de acțiune pentru prevenție și suport, atât pentru pacienți, cât și pentru familiile acestora.

    Tot în cadrul sesiunii de neurologie, au fost prezentate și elemente importante despre epilepsia vasculară (prof. dr. Bogdan Ovidiu Popescu, București), probleme actuale în neurocardiologie (dr. Raluca Badea, București), neurorecuperarea și prevenția secundară post-AVC acut (dr. Delia Stanca a prezentat o parte din cercetarea efectuată sub coordonarea prof. dr. Dafin Mureșanu, la Cluj-Napoca) și evaluarea bolii ateromatoase cervico-cerebrale (conf. dr. Sorin Tuță, București).