Newsflash
Diverse

Terapii ritmate

de Dr. Maria DRAGOTĂ - iul. 4 2014
Terapii ritmate
Desfăşurarea ritmică a majorităţii funcţiilor biologice este o proprietate fundamentală a materiei vii, decelabilă la toate nivelurile sale de organizare, iar studiul fenomenelor fiziologice periodice şi a modelelor comportamentale repetabile a devenit o necesitate, concretizată prin cronobiologie.
Noutăţile cronobiologiei au fost prezentate la a 28-a conferinţă a Societăţii Internaţionale de Cronobiologie (ISC), organizată recent la Bucureşti în colaborare cu UMF „Carol Davila“, Academia de Ştiinţe Medicale, Ministerul Sănătăţii şi Colegiul Medicilor din România. Au fost acceptate 62 de cercetări originale de la participanţi din 16 ţări: Brazilia, China (ţara organizatoare a viitoarei conferinţe, în 2016), Danemarca, Franţa, Germania, India, Italia, Marea Britanie, Mexic, Polonia, Rusia, Slovacia, Spania, Tunisia, Ucraina şi România.   
 
 
 
„Dirijorul central“

   Manifestarea a fost precedată de a doua conferinţă naţională a Societăţii Române de Cronobiologie (SRC). Prof. dr. Ion Bruckner a discutat despre sistemul de menţinere a ritmului biologic circadian şi sistemul cardiovascular. Multe cercetări referitoare la dezvoltarea ontogenetică a sistemului oscilator susţin ipoteza că dezvoltarea schemei temporale a somnului este înnăscută, ca parte a schemei temporale a speciilor, iar „antrenarea“ ritmurilor, care se dezvoltă iniţial ca oscilaţii libere, independente, apare în momentul maturării diverselor organe senzoriale şi ale sistemului nervos central. „Dirijorul central“ este reprezentat de nucleii suprachiasmatici, caracterizaţi ca pacemakere cu oscilaţii autoîntreţinute; ei primesc informaţia temporală din mediu şi ajustează, în concordanţă, schema temporală a oscilaţiilor lor. Nucleii suprachiasmatici conţin multe neuropeptide: vasopresină, peptid intestinal vasoactiv, somatostatină, substanţa P, hidroxitriptamină, peptidul cardioexcitator, colecistokinină. După medierea nervoasă şi neurohormonală, informaţia temporală e transmisă la oscilatorii secundari (nuclei hipotalamici, pineală), care prin oscilaţiile proprii şi mediatori realizează sincronizarea oscilatorilor terţiari – sisteme de la nivelul ţesuturilor periferice.
   Dr. Adina Ghemigian a relevat conexiuni între tulburările sistemului circadian şi sindromul metabolic. Ritmurile circadiene controlează şi coordonează aproape toate funcţiile organismului: activitatea cardiacă, tensiunea arterială, secreţia hormonală şi digestivă, consumul de oxigen şi procesele metabolice. La nivel sistemic, homeostazia metabolică se bazează pe un timing circadian exact ce asigură o concordanţă între procesele fiziologice locale şi cerinţele energetice diferite de-a lungul ciclului activitate-repaus. Semnalele provenite de la pacemakerul central sau de la oscilatorii locali (ficat, ţesut adipos, muşchi) controlează expresia ritmică a genelor implicate în procesele metabolice. Relaţia sistem circadian–metabolism e una reciprocă; o serie de metaboliţi (glucoză), hormoni (leptină, grelină, insulină, adipokine), precum şi comportamentul alimentar pot influenţa ritmurile circadiene. Studii clinice recente indică implicarea tulburărilor sistemului circadian prin intervenţia unor factori de mediu (munca în ture, creşterea iluminatului artificial etc.) sau genetici (defecte ale genelor oscilatorilor) în apariţia sindromului metabolic. Se constată o creştere a obezităţii sau a tulburărilor metabolismului lipidic şi glucidic prin desincronizarea ritmului ritm-veghe de cel alimentar. În plus, tulburările homeostaziei energetice asociate obezităţii şi aportului alimentar bogat în lipide influenţează negativ sistemul circadian, declanşându-se un cerc vicios.
   Au mai fost discutate date recente privind cronoterapia cancerului, a hipertensiunii arteriale, a ulcerului gastroduodenal ş.a.

