Newsflash
Diverse

Temele clinice i-au pus la lucru pe cardiologi

de Dr. Larisa IONESCU-CĂLINEŞTI - iun. 11 2015
Temele clinice i-au pus la lucru pe cardiologi
    Începutul lunii mai a reunit cardiologii la Sibiu, la Conferinţa naţională a grupurilor de lucru ale Societăţii Române de Cardiologie (SRC). Anul acesta, organizarea a aparţinut grupurilor de aritmii, cardiologie pediatrică, ecocardiografie, hipertensiune arterială şi, respectiv, insuficienţă cardiacă. Debutând cu un curs de electrocardiografie pentru asistentele din unităţile coronariene, organizat de grupul de lucru de aritmii, electrofiziologie şi dispozitive implantabile şi grupul de lucru de cardiologie de urgenţă, conferinţa a fost urmată de Simpozionul internaţional de cardiomiopatie hipertrofică. Sesiunile au cuprins conferinţe, cazuri clinice comentate, dar şi întâlniri ale grupurilor de lucru non-organizatoare.
    Conferinţele din cadrul grupului de aritmii au prezentat noutăţi în stimularea cardiacă: evoluţia sistemelor de pacing de la primul stimulator la purtător în 1958 până la cele mai noi sisteme de pacing leadless implantabile, tratamentul cu dispozitive al insuficienţei cardiace, explantarea sondelor dispozitivelor cardiace implantabile. Numărul în creştere al stimulatoarelor implantate anual (250.000 în Europa) necesită un număr mare de specialişti şi o monitorizare permanentă a pacienţilor. S-au urmărit creşterea duratei de funcţionare a bateriilor, autoprogramabilitatea, memoria, obţinerea de dispozitive sigure la efectuarea IRM. În prezent există studii clinice cu sistemele de pacing leadless total implantabile, dar este nevoie de siguranţă în practică, complicaţiile embolice limitând utilizarea acestor tipuri de dispozitive. Pe lângă efectul de pacing, implanturile pot avea senzori ce înregistrează endocavitar semnalele fonoacustice şi impedanţa transtoracică, putând servi la monitorizarea insuficienţei cardiace. Odată cu înmulţirea numărului de implanturi, creşte şi necesitatea extragerii transvenoase de stimulatoare, procedură complexă, cu indicaţii ferme şi grevată de riscuri pentru pacient, inclusiv de deces. Manevra se realizează de personalul antrenat şi cu experienţă. Principala indicaţie este infecţia; în 2003, creşterea numărului de implanturi cu 49% a dus la creşterea spitalizării pentru infecţii.
    Sesiunile grupului de lucru de hipertensiune au dezbătut afectarea de organe-ţintă (creier, cord, rinichi), metode de diagnostic şi actualităţi în terapia HTA. De remarcat importanţa determinării profilului tensional al pacientului prin măsurări la domiciliu şi impactul prognostic al variabilităţii TA ca predictor de evenimente cardiovasculare independent, alături de pattern-ul de tip non-dipper şi de încărcătura presională (procentul de valori peste 140/90 mm Hg), parametri ce pot fi evaluaţi prin măsurarea automată a TA ambulatorii pe 24 de ore (ABPM). Există o asociaţie semnificativă între valorile TA şi leziunile substanţei albe cerebrale, declinul cognitiv şi demenţa la vârstnic fiind corelate cu valorile ridicate ale TA la vârstă medie. Riscul de boală renală terminală creşte odată cu creşterea valorilor tensionale. În terapeutica antihipertensivă tratamentul trebuie individualizat şi momentul administrării medicaţiei este important, putând fi determinat în urma măsurătorilor la domiciliu sau ABPM.
    În cadrul sesiunii comune SRC–SRCCV (Societatea Română de Chirurgie Cardiovasculară), s-au prezentat abordări moderne în insuficienţa cardiacă (IC). Deşi IC este considerată clasic o boală ireversibilă cu prognostic vital mai prost decât al cancerului, terapiile moderne pot determina revers-remodelare ventriculară, termen introdus în urmă cu 20 de ani, acţionând asupra histologiei şi performanţei ventriculare. Astfel, terapii medicamentoase (blocada SRAA, beta-blocada, donori de NO, hidralazina), resincronizarea, modalităţi mecanice celulare, genice, tratarea apneei în somn, efortul fizic controlat au dovedit efect de remodelare inversă. Unele medicamente acţionează împotriva fibrozei miocardice (spironolactona, eplerenona, IECA, sartanii, sildenafilul), altele nu (inhibitorii TNFα, antagoniştii de endotelină, blocantele de calciu, statinele). Revers-remodelarea survine la o treime din pacienţi şi constituie un factor de prognostic bun – aceştia au supravieţuire la doi ani şi pe termen lung mai bună faţă de ceilalţi. Evaluarea rezervei contractile la pacientul insuficient de cauză ischemică este importantă pentru prognosticul pacienţilor; în prezenţa ei, se pot aplica intervenţii chirurgicale; în lipsa ei, singura intervenţie este transplantul cardiac. La fiecare internare a unui pacient cu insuficienţă cardiacă se tratează, de fapt, congestia, nu rezerva cardiomiocitară. Deoarece rezerva contractilă este limitată de rezerva de flux coronarian, ea trebuie evaluată prin metode multimodale: SPECT, IRM, testul de stres la dobutamină. În tratamentul insuficienţei mitrale (IM) funcţionale, tratamentul medical corect la dozele recomandate este crucial: IECA, beta-blocante, spironolactonă, reducerea TA între 110 şi 120 mm Hg, la care se adaugă, după caz, resincronizarea, ablaţia pentru fibrilaţia atrială. În condiţii de selectare corectă a pacienţilor, terapia chirurgicală a IM funcţionale este net superioară inserţiei MitraClip.
    Determinarea aterosclerozei subclinice prin diferite metode imagistice – ecografie carotidiană, rigiditate aortică etc. – îmbunătăţeşte predicţia riscului cardiovascular. La hipertensivi, ateroscleroza subclinică este evaluată cu indici de ABPM. Aprecierea corectă a rigidităţii arteriale prin măsurarea vitezei undei pulsatile PWV se face la valori normalizate ale TA: conceptul de rigiditate izobarică. Un test fiabil la îndemâna oricărui cabinet este indicele gleznă-braţ (ABI), care trebuie făcut la toţi pacienţii hipertensivi. S-au dezvoltat noi metode imagistice pentru vizualizarea plăcii de aterom: tomografia prin coerenţă optică – histologie virtuală OCT, IRM, tomografia prin emisie de pozitroni PET, PET-CT, PET-IRM, near-infrared spectroscopy (NIRS), time-resolved fluorescence spectroscopy (TRFS). Se derulează studii de fază III cu inhibitori de PCSK9 – evolocumab, alirocumab, anticorpi monoclonali cu rol în regresia plăcii de aterom şi reducerea hipercolesterolemiei aterogene.
    Supravegherea epidemiologică a factorilor de risc nu este suficientă pentru a realiza o prevenţie eficientă: cunoştinţele acumulate trebuie aplicate în practică. La nivel european, s-a recunoscut necesitatea elaborării de ghiduri de prevenţie specifice fiecărei naţiuni în parte, date fiind particularităţile etnice şi culturale. Astfel, s-a dovedit că diagrama SCORE apreciază diferit riscul cardiovascular: în Rusia modelul a subestimat numărul de evenimente cardiovasculare, iar în Cehia şi Polonia a supraestimat. Există o preocupare permanentă pentru estimarea cât mai fidelă a riscului cardiovascular total; dintr-o multitudine de markeri, ABI – care detectează ateroscleroza subclinică – este uşor de determinat şi de implementat în practică. Exerciţiul fizic, eliminarea fumatului şi alimentaţia sănătoasă rămân ţintele principale ale modificării stilului de viaţă. Pe lângă factorii de risc tradiţionali, se iau în considerare factori psihologici (anxietatea şi depresia) şi factori de mediu. Studii de cohortă au dovedit că poluarea aerului şi zgomotul de trafic autostradal sunt în relaţie directă cu indici de ateroscleroză subclinică şi cu riscul de moarte subită şi afectare coronariană fatală. Deşi studii ca IBIS-4 arată că doze mari de statine scad volumul plăcii de aterom, importanţa în prevenţie a reducerii drastice a LDLc cu statine a fost supraestimată. Creşterea HDLc nu s-a dovedit utilă în prevenţie. În ceea ce priveşte hipertensiunea ca factor de risc cardiovascular, studiul intervenţional Symplicity HTN-3 nu a arătat o reducere semnificativă a TAs la pacienţi cu HTA rezistentă trataţi prin denervare renală. Ca perspective de viitor, există o tendinţă de adâncire a diferenţelor de mortalitate cardiovasculară între ţările europene. Nu întâmplător, în Europa se investeşte mult mai mult în studii clinice decât în prevenţie.
    Pe lângă permanenta perfecţionare a ecocardiografiei, aplicarea metodelor imagistice în cardiologie permite adesea înlocuirea investigaţiilor invazive şi exhaustive, fiecare tehnică aducând elemente importante de diagnostic şi prognostic. Imagistica multimodală este centrată pe pacient şi presupune aplicarea tehnicilor de IRM şi CT cardiac, angio-CT coronarian alături de ecocardiografie transtoracică şi transesofagiană, TDI etc., în funcţie de patologia explorată.

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe