Datele epidemiologice, mai ales cele
predictive, arată o dezvoltare explozivă a epidemiei celor patru
categorii de boli cronice netransmisibile (BCN) – bolile
cardiovasculare și cele cerebrovasculare, diabetul și obezitatea,
cancerele și bolile respiratorii obstructive. E greu de crezut că
sistemele de sănătate pot suporta costurile tratării acestor
categorii de boli, ceea ce înseamnă că „trebuie să se schimbe,
astfel încât de la o medicină reactivă, cum este cea practicată
în prezent, să dezvolte o medicină proactivă”, arăta prof. dr.
Nicolae Hâncu la Congresul Național Bolile Cronice Netransmisibile
de anul acesta (ediția a șasea), care s-a desfășurat la București
în zilele de 24 și 25 februarie.
Pentru aceasta, „s-a născut
medicina «4P», o medicină care a izvorât din analiza sistemelor
biologice și din revoluția digitală și bioinformatică”. Cei
patru P definitorii pentru acest concept sunt: predicția, prevenția,
medicina personalizată și participarea. „Această medicină s-a
născut cu câțiva ani înainte, dar acum revine tot mai stringent
în actualitate, din dorința de a o pune în aplicare”, explică
profesorul Hâncu, copreședinte al congresului, alături de acad.
Maya Simionescu.
Determinarea
metabolomică
Medicina „4P”
se bazează pe tehnicile „-omice”, bioinformatică, prelucrare
computațională, platforme pentru telefonie mobilă, biosenzori și
înregistrarea tuturor acestor date (big
data).
Această sistematizare „-omică” se bazează pe metabolomică,
proteomică, transcriptomică, genomică, dar baza este metabolomica,
cea care permite realizarea unei predicții genotipice și „-omice”,
pe lângă cea fenotipică, în cadrul fiecărei categorii de boli.
O amplă expunere despre metabolomică
în diabetul zaharat a avut acad. Doina Popov, cercetător științific
gr. I la Institutul de Biologie și Patologie Celulară „Nicolae
Simionescu”, care a arătat că metabolomica înseamnă analiza
calitativă și cantitativă a metaboliților celulari cu masa
moleculară mai mică de 2.000 daltoni, dintr-o probă biologică.
Tehnologia
metabolomicii implică cel puțin patru etape: prepararea
probei, separarea metaboliților celulari, procesarea datelor,
trasarea hărților metabolomice. Acestea formează o punte de
legătură între genotip și fenotip, oferind informații
funcționale asupra stării fiziologice a unui organism. Astfel, se
pot face determinări metabolomice în fluidele biologice, de
exemplu, sau într-un anumit organ, în condițiile standard, dar și
după apariția unei patologii, care schimbă harta metabolomică.
Această schimbare are loc foarte rapid, ceea ce înseamnă că
„imediat după ce s-a instalat o patologie, ar trebui făcută
analiza, pentru a se observa ce metaboliți au fost afectați și cum
pot fi restabiliți sau redresați spre valorile normale sau, dacă
nu mai e nimic de făcut, folosite alte căi pentru represia lor”,
a adăugat cercetătoarea.
O astfel de analiză permite
identificarea metaboliților afectați și inițierea unei terapii.
Inițierea acestor terapii determină modificări imediate ale
metaboliților înaintea apariției modificărilor biomarkerilor de
rutină, ceea ce poate conduce la descoperirea unor biomarkeri
predictivi noi. În farmacoterapie, de asemenea, se pot urmări în
lichide biologice, țesuturi sau în organite celulare efectele unor
noi medicamente și răspunsul pacientului, inclusiv metaboliții
responsabili de efecte adverse ale medicamentelor. Pe de altă parte,
metabolomica nutriției urmărește impactul diferitelor diete asupra
parametrilor metabolici.
Cererea pentru analiza metabolomică
în lume crește, metabolomica obezității fiind însă „cam de
două ori mai mult studiată în comparație cu metabolomica DZ 2”,
iar piața metabolomicii se așteaptă să atingă 2,5 milioane de
dolari în 2024, a încheiat acad. Doina Popov.
Era
„-omică” în nutriție
Despre „-omică” în nutriție se
vorbește de peste zece ani, spune dr. Anca Elena Crăciun
(Cluj-Napoca), dar apar tot mai multe date care fac ca acest subiect
să nu mai fie „o discuție SF”, ci îl aduc în practica
actuală. Încă de acum un deceniu se știa că relația dintre
componentele alimentare și tot ceea ce înseamnă „-omica” –
genomica, epigenomica, transcriptomica, proteomica sau metabolomica –
face fiecare individ unic și că trebuie extinse cunoștințele
pentru a putea defini la nivel molecular tot ceea ce se întâmplă
în organismul uman. „Un fenotip nutrițional înseamnă definirea
unui set de comportamente, gene, factori proteomici, metabolomici și
funcționali care asigură o cunoaștere în profunzime a persoanei
din fața noastră”.
Anca Elena Crăciun a detaliat pe
scurt componentele „-omicii”. Nutrigenetica, de exemplu, ajută
la o mai bună înțelegere a substratului de interacțiune dintre
nutrienți și efectul unei anumite diete. Nutrigenomica se referă
la interferența alimentației cu exprimarea genelor, dar
interacțiunea nutrient-organism poate să fie făcută și la
nivelul proteomului și la nivelul metabolomului. Transcriptomica se
referă la mecanismul de copiere a genelor și transmiterea mai
departe a informației genetice. Diferiți factori pot să
influențeze această transcriere: dieta, activitatea fizică,
alcoolul, fumatul. Aici există o problemă în ceea ce privește
accesul, pentru că „transcriptomica nu poți să o analizezi decât
în țesuturile în care această genă este transcrisă; deocamdată
cercetările sunt la nivel de țesuturi ușor de biopsiat – piele,
mușchi, țesut adipos subcutanat, eventual celule care circulă în
sânge”.
Epigenetica și
epigenomica se referă la modificarea de expresie a genelor.
Metilarea ADN-ului este cea mai frecvent studiată formă de
modificare epigenetică. Această exprimare poate să fie influențată
în perioada sarcinii și a lactației, iar restricțiile energetice
sau aportul crescut de grăsimi pot să ducă, de asemenea, la
modificări epigenetice. Cât despre proteomică, după ce genele au
fost citite și informația transmisă, ajungând la nivel efector,
proteinele exprimate într-un anumit moment pot să identifice
efectul final pe care nutrienții îl au asupra stării de sănătate.
Lipidomica se ocupă cu studiul lipidelor, un domeniu în plină
dezvoltare pentru că nu se cunosc foarte bine toate căile
metabolice. Anul acesta, a fost publicat un studiu care arată că
profilul lipidic din plasmă poate să reclasifice pacienții cu DZ
tip 2 și să facă predicția unui eveniment cardiovascular.
Foodomica se referă la tot ceea ce
studiază alimentul în sine și se află la interferența dintre
ceea ce înseamnă știința alimentului și „-omică”.
Metagenomica este un domeniu în continuă expansiune, mai ales în
ultimii ani, pentru că „în afară de celulele umane, în
organismul nostru mai există o multitudine de familii de bacterii,
iar prin metabolomică încercăm să ne dăm seama care sunt
mecanismele prin care acționează asupra stării noastre de
sănătate”.
În lumina noilor evidențe, încep
să se modifice și recomandările. De exemplu, dacă de obicei unei
persoane cu boală cardiovasculară i se recomanda o dietă săracă
în grăsimi, studiile au demonstrat că aceasta nu aducea neapărat
un beneficiu. Mai nou, se vorbește despre tipare alimentare și se
pare că dieta mediteraneană, cu ulei de măsline, nuci și alune
este cea care, din punct de vedere cardiovascular, oferă un
beneficiu mai mare decât dieta clasică săracă în grăsimi.
„Pornind de la datele genetice,
nutriționale și cu ajutorul platformelor de bioinformatică extrem
de avansate începem să înțelegem și să interpretăm mai bine
anumite lucruri, să luăm decizii ținând cont de acești factori
și să dăm la nivel populațional un sfat nutrițional, iar la
nivel de individ să facem intervenții nutriționale țintite. Și
astfel, putem aduce medicina precisă mai aproape de noi și în
beneficiul pacientului nostru”, încheie dr. Anca Elena Crăciun.
Triada
morbidă
Cancerul pulmonar este poate cel mai
de temut dintre toate tipurile de cancer. Prof. dr. Florin Mihălțan
(Institutul de Pneumoftiziologie „Marius Nasta” București) a
conturat câteva repere legate de felul în care fumatul și
obezitatea pot conduce la această afecțiune extrem de gravă.
În ceea ce privește obezitatea,
lider mondial este SUA, cu proporții endemice, 66% din populație
fiind supraponderală sau obeză. În Europa, populația
supraponderală este de 50%, iar cea obeză, 20%. Alarmant este
faptul că supraponderabilitatea și obezitatea încep să fie
prezente la grupe de vârstă din ce în ce mai mici și sunt în
creștere vizibilă la momentul trecerii de la adolescent spre adult.
La rândul său, fumatul induce
decese premature și, de asemenea, este ancorat puternic la grupe de
vârste tinere. Epidemiologic, este o evoluție diferită în țările
dezvoltate și în cele în curs de dezvoltare. „Majoritatea
fumătorilor sunt cantonați în țările în curs de dezvoltare, în
special cele mari – India, China, Pakistan”.
La pacientul obez, modificările
sistemice, în special cele legate de hiperinsulinemie și
hiperglicemie, aduc progresia tumorii și rezistență la tratament.
Influența fumatului în cancer este bine explicată: „Este o
proliferare celulară cu foarte mulți factori proinflamatori, dar și
mitotici”.
Există o relație clară
obezitate–fumat–cancer, la grupa de vârstă 18–24 de ani, unde
supraviețuirea unui pacient fumător cu cancer este mai mică decât
la pacienții nefumători de aceeași vârstă. De asemenea, este
foarte important momentul renunțării la fumat, adaugă vorbitorul.
Factori de risc cumulativi ar mai
putea fi în cancerul esofagian, unde rata de supraviețuire este
semnificativ mai mare la nefumători sau fumătorii ocazionali și la
cei cu indicele de masă corporală (IMC) normal. Mai multe studii
demonstrează că circumferința abdominală mai mare aduce un risc
crescut de cancer pulmonar la fumători și foștii fumători.
Dintre medicamentele pentru tratarea
obezității, fluoxetina poate suprima câștigul pulmonar după
sevrajul tabagic și favoriza apariția metastazelor cerebrale în
cancerul de sân, dar inhibă dezvoltarea leziunilor colonice
preneoplazice. Sibutramina are o posibilă legătură cu cancerul
hepatic, iar orlistatul blochează progresia tumorală și promovează
apoptoza, însă fără legătură cu cancerul pulmonar.
O altă variantă propusă des,
aflată în dezvoltare și la noi în țară – chirurgia bariatrică
– reduce incidența cancerului favorizat de obezitate cu 38%. În
schimb, aceste operații de bypass nu influențează incidența
cancerelor care nu au legătură cu obezitatea, „iar mortalitatea
prin cancer la cei cu bypass gastric a scăzut cu 46%”.
În concluzie, spune profesorul
Mihălțan, „avem o problemă care se cheamă sumare de doi factori
de risc – fumat și obezitate –, care se dovedesc a fi factori de
risc individuali pentru cancer; este foarte greu să-i punem împreună
și să tragem o concluzie”. Există însă un cerc vicios pe care
cei doi factori îl creează, o asociere fumat–obezitate care
influențează riscul pe diferite cancere, în special din sfera
gastrică, mai puțin pe cancerul pulmonar, dacă este privită ca o
triadă fumat–obezitate–cancer pulmonar. Dacă asocierea este
privită doar ca fumat–cancer pulmonar, lucrurile se schimbă ca
imagine. „Rămâne însă un singur semn de întrebare, dacă
absența de răspuns la această triadă și la efectele sale nu
cumva este legată de o absență de cunoștințe în domeniul
patogenic”, încheie prof. dr. Florin Mihălțan.
HTA
și tulburările metabolice
În apariția bolilor
cardiovasculare, primul factor de risc este hipertensiunea arterială
(HTA). Din păcate, nu este singura, întotdeauna lucrează cu alți
factori de risc, cum ar fi tulburările metabolice și fumatul, după
cum a încercat să demonstreze prof. dr. Maria Dorobanțu,
președinta Societății Române de Hipertensiune și coordonatoarea
studiului SEPHAR în prezentarea sa: „Este o colaborare nefastă
între HTA, tulburări metabolice, fumat și inactivitatea fizică”.
Pentru aceasta, a făcut apel la rezultatele studiului SEPHAR III,
finalizat anul trecut.
Rezultatele acestui studiu au fost
dezamăgitoare. Prevalența HTA în populația adultă a crescut,
față de ce rezultase în edițiile anterioare ale studiului, la
45%, față de 44% în 2005 (SEPHAR I) și 40% în 2012 (SEPHAR II).
Totuși, s-a notat și un aspect pozitiv: populația hipertensivă
știe acum, într-o proporție mai mare, că are boala: „Nu numai
că știe că are boala, dar se și tratează mai mult”. A crescut
proporția celor tratați, și a celor cu un control de terapie bun:
de la 19% la aproape 31%, „dar suntem departe de ceea ce vrem”.
Prevalența HTA a crescut din cauza
obezității, a consumului mare de sare și a sedentarismului, spune
Maria Dorobanțu. Mai mult, această creștere se asociază și cu
alte tulburări metabolice, în primul rând cu dislipidemii, a căror
prevalență a crescut la toate grupele de vârstă. Repartiția este
relativ diferită pe regiuni. În regiunea de sud-vest, prevalența
dislipidemiilor este de 68%. Din acest motiv, acum se derulează un
alt program, „xTEND”, „o extensie a studiului SEPHAR, în care
se face o determinare, de data aceasta pe loc, folosind testele
rapide de colesterol, trigliceride, glicemie, hemoglobina glicată și
măsurarea tensiunii arteriale”.
Prevenția
în diabetul zaharat
Revoluția digitală a permis o
vizualizare a datelor din sistemele biologice și medicale, în așa
fel încât autoritățile și managerii din sănătate să poată
lua decizii cu o ușurință mult mai mare decât până acum.
Prevenția în diabet este esențială. Sunt peste 415 milioane de
pacienți cu diabet în lume, iar previziunile arată că până în
2041 se vor depăși 640 de milioane. Și România se confruntă cu o
prevalență mare a DZ, dar și a prediabetului, arată prof. dr.
Maria Moța (Craiova). „Nu trebuie să așteptăm prediabetul,
pentru că în momentul în care diabetul a apărut, deja avem o
serie de boli macrovasculare și de complicații microvasculare a
diabetului care urmează a fi diagnosticat mai devreme sau mai
târziu: neuropatie și nefropatie”.
Până nu
demult, se discuta despre obezitate și suprapondere ca fiind factori
majori de risc ai diabetului. Rămâne valabil acest lucru, dar s-a
constatat că și populația cu greutate normală are diverse
categorii glicemice (alterarea glicemiei à
jeun,
scăderea toleranței la glucoză). E drept, la pacienții obezi,
asocierea este mai frecventă.
Norii de date personale, prezenți în
multe țări ale lumii, sunt tehnici noi analitice de interpretare a
datelor de cercetare științifice, a datelor clinice comparativ cu
datele fiecărui individ și modele de sisteme biologice, care vor
permite fiecăruia să își analizeze singur datele.
Pornind de la
aceste date, un grup de cercetători din Tübingen (Germania), care
derulează Tübingen
family study
și Tulip
study,
au arătat că cele trei fenotipuri legate de greutate nu sunt atât
de importante și discută pe larg de alte patru fenotipuri –
secreția de insulină de către celulele β, insulinorezistența,
ficatul gras nonalcoolic și grăsimea viscerală – studiind în ce
proporție pacienții cu greutate normală, suprapondere și
obezitate au asociate aceste patru fenotipuri ce prezic apariția
diabetului zaharat. „Iată deci, că și populația așa-zis
normală are o asociere, e drept într-o proporție mult mai mică, a
acestor patru fenotipuri”, explică Maria Moța: „De ce să fac
prevenție la cei cu risc înalt și să aștept ca persoanele care
au risc mai mic sau aparent nesemnificativ acum să dezvolte în timp
diabetul zaharat, când vedem că o proporție de aproximativ 30% din
populație are un risc crescut de diabet?”.
Finlandezii, primii care au efectuat
un studiu de prevenție a diabetului, spun că scade mult incidența
la cei care au urmat un program de prevenție, arătând că în 3,2
ani, cât a durat acest studiu, a scăzut incidența diabetului cu
58%. Finlanda derulează și un program de prevenție, urmare a
studiului de prevenție, și s-a constatat că persoanele care au
slăbit 5% din masa corporală și-au redus riscul de diabet cu 69%.
Boala
cronică de rinichi și diabetul
La ora actuală asistăm la o
adevărată epidemie a bolilor cronice netransmisibile, între care
și boala cronică de rinichi (BCR), spune prof. dr. Romulus Timar
(Timișoara). Prevalența BCR, în majoritatea țărilor dezvoltate,
este între 12 și 16%. „Dacă o persoană la vârsta de 30 de ani
nu are nicio boală cronică, riscul cel mai mare, după bolile
cardiovasculare, este de a face BCR”.
De obicei, epidemia BCR merge în
paralel cu epidemia diabetului zaharat. Lucrul este explicabil prin
faptul că peste 50% din stadiile finale ale BCR sunt datorate
diabetului zaharat. De altfel, diabetul zaharat și HTA sunt
responsabile de aproximativ 70% din cazurile de BCR în stadii
finale.
Boala renală cronică reprezintă,
pentru majoritatea diabetologilor și a nefrologilor, o încercare
dificilă, din cauză că de cele mai multe ori coexistă cu alte
complicații ale diabetului zaharat. DZ pare a fi unul dintre cei mai
importanți factori în apariția BCR, dar nu trebuie neglijate nici
HTA, nici istoricul familial de boală renală, spune dr. Anca Stoian
Pantea (INDBNM „N. Paulescu”, București). În prezent, sunt
peste 4,4 milioane de pacienți aflați în stadiul trei de boală
renală în SUA și peste 400 de mii în stadiul patru și cinci.
Europa păstrează o tendință ascendentă a prevalenței BCR, între
10–11% și 14%.
Există însă o diferență între
BCR apărută la pacienții cu DZ tip 1 și cea apărută la
pacienții cu DZ tip 2. La pacienții cu DZ tip 1 se știe cu
certitudine momentul în care a debutat DZ și, în 10–15 ani de la
diagnostic, este de așteptat să apară și BCR. În schimb, „de
cele mai multe ori, în momentul în care diagnosticăm DZ 2, găsim
și BCR în diverse stadii”.
Factorii de risc pentru BCR pot fi
grupați în două clase: pe de-o parte, factori modificabili, cum ar
fi controlul glicemiei, al HTA, dislipidemiei, fumatul, iar pe de
altă parte, factori nemodificabili – vârsta, sexul, rasa și
predispoziția genetică. În prevenție, „scopul nostru este de a
ne adapta și adresa în mod special factorilor de risc
modificabili”.
Prin complicațiile sale, DZ nu face
decât să agraveze statusul renal. Retinopatia diabetică poate fi
un factor de predicție și de prognostic pentru evoluția BCR,
la fel și prezența neuropatiei, a explicat Anca Pantea Stoian. De
aceea, este foarte important să se actualizeze algoritmul de terapie
a pacienților cu DZ tip 2 și BCR în funcție de rata de filtrare
glomerulară. La o rată de filtrare aflată între 30 și 60 ml/min
ar trebui adaptată medicația, cu obținerea celor mai bune ținte
ale controlului glicemic, iar la o rată de filtrare sub 30 ml/min,
ar trebui eliminată majoritatea medicației antidiabetice orale,
menținând insulina și inhibitorii de DPP-4, care nu afectează
declinul funcției renale. Menținerea unui status nutrițional
adecvat este, de asemenea, important de urmărit, mai ales prin
evitarea sindromului de wasting.
Dr. Cornelia Bala (Cluj-Napoca) a
vorbit despre alfabetizarea în sănătate. Conceptul se referă la
capacitatea unei persoane de a recepta, a trece prin propriul filtru
și a înțelege informațiile legate de starea de sănătate, astfel
încât să își poată forma propria părere, „o părere
informată”. Este vorba în primul rând de capacitatea funcțională
a persoanei de a gestiona informații legate de sănătate, dar și
de a comunica și interacționa cu echipa medicală, astfel încât
să fie capabilă să pună întrebările relevante și să și
înțeleagă răspunsurile pe care le primește. Altfel spus,
alfabetizarea în sănătate presupune capacitatea de a gestiona
critic informațiile primite, astfel încât la final să crească
gradul de participare în ceea ce înseamnă propria stare de
sănătate, fie că e vorba de prevenție, fie de boli deja
instalate. La nivelul UE, există preocupări intense în acest
domeniu. România se află printre țările în care alfabetizarea în
sănătate este destul de slabă, față de alte țări care au făcut
progrese importante din această perspectivă. Este esențial să se
acționeze în primul rând la nivel profesional, la nivelul
specialiștilor, dar ulterior acțiunea trebuie extinsă în întreaga
societate. „Nu au fost efectuate multe studii până acum, dar un
studiu de mici dimensiuni a arătat că o asemenea intervenție poate
crește calitatea vieții persoanelor pentru care se aplică
strategia”, a adăugat dr. Cornelia Bala.