 

Clujeanul din Minneapolis

 

   Reuniunea ISC a debutat cu o sesiune „In memoriam“ dedicată unor personalităţi în domeniu. Figură emblematică a cronobiologiei mondiale, prof. dr. Franz Halberg (1919–2013) a fost evocat de conf. dr. Horia Bălan, preşedintele SRC şi al comitetului de organizare a conferinţei. Socotit unul din întemeietorii cronobiologiei moderne, Halberg s-a născut în România şi s-a format la Facultatea de Medicină din Cluj, ajungând ulterior profesor şi director al Laboratorului de cronobiologie de la Universitatea din Minessota (SUA). În anii ’50 a introdus în uz cuvântul circadian. Într-o jumătate de veac de activitate în cronobiologie, a publicat peste 3.400 de lucrări ştiinţifice, iar meritele i-au fost recunoscute pe diverse meridiane: nominalizarea de două ori la Premiul Nobel pentru medicină, acordarea titlului de doctor honoris causa al facultăţilor de medicină din Montpellier, Ferrara, Tiumen, Brno, Moscova; membru de onoare în Leibnitz Society, International Academy of Science, Academia Română şi Academia de Ştiinţe Medicale. Iată câteva din ideile sale: există ritmicităţi ale bolilor şi diferenţele legate de ritmicitate pot face distincţia dintre viaţă şi moarte, inclusiv din punctul de vedere al tratamentului, nu doar al incidenţei bolilor; viaţa înseamnă variabilitate, iar a trata după ce arată limbile ceasului este o greşeală, trebuie să tratăm după timpul biologic.
   Dr. Diana Loreta Păun a vorbit despre prof. dr. Erhard Haus (1926–2013), discipol al lui Franz Halberg, la Minessota, dar şi prieten apropiat şi colaborator al cercetătorilor de la Institutul de Endocrino­logie „C. I. Parhon“ din Bucureşti. Cei doi, Halberg şi Haus, au murit la distanţă de câteva zile unul de celălalt (9 iunie, respec­tiv 14 iunie), congresul ISC de la Bucureşti come­morând astfel tre­ce­rea unui an de la dispariţia celor doi înte­meietori ai domeniului.

 

Reglarea circadiană a tensiunii arteriale

 

   Prof. dr. Francesco Portaluppi (Ferrara), preşedintele ISC, a discutat despre reglarea circadiană a presiunii sanguine în condiţii normale şi de hipertensiune arterială. Variaţiile ciclice în activitatea sistemului nervos autonom joacă un rol important nu doar în determinarea procesului somn-trezire, ci şi în medierea influenţei somnului şi conştienţei asupra funcţiei cardiovasculare. Răspunsurile de feedback la stimulii din mediu pot sincroniza sau masca ritmicitatea endogenă a diferitelor componente ale sistemului cardiovascular. Adaptarea imediată a sistemului cardiovascular la cererile mediului este modulată de responsivitatea circadiană dependentă de timp a oscilatorilor biologici. Există un echilibru fiziologic temporal între tiparele neuroumorale ale controlului tensiunii arteriale, păstrat şi în hipertensiunea arterială esenţială necomplicată; acesta dispare frecvent în formele complicate şi secundare de HTA, în care au fost găsite alterări în profilul circadian al TA. Aceste informaţii pot contribui la o mai bună înţelegere a patofiziologiei şi terapiei modificărilor tensiunii arteriale.
   Prof. dr. Rámon Hermida (Vigo) a subliniat valoarea prognostică a monitorizării clinice şi ambulatorii a TA pentru predicţia riscului de DZ, relevată de studiul prospectiv MAPEC (monitorizarea ambulatorie a TA şi a evenimentelor cardiovasculare), ce a inclus 2.656 de subiecţi fără diabet, cu HTA, urmăriţi în medie timp de 5,6 ani. Din aceştia, 190 au dezvoltat diabet. Valoarea TA sistolice medii nocturne (şi nu a celei diurne) este un marker prognostic semnificativ şi independent al apariţiei diabetului zaharat. Alterarea reglării TA nocturne, frecventă în DZ, pare să preceadă diabetul mai degrabă decât să fie consecinţa acestuia. TA sistolică medie nocturnă poate fi o ţintă terapeutică pentru reducerea riscului de dezvoltare a DZ. Mai important, scăderea TA şi administrarea tratamentului antihipertensiv seara, la culcare, nu dimineaţa, au fost cei mai importanţi predictori independenţi ai reducerii riscului de apariţie a DZ.
   Tot studiul MAPEC a arătat că, la pacienţii cu HTA non-dia­betici, ingestia a cel puţin un medicament antihipertensiv la culcare, com­pa­rativ cu ingestia tuturor medica­men­telor la tre­zire, a dus la îmbunătăţirea controlului TA ambulatorii şi a redus marcat prevalenţa apariţiei diabetului. Tratamentul HTA la culcare reduce semnificativ riscul apariţiei DZ comparativ cu administrarea convenţională dimineaţa, independent de clasa de medicamente antihipertensive utilizate. Blocanţii de renină-angiotensină sunt superiori altor tratamente pentru reducerea riscului de DZ, când medicaţia antihipertensivă e administrată la culcare.
   De asemenea, prof. dr. R. Hermida a prezentat rezultatele proiectului Hygia, ce a cuprins 12.765 de pacienţi, din care 2.954 cu DZ şi 3.227 cu boală cronică renală. Studiul a evaluat prospectiv valoarea prognostică a monitorizării ambulatorii a TA plus influenţa momentului administrării tratamentului antihipertensiv asupra rezultatelor cardiovasculare, cerebrovasculare şi renale. TA medie în timpul somnului (nu în timpul zilei) este un predictor independent al evenimentelor cardiovasculare. Subiecţii cu TA mare în timpul somnului au risc crescut de boală cardiovasculară, independent de măsurătorile TA în timpul zilei. Aşadar, dacă două persoane au aceeaşi TA nocturnă, au acelaşi risc cardiovascular, nu contează valoarea TA diurne; dacă au aceeaşi TA diurnă, cel cu TA nocturnă mai mare are şi risc cardiovascular mai crescut. Datele indică o asociere puternică a modelului în care TA nu scade în timpul nopţii în DZ cu prezenţa bolii cronice de rinichi, vârsta înaintată, controlul slab al glicemiei şi obezitatea centrală.

 

De la performanţă la desincronizare

 

   Tema abordată de prof. dr. Frida Marina Fisher (São Paulo) a fost „Tinerii la muncă: impactul ciclului somn–trezire, somnolenţa şi starea de bine“. America Latină şi regiunea caraibiană au aproximativ 108 milioane de tineri cu vârsta între 15 şi 24 de ani; din aceştia, 37,2 milioane doar studiază, 35,3 milioane numai muncesc, iar 13,3 mi­lioane lucrează şi studiază concomitent. Munca le oferă beneficii precum calificare profesională, venituri, indepen­denţă financiară parţială şi sentimentul de responsabilitate, dar există şi consecinţe negative ale intrării precoce pe piaţa muncii. Studiile au subliniat dificultăţile cu care se confruntă tinerii care învaţă în a-şi armoniza instruirea profesională, lucrul şi prezenţa la ore. Cele mai importante consecinţe sunt: impactul asupra performanţei şcolare, reducerea timpului de studiu în afara orelor, de implicare în activităţi sociale şi activităţi extracurriculare, prevalenţa mare a privării cronice de somn, oboselii şi somnolenţei diurne excesive. În Brazilia, există diferite posibilităţi de orar pentru calificare profesională: convenţional (cu ore dimineaţa, la prânz şi seara, între 7 şi 23) şi, mai recent, de noapte (orar 23–5), fără a se cunoaşte bine impactul asupra ciclului somn-veghe. Un viitor sustenabil trebuie să includă echitate pentru tineri la locul de muncă, obiectiv ce poate fi atins prin instruire profesională, acces formal la muncă şi lucru sănătos. Acesta din urmă cuprinde aspecte ergonomice ale activităţilor, organizarea muncii – armonizarea lucrului cu învăţatul, pentru prevenirea simptomelor asociate cu restricţia somnului.
   Prof. dr. Jim Waterhouse (Liverpool) a discutat despre măsurarea şi interpretarea ritmurilor performanţei. Perfor­manţa este mentală, implicând activitatea SNC, şi fizică, implicând activitate musculară. În general, ritmurile măsu­rate constau într-o componentă internă (datorată ceasului corpului) şi una externă (datorată ciclului somn–veghe şi factorilor de mediu). Pentru performanţa mentală, ritmul endogen este paralel cu cel al temperaturii interne doar pentru testele care nu implică cogniţia. Cu cât creşte cogniţia, cu atât scade performanţa din cauza creşterii timpului de veghe, descris ca oboseală. Pentru activitatea musculară, ritmul endogen este paralel cu cel al temperaturii interne şi a fost propusă o relaţie cauzală, deşi aceasta e dificil de testat. În practică, multe activităţi constau în combi­naţia diferitelor tipuri de performanţe mentale şi fizice. Lipsa somnului exercită efecte negative asupra performanţei cog­nitive şi studii recente arată că susceptibilitatea individuală la această deteriorare are o componentă genetică.
   Desincronizarea ritmului, mergând până la cronodisrup­ţie, constituie o problemă de sănătate publică, consideră prof. dr. Yvan Touitou (Paris). Ceasul intern este sincronizat de factori de mediu. Principalii factori sunt alternanţa lumină–întuneric, ciclul somn–veghe şi viaţa socială. Desincronizarea ritmului survine când ceasul nu mai e în fază (armonie) cu mediul, rezultând defazare (în avans sau întârziere), ce poate produce oboseală, tulburări ale somnului şi ale dispoziţiei. Desincronizarea ceasului intern este legată de o pierdere a adaptării între acesta şi sincronizatori sau de disfuncţia ceasului. Munca în schimburi şi lucrul noaptea, zborurile transmeridian, stările depresive şi alte tulburări psihice, precum şi cecitatea, îmbătrânirea şi consumul anumitor medicamente, agenţii psihoactivi ca alcoolul sunt printre cauzele desincronizării ritmului. Dacă durata desincronizării circadiene, indiferent de cauză, persistă pe termen lung, alterarea profundă a structurii timpului circadian este numită cronodisrupţie. Melatonina şi expunerea la lumină sunt capabile să controleze şi să resincronizeze ceasul intern.
   Prof. dr. Dietmar Weinert (Halle) a vorbit despre efectele fotice şi non-fotice asupra ritmului circadian. Periodicităţile din mediu capabile să ajusteze lungimea perioadei şi poziţia fazei ceasului intern sunt numite sincronizatori. Cel mai important este ciclul zi–noapte, a cărui precisă periodicitate poate fi percepută de toate organismele. Prof. dr. Vinod Kumar (Dehli) a descris timpul, ceasul şi calendarul din perspectivă aviară, iar prof. dr. Han Wang (Suzhou) a prezentat mecanismele circadiene la peştele-zebră.
 
Conf. dr. Horia Bălan, preşedintele SRC
„La noi, preocupările în cronobiologie sunt la nivel de hobby“

 

   Prof. dr. Erhard Haus, unul din colaboratorii profesorului Franz Halberg, întemeietorul cronobiologiei, a avut multe decenii de colaborare cu Institutul de Endocrinologie „C. I. Parhon“. L-am cunoscut îndeaproape, am fost şi în laboratorul său, iar ideea de constituire a Societăţii Române de Cronobiologie are la bază refacerea legăturilor care la un moment dat s-au pierdut. La noi, din păcate, preocupările în domeniu sunt mai mult la nivel de hobby, între pionierii ce rezistă „pe baricade“ sunt cei cu cercetări în determinarea ritmicităţii efectelor biologice ale melatoninei, în cadrul unui laborator din Institutul „Parhon“; prof. dr. Dana Baran, de la Iaşi, care a scris şi o lucrare de cronobiologie în urmă cu aproape 20 de ani; şi subsemnatul, pasionat de monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale.
   În urmă cu 28 de ani am publicat, împreună cu mai mulţi colegi, „Cronobiologia şi medicina“; pentru reeditare avem nevoie de sponsori. Sperăm ca, la fel ca în alte ţări venite tot din spatele Cortinei de fier, precum Polonia, Cehia, Ungaria, să introducem ramuri de studii cronobiologice în cadrul facultăţilor de medicină, la fiziologie, fiziopatologie, pentru ca studenţii să înţeleagă de la început faptul că viaţa are o anumită ritmicitate, nu e liniară. Predecesorii au adus această noutate ce produce o schimbare de paradigmă, iar noi aruncăm la coş chestiunile esenţiale, care ne-ar putea conferi chiar de mâine un avantaj. Iată, în tratamentul HTA, administrarea medicaţiei seara este cea mai cost-eficientă metodă posibilă, simplă, la îndemână. Ajungem la medicina personalizată cu două puncte esenţiale: maximum de eficacitate în funcţie de momentul administrării şi, în acelaşi timp, pe cât posibil, minimum de efecte adverse.
 
 
Prof. dr. Franco Portaluppi, preşedintele ISC
Importanţa cronobiologiei în medicină

 

   Orice tip de organism viu, de la cele monocelulare la cele complexe, poate fi studiat într-un anumit moment specific, pentru a observa o secvenţă, sau mai realist, în timp, pentru a vedea cum se petrece acelaşi fenomen în diferite momente ale zilei, în săptămâni, luni, ani. Incluzând factorul temporal, cum este normal, observăm multe detalii şi evenimente, putem descifra numeroase mecanisme.
   Care este importanţa cronobiologiei în medicină? În primul rând, boala nu se manifestă constant în timp, are fluctuaţii, sunt manifestări cu o frecvenţă mai mare, altele mai rare, ceea ce duce la consecinţe asupra organizării sistemelor sanitare. Ştim, de exemplu, că cele mai grave accidente vasculare cerebrale survin în a doua parte a nopţii, aşadar trebuie organizate corespunzător serviciile de urgenţă. Apoi, este vorba de tratament: riscul de declanşare a unei boli sau complicaţii este mai mare într-un anumit moment al zilei sau într-o anumită perioadă a anului şi atunci e cazul să îmbunătăţim strategiile preventive şi terapeutice pentru efect maxim.
   Studiile arată clar că momentul optim de administrare a antihipertensivelor este seara înainte de culcare, nu dimineaţa, cum s-a statornicit în practică. Doar schimbând momentul administrării, fără niciun fel de costuri suplimentare, putem obţine o îmbunătăţire semnificativă a controlului TA, cu consecinţe ulterioare – economii (scade numărul de evenimente cardiace, spitalizări etc.). Prima specialitate în care a fost aplicată cronobiologia este endocrinologia: hormonii nu sunt secretaţi constant în timpul unei zile, nivelurile sanguine variază mult de la zi la noapte. Apoi, gastroenterologii au identificat aspecte cronobiologice în gastrită, ulcer ş.a., cu urmări în prevenţie şi terapie: aciditatea stomacului este mai mare în cursul nopţii decât ziua, aşa că momentul optim pentru tratamentul antiacid este noaptea. Cardiologia este o altă specialitate care poate beneficia de cronobiologie. Avem dovezi că, în monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale, importantă este TA nocturnă, nu cea diurnă.
 
Societas pro Studio Rhytmi Biologici a fost înfiinţată în 1937, în Ronneby (Suedia). În 1971, la a zecea conferinţă internaţională, desfăşurată în Little Rock, Arkansas (SUA), numele a fost schimbat în International Society for Chronobiology (ISC).
Chronobiology International, jurnalul oficial al ISC, a crescut în timp ca importanţă ştiinţifică. Cu un factor de impact de 4,35, publicaţia ocupă locul 11 din 83 de reviste de biologie, şi locul 12 din 75 de reviste de fiziologie.

 
 
 
 

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe