Stilul de viață și îmbătrânirea populației au făcut ca numărul
românilor diagnosticați cu cancer și cu boli inflamatorii de colon să crească
de la un an la altul. Potrivit statisticilor, cancerul de colon a ajuns al
doilea tip de cancer ca incidență și mortalitate în România. Aceasta este una
din temele aduse în atenție de Societatea Română de Colo-Proctologie (SRCP) la
Timișoara, unde a fost organizată a șasea ediție a congresului național de
coloproctologie. Personalități ale domeniului au susținut peste o sută de
prezentări – cursuri, conferințe și mese rotunde. Manifestarea a fost prezidată
de prof. dr. Marcel Tanțău, președintele SRCP, și prof. dr. Fulger Lazăr,
președinte fondator SRCP. Reuniunea a fost deschisă de două cursuri practice,
unul de chirurgie colorectală minim invazivă, celălalt de chirurgie
proctologică (mucosectomia mecanică în tratamentul bolii hemoroidale).
Invitați în capitala Banatului au fost profesori din SUA, Marea
Britanie, Franța, Germania, Austria, Turcia, Bulgaria, Serbia și Ungaria,
promotori de noi tehnici chirurgicale și metode de tratament, care au prezentat
informații la zi în ceea ce privește complexitatea patologiei colorectale,
progresele, direcțiile de dezvoltare și strategiile terapeutice. Prof. dr.
Roberto Bergamaschi (New York), expert în chirurgia colorectală minim invazivă,
a realizat o operație demonstrativă de rezecție robotică de rect la Spitalul
Județean de Urgență Timișoara. Intervenția a făcut obiectul unei transmisiuni
în direct în cadrul cursului de chirurgie colorectală minim invazivă. Prezent
la congres a fost și prof. dr. Zoran Krivokapić (Belgrad), fost președinte al
Societății europene de coloproctologie.
Prof. dr. Irinel Popescu (Institutul Clinic Fundeni) a susținut
că, pentru patologia colorectală, este nevoie de o supraspecializare a
medicilor: „lucrurile au devenit mai sofisticate, în timp ce soluțiile
tehnologice sunt din ce în ce mai avansate“. În România există dorința de a
introduce o astfel de supraspecializare pentru chirurgii generaliști. Prof. dr.
Marcel Tanțău (Cluj-Napoca) a pledat, la rândul său, pentru rolul
gastroenterologilor, arătând că, detectat precoce, cancerul de colon are o rată
de supraviețuire de peste 95%, fiind deci nevoie de un program de screening.
Complicațiile cancerului de colon stâng
Pornind de la experiența clinicii de chirurgie a Spitalului
Clinic de Urgență București, prof. dr. Mircea Beuran, președintele Societății
Române de Chirurgie, a prezentat o analiză a factorilor prognostici pentru
morbiditate și mortalitate perioperatorie, precum și rezultatele oncologice pe
termen lung la pacienții cu cancer de colon stâng operat în urgență. Pe
parcursul ultimilor cinci ani, în clinica pe care o conduce s-au operat 620 de
cazuri de cancer de colon stâng, din care 275 în urgență. Complicațiile au fost
ocluzia intestinală (74,5% din cazuri), hemoragia digestivă inferioară (20%) și
perforația (5,5%). Comparativ cu cazurile operate electiv în clinică, nu au
fost diferențe semnificative privind vârsta medie a pacienților sau repartiția
pe sexe. Durata spitalizării a fost cu patru zile mai lungă pentru pacienții
operați în urgență comparativ cu cei operați electiv. În ceea ce privește
stadializarea bolii, majoritatea cazurilor ajunse în urgență au fost în
stadiile trei sau patru. Cu toate că anastomoza primară a fost efectuată cu
preponderență, în urgență s-au efectuat un procent mai mare de rezecții tip
Hartmann și colectomii subtotale sau totale cu anastomoză primară. Rata
complicațiilor postoperatorii a fost mai mare la pacienții operați în urgență
(32,4% vs. 20,3%), cu o frecvență mai mare a complicațiilor severe. De
asemenea, mortalitatea postoperatorie a fost mai mare în grupul operat în
urgență (3,6% vs. 1.8%), chiar dacă analiza curbelor de supraviețuire la 36 de
luni nu a arătat diferențe semnificative statistic între pacienții operați în
urgență și cei operați electiv. Rata fistulei de anastomoză nu a diferit
semnificativ între cele două grupuri.
Prof. dr. Mircea Beuran a subliniat că principalele studii
internaționale, cu nivel de evidență ridicat, susțin modul de abordare a
pacienților cu cancer de colon stâng complicat din Spitalul Clinic de Urgență
București. Tumorile de colon ocluzive sunt localizate în 63% din cazuri la
nivelul colonului stâng. Cu toate că dimensiunile tumorii nu sunt mai mari (3,7
cm vs. 5,4 cm), rata de invadare a ganglionilor limfatici regionali este
semnificativ mai mare (66,9% vs. 42,4%). Dacă pentru tumorile de colon drept nu
există controverse, recomandându-se hemicolectomie dreaptă cu excizia completă
a mezocolonului și ligatura vasculară centrală, în tumorile de colon stâng
ocluzive există diferențe importante între centrele internaționale. Pentru a
sublinia rolul anastomozei primare în chirurgia de urgență, profesorul Mircea
Beuran a prezentat rezultatele unui studiu publicat în Journal of the
American College of Surgeons, în care rata de apariție a fistulei a fost de
6% pentru anastomozele ileocolice și de 6,1% pentru anastomozele colocolice
efectuate în urgență pentru cancerul de colon drept și, respectiv, stâng.
Conform ghidurilor internaționale, în prezent nu mai este recomandată
intervenția în trei timpi pentru cancerul de colon complicat, iar intervenția
de tip Hartmann (în doi timpi) trebuie rezervată pacienților cu risc
chirurgical și anestezic crescut.
În continuarea prezentării, au fost subliniate rata scăzută de
reintegrare a tranzitului intestinal după rezecția Hartmann. Astfel, o evaluare
din 2009 a utilizării acestei rezecții în Anglia a arătat că 72,5% din cele
efectuate în urgență au avut ca indicație o boală benignă și 69% din cele
efectuate electiv au avut ca indicație malignitatea. Doar în 23,3% din cazuri
tranzitul intestinal a fost reintegrat după aceste rezecții Hartmann. A fost
subliniată și rata semnificativă de complicații după intervențiile de
reintegrare a tranzitului intestinal după rezecțiile Hartmann, complicații care
ajung până la 44%. Vorbitorul a subliniat importanța calculării riscului
anestezic și chirurgical al pacientului, cu efectuarea anastomozei primare în
majoritatea cazurilor (eventual cu ileostomă de protecție), rezervând rezecția
Hartmann doar cazurilor cu un status fiziologic profund alterat.
A fost prezentat și rolul stenturilor colonice în faza acută a
ocluziei intestinale, acestea oferind posibilitatea echilibrării statusului
fiziologic al pacientului și rezecția electivă a tumorii. Conform unei
metaanalize din 2013, rata anastomozei primare este mai mare la pacienții
stentați și operați electiv decât la cei operați în urgență (64,9% vs. 55%). Cu
toate acestea, rata succesului clinic a fost mai mare la pacienții operați în
urgență (99% vs. 52%), ceea ce subliniază că stenturile sunt indicate la
pacienți bine selectați, în centre specializate cu echipe multidisciplinare
performante.
Neoplasmele de colon stâng operate în urgență se asociază cu un
prognostic nefavorabil, din cauza biologiei tumorale și a statusului
pacientului, dar adresarea cazurilor către centre cu experiență în chirurgie
colorectală de urgență oferă rezultate oncologice pe termen lung similare
chirurgiei elective.
Tratamentul cancerului rectal jos situat
Odată cu introducerea ca standard operator a rezecției totale de
mezorect, recidivele locale în cancerul rectal au scăzut semnificativ. Prof.
dr. Constantin Copotoiu (Tg. Mureș) a arătat că, în ultimii 20–30 de ani,
activitatea chirurgicală s-a concentrat pe conservarea fiziologică și anatomică
a sfincterului anal, fără să neglijeze problemele oncologice.
Managementul chirurgical al tumorilor jos situate presupune în
primul rând o cunoaștere exactă a tipului tumorii, de aceasta depinzând și
intervenția chirurgicală adoptată. Intervenția, în cazul unei tumori supraanale
(situate la mai mult de 1 cm față de inelul anorectal și la peste 2 cm de linia
dințată), constă în rezecția abdominală joasă, cu anastomoză coloanală și
conservarea sfincterelor. Pentru tumorile juxtaanale (sub 1 cm de inelul
anorectal și sub 2 cm de linia dințată), se recomandă rezecția parțială
intersfincteriană, iar, când este cuprins și sfincterul intern, se face
rezecția totală a sfincterului intern. Tumorile transanale, cu infiltrarea în
întregime a aparatului sfincterian, vor fi abordate printr-o rezecție
abdominoperineală.
Dimensiunile tumorii sunt definitorii pentru strategia de urmat.
Astfel, pentru T2 supra- sau juxtaanal, tratamentul chirurgical este de
conservare a sfincterului anal, fără radiochimioterapie. Dacă însă tumora este
intraanală, primul pas este radiochimioterapia, apoi chirurgia conservatoare.
Tumorile T3 și T4 necesită mai întâi tratament neoadjuvant, o examinare
imagistică prin rezonanță magnetică la o lună după tratament și doar după aceea
se decide tehnica operatorie.
Endoscopia în bolile inflamatorii
În cadrul sesiunilor rezervate gastroenterologiei, s-a discutat
foarte mult despre cum morbiditatea și mortalitatea prin cancer de colon ar
putea fi înjumătățite în România printr-un program de screening prin
colonoscopie. Prof. dr. Marcel Tanțău arată chiar că, deși Parlamentul a votat
o lege privind screeningul cancerului de colon, programul nu a fost niciodată
bugetat.
Recent, la București, conf. dr. Patriciu Achimaș-Cadariu,
ministrul sănătății, anunța că, odată cu aprobarea planului național integrat
de control al cancerului, se va lansa un program-pilot de screening în câteva
regiuni ale țării. „Probabil, se va face un screening printr-un test de
sângerare ocultă la populația la risc, cei peste 50 de ani“, afirmă profesorul
Tanțău, pentru că sunt puține centre care efectuează colonoscopie de reală
calitate pentru screening.
Prof. dr. Simona Bațagă (Tg. Mureș) a vorbit despre modalitățile
de screening, iar prof. dr. Daniela Dobru (Tg. Mureș) despre îmbunătățirile
tehnice ale endoscoapelor în diagnosticul leziunilor incipiente digestive,
referindu-se la progresele din domeniu, în primul rând prin trecerea de la
rezoluția standard la HD.
Prof. dr. Marcel Tanțău a prezentat rezultatele unui studiu
realizat în cadrul Institutului Regional de Gastroenterologie și Hepatologie
„Prof. dr. O. Fodor“ Cluj-Napoca, privind monitorizarea pe termen lung a
polipilor. Principalele observații din 20 de ani analizați sunt că polipii
devin mai frecvenți pe partea dreaptă, mai frecvenți la tineri și ceva mai
agresivi.
Prof. dr. Cristian Gheorghe (Institutul Clinic Fundeni) a vorbit
despre abordul adenoamelor dificile ale colonului prin mijloace endoscopice.
Dacă în trecut criteriile privind polipectomia endoscopică contraindicau
îndepărtarea polipului care traversează două pliuri haustrale, în prezent
aproape toții polipii sunt rezecați endoscopic. Atunci când polipii au
dimensiuni mari (peste 2 cm), este indicată rezecția în etape. Evaluarea
chirurgicală rămâne și ea valabilă în cazurile în care leziunile au aspect
sugestiv de invazie submucozală. Polipii plați și sesili de 10–15 mm au
indicație de rezecție endoscopică mucozală, prin utilizarea microprocesorului
pentru curent controlat, iar cei de dimensiuni mari se îndrumă de obicei către
un centru terțiar cu experiență. Complicațiile rezecției sunt hemoragia (în
1,4% din cazuri) și perforația (0,3%).
Proctologie
Prof. dr. Eftimie Miuțescu (Arad) a discutat despre programul de
pregătire a medicilor rezidenți în gastroenterologie, făcând comparație între
ceea ce se întâmplă în Franța și în România. În Franța, arată acesta, se poate
face foarte ușor proctologie, pentru că există secții clinice de profil, în
timp ce România nu are asemenea centre în care rezidenții să se formeze.
Semnalul pe care medicul arădean a încercat să îl dea participanților este că
în România ar trebui să existe un centru care să rezolve problemele mari, cum
ar fi de exemplu fistulele complexe. Pentru ca un chirurg să poată căpăta
experiență, trebuie să aibă un anumit număr de cazuri pe an, ceea ce numai cu o
asemenea organizare ar fi posibil.
Despre patologia hemoroidală a vorbit dr. Adrian Cătinean
(Cluj-Napoca), comparând ligatura elastică hemoroidală cu o tehnică modernă,
ligatura tisulară bipolară. Aceasta din urmă permite tratarea pachetelor
hemoroidale interne, care nu au inervație, ceea ce micșorează disconfortul
pacientului. În acest caz, se folosește un electrocauter cu radiofrecvență, un
dispozitiv care prinde vasul din peretele anal deasupra pachetului hemoroidal
propriu-zis; prin generarea unei temperaturi de 55°C, se produce o tromboză în
interiorul vasului hemoroidal.
Chirurgie minim invazivă
Asociația Română de Chirurgie Endoscopică (ARCE) a organizat un
simpozion cu privire la posibilitățile de diminuare a fistulei anastomotice în
chirurgia colorectală. Discuțiile s-au axat pe modificările tehnice care permit
extinderea disecției la nivelul colonului proximal, coborârea unghiului splenic
al colonului și mijloacele de sutură mecanică cele mai eficiente. „Staplerele
de sutură mecanică se folosesc de trei decenii, dar în ultimii doi ani s-au
făcut progrese în ceea ce privește strângerea țesuturilor și controlul
electronic al acestora“, explică prof. asoc. dr. Cătălin Copăescu, președintele
ARCE.
Au mai fost abordate subiecte privind tehnicile importante de
chirurgie transanală, precum și extinderea disecției pentru cazurile de cancer,
cu evidarea ganglionilor în profunzimea originilor. „Noi căutam beneficiul
oncologic, iar tehnologia de astăzi ne-o permite – vezi mai bine ceea ce faci,
vei face mai bine ceea ce vezi; chirurgia asistată video și intermediată
computerizat face parte din viața noastră“, a adăugat medicul Copăescu.
Un alt simpozion organizat de ARCE, SRCP și Societatea Română de
Endoscopie Digestivă, a vizat îmbunătățirea rezultatelor tratamentului
patologiei colorectale. S-a discutat despre valoarea chirurgiei robotice,
tehnicile robotice de tratament, tehnicile endolumenale, îmbunătățirea
rezultatelor funcționale de după astfel de intervenții chirurgicale,
rezultatele la distanță atunci când se realizează intervenții chirurgicale
pentru colite ulcerative, rezultatele restabilirii continuității digestive după
operațiile Hartmann, după anusul iliac realizat în urgență, operații radicale
de sigmoidectomie laparoscopică, tratament al endometriozei colorectale.
